神經(jīng)外科

聽神經(jīng)瘤是主要起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜施旺細胞的良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，占顱內(nèi)腫瘤的 6% ～ 9%，占橋小腦角腫瘤的 80% ～90% 。因其位于內(nèi)聽道及橋小腦角區(qū)域，隨著腫瘤生長，逐漸壓迫周圍重要組織，可出現(xiàn)嚴重癥狀，甚至威脅患者生命，需要采取合理的處理策略。近年來，隨著診斷技術的不斷發(fā)展，聽神經(jīng)瘤早期檢出率大幅提高。聽神經(jīng)瘤治療目標已從單純切除腫瘤、降低死亡率和致殘率逐漸向神經(jīng)功能保留、提高生命質(zhì)量等方向發(fā)展。治療方法綜合了顯微外科手術、立體定向放射外科、隨訪觀察等多種手段，處理策略也傾向于個體化和多學科協(xié)作。個體治療方案的選擇需要基于腫瘤特點以及患者自身的條件，經(jīng)由神經(jīng)外科、耳科、頜面外科、整形外科及立體定向放射外科等多學科寫作，制定最佳診療方案，并根據(jù)不同治療階段，由不同學科分別施以治療措施。同時，還應允分利用各種基于電生理和影像的檢測技術，提高聽神經(jīng)瘤的診斷準確性、重要解剖結(jié)構(gòu)的可辨識性、神經(jīng)功能的準確評估，從而實現(xiàn)個體化手術方式的制定。聽神經(jīng)瘤的分型和分級1. 按照單發(fā)或多發(fā)分型：可分為散發(fā)性聽神經(jīng)瘤與神經(jīng)纖維瘤?、蛐停‥F2）。（1）散發(fā)性聽神經(jīng)瘤：無家族史和遺傳性，腫瘤為單側(cè)孤立性，約占聽神經(jīng)瘤的 95%，多見于成人；（2）NF2：為常染色體顯性遺傳性疾病，多表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，以伴多發(fā)性腦膜瘤、顱內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和脊柱腫瘤為特征，約占聽神經(jīng)瘤的 5%，發(fā)病年齡較早，青少年和兒童期即可出現(xiàn)癥狀。2. 按腫瘤侵襲范圍分級：目前，存在多種分級方式，可根據(jù)掌握程度進行選擇。本共識推薦 Koos 分級以及 2001 年日本聽神經(jīng)瘤多學科共識會議提出的分級方式。3. 按照影像學分型：可分為實性聽神經(jīng)瘤與囊性聽神經(jīng)瘤（1）實性聽神經(jīng)瘤：影像學表現(xiàn)為實體腫瘤，約占聽神經(jīng)瘤的 52% ～96%（平均 80%）；（2）囊性聽神經(jīng)瘤：為聽神經(jīng)瘤特殊類型，約占 4% ～48%（平均 20% )，具有以下 特點：生長快速（2 ～6 mm/ 年）；容易壓迫粘連周圍顱神經(jīng)和腦干，產(chǎn)生腦水腫和相關神經(jīng)癥狀；生物學行為難以預測。其病因目前未明。影像學上既可表現(xiàn)為中央型厚壁囊腫，即中央型囊性聽神經(jīng)瘤；也可表現(xiàn)為周圍型薄壁單個或多個小囊腫，即周圍型囊性聽神經(jīng)瘤。4. 按照組織病理學分型：可分為 Antoni-A 型、B 型和 AB 混合型（1）Antoni-A 型：鏡下呈致密纖維狀，由密集、成束的梭形或卵圓形細胞交織在一起，呈漩渦狀或柵欄狀；（2）Antoni-B 型：鏡下呈稀疏網(wǎng)眼狀，為退變型，細胞胞質(zhì)稀少，易有黏液變性，細胞間液體較多，細胞間質(zhì)內(nèi)有黏液和酸 性黏多糖，相互交接成疏松網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)；（3）Antoni-AB 混合型：同一瘤體同時表現(xiàn)兩種病理學類型。主要臨床表現(xiàn)及輔助檢查 1. 主要臨床表現(xiàn)：聽神經(jīng)瘤在瘤體增大過程中逐漸壓迫周圍重要結(jié)構(gòu)，包括聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、小腦、腦干等，從而產(chǎn)生相應癥狀。（1）聽力下降：聽神經(jīng)瘤最常見臨床表現(xiàn)，約占 95%，為蝸神經(jīng)受壓損傷或耳蝸供血受累所致，主要表現(xiàn)為單側(cè)或非對稱性漸進性聽力下降，多先累及高頻，但也可表現(xiàn)為突發(fā)性聽力下降，其原因可能為腫瘤累及內(nèi)耳滋養(yǎng)血管；（2）耳鳴：約占 70%，以高頻音為主，頑固性耳鳴在聽力完全喪失后仍可存在；（3）眩暈：可反復發(fā)作，大多真性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而以行走不穩(wěn)和平衡失調(diào)為主。多出現(xiàn)在聽神經(jīng)瘤生長的早期，為前庭神經(jīng)或迷路血供受累所致，癥狀可隨前庭功能代償而逐漸減輕或消失；（4）面部疼痛或感覺減退：為腫瘤生長壓迫三叉神經(jīng)所致，體檢時可發(fā)現(xiàn)角膜反射減弱或消失，面部痛觸覺減退；（5）步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、辨距不良：為小腦腳及小腦半球受壓所致，通常出現(xiàn)在較大聽神經(jīng)瘤患者中；（6）顱高壓表現(xiàn)：腫瘤生長可導致腦脊液循環(huán)通路閉塞，引起腦室系統(tǒng)擴張，產(chǎn)生頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；（7）面神經(jīng)麻痹：聽神經(jīng)瘤患者較少出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，特殊情況下因腫瘤推移、壓迫面神經(jīng)而出現(xiàn)不同程度的周圍性面神經(jīng)麻痹及同側(cè)舌前 2/3 味覺減退或消失。少數(shù)聽神經(jīng)瘤，由于內(nèi)聽道口相對狹窄，可在早期出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，偶伴面肌痙攣；（8）聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳：為后組顱神經(jīng)受累所致，可出現(xiàn)在腫瘤生長晚期，體檢可發(fā)現(xiàn)同側(cè)舌后 1/3 味覺減退或消失、軟腭麻痹、同側(cè)咽反射消失及聲帶麻痹；（9）偏癱、軀體感覺減退：不常見。若腫瘤增大向內(nèi)側(cè)直接擠壓腦干，可起腦干內(nèi)傳導束功能障礙，出現(xiàn)對側(cè)肢體不同程度的偏癱、淺感覺減退；若腫瘤推擠腦干使之受壓于對側(cè)天幕裂孔邊緣，則可出現(xiàn)患側(cè)或雙側(cè)偏癱、感覺減退。2. 輔助檢查（1）聽力學檢查：包括純音測聽（PTA )、聽性腦干反應（ABR）、言語識別率（SRS）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）等a. 純音測聽：常表現(xiàn)為單側(cè)或不對稱的感音神經(jīng)性聽力下降；b. 聽性腦干反應（ABR）：常表現(xiàn)為蝸后病變，I、Ⅲ、V 波潛伏期延長、波幅下降；c. 言語識別率：多數(shù) (72% ～80%) 有異常，準確性不如 MRI 和 ABR；d. 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）：早期可引出。