兒科

在臨床上，有許多家屬明明確診有細(xì)菌感染卻不愿意應(yīng)用抗生素。他告訴我說(shuō)：“我覺(jué)得我們孩子可以自愈，不開(kāi)消炎藥了，我去給他推拿，您給我開(kāi)點(diǎn)去火藥吧。”結(jié)果我不知道，也許孩子真的自愈了，但醫(yī)學(xué)知識(shí)告訴我這種幾率應(yīng)該比較小。如果這是我的孩子，我應(yīng)該不會(huì)愿意賭這一次。還有一種常見(jiàn)的情況是，患兒明明確診了有細(xì)菌感染，我告訴家屬需要吃抗生素3天，然后復(fù)查，如果指標(biāo)還高還要再吃抗生素。家屬吃了2天，不燒了，抗生素自動(dòng)停掉，也沒(méi)來(lái)復(fù)查。沒(méi)過(guò)幾天，又反復(fù)發(fā)燒，再來(lái)復(fù)查時(shí)感染比之前重了好多。 那么我想問(wèn)，為什么那么多人細(xì)菌感染卻不用抗生素呢？ 回答之前，我先來(lái)說(shuō)說(shuō)我在《得到》上看的一片文章。據(jù)說(shuō)在美國(guó)有一群人，他們到現(xiàn)在還在相信地球不是個(gè)球形，他們認(rèn)為地球是平的，是一張餅。他們不光是相信，還付諸行動(dòng)去證明“地球是平的”。他們拍視頻，普及“地球真的是平的”，還組織學(xué)術(shù)會(huì)議，討論“地球是平的”這個(gè)領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)與新進(jìn)展。他們做的視頻有幾千萬(wàn)次的點(diǎn)擊量。社交平臺(tái)上的關(guān)注人數(shù)有幾萬(wàn)人。不僅僅是普通人，明星歌手也認(rèn)為地球是平的。 這是說(shuō)唱歌手BOB，翻譯過(guò)來(lái)就是“你們看，我距離背景里的城市16英里，但是地平線明明就是直的，請(qǐng)告訴我圓弧曲線在哪里？你們倒是給我一個(gè)解釋?zhuān)俊? 我們能說(shuō)這些人傻么？不能，因?yàn)樗麄兊闹巧炭隙](méi)有問(wèn)題，甚至比我都高。那問(wèn)題出在哪呢？ 我覺(jué)得答案應(yīng)該是這樣的——“你眼中的問(wèn)題，就是別人的解決方案。”此話怎講？翻譯成人話就是——一個(gè)人死抱住一樣?xùn)|西，那就說(shuō)明這樣?xùn)|西肯定是對(duì)他有好處的。 你覺(jué)得孩子沉迷游戲，這是個(gè)問(wèn)題。但是你想，在孩子的眼中，玩游戲是他沒(méi)有成就感的解決方案。你覺(jué)得別人抽煙是一個(gè)問(wèn)題。但是在他的眼中，抽煙是他面對(duì)無(wú)聊的解決方案。明白這個(gè)道理你就明白了，為什么勸人改掉毛病往往是無(wú)效的？因?yàn)槟憧吹降倪@個(gè)問(wèn)題拿掉了，就等于是拿掉了對(duì)方的解決方案，他要面對(duì)他的問(wèn)題和挑戰(zhàn)了，他更痛苦，一痛苦，他還是要按照慣性回到他的傳統(tǒng)解決方案上來(lái)，你的問(wèn)題又回來(lái)了。 理解了這個(gè)原理，我們?cè)倩氐浇裉斓闹黝}。那些強(qiáng)烈堅(jiān)持反科學(xué)觀點(diǎn)的人，其實(shí)也一樣。他們不是因?yàn)闊o(wú)知。如果僅僅因?yàn)闊o(wú)知，只需要教育他們，對(duì)他們科普就可以了。這些人是強(qiáng)烈反科學(xué)觀點(diǎn)的。他們面對(duì)的是他們自己的問(wèn)題，是需要強(qiáng)烈的存在感。跟“地平說(shuō)”的支持者一樣，“不用抗生素”也是可以找到“組織”的，他們可以從中收獲存在感，甚至是正義感，還有家人和愛(ài)人的支持，他們會(huì)成為家里堅(jiān)持“真理”的人，勇敢和這個(gè)世界作對(duì)的人，敢于挑戰(zhàn)權(quán)威的人……。只需要否定使用抗生素，就能獲得這么多”好處“，這是不是一個(gè)不錯(cuò)的低成本的解決方案呢？ 我說(shuō)這段話，沒(méi)有一丁點(diǎn)諷刺的意思。我做一個(gè)夸張的假設(shè)，還是舉”地平說(shuō)“的例子，假設(shè)我們非要用科學(xué)擊敗愚昧，花錢(qián)帶他們上一趟太空，指給他們看：“看，地球是圓的吧？這下服了沒(méi)？”假設(shè)他服了，恍然大悟，地球果然是圓的。那請(qǐng)問(wèn)，結(jié)果是什么？是科學(xué)的勝利嗎？不，是他個(gè)人的徹底失敗。你想他的生命會(huì)變得很可憐：信仰沒(méi)了，朋友沒(méi)了，甚至人生的意義也沒(méi)了。