婦產(chǎn)科

原創(chuàng) 2017-05-23 協(xié)和張羽 協(xié)和張羽曼月樂(lè)，是什么東東？ 告訴大家，前段時(shí)間，facebook熱傳的，那個(gè)干掉避孕環(huán)奮勇出生的美國(guó)大寶貝手里緊握的，好像就是它。 這個(gè)寶寶著實(shí)命硬，不過(guò)手握避孕環(huán)出生不大可能。胚胎是一個(gè)受精卵分化發(fā)育而來(lái)，開(kāi)始只是一個(gè)實(shí)體細(xì)胞球，種植到子宮內(nèi)膜里形成胎盤(pán)胎囊后，寶寶在里頭，其他一切都在外頭，包括子宮上的肌瘤、腺肌瘤、內(nèi)膜息肉，當(dāng)然還有避孕環(huán)，誰(shuí)都進(jìn)不來(lái)那個(gè)保護(hù)寶寶的胎囊。 后來(lái)真相大白，據(jù)說(shuō)是搞笑家人把環(huán)塞進(jìn)寶寶手里擺拍的。見(jiàn)識(shí)了美國(guó)人民的幽默，我們也順便見(jiàn)識(shí)一下新生兒強(qiáng)大的握持反射，以后再聽(tīng)誰(shuí)家剛出生的熊孩子洗澡時(shí)借著沐浴泡沫的順滑，把護(hù)士姐姐戒指擼下來(lái)的事兒，也就見(jiàn)怪不怪了。 98年我剛進(jìn)產(chǎn)房，一晚夜班，蓋教授，就是江湖人見(jiàn)人愛(ài)的蓋奶奶電話告訴我，有產(chǎn)婦馬上從急診進(jìn)產(chǎn)房生孩子，她是帶環(huán)妊娠，讓我接生后務(wù)必找到避孕環(huán)，向她復(fù)命。 那個(gè)年代帶環(huán)懷孕，還能頂住各方壓力把孩子留下的都不是一般女子，當(dāng)然，更重要的是，她背后有蓋奶奶撐腰。 我當(dāng)時(shí)怕極了，能把孩子全須全尾地接下來(lái)，對(duì)我個(gè)小大夫來(lái)說(shuō)已經(jīng)是最佳發(fā)揮。孩子出來(lái)后，胎盤(pán)胎膜羊水混著血液可謂“泥沙俱下”，找一個(gè)硬幣大小的環(huán)，談何容易，這么加戲，臣妾受不了啊。 蓋奶奶聽(tīng)我支支吾吾，底氣不足，告訴我：別怕，仔細(xì)檢查胎盤(pán)，大都粘在那上頭。 姜還是老的辣，像一只大號(hào)戒圈的避孕環(huán)果真粘在胎盤(pán)上，沒(méi)用我們?cè)佟岸M(jìn)宮”搗騰。 蓋奶奶的一句“別怕”，讓我沒(méi)能臨陣脫逃，很快練成產(chǎn)房里無(wú)所畏懼的接生小能手。多年后看《梅蘭芳》，看到十三燕說(shuō)“輸不丟人，怕才丟人”，眼淚唰地就掉了下來(lái)。 曼月樂(lè)，一種長(zhǎng)效可逆的高效避孕方法 我們回到曼月樂(lè)，英文MIRENA，港臺(tái)地區(qū)也有翻譯成“蜜瑞娜”的，全名：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），需由專(zhuān)業(yè)人員放置在宮腔，用于避孕和治療特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多，有效期5年。 曼月樂(lè)是一種新型避孕環(huán)，又區(qū)別于傳統(tǒng)避孕環(huán)，想了解它的避孕原理，需要大概知道懷孕是怎樣一個(gè)過(guò)程。 我們把子宮比喻成寶寶生長(zhǎng)的房子，子宮內(nèi)膜就是受精卵種植和生長(zhǎng)的溫床。在月經(jīng)周期的前14天，卵子在卵巢中發(fā)育、成熟，到了排卵期，卵子排出，被輸卵管傘撿拾到輸卵管管腔，等待精子到來(lái)。與此同時(shí)，子宮內(nèi)膜在雌激素作用下，同步進(jìn)入備戰(zhàn)狀態(tài)，主要的變化就是不斷增厚，等待受精卵的生根發(fā)芽。 女性排卵前后，如果有性生活，精子就會(huì)通過(guò)陰道、宮頸進(jìn)入子宮腔，到達(dá)輸卵管和卵子會(huì)合，結(jié)合形成的受精卵經(jīng)過(guò)短暫分裂，在限定時(shí)間趕回子宮腔，種植在子宮內(nèi)膜這片綿軟溫床上，再經(jīng)懷胎十月，呱呱墜地。 