（2）面神經(jīng)功能檢查：面神經(jīng)功能檢查有兩大類：肌電學檢查和非肌電學檢查 。目前常用的面神經(jīng)功能試驗主要是其肌電學 檢查部分。在腫瘤源性面癱，可見肌電圖有纖顫電位和多相電位，表示有變性和再生同時發(fā)生。當腫瘤生長相當緩慢時，肌纖維有足夠時間被神經(jīng)再生新芽重新支配，其速度與失神經(jīng)支配的速度差不多一樣快。所以可不出現(xiàn)纖顫電位，而且運動單元會很大，隨意運動受干擾不明顯?；紓?cè)肌電圖試驗應與健側(cè)對比，以發(fā)現(xiàn)患側(cè)的微小差異。（3）前庭功能檢查：眼震電圖常見向健側(cè)的自發(fā)性眼震，冷熱試驗及前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）有助于判斷聽神經(jīng)瘤的起源神經(jīng)。（4）影像學檢查：包括顳骨 CT、內(nèi)聽道及橋小腦角增強 MRI。由于后顱窩 CT 檢查有較明顯的偽影，有時會影響到橋小腦角區(qū)的觀察，故推薦 MRI 為首選的方法，包括平掃和增強檢查。MRI 平掃檢查包括 T1WI、 T2WI 以及 Flair 序列，通常包括矢狀面、橫斷面檢查；增強檢查應包括矢狀面、橫斷面和冠狀面檢查，其中建議橫斷面增強檢查為脂肪抑制序列。MRI 可顯示內(nèi)聽道內(nèi)的微小聽神經(jīng)瘤，腫瘤位于內(nèi)聽道及橋小腦角，在 T1 加權(quán)像呈低信號或等信號，在 T2 加權(quán)像呈不均勻高信號，增強后呈不均勻強化。聽神經(jīng)瘤出現(xiàn)囊變及壞死區(qū)較常見。在診斷時應與腦膜瘤、膽脂瘤、面神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、后組顱神經(jīng)鞘瘤等鑒別。聽神經(jīng)瘤的 CT 表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)域等密度或低密度團塊影。瘤體內(nèi)一般無鈣化，形態(tài)大多為圓形、橢圓形，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則。骨窗可顯示內(nèi)聽道正?；虿粚ΨQ性擴大。增強后腫瘤實體部分明顯強化，而囊性部分無明顯強化。主要評估指標1. 面神經(jīng)功能評估：可采用多種分級系統(tǒng)或量表對面神經(jīng)功能加以評估。目前，通常采用 House-Backmann（HB）面神經(jīng)，將術前、術后 1 周、3 個月、6 個月、9 個月、1 年及 2 年的面神經(jīng)功能分別進行評估，判定面神經(jīng)狀態(tài)， 決定進一步治療。此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性 HB 分級系統(tǒng)、面神經(jīng)分級系統(tǒng) 2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook 量表、Terzis 量表等，對面神經(jīng)功能進行更為精細地評估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評估的參考指標。2. 聽力：采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AA0-HNS）聽力分級法， 根據(jù)純音平均聽閾和言語識別率進行術前、術后聽力評估。 術后聽力保留率以聽力水平 C 級以上（含 C 級）為統(tǒng)計依據(jù)，術后聽力良好率以聽力 B 級以上（含 B 級）為統(tǒng)計依據(jù)。注：PTA：純音平均聽閾；SDS：言語識別率PTA：純音平均聽閾；SDS：言語識別率 1 為 AAO-HES 評估標準圖示3. 腫瘤切除范圍評估：可分為全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指術中腫瘤全切，影像學無腫瘤殘余；近全切除僅限于為保留面、聽神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學無腫瘤殘余。次全切除者僅限于為保留面、聽神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示（如 5 mm × 4 mm），同時注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。處理策略及適應證散發(fā)性聽神經(jīng)瘤處理策略包括隨訪觀察、手術治療和立體定向放射外科治療，對于癥狀出現(xiàn)惡化的患者，必要時還可采取包括腦 室腹腔分流術等其補救措施在內(nèi)的治療手段。聽神經(jīng)瘤手術難度較大，因此，建議開展聽神經(jīng)瘤手術的醫(yī)療機構(gòu)或科室需達到相 應資質(zhì)和技術水平，并配備術中電生理監(jiān)測等必要設備。同時，聽神經(jīng)瘤手術已逐漸成為功能性手術，患者對保留面聽功能的要 求非常高，因此，臨床醫(yī)生對聽神經(jīng)瘤的治療，應將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素， 應尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，充分考慮腫瘤分期、位置、生長速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預期、社會角色等，綜合選擇治療方式。參照 Koos 分級，建議處理原則如下：I 級：以隨訪為主，每 6 個月行 MRI 增強掃描，如隨訪過程中出現(xiàn)腫瘤生長，且患者存在有效聽力，可考慮采取 聽力的手術治療，如患者已無有效聽力，首選手術治療，但對于 70 歲以上、全身條件差無法耐受手術的患者，首選立體定向放射外科治療。Ⅱ～Ⅲ級：如患者存在有效聽力，可以考慮采取保留聽力的手術入路或立體定向放射外科治療；若患者已無有效聽力，首選手術治療，立體定向放射外科治療可以作為備選。對于體積不大又無生長的Ⅱ～Ⅲ級聽神經(jīng)瘤，可先行保守觀察，如腫瘤增大，可以考慮采取保留聽力的手術入路或立體定向放射外科治療。Ⅳ級：首選手術治療，如患者不能耐受手術或拒絕手術時，可以嘗試立體定向放射外科治療。手術入路及適應證 聽神經(jīng)瘤手術常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。1. 乙狀竇后入路：經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進人橋小腦角（1）適應證：適用于任意大小腫瘤；（2）優(yōu)勢：能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時間較短；（3）不足: 術后顱內(nèi)血腫、梗死發(fā)生率高于經(jīng)迷路入路。2. 迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經(jīng)垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球為下界、切除乳突及部分迷路，進入內(nèi)聽道和橋小腦角。（1）適應證：適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經(jīng)瘤；（2）優(yōu)勢：手術入路較為直接，腦組織牽拉小。