風(fēng)濕免疫科

上期講了骨質(zhì)疏松癥的治療，其中在臨床中應(yīng)用最多的就是雙膦酸鹽類的藥物了，今天齊大夫重點(diǎn)談一下雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松藥物。?雙膦酸鹽類藥物抗骨質(zhì)疏松的機(jī)制？人體骨質(zhì)的代謝主要有兩種細(xì)胞共同作用，一是成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨質(zhì)的新骨生成，而破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)清理退化的骨組織。雙膦酸鹽類藥物的主要作用是抑制破骨細(xì)胞，從而抑制骨的吸收，治療骨質(zhì)疏松癥，因其作用效果好、副作用相對(duì)較少，因此，此類藥物廣泛用于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折。?治療前的評(píng)估在開始使用雙膦酸鹽類藥物前，應(yīng)先評(píng)估患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生原因，明確有無可治療的病因及誘發(fā)因素。這需要?？拼蠓騺硗瓿伞？赡軙?huì)做的工作包括：抽血評(píng)估有無低鈣血癥、維生素D缺乏和腎功能損害、評(píng)估并發(fā)癥比如賁門失弛緩癥等以及有無接受牙科治療的計(jì)劃。（你沒有聽錯(cuò)，吃藥和牙科有關(guān)）?哪些人不適合雙膦酸鹽類藥物？了解禁忌癥比了解適應(yīng)癥更重要，盡管雙膦酸鹽在抗骨質(zhì)疏松藥物中最安全，但很多人同樣不適宜。首先如前所說雙膦酸鹽類藥物分口服劑型和靜脈輸液劑型，如果有腎臟疾病，腎功能異常均應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生評(píng)估病情后才能應(yīng)用。如果都可以應(yīng)用首選口服劑型。口服劑型的禁忌：1、有食管疾病如，賁門失弛緩癥、食管狹窄、食管靜脈曲張、Barrett食管等，或因各種原因服藥后不能直立至少30分鐘者。2、接受過胃部減肥手術(shù)者。?雙膦酸鹽類藥物的選擇口服劑型齊大夫建議選擇阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鈉作為初始用藥，除此由于氯膦酸二鈉對(duì)胃腸影響較小也是不錯(cuò)的選擇。這里齊大夫再交代一遍用法：1、在早晨進(jìn)食和飲用任何東西前服用該藥片。2、水送服，但接下來30分鐘至1小時(shí)內(nèi)禁止飲食。3、服藥后30分鐘內(nèi)避免躺臥。這就意味著必須坐著或站立。注射劑型包括伊班膦酸鈉、唑來膦酸鈉等等。靜脈用藥可能會(huì)出現(xiàn)一些反應(yīng)，所以必須在診所或者醫(yī)院輸注，齊大夫就不贅述了。一般來講，除了鈣劑、維生素D是基礎(chǔ)，雙膦酸鹽類藥物是不與其他抗骨質(zhì)疏松藥物連用的。還有哪些注意事項(xiàng)？口服二磷酸鹽藥物的同時(shí)，生活方式干預(yù)及補(bǔ)充足量的鈣和維生素D是不能忘記的。戒酒、鍛煉、戒煙、防跌倒是治療骨質(zhì)疏松骨折的重中之重。骨質(zhì)疏松患者應(yīng)普遍采納這些措施以減少骨丟失。另外每3個(gè)月至半年時(shí)間應(yīng)連續(xù)測(cè)量骨密度來評(píng)估臨床療效。若仍有骨密度下降，則需進(jìn)一步查找原因，比如沒按時(shí)吃藥、消化道吸收不良、鈣和維生素D攝入不足，合并其他疾病等。?需要用藥多久？醫(yī)生會(huì)根據(jù)評(píng)估，預(yù)測(cè)用藥時(shí)長(zhǎng)。一般來說，如無副作用，需要持續(xù)用藥3-5年，有研究表明，部分女性可以在阿侖膦酸鈉治療5年后停藥，因?yàn)樵撍幍馁A留，維持骨密度和減少骨折的相關(guān)獲益可能長(zhǎng)達(dá)5年。再次強(qiáng)調(diào)一下，這些藥物都需要在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。當(dāng)然如果需要，齊大夫可能可以幫到你。（以上圖片均來自網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)刪）