傳統(tǒng)避孕環(huán)多含金屬銅，通過(guò)銅的生物活性導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生一種特殊的無(wú)菌性反應(yīng)，使溫床不再適合種子的種植生長(zhǎng)，同時(shí)，一個(gè)金屬制作的“鐵家伙”，在小小的宮腔里算得上大塊頭，它早早占據(jù)溫床，后來(lái)者無(wú)處容身，只好自生自滅。 曼月樂(lè)含有一種叫左炔諾孕酮（LNG）的藥物，藥物被巧妙地包被在曼月樂(lè)環(huán)縱臂上，通過(guò)緩釋技術(shù)，每日釋放20ugLNG，持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜不再跟隨卵巢排卵的步伐同步增殖，溫床變成貧瘠的干枯河床，不再適合胚胎生長(zhǎng)，起到避孕作用。 TCu380A是國(guó)際上公認(rèn)的避孕效果最好的含銅避孕環(huán)，使用第一年的PEARL指數(shù)（該指數(shù)越小，避孕效果越好）是0.5，而曼月樂(lè)是0.1，可與女性絕育術(shù)媲美。 雖說(shuō)高效避孕，但也發(fā)生了美國(guó)帶環(huán)懷孕時(shí)間。畢竟，避孕是逆天行事，是在和人類(lèi)繁衍生息的本能作對(duì)，除了禁欲，科學(xué)家至今沒(méi)有發(fā)明出一種百分百有效的避孕方式，包括絕育術(shù)?？吹竭@兒，咱普通讀者別憤青兒，說(shuō)避孕不靠譜，干脆就不避孕了，那可有大苦頭等著你吃。事實(shí)上，相當(dāng)一部分意外懷孕并非避孕失敗，而是根本就沒(méi)避孕，或者試孕方法使用不當(dāng)。 不想懷孕的話，下圖中的各路招數(shù)，避孕套、復(fù)方口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、陰道避孕環(huán)、皮貼、皮埋等，你總要選一個(gè)。不會(huì)選就去求助專(zhuān)業(yè)人員，總之，必！須！避！孕！ 曼月樂(lè)有哪些非避孕益處？ 如果女性有避孕需求，同時(shí)又有月經(jīng)過(guò)多，或者子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、慢性盆腔痛、子宮內(nèi)膜增生等疾病，或者子宮內(nèi)膜異位癥（包括卵巢巧囊）術(shù)后既要避孕又要預(yù)防復(fù)發(fā)，曼月樂(lè)將顯示出普通避孕環(huán)沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)。 在以前，子宮腺肌癥病人要么忍痛度日，生活質(zhì)量極差，要么狠狠心，在年輕時(shí)候就切除了子宮，此外，幾乎沒(méi)有什么更好的辦法。 1990年，曼月樂(lè)在芬蘭上市，高效避孕的同時(shí)，也為子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的保守治療提供了全新思路。 不論是國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，還是國(guó)內(nèi)以及北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科大樣本量患者的臨床觀察結(jié)果，以及我個(gè)人在這個(gè)領(lǐng)域多年來(lái)的探索和實(shí)踐，曼月樂(lè)環(huán)是經(jīng)得起事實(shí)和時(shí)間考驗(yàn)的，對(duì)于子宮腺肌癥病人最常見(jiàn)的月經(jīng)過(guò)多療效肯定，對(duì)大部分痛經(jīng)也能起到一定緩解作用，避免了相當(dāng)一部分子宮切除術(shù)，這對(duì)年輕女性的心理和生理都是極大保護(hù)。 曼月樂(lè)的副反應(yīng) 任何一種藥物、任何一種避孕方法都有副反應(yīng)，曼月樂(lè)也一樣。放置曼月樂(lè)后，大多數(shù)女性的月經(jīng)模式會(huì)發(fā)生改變。 