術后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路；（3）不足：術后手術側(cè)聽力喪失，手術操作時間相對較長。3. 耳囊入路：切除范圍除迷路的范圍外，還包括外耳道，鼓室內(nèi)容物及耳蝸，面神經(jīng)以骨橋形式保留在原位，能充分暴露巖尖及橋小腦角前部，適用于大聽神經(jīng)瘤，尤其是侵犯耳蝸、巖尖及橋小腦角前方擴展較多的腫瘤。4. 顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經(jīng)顱中窩底、內(nèi)聽道頂壁進入內(nèi)聽道，可暴露內(nèi)聽道所有內(nèi)容到及部分橋小腦角。（1）適應證：適合于切除內(nèi)聽道或橋小腦角部分直徑不超過 10 mm 的腫瘤，是可能保留聽力的徑路；（2）優(yōu)勢：無需犧牲聽力就能充分暴露內(nèi)聽道的 3 個側(cè)壁的方法；（3）不足：面神經(jīng)損傷風險相對較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。術中面、聽神經(jīng)監(jiān)測 常用的術中監(jiān)測技術，主要包括聽覺誘發(fā)電位、自由描記肌電圖（Free- EMG）、誘發(fā)性肌電圖（Trigger- EMG）及經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運動誘發(fā)電位（FNMEP）、體感誘發(fā)電位等。1. 術中面神經(jīng)監(jiān)測：聽神經(jīng)瘤手術中應常規(guī)使用自由描記肌電圖聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)等進行監(jiān)測。術中記錄采用多導聯(lián)模式，包括額肌、咀嚼肌 、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等導聯(lián)。監(jiān)測中可分為自由肌電反應和誘發(fā)肌電反應。誘發(fā)肌電圖刺激量 1 ～ 3V 提示神經(jīng)保留完整；510V 可能有損傷；電刺激量 > 15V 則提示面神經(jīng)功能不可逆損傷。由于肌電圖監(jiān)測存在「假陽性」缺陷，即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠端仍有反應，在條件允許情況下應采用 FNMEP 聯(lián)合監(jiān)測技術。刺激電極置于面運動體表投射區(qū)或者腦電圖國際 10/20 系統(tǒng) M1/M2，M3/M4 等位置，記錄電極選擇口輪匝肌和頦肌。術中監(jiān)測 FNMEP 波幅和潛伏期。術中運動誘發(fā)電位波幅下降 ≤ 50%，術后可獲得較好的面神經(jīng)功能，波幅下降 >50% 可能預示術后不同程度面癱。面神經(jīng)監(jiān)測的意義在于：（1）定位面神經(jīng)走行；（2）提示術中操作對神經(jīng)的刺激和損害；（3）預測術后神經(jīng)功能。 監(jiān)測過程中應注意避免肌松劑對結(jié)果的干擾。2. 術中聽神經(jīng)監(jiān)測：在保留聽力的聽神經(jīng)瘤手術中可使用聽覺監(jiān)測技術，具體包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、耳蝸電圖（ECochG）和聽神經(jīng)復合動作電位（CAP）監(jiān)測技術， 可根據(jù)具體情況選擇。BAEP 反映延遲性反饋信息，CAP 則反映神經(jīng)實時監(jiān)測信息，有條件的可多項監(jiān)測聯(lián)合。聽神經(jīng)動作電位是一種是直接記錄第八神經(jīng)的復合性動作電位（compound action potential），又稱「 CPA 動作電位」?？梢灾苯佑涗泚碜月犐窠?jīng)的動作電位，大大降低術中聽神經(jīng)損傷造成聽力喪失的可能性，但也存在電極放置困難以及由于電極漂移造成的「假陽性」結(jié)果。聽神經(jīng)瘤術中對 BAEP 的 I、Ⅲ及Ⅴ波及潛伏期進行監(jiān)測，其中 V 波幾乎在任何情況下均可以引出，所以當術中 V 波潛伏期延長或波幅下降時，需及時告訴術者，以便調(diào)整，甚至停止操作，直到其恢復。3. 術前腦干及面神經(jīng)功能評估：為保證術中監(jiān)測達到較為理想的效果，術前可通過 ABR 檢查對腦干功能進行評估，通過瞬目反射、神經(jīng)傳導速度的測定，面神經(jīng) F 波，面肌肌電圖等多種技術手段對面神經(jīng)功能進行全面測定，進 一步指導術中監(jiān)測，有效解讀技術指標并合理指導預后。術中單一監(jiān)測技術應用局限，應聯(lián)合監(jiān)測，最大限度發(fā)揮優(yōu)勢。手術主要并發(fā)癥及處理1. 顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血為術后嚴重并發(fā)癥，以意識、曈孔、生命體征改變?yōu)樘卣鳌?術后必須需密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)意識障礙，如淡漠、嗜睡甚至昏迷，應盡快行急診 CT 檢查，明確是否為橋小腦角出血。若出血量少、腦干壓迫移位不明顯、患者生命體征穩(wěn)定，可保守觀察，否則應盡快手清除血腫并止血。若患者生命體征比較快，甚至出現(xiàn)一側(cè)曈孔散大，應在床邊迅速切開傷口減壓，立即送手術室。2. 腦脊液漏：聽神經(jīng)瘤術后最常見并發(fā)癥為腦脊液漏，術后腦脊液漏分切口漏、鼻漏和耳漏，以鼻漏最為多見，易導顱內(nèi)感染。發(fā)生腦脊液漏后，首先考慮保守治療，包括絕對臥床、降顱壓藥物應用和局部加壓包扎，如效果不佳，可行腰椎穿刺、腰大池置管引流、手術修補、腦室 - 腹腔分流等。3. 面神經(jīng)麻痹（1）術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)離斷，可行面神經(jīng)重建，方法如下:a. 面神經(jīng)端端吻合：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在且缺損長度較短者，如缺損 >3 ～4 mm，可行遠端改道后吻合；b. 耳大神經(jīng)移植：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在但缺損長度 >5 ～ 10 mm 者；c. 面 - 舌下神經(jīng)吻合：適用于面神經(jīng)近端無法確認者，常用腓腸神經(jīng)進行吻合。（2）術后面神經(jīng)麻痹的處理：非手術治療措施包括注意眼部護理，預防角膜炎；對于淚液分泌減少的患者可給予人工淚液、濕房眼鏡、睡眠時眼膏保護；采用膠布縮短臉裂、保護性的角膜接觸鏡片等。建議術后 2 周開始進行面肌功能訓練，延緩表情萎縮，促進神經(jīng)功能回復。如面神經(jīng)功能Ⅳ級并在術后 1 年內(nèi)無明顯恢復，可考慮行面 - 舌下神經(jīng)吻合、舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位術、咬肌神經(jīng) - 面神經(jīng)吻合等技術。對于眼瞼閉合不全的患者，可以采用局部神經(jīng)轉(zhuǎn)位手術、跨面神經(jīng)移植手術、下臉退縮或外翻治療，以及上瞼 Muller 肌切除手術、金片植人手術等方式。