今天接著和大家講骨質(zhì)疏松癥。為了防止和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，醫(yī)生經(jīng)常讓大家去吃鈣片和維生素D，這對(duì)骨頭有什么影響呢？鈣劑和維生素D對(duì)骨質(zhì)很重要骨頭的主要成分是鈣，但人類吸收鈣質(zhì)是十分困難的，需要一個(gè)“中介”，維生素D恰恰充當(dāng)了這個(gè)中介，幫助鈣質(zhì)的吸收。所以鈣劑和維生素D可以讓骨質(zhì)強(qiáng)壯，還可以讓骨骼不易“破壞”，另外牙齒也是一種骨骼，所以鈣劑和維生素D還能強(qiáng)壯牙齒。吃啥補(bǔ)充鈣劑和維生素D？首先補(bǔ)鈣有很多誤區(qū)：1、老年人才需要補(bǔ)鈣？并非只有老年人需要補(bǔ)鈣，人體30歲后骨質(zhì)骨量都已經(jīng)開始下降，預(yù)防往往比治療更重要，所以很多年輕的特定人群同樣需要補(bǔ)鈣。2、補(bǔ)鈣會(huì)得腎結(jié)石？腎結(jié)石大部分為草酸鹽結(jié)石，人體產(chǎn)生過的草酸鹽在某種條件下特殊場(chǎng)合中與鈣劑結(jié)合才會(huì)導(dǎo)致結(jié)石。所以得結(jié)石也不是那么容易的，必要需要攝入過量的富含草酸的食物如菠菜、韭菜等，再如某些疾病使腎小管酸化才是結(jié)石的更重要原因。事實(shí)是適度攝入高鈣食物反倒可以降低腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。3、多喝骨頭湯能補(bǔ)鈣？其實(shí)骨頭湯、蝦皮里的鈣含量并不高，反而嘌呤的含量很好，所以動(dòng)物骨頭非但不能補(bǔ)鈣還可能引起痛風(fēng)發(fā)作。富含鈣的食物我們最常見的有：1、奶制品、鮮奶最高，如果不能耐受可以選擇酸奶、奶酪或其他奶制品。2、某些堅(jiān)果，榛子、核桃里都含有較高的鈣劑。3、谷類和豆制品含鈣量也較高。但遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上奶制品。另外我們需要知道，往往單純的補(bǔ)鈣并不能被人體多吸收，人體吸收鈣劑還需要另一個(gè)助手，就是轉(zhuǎn)化了的維生素D了，所以目前的鈣片都會(huì)是鈣劑和維生素D的復(fù)合制劑。正產(chǎn)的人體是可以利用照射到皮膚上的陽光來生成維生素D的，但是現(xiàn)代人往往得不到足夠的日照，另外醫(yī)生也不建議通過長(zhǎng)時(shí)間日曬來獲取維生素D，因?yàn)檫@可引起皮膚癌等其他嚴(yán)重的問題。所以補(bǔ)充維生素D與補(bǔ)充鈣劑同等重要。富含維生素D的食物包括：1、一些魚肉，比如鮭魚或鯖魚、金槍魚等等，如果吃不到新鮮的魚肉，魚肉罐頭也是不錯(cuò)的選擇。2、奶制品、瘦肉、蛋黃及一些谷物。我們需要吃藥補(bǔ)充鈣劑和維生素D嗎？原則上如果從食物中并不能獲得足夠鈣劑或維生素D的人都需要使用補(bǔ)充劑。患者某些疾病的患者或者正在服用某些藥物的患者也是需要應(yīng)用補(bǔ)充劑的。但是我們是否確實(shí)需要鈣劑和維生素D的補(bǔ)充劑，以及補(bǔ)充劑的類型、劑量和使用時(shí)間，這些問題還是需要咨詢專業(yè)醫(yī)生的。另外這些藥物也并非沒有副作用，其常見副作用包括：便秘、胃部不適等等。這次的鈣劑、維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基石，下次我們?cè)僬f說治療骨質(zhì)疏松癥還有那些藥物吧。當(dāng)然如果需要，齊大夫可能可以幫到你。（以上圖片均來自網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)刪）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)注意什么？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性，以全身多個(gè)關(guān)節(jié)（尤其是手、足小關(guān)節(jié)）對(duì)稱性腫脹，疼痛為主要表現(xiàn)，常伴有明顯的晨僵、嚴(yán)重者引起全身的關(guān)節(jié)腫脹疼痛及畸形，甚至無法活動(dòng)，生活不能自理而造成殘疾。一般類風(fēng)濕病人的骨破壞75%以上發(fā)生在起病的前1-2年，故應(yīng)提倡發(fā)現(xiàn)癥狀后早期診斷，及時(shí)積極治療，以防致殘。因此，我們都知道類風(fēng)濕的危害，更應(yīng)該理解該病患者的痛苦，但類風(fēng)濕并不可怕，只要積極正確治療，多數(shù)病情可緩解甚至穩(wěn)定而不發(fā)。