放療科

惡性腫瘤，也就是人們通常所說的癌癥，是人體中正常細胞在各種致癌因素長期作用下異常增生分化形成的新生物。隨著生存環(huán)境的不斷改變、人口老齡化等因素日益嚴重，惡性腫瘤的發(fā)生率逐年增高，對人類的威脅也日益凸顯，目前在發(fā)達國家和我國一線城市已成為威脅人類健康的第一殺手。但隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，人們對癌癥的認識日益深入以及治療手段不斷產(chǎn)生和改進，治愈率也不斷提高。然而，面對種類繁多、令人眼花繚亂的各種療法，究竟如何選擇？手術(shù)？放療？還是化療？這常常成為困擾廣大患者朋友的一大難題，對癌癥的認識以及關(guān)于癌癥的治療也存在很多誤區(qū)，因此作為腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師，有義務(wù)也有必要讓大家樹立正確的治療理念、消除誤區(qū)，讓每一位患者接受綜合的、規(guī)范的、個體化的治療方案，得到最大的治療獲益，即努力讓每一位有治愈可能的患者獲得治愈，而對于無治愈可能的晚期患者則本著尊重生命、崇尚科學的態(tài)度盡可能提高其生存質(zhì)量、減緩痛苦、延長生命。綜合、規(guī)范、個體化治療方案是目前國際上治療癌癥的根本原則，簡而言之——治療癌癥“沒有最佳手段，只有最佳方案”。請腫瘤專家制定規(guī)范化、個體化的治療方案對于癌癥沒有哪種治療手段是最好的，或者是萬能的，國內(nèi)外專家學者經(jīng)過不斷研究總結(jié)，根據(jù)不同腫瘤的特點和規(guī)律，將各種手段有機的整合在一起、綜合應(yīng)用，形成了針對不同腫瘤、不同分期、不同類型、不同患者的綜合的、規(guī)范化的治療方案，使得腫瘤治療的效果不斷提高。所謂規(guī)范化治療，簡單地說就是要遵守治療原則，腫瘤各科醫(yī)師通力協(xié)作，正確有序的運用各種治療手段，以達到治療的最佳效果。一般來說，這些治療原則是通過國內(nèi)外多年的臨床研究得出的公認的結(jié)論，遵循這些原則，腫瘤患者就能從目前治療手段中最大限度地獲益。手術(shù)、放療和化療是目前腫瘤治療的三大主要方法。不少腫瘤患者在治療過程中可能都先后接受過這些治療。但這些治療的規(guī)范與否，其結(jié)果卻迥然不同。為規(guī)范腫瘤治療，讓患者獲得最佳療效，全球腫瘤專家共同制定了針對各種惡性腫瘤的《腫瘤臨床指南》（如美國國立癌癥網(wǎng)，NCCN指南等）或共識，成為腫瘤規(guī)范化治療必須遵循的治療模式。根據(jù)規(guī)范化治療理念，每一位患者的治療方案需根據(jù)腫瘤的種類、組織學分型、臨床分期、腫瘤標記物表達情況以及患者身體狀況等等，依據(jù)相應(yīng)的腫瘤臨床指南，制定科學、規(guī)范、個體化的綜合方案，爭取最大的治療獲益。比如不同腫瘤在手段的選擇上有所區(qū)別，有的腫瘤可能以手術(shù)為主，輔以其他手段，如胃腸道腫瘤；某些腫瘤則以放療為主，根據(jù)情況輔以其他手段，如鼻咽癌、鼻腔NK/T細胞淋巴瘤、生殖細胞瘤及部分其他頭頸部腫瘤；有的腫瘤則以化療為主，并酌情輔以其他手段如多數(shù)淋巴瘤及白血病等。此外，不同腫瘤在各種治療手段使用的順序上也有所區(qū)別，比如乳腺癌一般需先手術(shù)，然后根據(jù)情況實施化療，放療則在化療結(jié)束時進行，并根據(jù)激素受體及基因檢測情況決定是否實施內(nèi)分泌治療和靶向治療；而局部晚期直腸癌則是先實施同步放化療再實施手術(shù)才能獲得最佳療效，值得一提的是放化同步治療已成為實體瘤局部治療的常用手段。