對于超過 2 年的晚期面癱患者，還可考慮行顳肌筋膜瓣修復術或行血管神經(jīng)化的游離肌肉移植。術后面神經(jīng)麻痹的處理較為復雜，不同醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合實際情況選擇治療方式，必要時可由整形科醫(yī)生參與面神經(jīng)的修復。4. 聽力喪失：聽力能否保留主要與腫瘤大小、位置、生長方式和術前的聽力狀況等有關。保存耳蝸結(jié)構(gòu)、保留耳蝸神經(jīng)、避免刺激內(nèi)聽動脈等才可能保留聽力。對于腫瘤<3 cm、耳蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)正常、聽力喪失的患者，可采用人工耳蝸植人重建聽力；未 能保留耳蝸神經(jīng)者可考慮植人骨錨式助聽器（BAHA）。聽神經(jīng)瘤的立體定向放射外科治療（SRS )1. 治療方法：可通過伽瑪?shù)?、射波刀、改良的直線加速器（LINACs）和質(zhì)子束實現(xiàn)。2. 劑量選擇：伽瑪?shù)吨委熗ǔＲ?50% 的等劑量曲線包裹腫瘤，對于保留有用聽力的患者，給予腫瘤周邊 12 ～ 13 Gy 的處方劑量，對已無有用聽力的患者，周邊劑量 13 ～ 14 Gy， 耳蝸受照射劑量不超過 4 ～ 5 Gy。LINAC 治療使用無頭架定位系統(tǒng)，分 3 ～5 次治療，一般使用 80% 的周邊劑，平均總的周邊劑 17 Gy。由于并發(fā)癥發(fā)生率的高低與照射劑量及腫瘤體積呈正相關，因此，較高的劑量會有較高的風險。3. 放射外科術治療后的處理：治療結(jié)束后立即拆除立體定向頭架；可給予靜脈注射甲基潑尼松龍 40 mg 或地塞米松 10 mg，以緩解放射后的急性反應。伽瑪?shù)吨委熀罂捎^察數(shù)小時，一般 24 h 內(nèi)出院。4. 并發(fā)癥（1）急性反應：射線引發(fā)的急性反應包括治療后即刻出現(xiàn)的頭暈、頭痛，惡心、嘔吐等，治療前后類固醇激素的應用，能很好預防，或緩解癥狀；（2）中期反應：治療后數(shù)月出現(xiàn)的頭痛、頭暈及患側(cè)面痛、麻木、無力，平衡障礙， 甚至腦積水癥狀等。由于腫瘤膨脹，或瘤周水腫造成，多數(shù)為一過性，經(jīng)休息、藥物治療可緩解；（3）晚期反應：治療 2 ～3 年后，新癥狀的發(fā)生多是由于腫瘤復發(fā)，或腦積水造成，需要相應的處理。 放射直接引起的顱神經(jīng)損傷，很難恢復。5. 療效評估：SRS 治療后的患者均需做神經(jīng)影像（MRI 或 CT）的連續(xù)定期隨訪，建議治療后 6 個月、1 年、2 年及逐年或隔年隨診。保留有用聽力的患者在復查影像的同時，應做測聽試驗（PTA 和 SDS）。聽神經(jīng)瘤的殘留和復發(fā)殘留和復發(fā)病例處理原則同原發(fā)性腫瘤（見處理策 略及適應證）。立體定向放射外科治療后腫瘤再生長病例，手術風險大，再 手術的面聽神經(jīng)保存率低。《聽神經(jīng)瘤多學科協(xié)作診療中國專家共識》編寫委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：鮑圣德（北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、蔡志剛（北京大學口腔醫(yī)院）、高培毅（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)影像科）、高志強（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科）、 韓東一（解放軍總醫(yī)院耳鼻喉科）、華清泉（湖北人民醫(yī)院耳鼻喉科）、惠旭輝（四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、 賈桂軍（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、賈旺（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）；劉阿力（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院伽瑪?shù)吨行模?、劉丕楠（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉松（法國國立健康與醫(yī)學研究院）、漆松濤（南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、喬慧（北京市神經(jīng)外科研究所電生理室 )、孫時斌（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院伽瑪?shù)吨行?)、 汪照炎（上海交通大學附屬新華醫(yī)院耳鼻喉科）；王海波（山東省立醫(yī)院耳鼻喉科）、王煒（上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院整形外科）、吳皓（上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科）、吳震（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、夏寅（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科）、游潮（四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、于春江（北京三博腦科醫(yī)院）、楊智勇（昆明醫(yī)科大學第 一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）；袁賢瑞（中南大湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、張軍（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）、張俊延（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、張力偉（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、張喜安（南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、趙剛（吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、鐘平（復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）。執(zhí)筆者：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科張力偉、賈旺、薛湛、張鵬作者：中國顱底外科多學科協(xié)作組鏈接：http://neuro.dxy.cn/article/492053本網(wǎng)站所有注明“來源：丁香園”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于丁香園所有，非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時須注明“來源：丁香園”。

醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后及轉(zhuǎn)歸。雖然大多數(shù)患者住院期間即急性起病，但仍有少數(shù)在離院后甚至數(shù)年方發(fā)生遲發(fā)性感染。迄今為止，神經(jīng)內(nèi)、外科對醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎的治療效果并不令人滿意[1]。為解決臨床診療中的諸多問題，美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2017年發(fā)布了《2017年IDSA醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎治療指南》（以下簡稱《指南》）[2]?！吨改稀芬匝C醫(yī)學為依據(jù)，涉及醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎的診斷、治療及預防，對提高診療水平具有重要的指導意義?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)新近發(fā)表的相關文獻解讀如下，供醫(yī)務人員參考。一、證據(jù)來源等級和推薦力度1.證據(jù)等級：利用IDSA設計的“推薦分級的評估、制定與評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）”系統(tǒng)，對證據(jù)質(zhì)量進行評價，并以此系統(tǒng)評價推薦力度。醫(yī)學證據(jù)依據(jù)其最終可信度分為低、中和高。2.推薦力度：應用GRADE系統(tǒng)權(quán)衡證據(jù)的等級、風險獲益比、患者價值觀以及費用等多種因素，將推薦力度分為弱和強。二、主要病因分析1.腦脊液分流術：腦脊液分流管可長期留置體內(nèi)，頭端可置于側(cè)腦室、硬膜下腔、囊腫腔以及腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔以及血管腔。其手術相關感染發(fā)生率為2.8%～14%，大多數(shù)文獻報道中，這一數(shù)值低于4%。感染途徑主要包括：細菌定植分流管、經(jīng)分流管尾端逆行感染至頭端、經(jīng)皮膚感染和血行感染。2.腦脊液引流術：腦脊液引流管頭端可置于側(cè)腦室、硬膜下腔、囊腫腔或腰大池，通常需要在皮下潛行一段距離，尾端接液體收集裝置，可用于引流、監(jiān)測顱內(nèi)壓或注射藥物。文獻報道，腦室外引流感染的發(fā)生率為0%～22%，每天引流感染率增加約1%[3]，長時間引流（＞5d）是繼發(fā)感染的重要原因。腰大池引流的感染率可達5%。值得一提的是，有人通過嚴格的管理措施，使得腰大池引流的感染率下降至0.8%。這些措施包括不進行腦脊液采樣監(jiān)測、引流不超過5d、斷開或受損的引流管需要重新連接時進行嚴格的無菌操作、引流管連接斷開或受損2次后即拔除[4]。3.鞘內(nèi)輸液泵：有報道筋膜下置入鞘內(nèi)輸液泵的感染率為3.6%，而皮下置入感染率為20%，兒童感染更為常見。此類感染大多局限于手術切口處，僅少數(shù)可蔓延至顱內(nèi)。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，多發(fā)生于術后2個月內(nèi)，亦可在數(shù)年后發(fā)生。4.神經(jīng)外科術后和顱腦外傷：神經(jīng)外科術后或顱腦外傷可導致顱內(nèi)感染，由于手術和外傷本身亦可致腦脊液異常及非感染性發(fā)熱，使得對感染的診斷較為困難。三、主要癥狀和體征1.腦脊液分流術：腦脊液分流術后醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎因手術類別、感染源以及微生物毒力不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。感染可表現(xiàn)新發(fā)頭痛、惡心、嗜睡和（或）精神狀態(tài)改變（強、中）；分流管通道皮下出現(xiàn)紅斑和壓痛則提示感染（強、中）。文獻報道14%～92%的感染患者伴有發(fā)熱癥狀，因此體溫正常亦不能排除感染。在缺乏其他明確感染源時，發(fā)熱提示可能存在感染（弱、低）。在缺乏其他病因的情況下，腦室-腹腔分流術后患者出現(xiàn)腹膜炎或腹部壓痛（強、中）、腦室-胸腔分流術后患者出現(xiàn)胸膜炎癥狀（強、中）、腦室-心房分流術后出現(xiàn)菌血癥者均提示感染（強、中）。另外，與亞急性心內(nèi)膜炎誘發(fā)急性腎小球腎炎類似，腦室-心房分流術后感染也可因抗原-抗體復合物沉積、補體激活等機制誘發(fā)腎小球腎炎。因此，腦室-心房分流術后并發(fā)腎小球腎炎提示可能存在感染（弱、低）。2.腦脊液引流術：腦室外引流術后患者新發(fā)意識障礙或意識障礙加重（弱、低）、新出現(xiàn)發(fā)熱和腦脊液白細胞計數(shù)增高均提示可能存在感染（弱、低）。3.神經(jīng)外科術后或顱腦外傷：神經(jīng)外科術后或顱腦外傷發(fā)生的腦室炎和腦膜炎癥狀不典型。新發(fā)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作和（或）意識障礙加重提示存在感染（強、中）。發(fā)熱對于診斷腦室炎和腦膜炎的特異性不強，在排除其他感染源引起的發(fā)熱后，提示可能合并感染（弱、低）。4.鞘內(nèi)輸液泵：對接受鞘內(nèi)輸液泵治療患者感染的診斷比較困難?！吨改稀氛J為新出現(xiàn)發(fā)熱和手術切口局部滲出提示可能有切口感染（弱、低）。四、腦脊液檢查（一）腦脊液常規(guī)檢查1.腦脊液分流或引流術：腦脊液生化常規(guī)對腦脊液分流或引流術后醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎的診斷特異性不強，有時難以與導管刺激或手術操作所致的炎性反應相鑒別。腦脊液白細胞計數(shù)增高可提示感染，但發(fā)生感染者的腦脊液白細胞計數(shù)亦可能正常。因此，腦脊液細胞總數(shù)、腦脊液糖和（或）蛋白水平異常時，并不能確診腦室炎和腦膜炎（弱、低）；而腦脊液細胞總數(shù)、腦脊液糖和蛋白水平正常時亦不能排除感染（弱、低）。值得注意的是，從體內(nèi)分流管抽吸的腦脊液白細胞計數(shù)常常低于腰椎穿刺的結(jié)果，而梗阻性腦積水分流術后患者可能無法通過常規(guī)腰椎穿刺獲得腦脊液標本。腦脊液標本革蘭染色診斷的準確性取決于細菌的數(shù)量、類型以及前期抗生素治療。革蘭染色陽性提示有微生物存在，但敏感性不強。革蘭染色陰性不能排除感染存在，特別是前期接受了抗生素治療的患者（強、中）。腦脊液細菌培養(yǎng)陽性是診斷腦室炎和腦膜炎的金標準（強、高）。腦脊液細菌培養(yǎng)可能需要數(shù)天或數(shù)周，特別是對于生長緩慢的細菌。因此，對于疑似分流或引流術后感染者，若腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，則應繼續(xù)培養(yǎng)10余天以提高陽性檢出率（強、高）。對于因疑似感染而拔除的分流管或引流管，應進行細菌培養(yǎng)（強、中）；而對于因非感染因素拔除的分流管或引流管，不推薦細菌培養(yǎng)（強、中）。腦室-心房分流術感染患者的血細菌培養(yǎng)陽性檢出率＞90%，故疑似腦室-心房分流術后感染者均應進行血細菌培養(yǎng)（強、高）。腦室-胸腔分流術和腦室-腹腔分流術后感染患者的血培養(yǎng)假陰性率高達80%，此類患者必要時也可考慮行血細菌培養(yǎng)（弱、低）。