介入科

35歲的小陳因腎結(jié)石在深圳某醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)后因治療效果欠滿意轉(zhuǎn)來(lái)北京尋求后續(xù)治療，來(lái)京后三天，突然出現(xiàn)尿血，在某醫(yī)院留置尿管后轉(zhuǎn)來(lái)我院繼續(xù)治療。入院后仍間斷尿血，血色素持續(xù)下降到6g，給予輸血后急診行腎動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)為腎動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，術(shù)中給予彈簧圈栓塞止血，即可停止出血，3天后出院。左腎動(dòng)脈造影見(jiàn)腎門處假性動(dòng)脈瘤形成，為尿血原因彈簧圈栓塞假性動(dòng)脈瘤造影見(jiàn)大部分腎臟得以保留腎損傷出血較為兇險(xiǎn)，大量血細(xì)胞從尿液丟失，可迅速引起血容量不足，休克等情況，外科治療常常需切除腎臟，而介入治療，栓塞出血?jiǎng)用}分支，手術(shù)安全，療效立竿見(jiàn)影，而且可以保存大部分腎臟功能，已成為腎損傷出血的重要治療方式之一。

患者王某，因體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一周，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因需外請(qǐng)北京專家手術(shù)，患者存在顧慮，由熟人介紹轉(zhuǎn)來(lái)我院進(jìn)一步治療。術(shù)前增強(qiáng)CT顯示如圖一：約位于腎動(dòng)脈開(kāi)口下方3cm處可見(jiàn)腹主動(dòng)脈明顯增粗呈瘤樣改變，動(dòng)脈瘤直徑達(dá)5.1cm，而該患者正常段腹主動(dòng)脈直徑僅1.6cm。這個(gè)腹主動(dòng)脈瘤的存在，就好比是患者腹中留置了一顆隨時(shí)可能爆炸的不定時(shí)炸彈，一旦動(dòng)脈瘤破裂，患者極有可能猝死?？紤]到瘤體巨大，形態(tài)趨近于破裂，需盡快安排手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)過(guò)細(xì)致討論手術(shù)方式，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定了纖細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。在認(rèn)真和患者交代手術(shù)必要性，方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)計(jì)花費(fèi)等后，于2018年5月18日上午在導(dǎo)管室局麻下經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路、穿刺置管行腹主動(dòng)脈分體式覆膜支架植入，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕治療。術(shù)前術(shù)后造影如圖2、3，術(shù)后即刻主動(dòng)脈瘤腔閉塞；由于采用了微創(chuàng)手術(shù)，不需切開(kāi)股動(dòng)脈，僅穿刺處采用血管縫合器縫合，手術(shù)時(shí)間僅1個(gè)多小時(shí)，手術(shù)次日患者下地活動(dòng)，目前一般情況良好，術(shù)后三天即出院。腹主動(dòng)脈瘤是因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的擴(kuò)張或膨出，同時(shí)局部形成渦流，可進(jìn)一步加大動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈瘤如不能及時(shí)得到干預(yù)，將逐漸增大和最終破裂，威及生命。傳統(tǒng)的治療方式是外科手術(shù)，切除結(jié)構(gòu)損壞的病變動(dòng)脈瘤壁，并用人工血管代替該段病變血管，缺點(diǎn)是外科手術(shù)損傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，難度較高，且可能因術(shù)中出血較多而需要較多的備血，而且即使是相對(duì)穩(wěn)定的腹主動(dòng)脈瘤其手術(shù)的死亡率也接近5%，且有較多的并發(fā)癥如心梗、腎衰竭及下肢缺血等。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比較，介入治療手術(shù)的手術(shù)方式因其微創(chuàng)，安全，療效顯著而成為目前流行的的治療方式。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是在DSA透視下，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈的小切口或直接動(dòng)脈穿刺預(yù)留縫合線結(jié)，將折疊的覆有人工血管薄膜的金屬支架送入腹主動(dòng)脈，利用金屬支架的彈性、植入物頭端的鉤狀附件將覆膜支架固定于動(dòng)脈瘤近端的正常動(dòng)脈壁，遠(yuǎn)端通過(guò)支架拼接保障盆腔及下肢血流通路。利用植入的人工血管在瘤腔內(nèi)重建新的血流通道，因此隔絕了腹主動(dòng)脈高壓血流對(duì)瘤壁的沖擊，同時(shí)在瘤壁與人工血管之間繼發(fā)血栓及機(jī)化，從而防止了動(dòng)脈瘤的增大與破裂。