這個(gè)做法，總體上，這個(gè)世界沒(méi)有因此變得更好，但是確實(shí)有人的生活因此變得更糟糕?？股氐膯?wèn)題也是一樣。 手握真理的人，往往只在意真理本身的傳播。但是，在真實(shí)世界，對(duì)很多人來(lái)說(shuō)，真理沒(méi)有那么重要，他們找到自己生活的意義，解決自己的問(wèn)題才重要。這才是我們這個(gè)世界的通病，其實(shí)這是人性的弱點(diǎn)。 于是，“上火”就成了臨床上經(jīng)久不衰的一個(gè)詞。細(xì)菌感染等于有“炎癥”，“炎癥”等于“有火”，“抗生素”不好聽(tīng)，那就換成“消炎藥”，開(kāi)“消炎藥”的同時(shí)一定得配點(diǎn)“去火藥”，因?yàn)樯眢w里“有火”。“炎癥”消了（往往就是不燒了）“消炎藥”就可以停了，哪管細(xì)菌死沒(méi)死呢？另一方面，即便沒(méi)有細(xì)菌感染，也是“上火”，比如口腔潰瘍。輕度的口腔潰瘍，往往不用治療，一周左右時(shí)間會(huì)自愈。但如果這么跟病人說(shuō)，有些病人難免就會(huì)覺(jué)得醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。所以，醫(yī)生往往就說(shuō)，你這是“上火"了，多喝水。病人一聽(tīng)，心滿意足回家了。 雖然這不科學(xué)，雖然這很荒唐，但這就是天天發(fā)生在醫(yī)院里的事情。這還導(dǎo)致了另一個(gè)非常嚴(yán)重的后果，病人對(duì)醫(yī)生的期望過(guò)高。既然有“炎癥”，“消炎”就可以了，當(dāng)大夫似乎很簡(jiǎn)單，治療也應(yīng)該很快，吃2、3天也就該好了，醫(yī)學(xué)似乎“很簡(jiǎn)單”。但是疾病有疾病本身的規(guī)律，大葉性肺炎就得2周的抗生素，支原體肺炎就得4個(gè)療程的抗生素，要是百日咳的話那應(yīng)用抗生素就更長(zhǎng)了。 最后摘錄一段古文與諸君共勉?！班岛?，通觀吾國(guó)社會(huì)上下，大小人物，其能岸然以規(guī)物自勵(lì)者希矣，皆愈閑蕩檢無(wú)規(guī)法之可言也。乃至疾病求醫(yī)，亦不欲繩繩于規(guī)矩之中，以自速其死，可為痛苦者矣。夫生死須臾，得喪切身，尚欲取便俄頃，茍且旦夕，不肯納于軌物之中，況其輕者、遠(yuǎn)者乎？” ——1922年《靈素商兌》

經(jīng)常有病人問(wèn)，啥叫冠狀病毒？答案就是長(zhǎng)得像皇冠，當(dāng)然估計(jì)沒(méi)人會(huì)想戴頭上。 里面那個(gè)紫的叫染色體，為啥叫染色體呢？因?yàn)椴煌ㄟ^(guò)染色看不出來(lái)，所以叫染色體。染色體又分為RNA和DNA兩種，當(dāng)然你不用記住，你只用知道DNA比較有原則，風(fēng)格硬朗，固執(zhí)己見(jiàn)，不容易變異。而RNA比較沒(méi)有原則，風(fēng)格多變，隨遇而安，所以比較容易變異。 冠狀病毒跟人類(lèi)一樣，也有家族和地域觀念，家里有咱們的老熟人SARS(非典)和中東明星MERS(中東呼吸熱)。地域上偏好陰冷潮濕，尤其喜好蝙蝠。(口味確實(shí)不是一般的重) 好了，介紹完大背景，咱們說(shuō)回正題，新冠狀病毒是接觸了就會(huì)傳染上么？答案是：不會(huì)。就跟回家你得進(jìn)門(mén)一樣，新冠感染細(xì)胞也有自己的道道。它叫血管緊張素Ⅱ受體，沒(méi)事，聽(tīng)不懂很正常，你只用知道，它廣泛存在于人體黏膜就可以了，比如眼睛，口唇，口腔，呼吸道。為什么會(huì)廣泛存在于這些部位呢？因?yàn)檫@些部位需要時(shí)刻保持濕潤(rùn)，你肯定體驗(yàn)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)眼睛干澀是什么樣的感覺(jué)。 所以，如果你接觸了你認(rèn)為有危險(xiǎn)的東西，比如快遞包裝、錢(qián)、公共把手、電梯按鈕等等吧，一定不要用手揉眼、摸嘴、扣鼻子，回家及時(shí)洗手消毒，你就是安全的，畢竟你感染的病毒會(huì)引起肺炎，不會(huì)引起皮炎。