腦室炎和腦膜炎的臨床癥狀有時并不典型，故實驗室檢查對于明確診斷具有重要意義[5]。《指南》認為，對于可疑腦室炎或腦膜炎患者，單次或多次腦脊液細菌培養(yǎng)陽性且伴有腦脊液細胞增多（伴或不伴腦脊液糖降低）、或白細胞計數(shù)增高，提示腦脊液引流術后感染（強、高）。有研究表明，抗生素的使用，特別是腰椎穿刺前使用抗生素會顯著降低腦脊液細菌培養(yǎng)的陽性率。因此，腦脊液和血細菌培養(yǎng)應在使用抗生素前進行，而使用抗生素后腦脊液細菌培養(yǎng)陰性并不能排除感染（強、中）。2.神經(jīng)外科術后或顱腦外傷：神經(jīng)外科術后或顱腦外傷患者腦脊液細胞異常增多、細菌培養(yǎng)陽性，且伴有感染癥狀時可診斷為醫(yī)療相關性腦膜炎和腦室炎（強、高），腦脊液糖降低和蛋白水平增高提示可能存在感染（弱、低）。腦脊液污染菌種大多為凝固酶陰性金黃色葡萄球菌，其僅能在富集培養(yǎng)基生長。《指南》認為，腦脊液生化常規(guī)檢查結(jié)果正常且無發(fā)熱癥狀、腦脊液細菌僅能在富集培養(yǎng)基生長或多次培養(yǎng)僅有1次陽性結(jié)果，通常被認為存在細菌污染（如凝固酶陰性葡萄球菌），不能診斷為腦室炎或腦膜炎（強、低）。無感染癥狀和腦脊液細胞增多、單次腦脊液細菌培養(yǎng)有多種微生物生長者可能為細菌培養(yǎng)污染（弱、低）。腦脊液細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌或需氧革蘭陰性桿菌則提示感染（強、中）。顱內(nèi)真菌感染的發(fā)生率遠低于細菌感染，腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌病原體提示感染（強、中）。（二）腦脊液特殊檢查腦脊液乳酸和（或）降鈣素原水平升高提示可能存在感染（弱、中）。血清降鈣素原水平升高有助于鑒別非細菌性（如手術、顱內(nèi)出血）與細菌性腦脊液異常（弱、低）。采用PCR技術檢測腦脊液中的細菌標志性基因已成為一種快速、簡單、敏感以及特異的方法，對鑒別難以培養(yǎng)的革蘭陰性桿菌最具優(yōu)勢?！吨改稀氛J為，腦脊液核酸擴增技術（如PCR）可輔助快速確定病原體（弱、低）。對于疑為真菌感染者，尚需增加其他檢查，腦脊液β-D葡聚糖及半乳甘露聚糖試驗有助于真菌性腦室炎和腦膜炎的診斷（強、中）。五、影像學檢查神經(jīng)影像學檢查可指導腦室炎和腦膜炎的診斷、尋找感染源、評估并發(fā)癥，故對疑似感染的患者均應行神經(jīng)影像學檢查（強、中）。MRI檢查的敏感性優(yōu)于CT，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）像和對比增強T1像最為敏感，彌散加權(quán)成像（DWI）可發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)膿腫并與腫瘤鑒別，對無禁忌證的患者推薦釓對比增強成像及DWI（強、中）。腦室-腹腔分流術后的腹腔端感染通常難以診斷，若感染尚未逆行擴散至顱內(nèi)，腦脊液檢查結(jié)果常為陰性，不明原因的引流管腹腔端堵塞常與引流管腹腔端感染有關。因此，對于腦室-腹腔分流術后感染和出現(xiàn)腹部癥狀（如疼痛或壓痛）的患者，推薦行腹部超聲或CT檢查腹腔端的腦脊液腔（強、中）。六、抗感染治療的相關問題（一）對疑似感染患者的經(jīng)驗性抗菌治療醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎的抗生素治療原則與急性細菌性腦膜炎相同，即所應用的藥物應能夠穿透血腦屏障以達到足夠高的腦脊液藥物濃度，且對病原體具有殺菌活性。在腦脊液細胞計數(shù)增高、疑為感染時，腦脊液取樣后即應進行廣譜抗生素治療，而不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。腦脊液引流或分流術后最常見的感染致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等）?！吨改稀吠扑]萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南）作為醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗性用藥，β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇可依據(jù)當?shù)夭≡瓕W分布和細菌耐藥情況（強、低）。嚴重腦室炎和腦膜炎成人患者接受萬古霉素間歇式給藥時，其最低血藥濃度需維持在15～20μg/ml（強、低）。對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏以及有美羅培南禁忌證者，推薦使用氨曲南或環(huán)丙沙星治療革蘭陰性菌感染（強、低）。對于合并其他部位高度耐藥菌定植或感染的腦室炎和腦膜炎患者，則需調(diào)整治療方案（強、低）。另外，一些細菌可在置入物上形成生物膜，抗生素難以穿透，若不拔除置入物則感染難以控制。（二）特定病原體感染的抗菌治療一旦確定致病菌和藥物敏感性，應選用目標性抗生素進行治療。1.對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，推薦使用萘夫西林或苯唑西林（強、中），對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可給予脫敏治療或萬古霉素替代（弱、中）。2.對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦萬古霉素作為一線用藥（強、中），若萬古霉素最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）≥1μg/ml，推薦應用替代性抗菌藥物（如利奈唑胺、達托霉素、復方磺胺甲噁唑）（強、中）。3.對于凝固酶陰性葡萄球菌感染，可基于體外藥敏結(jié)果選擇類似金黃色葡萄球菌感染的治療方案（強、中）。4.若分離的葡萄球菌對利福平敏感，可考慮應用利福平聯(lián)合其他抗菌藥物（弱、低）；推薦應用利福平聯(lián)合其他抗生素治療顱內(nèi)或脊柱有置入物的患者（如腦脊液分流或引流術后）（強、低）。5.對于不能使用β-內(nèi)酰胺類或萬古霉素治療的葡萄球菌感染者，可基于體外藥敏試驗結(jié)果選擇特異性藥物，包括利奈唑胺、達托霉素或復方磺胺甲噁唑（強、低）。6.對于痤瘡丙酸桿菌感染，推薦使用青霉素G（強、中）。7.對于革蘭陰性桿菌感染，應根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果選取血腦屏障通透性好的藥物（強、中）。8.對于第三代頭孢菌素敏感的革蘭陰性桿菌感染，推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟（強、中）。9.對于假單胞菌屬菌種感染，推薦使用頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南（強、中），以及替代藥物氨曲南或具有體外活性的氟喹諾酮類（強、中）。10.對于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶超廣譜耐藥革蘭陰性桿菌感染，基于體外藥敏試驗，推薦使用美羅培南（強、中）。11.對于不動桿菌感染，推薦使用美羅培南（強，中）；對于耐碳青霉烯類菌株感染，推薦聯(lián)合靜脈和腦室內(nèi)注射多黏菌素E甲磺酸鈉或多黏菌素B（強、中）。12.