頭頸外科

左甲狀腺素鈉片L-T4是常用的補(bǔ)充甲狀腺激素的藥物，用于多種甲狀腺疾病的治療。左甲狀腺素鈉片的使用看似簡(jiǎn)單，但有很多注意事項(xiàng)易被臨床忽視。一、哪些患者需要L-T4替代治療？1.臨床甲減患者。2.重度亞臨床甲減患者（TSH≥10mIU/L）。3.輕度亞臨床甲減伴甲減癥狀、TPOAb陽(yáng)性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病,應(yīng)予L-T4治療（TSH<10mIU/L）。4.甲狀腺切除術(shù)后替代、抑制治療。5.與抗甲狀腺藥物合用作為甲亢的輔助治療。二、左甲狀腺素鈉片的貯存由于高溫導(dǎo)致藥物失效變質(zhì)，因此按照藥物說(shuō)明書(shū)所述存放：25℃以下冷藏。三、L-T4每天服用幾次？L-T4治療甲狀腺功能減退癥的基本原理是利用外源的甲狀腺素（T4）在外周組織轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物T3。L-T4片劑的胃腸道吸收率可達(dá)到70%～80%，半衰期約7天，每日1次給藥便可以獲得穩(wěn)定的血清T4和T3水平。然而，如果劑量大，不良反應(yīng)明顯，可以分多次服用?？刹槐赜镁心嘤诿刻?次。四、L-T4什么時(shí)候服用最好？左甲狀腺素鈉片應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹將一日劑量一次性用適當(dāng)液體送服?[1]；但目前有學(xué)者對(duì)不同的服藥時(shí)間療效進(jìn)行比較，提示吸收從最好到最差排序是：早餐前60分鐘，睡前，早餐前30分鐘，餐時(shí)??？紤]用藥的依從性，如果不能在早餐前1小時(shí)用藥，也可以在睡前服用。然而，L-T4的吸收達(dá)峰時(shí)間為服藥后5～6小時(shí)，部分患者睡前服用可能會(huì)影響睡眠，此種情況建議早餐前30分鐘服用。五、L-T4的劑量如何調(diào)整？L-T4的治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重，要個(gè)體化。甲狀腺素鈉片應(yīng)從低劑量開(kāi)始，具體如下：1.成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50～200μg，平均每日125μg；也可按體重計(jì)算，每日1.6～1.8μg/kg；2.兒童需要較高的劑量，約每日2μg/kg；3.老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1μg/kg；4.妊娠時(shí)劑量需增加30%～50%；5.甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。????????考慮患者的年齡和疾病狀態(tài)，<50歲且既往無(wú)心臟病史，可以盡快達(dá)到完全替代劑量；>50歲，服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每日25～50μg開(kāi)始，每天1次口服，每1～2周復(fù)查，每次增加25μg,直至達(dá)到治療目標(biāo)；患缺血性心臟病起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。六、妊娠期甲減的L-T4用量妊娠期?TSH?控制目標(biāo)為：早期?TSH0.1～2.5mIU/L；中期TSH0.2～3.0mIU/L；晚期TSH0.3～3.0mIU/L。但目前的研究認(rèn)為，由于妊娠期參考范圍受檢測(cè)試劑、檢測(cè)方法、人種等多種因素的影響，各地應(yīng)該制定自己特異性參考值。無(wú)特定參考值情況下，可以4mIU/L作為上限參考。L-T4起始劑量選擇：TSH>妊娠特異參考值上限,每天50μg；TSH>8.0mIU/L,每天75μg；TSH>10mIU/L,每天100μg。血清TSH和FT4/TT4在妊娠前半期每4周監(jiān)測(cè)一次，TSH平穩(wěn)后可以延長(zhǎng)至每6周一次。L-T4劑量應(yīng)根據(jù)TSH水平變化調(diào)整。七、左甲狀腺素鈉片有哪些不良反應(yīng)？如果按照醫(yī)囑服藥并監(jiān)測(cè)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，一般不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如果超過(guò)個(gè)體的耐受量或者過(guò)量服用藥物，可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀：心動(dòng)過(guò)緩、心悸、心律不齊、心絞痛、體重下降、腹瀉、失眠等。八、影響優(yōu)甲樂(lè)吸收的食物:葡萄柚、黃豆類(lèi)、濃咖啡、牛奶、高纖維維飲食等。?九、影響優(yōu)甲樂(lè)吸收的藥物1.