因此，建議廣大患者不要慌張或盲從，而是到正規(guī)醫(yī)院，尋找專業(yè)的腫瘤專家，制定適合自己的治療方案，有序施治，方能調(diào)動一切積極因素，達到最佳治療效果。常見誤區(qū)解答1.樹立信心，癌癥是可以戰(zhàn)勝的！很多人認為癌癥是“不治之癥”，得了癌癥就等于判了死刑，事實并非如此。隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，腫瘤治療的手段日益提高，尤其是規(guī)范化綜合治療理念的樹立和實施，使癌癥的治愈率逐漸提高。世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年公布，腫瘤的治愈率為45%，其中手術(shù)的作用為22%，放療的作用是18%，化療的作用為5%。到了2006，治愈率提高至55%，其中手術(shù)的作用為27%，放療的作用為22%，化療的作用是6%。對于某些癌癥效果更是令人鼓舞，隨著早期篩查的普及和腫瘤規(guī)范化治療的實施，乳腺癌的死亡率大幅下降，治愈率顯著提高，據(jù)上海疾控中心統(tǒng)計，2010年乳腺癌5年生存率已高達89.9%；鼻咽癌的五年生存率已由1955年的8%、1983年的54%，提高到了2006年的86.9%；2008年的數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌的5年無復發(fā)生存率已達80%以上；宮頸癌早期單獨放療的治愈率達90%以上，中晚期規(guī)范化治療的5年生存率也高達50%~70%……因此建議廣大患者要樹立信心，保持積極樂觀的心態(tài)和健康的生活方式，鼓起抗擊病魔的勇氣，相信科學，建立規(guī)范治療的科學理念，接受正規(guī)治療，戰(zhàn)勝癌癥！2.手術(shù)切除不等于腫瘤治愈！如上所述，治療腫瘤有手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、介入治療、中醫(yī)藥治療等各種療法，需根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、發(fā)展程度和全身狀態(tài)進行選擇。惡性腫瘤作為一種全身性疾病，常易向周圍蔓延和遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅僅是將肉眼可見的瘤體切除，除少數(shù)早期患者外，多數(shù)患者需從整體考慮，根據(jù)分期等各種具體情況擬定綜合治療方案，實施必要的輔助治療，如放療或化療，以保證局部不再復發(fā)、遠處不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從而達到治愈的目的。3.放化療不是無奈的選擇，而是積極的治療！許多患者認為，只要能手術(shù)，治療就有希望，一旦放化療就意味著為時已晚、失去希望，這是極大的誤區(qū)！沒有放化療，僅靠手術(shù)，除少數(shù)早期患者外，多數(shù)將出現(xiàn)局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，造成治療失敗，喪失治愈的最佳時機。因為惡性腫瘤與正常組織往往沒有清楚的邊界，常互相滲透，而手術(shù)又不能無限制地擴大切除范圍，而那些肉眼看不見的隱匿腫瘤細胞也難以切除干凈，因此常常需要通過術(shù)后輔助放療對殘余病灶進一步殺滅；而對遠處轉(zhuǎn)移可能性較大的患者，化療則是防止轉(zhuǎn)移的必要手段。