抗生素濫用是醫(yī)患共同選擇的結(jié)果，是個(gè)囚徒困境，這篇文章是國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目《大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的抗菌藥物使用與管理決策優(yōu)化研究》（編號(hào)：71672160）的研究成果之一，奇文共賞吧 近年來(lái)抗生素濫用日益嚴(yán)峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。我們從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。 先看一個(gè)案例： 最近天氣轉(zhuǎn)冷，小劉和小徐都感冒了。小劉去看了甲醫(yī)生，甲醫(yī)生開(kāi)了一個(gè)星期的藥，其中有抗生素。藥吃到第五天，小劉的病就基本好了。很自然，小劉認(rèn)為甲醫(yī)生水平不錯(cuò)，藥到病除。小徐去看了乙醫(yī)生，乙醫(yī)生建議他回家多喝水，多休息，不需要吃藥。五天后，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐認(rèn)為乙醫(yī)生并沒(méi)有治他的病，他為自己身體底子好而沾沾自喜。 這種事情常常發(fā)生在我們身上和周?chē)?。其?shí)，許多疾?。òǜ忻埃┚哂凶韵扌裕ㄔ诎l(fā)生發(fā)展到一定程度后自動(dòng)停止并逐漸恢復(fù)痊愈），我們根本無(wú)法確定病是自己好了還是被藥治好了。但是一般人可不是這么看的。我們喜歡對(duì)每個(gè)結(jié)果都找到原因，而且我們通常認(rèn)為原因就是結(jié)果發(fā)生之前的最顯著的事件。醫(yī)生給了藥（顯著事件），病就好了（結(jié)果）。非常直觀，可是未必正確。 人類(lèi)通常把觀察到的現(xiàn)象和先前發(fā)生過(guò)的事件建立因果聯(lián)系，而忽視外界因素可能產(chǎn)生的影響。心理學(xué)家Kahneman（2002年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主）和Tversky 對(duì)這現(xiàn)象有很詳細(xì)的論述。這種現(xiàn)象很普遍。比如一支球隊(duì)剛換了教練，成績(jī)有進(jìn)步，球迷們會(huì)認(rèn)為是教練起到了作用。一個(gè)新上任的市長(zhǎng)做了一系列的改革，不久經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，就業(yè)率上升，市民很自然認(rèn)為這些是新市長(zhǎng)的業(yè)績(jī)。其實(shí)因果關(guān)系不一定存在，結(jié)果可能是趨中心回歸（regressionto the mean）造成的。個(gè)子特別高的父母的小孩通常比他們的父母矮，個(gè)子特別矮的父母的小孩通常比他們的父母高，一個(gè)道理。這是個(gè)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)象，沒(méi)有特別的原因。 根據(jù)直覺(jué)所建立的因果聯(lián)系是謬誤推理（false inference）導(dǎo)致的歸因錯(cuò)誤（attribution error）。喜歡找因果關(guān)系是人類(lèi)進(jìn)化的結(jié)果，在進(jìn)化的過(guò)程中起到了一些積極的作用，但是也產(chǎn)生了問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)學(xué)家R.Thaler（2017年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主）在《錯(cuò)誤行為》和《助推》中探討了非理性行為的傾向與偏見(jiàn)在醫(yī)療決策等領(lǐng)域的影響。 原因近年來(lái)抗生素濫用日益嚴(yán)峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。要改變行為習(xí)慣很難，而意識(shí)（awareness）是改變的第一步，接下來(lái)我們將從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。 首先，病人的謬誤推理給了醫(yī)生錯(cuò)誤的激勵(lì)（incentive）。醫(yī)生給了抗生素，病人病好了，功勞（credit）是醫(yī)生的。醫(yī)生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，醫(yī)生沒(méi)功勞。這種情況下，醫(yī)生會(huì)有開(kāi)抗生素的壓力和意愿，患者的謬誤推理和對(duì)抗菌藥物的期望影響了醫(yī)生的處方行為。 