罹患漸凍癥2年余的61歲女性患者薛某，由于吞咽功能逐步變差，經(jīng)常是吃一點(diǎn)流食中間也要多次休息，吃的越來(lái)越少，體重逐步下降，近一周來(lái)幾乎吃不下什么東西，體重下降到只有34公斤，情況十分危急，患者的丈夫眼看著相濡以沫的愛(ài)人對(duì)著精心準(zhǔn)備的食物卻難以下咽，身體日漸消瘦，心如刀絞。家屬輾轉(zhuǎn)各家醫(yī)院，多方咨詢，聽(tīng)說(shuō)航空總醫(yī)院導(dǎo)管室已開(kāi)展透視下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)，僅在局部麻醉的情況下就可成功對(duì)漸凍癥患者進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)，遂抱著最后一絲希望來(lái)到我院。漸凍癥又稱肌萎縮側(cè)索硬化，是一種累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的疾病，主要表現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉萎縮、飲水嗆咳、吞咽障礙等，隨著病情進(jìn)展，患者逐漸喪失活動(dòng)、自主進(jìn)食能力，甚至需要使用呼吸機(jī)來(lái)支持呼吸。對(duì)于吞咽困難不能進(jìn)食的患者，最簡(jiǎn)單的辦法是置入胃管來(lái)滿足患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)期置入胃管對(duì)清醒的患者來(lái)說(shuō)感覺(jué)非常糟糕，而且容易誘發(fā)肺部感染，故通行的做法是置入胃管4周以上就需要采取胃造瘺的辦法來(lái)滿足長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于漸凍癥的患者來(lái)講，由于不宜采用藥物鎮(zhèn)靜（會(huì)加重呼吸肌麻痹，引起病情惡化），故一般不采用外科胃造瘺的方式，經(jīng)胃鏡下胃造瘺術(shù)又由于患者往往已出現(xiàn)呼吸功能下降，吞咽功能不良，巨大的風(fēng)險(xiǎn)讓內(nèi)鏡醫(yī)生也望而止步。導(dǎo)管室姚志敏主任仔細(xì)詢問(wèn)患者病史及病情進(jìn)展情況，了解到患者兩年來(lái)病情逐步進(jìn)展，四肢肌肉萎縮，每日需要呼吸機(jī)輔助呼吸并吸氧一段時(shí)間，吞咽困難近來(lái)日益加重，體重持續(xù)減輕?？紤]到患者不僅飲食困難，呼吸功能也出現(xiàn)明顯的障礙，姚志敏主任安排患者入住我院呼吸內(nèi)科，入院當(dāng)日對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，呼吸功能等進(jìn)行了評(píng)估，并在入院次日給患者進(jìn)行了透視下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)，手術(shù)十分順利，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約30分鐘，術(shù)后24小時(shí)后可經(jīng)胃造瘺管注入營(yíng)養(yǎng)液及粉碎的食物，使胃腸道功能再次激活，以最快的速度、最短的時(shí)間使患者恢復(fù)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)?shù)弥g(shù)后第二日患者就可以恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，家屬激動(dòng)不已，終于又能“吃上飯”啦，感覺(jué)真好。術(shù)后患者一般狀況逐漸好轉(zhuǎn)，3天后順利出院。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，是一種經(jīng)皮膚直接穿刺并透過(guò)胃壁建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的一種微創(chuàng)手術(shù)。適應(yīng)于各種原因?qū)е碌牟荒芙?jīng)口進(jìn)食，而胃腸道功能并未喪失，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持及留置鼻胃管或鼻空腸管超過(guò)一個(gè)月，或不能耐受經(jīng)鼻胃管道者。??胃造瘺通常的適應(yīng)癥如下：1、各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、腦外傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等導(dǎo)致的吞咽功能喪失；2、口咽部、食道、縱隔腫瘤等疾患導(dǎo)致的進(jìn)食困難；3、各種原因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的情況；4、放射治療后的吞咽困難等。經(jīng)皮穿刺胃造瘺的優(yōu)勢(shì)是：1、與靜脈營(yíng)養(yǎng)相比，符合生理要求，可有效長(zhǎng)期家庭內(nèi)維持，費(fèi)用低，營(yíng)養(yǎng)也更為豐富，還可避免長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的肝腎功能異常；2、與長(zhǎng)期鼻飼相比，無(wú)外觀不雅，患者更愿意室外活動(dòng)，無(wú)咽部的強(qiáng)烈不適，減少咽部分泌物導(dǎo)致肺部感染的可能，管路長(zhǎng)度較短，堵管情況顯著下降，降低護(hù)理難度，胃食管反流的情況也有所減少；3、與外科造瘺相比，損傷較小，適合于身體狀態(tài)較差不耐受外科手術(shù)的患者；4、與內(nèi)鏡造瘺相比，對(duì)于食道狹窄甚至閉塞的患者也可進(jìn)行，尤其對(duì)于病情進(jìn)展的漸凍癥患者，呼吸狀況不佳的情況下仍可以進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。