因此，放化療是規(guī)范化綜合治療的必要組成部分，不是無奈之舉。4.放、化療并不可怕！放射治療(簡稱放療)是應(yīng)用高能量的射線殺死身體某區(qū)域癌細胞,化療則是通過化學藥物對癌細胞進行殺滅。它們與手術(shù)一起構(gòu)成腫瘤治療的三大主要手段。由于傳統(tǒng)放療技術(shù)在定位、射野、劑量等各方面精度較差，使腫瘤組織得不到準確照射、正常組織難以得到有效保護，致使療效不佳、副作用較大；而老的化療藥物又毒性大、療效差，且無有效的減輕毒副作用的輔助藥物，使得化療過程更為痛苦，難以耐受，因此長期以來人們普遍對放化療有很強的恐懼心理。隨著精確放療技術(shù)的實施，放療的療效顯著提高、副作用明顯下降，尤其是近十年來，放療設(shè)備不斷推產(chǎn)出新，放療技術(shù)日益精確，尤其是立體定向、影像引導、四維放療、影像追蹤等先進放療技術(shù)的應(yīng)用，使得放療技術(shù)雖然無創(chuàng)、無痛，卻像手術(shù)刀一樣精確有效，相當部分早期腫瘤的放療已達到和手術(shù)一樣的治愈率，而且能保存器官功能（如發(fā)音）和完整性（面部美觀），使得放療在腫瘤治療中發(fā)揮著越來越大的作用，據(jù)WHO統(tǒng)計，約有60-70%的腫瘤在不同時期、因不同需要而實施不同方式的放療，包括根治性放療、新輔助和輔助放療、減癥放療、急癥放療、全身放療等等。近年來，化療藥物不斷推產(chǎn)出新，不但療效提高，毒副作用也明顯減輕，減輕化療藥物毒性和副作用的化療輔助藥物也不斷更新?lián)Q代，更使得化療的耐受性明顯提高，對于常見的副作用可以避免或明顯減輕，使的絕大多數(shù)患者可以輕松完成化療全過程。當然，根據(jù)患者的具體情況嚴格掌握化療適應(yīng)癥也是規(guī)范治療的原則之一。因此，建議患者應(yīng)充分認識到放療、化療的重要性和必要性，消除對放療、化療的懼怕心理，以良好的心態(tài)積極配合治療，獲得應(yīng)有的療效！5.放療不敏感的腫瘤也要行放療！不同組織來源、不同病理類型、甚至不同克隆源的癌細胞，其放射敏感性的確不同，但不敏感不等于不能放療。放療敏感性僅僅是放療醫(yī)師決定放療處方劑量的參考因素，不是該不該放療的決定條件。而且，敏感腫瘤的放療療效未必就好，而放療不敏感腫瘤的療效未必就差。比如前列腺癌雖然屬于放療敏感性較差的腫瘤，但隨著精確放療技術(shù)的開展和前列腺癌放療劑量的提高，其五年生存率高達80%以上。因此，是否需要放療應(yīng)聽從放療專業(yè)醫(yī)師的建議。6.X-刀（或伽馬刀）不是萬能的！立體定向放療具有準確、高能、聚焦的特點，其放療劑量在腫瘤邊沿形成像刀一樣的劑量跌落，從而達到腫瘤區(qū)域劑量很高、正常組織劑量很低的劑量落差，達到像手術(shù)切除一樣的治療效果，因此俗稱X-刀（或伽馬刀）。但該技術(shù)不是萬能的，多適用于體積較小的、外形、邊界清楚的腫瘤，而對于體積較大、外形不規(guī)則且與正常組織邊界不清的腫瘤，則會出現(xiàn)腫瘤浸潤邊界包括不足的現(xiàn)象，既不能獲得應(yīng)有療效，還為下一步治療帶來困難，反而貽誤治療。因此，X-刀（或伽馬刀）需嚴格掌握適應(yīng)癥，必要時和其他放療技術(shù)有機結(jié)合，才能揚長避短，發(fā)揮應(yīng)有作用。建議患者在放療之前要聽從有經(jīng)驗的腫瘤放療專家建議，選擇恰當?shù)姆暖熂夹g(shù)。7.切勿因偏聽偏信偏方，貽誤治療！常聽人說“偏方、驗方，氣死名醫(yī)”。