放環(huán)后最初的三個(gè)月內(nèi)，22%的女性出現(xiàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，67%的女性出現(xiàn)不規(guī)則出血，在使用第一年結(jié)束時(shí)，上述比例分別下降至3%和19%。一年后，閉經(jīng)和月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率分別是16%和57%，并非網(wǎng)上傳的“5年不來(lái)大姨媽”。 下表總結(jié)了應(yīng)用曼月樂(lè)時(shí)藥物不良反應(yīng)（ADRs）的頻率。將發(fā)生頻率定義為非常常見(jiàn)（≥1/10）、常見(jiàn)（≥1/100至

不管您是因?yàn)槭裁吹綃D科門(mén)診看病，做了婦科檢查，都會(huì)有這樣的一張記錄著查體情況的病歷： 多數(shù)情況下，您看到病歷中關(guān)于宮頸的描述，即使沒(méi)有任何不適，也會(huì)問(wèn)醫(yī)生是怎么回事。 “沒(méi)什么事兒，定期復(fù)查就行了?！? “就是宮頸慢性炎癥?！? “只要宮頸刮片沒(méi)有問(wèn)題，就不用管?！? “......" 醫(yī)生給您的回答多半是上述幾種，但您可能仍會(huì)四處尋找治療的方法，花錢(qián)不少，還沒(méi)有治好。 今天就來(lái)給您講講：宮頸肥大、糜爛、囊腫到底怎么了？要不要治療？ 正常宮頸 肉眼看：表面是光滑的，顏色粉紅色，質(zhì)地中等(摸上去跟鼻尖的硬度差不多）。 這種”完美“的宮頸其實(shí)不太多見(jiàn)，由于激素的作用，很多生育年齡的女性的宮頸會(huì)看到有”糜爛“： 這種”糜爛“其實(shí)是生理性柱狀上皮異位。 為什么會(huì)這樣？ 簡(jiǎn)單說(shuō)，宮頸外口和宮頸管的上皮為兩種不同類(lèi)型：外口是鱗狀上皮，這種上皮是光滑的粉紅色，而頸管上皮是柱狀上皮，是不均勻的粉紅色，兩種上皮交界處，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“鱗柱交界”。如果雌激素分泌旺盛，鱗柱交界就會(huì)外移，也就是柱狀上皮就往外了，子宮頸局部就會(huì)出現(xiàn)不均勻的粉紅色，外觀就像糜爛一樣。 青春期、生育年齡婦女、口服避孕藥或者妊娠期，都容易出現(xiàn)這種情況，屬于正常的生理性改變。 還有一種情況： 這種位于宮頸的囊腫稱(chēng)為納氏囊腫，為子宮頸腺囊腫，也是子宮頸的生理性變化 ，宮頸表面是有很多腺體的，分泌粘液對(duì)陰道起潤(rùn)滑作用。如果腺體隱窩被新生鱗狀上皮覆蓋，就會(huì)將腺管口阻塞，分泌物流不出來(lái)就會(huì)形成囊腫。當(dāng)然，子宮頸局部損傷或者慢性炎癥也會(huì)導(dǎo)致囊腫形成。 我們?nèi)庋垡?jiàn)到的光滑、糜爛和囊腫，只有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，也就是未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞或者惡性細(xì)胞，才能稱(chēng)之為正常的宮頸。 宮頸炎 急性宮頸炎：肉眼可以看到宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物附著，甚至自宮頸管流出。 有些女性沒(méi)有癥狀，有些會(huì)出現(xiàn) 還可能有些少見(jiàn)的癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等。 引起急性宮頸炎的病原體分為： 性傳播疾病病原體： 淋球菌：容易累及尿道旁腺、前庭大腺，出現(xiàn)尿道口、陰道粘膜充血、水腫及多量膿性分泌物； 沙眼衣原體。 內(nèi)源性病原體：細(xì)菌性陰道病 、生殖支原體。 需要進(jìn)行婦科檢查及陰道分泌物檢查，明確病原體，在病原體結(jié)果未出來(lái)之前，有性傳播高危因素者（年齡小于25歲 ，多個(gè)性伴或者新的性伴，有無(wú)保護(hù)性交）應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療（阿奇霉素、多西環(huán)素），等待病原體結(jié)果回報(bào)后，給予針對(duì)性治療。