延長美羅培南給藥時間（每次≥3h或持續(xù)給藥）可提高對耐藥革蘭陰性菌感染的治療效果（弱、低）。13.對于念珠菌感染，基于體外藥敏試驗，推薦兩性霉素B脂質(zhì)體（脂質(zhì)體劑型有較高的血腦屏障通透性）聯(lián)合5-氟胞嘧啶（強、中）；臨床癥狀改善后，若分離菌對氟康唑敏感，可更換為氟康唑（弱、低）。14.對于曲霉菌或凸臍孢屬真菌感染，推薦伏立康唑（強、低），也可選擇泊沙康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體、兩性霉素脂質(zhì)復合體等。（三）腦室內(nèi)注射給藥對于常規(guī)靜脈注射抗生素和手術無法控制的醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎，腦室內(nèi)或腰大池注射給藥是很好的選擇。藥物可不通過血腦屏障直接注射到腦脊液中達到很高的濃度，還可避免靜脈注射引起的全身不良反應。但是，這一給藥途徑的安全性和有效性尚未經(jīng)過嚴格的臨床對照研究驗證[6]。至今，美國食品藥品管理局尚未批準任何可常規(guī)用于腦室內(nèi)注射的抗菌藥物；而美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會也指出，尚無足夠的臨床證據(jù)支持應用腦室內(nèi)注射抗生素治療兒童腦室分流術后的顱內(nèi)感染[7]。但英國神經(jīng)外科抗感染工作組推薦采用腦室內(nèi)注射抗生素治療神經(jīng)外科術后和腦室外引流術后的腦室感染[8]。我國《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識（2012）》（文獻[9]）和《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017）》（文獻[1]）均肯定了腦室和腰椎穿刺鞘內(nèi)注射抗生素在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的價值。有文獻報道，腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射抗生素（如多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸鈉、慶大霉素、萬古霉素）不會導致嚴重或不可逆的毒性反應；但青霉素和頭孢菌素類抗生素具有神經(jīng)毒性，可誘發(fā)癲癇，不宜使用。對于靜脈注射抗生素療效較差者，《指南》推薦行腦室內(nèi)注射抗生素（如萬古霉素、阿米卡星、兩性霉素B去氧膽酸鹽、黏菌素、達托霉素、慶大霉素、多黏菌素B、奎奴普丁或達福普丁、妥布霉素等）（強、低）。腦室內(nèi)注射的抗生素不能含有防腐成分，經(jīng)腦室外引流管注射抗生素后，應將引流管夾閉15～60min，以使藥物在腦脊液中平衡分布（強、低）。腦室內(nèi)注射抗生素的代謝受患者腦室大小、藥物分布容積、腦脊液清除能力等因素影響，個體差異較大，至今仍無完善的給藥方案。英國神經(jīng)外科藥物抗感染工作組根據(jù)專家經(jīng)驗提出，應依據(jù)腦室影像學大小決定給藥劑量：側(cè)腦室受壓成縫隙狀時給予5mg萬古霉素、正常體積給予10mg萬古霉素、擴大腦室則給予15～20mg萬古霉素（此方案也可作為氨基糖苷類抗生素的參考依據(jù)）。依據(jù)每日腦脊液外引流量決定用藥頻次：＞100ml/d（每日1次）、50～100ml/d（每2日1次）、＜50ml/d（每3日1次）。腦室內(nèi)抗生素的治療劑量和間隔應保證腦脊液最低藥物濃度為致病菌MIC的10～20倍（強、低），并依據(jù)腦室容量和每日腦室外引流量進行調(diào)整（強、低）。（四）抗菌治療時間抗菌治療時間方面，目前仍缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)?！吨改稀芬罁?jù)專家經(jīng)驗推薦：凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴腦脊液細胞計數(shù)正?；蜉p度增多、腦脊液糖正常，以及臨床癥狀和全身癥狀輕微者，治療應持續(xù)10d（強、低）。凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴有腦脊液細胞計數(shù)增多、腦脊液糖降低或出現(xiàn)明顯臨床癥狀者，治療應持續(xù)10～14d（強、低）。存在金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌感染，伴或不伴顯著腦脊液細胞計數(shù)顯著增多、腦脊液糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀、全身癥狀者，治療應持續(xù)10～14d（強、低）；一些專家推薦革蘭陰性桿菌感染治療應持續(xù)21d（弱、低）?？咕委熀蠓磸湍X脊液培養(yǎng)陽性者，治療應持續(xù)至最后1次陽性結(jié)果后10～14d（強、低）。（五）引流管或分流管的拔除時機腦脊液分流術后感染的治療方法包括非手術治療（如抗生素治療）、拔除分流管并采用可替代的非置管方法（如腦室鏡第三腦室底造瘺術治療非交通性腦積水）、拔除并更換新引流管、拔除腦室分流管行體外引流后再重新置管。腦室分流術后感染的保守治療成功率極低；拔除感染的分流管并立即更換新分流管的成功率報道不一。拔除感染的腦室分流管并進行腦室外引流可治療腦積水、監(jiān)測腦脊液以及腦室內(nèi)給藥，待腦脊液細菌培養(yǎng)陰性后，可拔除引流管再次行分流術?！吨改稀吠扑]，術后感染患者應拔除已感染的分流管（行腦室外引流替代）、引流管、鞘內(nèi)注射泵、腦深部電刺激裝置，并靜脈注射抗生素（強、中）。（六）抗感染療效的評估醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎患者應依據(jù)臨床參數(shù)監(jiān)測療效（強、低）。對于腦室外引流術后感染者，推薦行腦脊液細菌培養(yǎng)并確保結(jié)果陰性（強、低）；對臨床癥狀改善不明顯者，可追加腦脊液其他分析項目（強、低）。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液分流術后過于頻繁的腦脊液分析和細菌培養(yǎng)對臨床診治價值不大，反而會增加感染風險。因此，《指南》建議，除非有臨床提示，對于腦脊液分流術后感染且未行外引流者，不推薦每天進行腦脊液分析和細菌培養(yǎng)（強、低）。（七）重新置管時機腦脊液分流術后感染拔除分流管后，長期腦室外引流會增加腦室二次感染的風險，而過早置入新的分流管會增加復發(fā)風險。再次置入分流管的時機目前仍有爭議，需考慮致病菌的種類、感染的嚴重程度、抗生素治療的敏感性等多種因素。《指南》認為，對于腦脊液分流術后凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染者，應拔除分流管行外引流術。若腦脊液生化常規(guī)正常且細菌培養(yǎng)48h陰性，提示感染已得到控制，應在拔管后第3天重新置入新的分流管（強、低）；若腦脊液生化常規(guī)異常，但多次腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，重新置入新的分流管前需行抗菌治療7d（強、低）；若多次腦脊液細菌培養(yǎng)陽性，則需要進行抗菌治療直至腦脊液細菌培養(yǎng)連續(xù)7～10d陰性后再重新置管（強、低）。