優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)在服用消膽胺和考來(lái)替泊前4-5h服用。2.優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)在服用含鋁、鐵、鈣（硫糖鋁、氫氧化鋁、琥珀酸亞鐵、鈣片等）藥物前至少2h服用。3.優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)在服用H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑（西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、雷貝拉唑及蘭索拉唑等）藥物前至少4h服用。十、影響優(yōu)甲樂(lè)清除的藥物同時(shí)服用巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等藥物時(shí)，需要增加優(yōu)甲樂(lè)的用量。十一、口服優(yōu)甲樂(lè)需要補(bǔ)充鈣劑及維生素D3。2017版NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）公布的甲狀腺癌治療指南中建議TSH抑制治療人群應(yīng)當(dāng)日常補(bǔ)充1000IU的維生素D3，尤其是老人和圍絕經(jīng)期婦女可加大劑量。綜上所述，在查血時(shí)可能沒(méi)有指標(biāo)上的異常，你會(huì)認(rèn)為你身體很健康，但是你可能會(huì)出現(xiàn)手腳及面部麻木、肌肉抽搐、關(guān)節(jié)疼痛甚至全身疼痛、出汗多且疲勞感明顯等癥狀。對(duì)于平時(shí)癥狀輕微、癥狀出現(xiàn)頻率較少甚至沒(méi)有癥狀，亦或是青少年、青年、壯年齡人，或是平時(shí)對(duì)自己生活觀察比較細(xì)心的人群，可以選擇飲食調(diào)節(jié)。對(duì)于平時(shí)癥狀重、癥狀出現(xiàn)頻繁的人群需要服用鈣片和骨化三醇類(lèi)藥品來(lái)緩解。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提升和體檢甲狀腺彩超的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較前顯著提高。很多患者因?yàn)轶w檢查甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)院就診。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，我們首先要關(guān)心的是結(jié)節(jié)的性質(zhì)。通過(guò)甲狀腺彩超的TIRADS分級(jí)，我們可以初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性。一般，TIRADS分級(jí)為2類(lèi)和3類(lèi)的結(jié)節(jié)，代表從結(jié)節(jié)形態(tài)上考慮為良性腫物。如患者無(wú)明顯不適，如頸部疼痛、異物感等，無(wú)需干預(yù)治療，可定期復(fù)查甲狀腺彩超以防病情發(fā)展。良性結(jié)節(jié)中，包括炎性結(jié)節(jié)和功能性結(jié)節(jié)。炎性結(jié)節(jié)如亞急性甲狀腺炎引起，可能引起患者頸部疼痛、甲狀腺功能改變，如疼痛明顯需要就醫(yī)?？圃\治。如為功能性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)過(guò)度分泌甲狀腺激素，患者可能有煩躁、易怒、食欲增加、多汗等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，需結(jié)合甲狀腺功能到內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。TIRADS分級(jí)為4類(lèi)的結(jié)節(jié)，表示從超聲影像上看，結(jié)節(jié)可能為惡性。一般需要我們密切復(fù)查或手術(shù)治療。是否需要手術(shù)、多久復(fù)查一次、是否需要進(jìn)一步檢查，與結(jié)節(jié)大小、位置、患者具體情況等多種因素相關(guān)，需要外科醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估。一般，分級(jí)越高的結(jié)節(jié)，惡性的可能性越大。TIRADS分級(jí)為5級(jí)及以上的結(jié)節(jié)，很大概率為惡性，通常需要手術(shù)治療。彩超是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要評(píng)估方式。其檢出率高，方便快捷。但病理結(jié)果才是最終最準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。