下面介紹幾種類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者注意點(diǎn)，或許會(huì)給患者帶來一定益處：常州市第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科孫國(guó)民（1）急性活動(dòng)性類風(fēng)濕患者，應(yīng)該臥床休息，通過治療急性炎癥消失后，要進(jìn)行適應(yīng)身材體情況的鍛練。活動(dòng)量可以按照活動(dòng)后的反應(yīng)來進(jìn)行調(diào)整。如在活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛加重，說明活動(dòng)已過度，應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。活動(dòng)量應(yīng)由小到大、活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)、活動(dòng)次數(shù)由少到多。通過活動(dòng)達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、振奮精神、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)、改善關(guān)節(jié)功能以及避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直和肌肉萎縮的目的。因人而宜,鍛煉時(shí)，切勿超過自己的耐受力，適可而止，活動(dòng)量應(yīng)逐步增加，循序漸進(jìn)。（2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性消耗疾病，再加上一些抗風(fēng)濕藥可能對(duì)消化道產(chǎn)生不良刺激，會(huì)引起食欲不佳，導(dǎo)致人體所需的營(yíng)養(yǎng)素及蛋白吸收不足，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等。困此患者在飲食中有必要補(bǔ)充蛋白質(zhì)、多種維生素等。出現(xiàn)貧血可以食用紅棗、動(dòng)物肝臟、瘦肉等。對(duì)骨質(zhì)疏松明顯的患者，除了增加蛋白之外，還應(yīng)增加維生素D和鈣。急性活動(dòng)期如出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛時(shí)，辛辣刺激性及油膩食物均不應(yīng)多食，久病胃腸不適者，如有水腫或血壓高并發(fā)癥時(shí)，還需要適當(dāng)控制水分和鹽的攝入。所謂類風(fēng)濕患者的忌口問題，不要太嚴(yán)格，如果吃了某種食品引起關(guān)節(jié)明顯腫痛的話，那該病人就不要吃這種食品，其他還是以營(yíng)養(yǎng)為重。（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大約有90%的患者對(duì)氣候變化敏感。在陰天、下雨、刮風(fēng)或受到寒冷、潮濕的刺激時(shí)，關(guān)節(jié)局部的腫脹和疼痛可加重。有些患者的病情變化與季節(jié)有關(guān)，因此要重視氣候、季節(jié)對(duì)疾病的影響，做到四時(shí)而調(diào)寒溫，預(yù)防為主，注意避寒、保暖。夏天要慎用空調(diào)，空調(diào)溫度不能開得太低，吹電扇風(fēng)要柔和，以防加重病情。(4)病人要減輕精神負(fù)擔(dān)，正確對(duì)待疾病，保持樂觀。治療類風(fēng)濕的藥大多起效緩慢，通常需1-2月方可見效，所以患者切記不可性急。當(dāng)今還沒有發(fā)現(xiàn)那種特效藥能夠幾天就控制類風(fēng)濕。尤其是急性活動(dòng)期患者，病情一時(shí)不能控制，情緒切忌急躁。我們?cè)谥委煂?shí)踐中體會(huì)到，病人的主觀努力、正確的治療和治療的連續(xù)性是保證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療成功的三大要素。俗話說得好，三分吃藥，七分調(diào)養(yǎng)。因此，類風(fēng)濕病人自己是最好的醫(yī)生。