對于金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌感染者，則需行抗菌治療直至腦脊液培養(yǎng)連續(xù)10d陰性后再重新置管（強、低）。不推薦重新置管前為驗證感染是否已得到控制而試驗性暫?？垢腥局委煟◤姟⒌停?。七、感染的預防1.腦脊液分流或引流術感染的預防：標準化的手術方式，嚴格、規(guī)范的操作，嫻熟的手術技巧對于腦脊液分流或引流術后感染的預防十分重要[10]。腦脊液分流或引流術圍手術期預防性使用抗生素可顯著降低感染的發(fā)生率（強、中），圍手術期抗生素應在切開皮膚前即開始使用并達到足夠高的血藥濃度，術后持續(xù)應用24h。采用腦室外引流術的患者長期預防性使用抗生素的獲益不明確，故《指南》不推薦長期預防性使用抗生素（強、中）。使用抗菌藥物浸漬的腦脊液引流管和分流管可降低感染的發(fā)生率，且很少發(fā)生過敏反應及全身反應，故推薦使用此類分流管和引流管（強、中）。采用長期腦室外引流可增加感染風險，注意保持引流系統(tǒng)封閉、避免注藥，動態(tài)監(jiān)測腦脊液，盡早拔除引流管有利于降低感染風險。定期（如每隔5d）更換外引流管不能降低感染率，對于需要長期接受腦室外引流者，僅在出現(xiàn)顱內(nèi)感染或臨床需要時才考慮更換，而不推薦定期更換引流管（強、中）。2.神經(jīng)外科手術或顱腦外傷伴腦脊液漏患者感染的預防：神經(jīng)外科圍手術期應使用抗生素預防感染（強、高）。顱腦外傷腦脊液漏是腦膜炎發(fā)生的重要因素，最近一項大型Cochrane系統(tǒng)評價否定了抗生素在預防腦膜炎中的價值，《指南》不推薦顱底骨折合并腦脊液漏者預防性使用抗生素（強、中）。顱腦外傷腦脊液漏有時難以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者7d內(nèi)腦脊液漏可自行停止，但對于伴長期（＞7d）腦脊液漏的顱底骨折患者，推薦手術修補漏口（強、低）。肺炎球菌是顱腦外傷伴腦脊液漏的重要致病菌，《指南》推薦對顱底骨折合并腦脊液漏者接種肺炎球菌疫苗（強、中）。八、結(jié)語IDSA在系統(tǒng)回顧文獻的基礎上制定的《指南》為醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎感染的診治提供了重要的參考依據(jù)。但必須指出，《指南》依然強調(diào)醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗和醫(yī)患之間的溝通，亦需在今后臨床實踐中不斷地驗證和完善。

在我們的大腦中，隱藏著一種猶如“不定時炸彈”般的健康威脅——顱內(nèi)動脈瘤?；蛟S您對這個名詞還比較陌生，但它卻可能在毫無征兆的情況下，給我們的生命帶來巨大的風險。今天，就讓我們深入了解一下這個潛伏在腦內(nèi)的危險因子。一、什么是顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈壁的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出。形象地說，就像是在腦血管壁上吹起了一個氣球。它可以發(fā)生在腦動脈系統(tǒng)的任何部位，但常見于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）及其主要分支上。二、顱內(nèi)動脈瘤的形成原因顱內(nèi)動脈瘤的形成是一個多因素的過程，目前認為主要與以下因素有關：1.先天性因素某些人由于先天的血管壁發(fā)育缺陷，血管壁中層缺少彈力纖維和平滑肌，在長期的血流沖擊下，更容易形成動脈瘤。2.動脈硬化隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化逐漸發(fā)展。硬化的動脈壁彈性降低，在血流的沖擊下容易發(fā)生膨出，形成動脈瘤。3.感染身體其他部位的感染病灶，如細菌性心內(nèi)膜炎，其病原體可通過血液播散到腦動脈，造成動脈壁的感染和損傷，進而形成動脈瘤。4.創(chuàng)傷顱腦損傷、手術創(chuàng)傷等可能直接損傷腦動脈壁，或者導致局部血管壁的營養(yǎng)血管受損，引起動脈壁薄弱，后期發(fā)展為動脈瘤。三、顱內(nèi)動脈瘤的癥狀在動脈瘤未破裂時，大多數(shù)患者可能沒有明顯癥狀，部分患者可能會因動脈瘤壓迫周圍組織或神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、眼瞼下垂、復視、視力下降、面部疼痛等癥狀。而當動脈瘤破裂時，患者往往會突發(fā)劇烈頭痛，這種頭痛被形容為“一生中最劇烈的頭痛”，同時伴有惡心、嘔吐、頸項強直等癥狀。嚴重時，患者會迅速陷入昏迷，甚至因大量出血、腦疝而死亡。四、顱內(nèi)動脈瘤的診斷1.頭部CT如果懷疑有顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，頭部CT是首選的檢查方法。它可以快速確定有無出血以及出血的部位和出血量。2.頭部磁共振血管造影（MRA）MRA可以無創(chuàng)地顯示腦動脈的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)動脈瘤，但對于較小的動脈瘤可能會出現(xiàn)漏診。3.腦血管造影（DSA）DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，它可以清晰地顯示動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、與周圍血管的關系等，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。五、顱內(nèi)動脈瘤的治療1.開顱手術通過開顱手術，夾閉動脈瘤的瘤頸，阻止血液繼續(xù)流入動脈瘤，從而達到治療的目的。這種方法適用于大部分顱內(nèi)動脈瘤，但手術創(chuàng)傷較大，術后恢復時間較長。2.血管內(nèi)介入治療在數(shù)字減影血管造影（DSA）的引導下，通過微導管將彈簧圈、支架等材料置入動脈瘤內(nèi)，使動脈瘤內(nèi)形成血栓，達到栓塞動脈瘤的目的。這種方法創(chuàng)傷小、恢復快，但對于一些復雜的動脈瘤，治療效果可能不如開顱手術。六、如何預防顱內(nèi)動脈瘤雖然目前還沒有特效的方法可以完全預防顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生，但我們可以通過以下措施來降低發(fā)病風險：1.控制基礎疾病積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病，保持血壓、血脂、血糖在正常范圍內(nèi)，減少對血管壁的損傷。2.戒煙限酒吸煙和過量飲酒都會對血管壁造成損害，增加動脈瘤的發(fā)病風險。因此，應盡量戒煙限酒。3.合理飲食保持均衡的飲食，多吃新鮮蔬菜水果，少吃高脂肪、高膽固醇、高鹽的食物，有助于預防動脈硬化。4.規(guī)律作息避免長期熬夜，保證充足的睡眠，讓大腦和身體得到充分的休息。5.定期體檢建議定期進行頭部影像學檢查，尤其是有家族史、患有基礎疾病、長期吸煙飲酒的高危人群，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療?？傊?，顱內(nèi)動脈瘤雖然兇險，但只要我們提高警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就能夠有效地降低其危害，保護我們的大腦健康。