在中醫(yī)書籍及民間廣泛流傳著許多治療癌癥的單方、偏方、驗方，但到目前為止，關(guān)于民間單方、驗方治療癌癥的觀察，僅能見到個別病例有效，絕大部分患者并不能重復出個別患者的療效，更沒有像規(guī)范治療那樣觀察到相當規(guī)模的療效。中醫(yī)中藥是以扶正、改善身體一般情況、減輕放化療反應(yīng)為主，對腫瘤的直接治療作用十分有限，僅作為輔助手段，不能替代規(guī)范治療，這是目前專家學者對中醫(yī)藥治療腫瘤的一致評價。所以，依靠單方、驗方來治療癌癥是不可取的，尤其對打著偏方的幌子、號稱“靈丹妙藥專治癌癥”的坑蒙拐騙者更應(yīng)提高警惕，防止上當，以免既花錢，又貽誤治療時機！總而言之，癌癥患者需謹記：得了癌癥不可怕，規(guī)范治療是辦法，驗方偏方不可取，信任醫(yī)生病痛去，放松心情很重要，崇尚科學是正道。

小細胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約20～25%。大約30%-40%患者為局限期。局限期小細胞肺癌是指腫瘤局限于一側(cè)胸腔，且腫瘤局限于一個可接受的放射野所能包括的范圍 ；超出上述范圍為廣泛期小細胞肺癌。小細胞肺癌對初始的化療及放射治療非常敏感，但多復發(fā)較快。。如何提高SCLC治療的療效和生存期成為當今臨床研究的熱點。武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心劉莉一．化療早期聯(lián)合放療可提高生存率化療聯(lián)合放療有助于提高局限期小細胞肺癌的生存期已經(jīng)得到了國內(nèi)外大量臨床資料的證實，已成為其標準治療方案。從上個世紀90年代早期起，EP方案化療和早期放療的放化療被認為是局限期小細胞肺癌標準治療方案。伊立替康,一種拓撲異構(gòu)酶1抑制劑,結(jié)果顯示與順鉑協(xié)同增效作用。二．放療的時間 Work等[6]報道了胸部放療的時間與生存期無關(guān)，但NCI和Jeremic等的兩項隨機對照研究均顯示早放療優(yōu)于晚放療。開始化療30天內(nèi)行胸部放療且放療在30天內(nèi)結(jié)束者有生存益處。常規(guī)分割放療作為治療SCLC的標準放療。三. 預防性腦照射（PCI)完全緩解的病人，在治療后2年仍有35%到65%的人病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），因此，對緩解的病人也常需預防性顱腦放療。預防性腦照射降低局部復發(fā)率。尤其放化療后達CR的病人可考慮行全腦放療。綜上所述，局限期小細胞肺癌的治療共識：全身化療與胸部放療的結(jié)合能夠延長患者的生存；早放療的效果優(yōu)于晚放療；與放療聯(lián)合的化療方案推薦足葉乙甙聯(lián)合順鉑；治療后完全緩解的患者推薦接受預防性腦放療。 小細胞肺癌的二線治療：治療后3個月之內(nèi)復發(fā)的小細胞肺癌可以使用非小細胞肺癌的方案；3個月到6個月之間復發(fā)的可以選擇和美新方案或開普拓方案以及CAV方案；6個月以上復發(fā)的可以接受原方案的治療。小細胞肺癌治療成功的關(guān)鍵點：明確的病理診斷，準確的分期，局限期小細胞肺癌放射治療的盡早參與等。

尹某，女，65歲，主因右側(cè)肢體無力6天，伴言語不清住入我院。頭顱平掃CT示左側(cè)額頂葉大片狀高密度影，周圍水腫明顯，結(jié)合病史考慮為腦轉(zhuǎn)移瘤。于2011-1-12開始全腦放療36Gy，與2011-2-10局部縮野推量至50Gy/27次，過程順利，放療結(jié)束復查頭顱強化CT示未見明顯異常。 放療前CT圖 放療后2個月復查，腫瘤消失