其次，許多病人對(duì)治病沒(méi)有耐心。假如療效需要兩個(gè)星期才看到，病人心急，過(guò)了一個(gè)星期又去看了另一個(gè)醫(yī)生，最后病好了全是后面的醫(yī)生的功勞。這和R.Spiegler 研究的政壇上下屆政客的競(jìng)爭(zhēng)很像，經(jīng)濟(jì)改善都被認(rèn)為是當(dāng)屆政客的功勞。病人沒(méi)有耐心也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)抗生素的壓力和意愿。 再者，病人看病的過(guò)程是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)（learning）的過(guò)程。上一次看病的經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響到病人對(duì)醫(yī)生做出的評(píng)價(jià)和下一次看病的決策。假如去年秋天你得了感冒，張醫(yī)生給了你抗生素，藥到病除，今年你要是感冒的話，很自然你會(huì)再找張醫(yī)生，甚至?xí)鲃?dòng)要求開(kāi)抗生素。據(jù)T. Marshall的研究表明，如果一個(gè)醫(yī)生停止開(kāi)抗生素治療感冒的話，將來(lái)來(lái)咨詢的感冒病人會(huì)減少25%，主動(dòng)要求醫(yī)生開(kāi)抗生素的病人會(huì)減少10%。這種情況下，開(kāi)抗生素的醫(yī)生將門(mén)庭若市，而不開(kāi)抗生素的醫(yī)生則門(mén)可羅雀。 最后，盡管知道不合理使用抗生素將帶來(lái)嚴(yán)重的副作用并增加耐藥性，未來(lái)折扣（future discounting）使醫(yī)生和患者在權(quán)衡將來(lái)危害和當(dāng)前益處時(shí)（比如醫(yī)生有更多滿意的患者，而患者當(dāng)前病痛消除），都傾向賦予將來(lái)危害更輕的權(quán)重(Pronovost,2017)。另外，醫(yī)患關(guān)系緊張使得醫(yī)生損失規(guī)避（loss aversion），傾向于選擇開(kāi)抗生素來(lái)減少錯(cuò)過(guò)細(xì)菌感染可能性，以規(guī)避治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)；開(kāi)高級(jí)抗生素或廣譜抗生素來(lái)減少必要的確定病原菌的診斷檢測(cè)，以避免被質(zhì)疑“過(guò)度檢查”的風(fēng)險(xiǎn)。 總的來(lái)說(shuō)，抗生素濫用是大家一起造成的，也是需要共同面對(duì)的挑戰(zhàn)?？股氐陌l(fā)現(xiàn)曾使人類(lèi)的健康狀況發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，從盤(pán)尼西林發(fā)現(xiàn)至今，抗生素拯救了幾百萬(wàn)曾經(jīng)無(wú)藥可救的患者。但是由于抗生素濫用，細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性已經(jīng)成為了一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題，我們?cè)?jīng)視如敝履的細(xì)菌如今已經(jīng)發(fā)展成產(chǎn)生多重抗藥性的超級(jí)細(xì)菌，可能使人類(lèi)進(jìn)入無(wú)藥可用的“后抗生素”(post-antibiotics)時(shí)代(WHO 2011)。 我們?cè)撛趺崔k？除了科學(xué)的抗生素處方用藥指導(dǎo)與監(jiān)管，了解醫(yī)生與患者的行為習(xí)慣與動(dòng)機(jī)(motivation)有助于促進(jìn)抗生素的合理使用?？股睾侠硎褂玫闹饕獑?wèn)題，是醫(yī)生（提供方）與病人（需求方）改變行為的干預(yù)措施，如供給方通過(guò)改變醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制和需求方通過(guò)病人教育等。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，下面的幾個(gè)想法可以參考。 第一，完善醫(yī)生考評(píng)制度。