衣原體、淋球菌感染，性伴侶也需要治療。 慢性宮頸炎：可以是急性宮頸炎遷延而來(lái)，也可以是因?yàn)椴≡w持續(xù)感染。 多數(shù)沒(méi)有癥狀，只是在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少部分會(huì)有分泌物增多、性交后或者經(jīng)間期出血、偶爾會(huì)有分泌物刺激引起的外陰瘙癢或不舒服。 需要進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV（人類(lèi)乳頭瘤病毒）檢測(cè)，排除宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌。 是否需要治療？ 有分泌物增多、乳頭樣增生或者接觸性出血者，可以局部物理治療：激光、冷凍、微波等。 宮頸息肉的治療：藥物對(duì)宮頸息肉幾乎沒(méi)有效果，治療就是指宮頸息肉摘除術(shù)。如果您是首次發(fā)現(xiàn)，建議您還是行息肉摘除術(shù)，并送病理檢查。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，醫(yī)生會(huì)在您的病歷診斷上寫(xiě)“宮頸贅生物”，而不是“宮頸息肉”，因?yàn)楣鈶{外觀無(wú)法完全排除癌癥的可能。注意：宮頸息肉摘除后有復(fù)發(fā)的可能，控制局部炎癥，改善陰道環(huán)境，能減少?gòu)?fù)發(fā)。 宮頸肥大一般無(wú)需治療。 注意： 治療前必須行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除上皮內(nèi)瘤變或者癌； 急性炎癥期不能治療； 物理治療是首選，不要輕信局部藥物治療，多數(shù)是無(wú)效的，只能作為物理治療前后的輔助治療。 最后，強(qiáng)調(diào)一下： 宮頸糜爛樣改變、宮頸囊腫多數(shù)是正：常生理現(xiàn)象，宮頸肥大屬于慢性宮：頸炎，但多數(shù)無(wú)癥狀，無(wú)需治療，別花冤枉錢(qián)； 急性宮頸炎針對(duì)病原體治療，如果是性傳播疾病病原體，性伴侶要同時(shí)治療； 有癥狀的慢性宮頸炎首選物理治療，藥物治療無(wú)效。 當(dāng)然，宮頸還有另一種問(wèn)題，就是癌前病變和癌，不在本章討論范圍。

子宮肌瘤是成年女性常見(jiàn)的良性疾病，也是很多女性需要面臨解決的問(wèn)題。前一段做了一例多發(fā)的子宮肌瘤，她是第二次剝除子宮肌瘤，第一次剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)就剝除了7個(gè)肌瘤，做為一名“老”醫(yī)生，子宮肌瘤剝除手術(shù)應(yīng)該不算疑難手術(shù)，但這次手術(shù)，應(yīng)該是拆了子宮這所“房子”，然后又用縫線重建了子宮這所“新房”，子宮不僅暴露有困難，同時(shí)子宮沒(méi)有正常形態(tài)，表面及肌層仿佛布滿(mǎn)大小不等的“地雷”一般，因?yàn)檫€是二次手術(shù)，子宮與直腸黏連還是比較嚴(yán)重的，過(guò)程還是蠻艱辛的。其實(shí)對(duì)于這樣的多發(fā)病灶，沒(méi)有生育要求的中年女性，還是建議全切手術(shù)的，對(duì)于要求保留子宮的病人，在明確利弊后，可以充分準(zhǔn)備后保留子宮，當(dāng)然這種情況下需要有付出：可能出現(xiàn)感染、出血多等等情況。我提到的這例病人，這次就剝除了50多個(gè)子宮肌瘤，子宮腔都是黏膜下肌瘤，術(shù)中出血偏多，輸了血，術(shù)后恢復(fù)良好?？傊ㄆ诓轶w，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，根據(jù)自身情況制定手術(shù)方案，與醫(yī)生一起努力戰(zhàn)勝疾病，以上原則才是咱們女性朋友應(yīng)該重視及注意的問(wèn)題。希望大家都健康。