醫(yī)療領(lǐng)域具有嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)（asymmetric information），在“多干”的激勵(lì)下會(huì)出現(xiàn)“大處方”（over-prescription）的過(guò)度醫(yī)療行為。世界最著名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一Mayo Clinic對(duì)醫(yī)生采用不受接診量影響的固定工資（fixed salary），非常值得我們借鑒。當(dāng)接診量不再是醫(yī)生考評(píng)的重要標(biāo)準(zhǔn)，不再直接影響醫(yī)生的收入，醫(yī)生便會(huì)更加嚴(yán)格遵照治療指南行事，合理使用抗生素。 第二，完善醫(yī)院接收制度。醫(yī)院接收病人后主動(dòng)為病人選派醫(yī)生，可以避免病人在看病的過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)，使得醫(yī)生看病時(shí)對(duì)于藥物的選擇不會(huì)影響到自己未來(lái)的接診量，有效緩解了醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)。在許多國(guó)家，病人指定醫(yī)生是要額外收費(fèi)的。但在中國(guó)分級(jí)診療制度還未完全建立，患者可以行使就醫(yī)選擇權(quán)，需考慮患者對(duì)醫(yī)生行為的期望，在醫(yī)患行為干預(yù)措施中找到一個(gè)合適的平衡點(diǎn)。 第三，提高抗生素的價(jià)格?？股氐某杀緫?yīng)該包括藥物成本、副作用成本和細(xì)菌耐藥的隱性成本(Avorn and Solomon, 2000)。昂貴的價(jià)格會(huì)使得抗生素濫用伴隨不可忽視的成本，病人和醫(yī)生在選擇藥物時(shí)會(huì)更加慎重，更多考慮非抗生素藥物和替代療法的使用?？股氐氖褂貌粌H有個(gè)體責(zé)任，還有社會(huì)責(zé)任，一個(gè)病人不合理使用抗生素不僅影響自己，還禍害社會(huì)，具有外部性（externality）。提高抗生素價(jià)格也相當(dāng)于對(duì)抗生素使用所造成的的外部性征收稅費(fèi)。 第四，經(jīng)常提醒醫(yī)生他們抗生素的使用情況。據(jù)2016年研究報(bào)告(Pronovost,2017)，自從每個(gè)月給醫(yī)生發(fā)郵件告知他們是否最好的抗生素處方者后，不合理抗生素處方從20%下降到4%，同樣在英國(guó)，抗生素高處方的醫(yī)生收到警告郵件六個(gè)月后，他們的抗生素處方率下降3.3%?，F(xiàn)在中國(guó)醫(yī)院會(huì)階段性公布抗生素使用最多的醫(yī)生排名、科室排名、用藥排名等，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。正像R.Thaler在《助推》所提到，小小的助推(nudge)往往能很大地改變?nèi)说男袨?，從而促進(jìn)抗生素的合理使用。 第五，加強(qiáng)對(duì)患者的教育和科普，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。在中國(guó)情境文化下，患者缺乏抗菌藥物和耐藥的教育又期望立竿見(jiàn)影的醫(yī)療效果，醫(yī)生和病人在專(zhuān)業(yè)知識(shí)上存在信息不對(duì)稱(chēng)。在中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療制度下，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)得不到相應(yīng)的價(jià)值體現(xiàn)，緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物濫用，使醫(yī)生與患者之間成為零和博弈而不是合作。解鈴還須系鈴人。想要使醫(yī)生和病人在專(zhuān)業(yè)知識(shí)上的差距變小，想要使病人對(duì)病情和醫(yī)生做出客觀的評(píng)價(jià)，避免不切實(shí)際的期望，教育和科普是不可或缺的。加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任關(guān)系，可以減少信息不對(duì)稱(chēng)，有利于正確的診斷與治療，從囚徒困境博弈到加強(qiáng)合作，最終促進(jìn)抗生素的合理使用。