一名長年吸煙的張大爺因為咳血到醫(yī)院就診,初步檢查結(jié)果考慮為肺癌,兒子拿到CT報告后就急急忙忙地帶張大爺?shù)搅艘患掖筢t(yī)院,掛了呼吸專家,專家看完后給他安排了氣管鏡等檢查,檢查結(jié)果回來后又給他預(yù)約了腫瘤多學(xué)科綜合治療團隊(MDT)門診。一下子面對這么多的專家,張大爺有點不知所措了,我真的需要這么多的人給看嗎?他還以為是兒子有本事找了這么多的人幫忙,心里暗地夸兒子孝順。國內(nèi)MDT模式從90年代起步,其影響也在不斷擴大,開展MDT的醫(yī)院和中心逐漸增多,有越來越多的患者從中受益。但由于目前的醫(yī)療體制尤其是經(jīng)濟利益的影響阻礙了MDT的發(fā)展,醫(yī)生更愿意將患者留在自己的科室。隨著醫(yī)改的不斷深入和患者對疾病認識的不斷提高,MDT必將成為腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式。MDT是指臨床多學(xué)科工作團隊, MDT的成員一般包括多個學(xué)科的專家,如內(nèi)科,外科,放療科,醫(yī)學(xué)影像科室、病理科、介入科、護理和心理治療專家以及社會工作者等。團隊針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會,用循證醫(yī)學(xué)的原理,制定出符合當(dāng)前研究方向的、共同認可的治療和研究計劃 ,根據(jù)患者的需要將其轉(zhuǎn)到合適治療的醫(yī)生那里。MDT真正體現(xiàn)了以患者為中心,避免單一學(xué)科治療的局限性,為患者提供一站式醫(yī)療服務(wù),增進醫(yī)患和諧。MDT模式和傳統(tǒng)診療模式的不同在于傳統(tǒng)模式是單學(xué)科診療,看人生的病,MDT模式多學(xué)科協(xié)作,看生病的人。英國全國共有1500多個腫瘤MDT團隊,每年出席會議的人次小時約為10億小時,治療決策過程中能夠考慮患者的意愿,腫瘤如肺癌、結(jié)腸癌和食管癌等的5年生存率都得到了明顯提高。歐盟委員會于2009年正式發(fā)布成立歐盟抗癌合作組織( EPAAC ),確定MDT為腫瘤治療的核心要素,制定了 26個關(guān)鍵性條款指導(dǎo)MDT為腫瘤患者服務(wù)。目前國內(nèi)關(guān)于腫瘤的多學(xué)科治療還存在許多認識上的不足, 在惡性腫瘤有效治療手段不斷增多、對癌癥疾病復(fù)雜性本質(zhì)的認識越來越深的今天,腫瘤分科體系的局限性也就顯而易見了。各自為政是治療手段分科體系的一大特點, 相對于腫瘤綜合治療而言, 這一特點反而成為了缺陷。許多癌癥患者抱怨說, 咨詢 5 個科室就有 5 個治療方案, 實際上這是分科體系的必然結(jié)果。有意無意夸大各自手段的作用,同時貶低其他手段的作用也是這種分科體系的特點。目前我國臨床腫瘤學(xué)的分科體系, 主要沿襲著以治療手段分科的特點, 即分為腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放射治療科等,按治療手段分科室有利于手術(shù)、 放療、 化療等??谱陨淼目v向發(fā)展,但不得不承認各種治療手段都有其局限性,在這種模式下相當(dāng)一部分腫瘤患者的診斷、 分期不規(guī)范,治療上更是各自為政,這必將影響惡性腫瘤整體治療水平的提高。為了患者的利益,真正體現(xiàn)以患者為中心,腫瘤病人不管在哪個科室就診,都應(yīng)有外科、化療科、放療科以及等相關(guān)科室的會診意見,如果患者有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病,也應(yīng)有相應(yīng)專家會診意見,應(yīng)避免“唯我獨尊”的治療。惡性腫瘤的多學(xué)科治療是提高惡性腫瘤療效的根本途經(jīng),它不僅涉及醫(yī)院內(nèi)部多學(xué)科、多部門的有機合作,同時涉及醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)(包括政府機構(gòu)或商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu))、患者甚至家屬利益。醫(yī)療費用問題、患者及其家屬對治療方案的選擇和期望有時也會影響醫(yī)療程序的正常進展。我們期待著醫(yī)療保障體系的完善,同時我們也要做好患者和家屬的宣傳、指導(dǎo)工作,讓患者能理智就醫(yī)。除醫(yī)療體制要改革外,有關(guān)部門還應(yīng)制定較為詳細的腫瘤診療規(guī)范并定期修改,衛(wèi)生行政部門督促臨床醫(yī)生按此規(guī)范實施腫瘤患者的治療。一名腫瘤患者家屬如何從MDT 中獲益呢?我有五個建議:一是在腫瘤確診后與經(jīng)治醫(yī)院的??漆t(yī)生溝通,可以通過門診和會診的方式,了解自己患者的診斷依據(jù)和疾病分期,檢查是否充分,下一步可選的治療的方案。目前國際上對腫瘤的治療都有嚴(yán)格的規(guī)范,不同分期有不同的治療方案,國際上遵循的主要是美國NCCN指南,國內(nèi)也會有一些基于NCCN基礎(chǔ)上的專家共識。在互聯(lián)網(wǎng)時代,這些信息都是公開的,家屬也可以查閱到,并了解醫(yī)生的建議是否科學(xué)。經(jīng)過溝通后如果您對醫(yī)生有信心,那么您就可以在該院接受治療。您可以申請醫(yī)生進行MDT,確定治療計劃。腫瘤對一個家庭而言可以說是一個災(zāi)難,所以當(dāng)懷疑腫瘤時,很多家庭都會選擇到??漆t(yī)院就診。如果??漆t(yī)院有MDT門診,最好選擇到MDT就診,如果沒有,建議多聽幾位專家意見,尤其是非常規(guī)的治療手段或者是自費較多的治療。如果患者有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,如冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病合并其他臟器損害等,綜合醫(yī)院可能是更合理的選擇。MDT需要基礎(chǔ)病的醫(yī)生參與,才能保證醫(yī)療安全?,F(xiàn)在有很多物理治療如各種消融以及免疫治療等,患者在選擇這類治療前,最好經(jīng)過MDT,這樣才不會走彎路。治療到一定階段進行評估時,MDT也是必須的。國外的醫(yī)院在治療過程中不斷進行MDT的監(jiān)控,但在國內(nèi),即使有MDT,也往往是在診斷初期進行MDT,整個治療過程中缺乏監(jiān)控。為了更好地保障患者的利益,建議家屬在了解患者病情的??漆t(yī)生的協(xié)助下,進行個人的MDT,由該醫(yī)生與家屬或患者本人共同選擇下一步的治療和隨訪。
20年以前,當(dāng)我說自己是從事腫瘤專業(yè)的醫(yī)生時,對方往往會很驚愕,恨不得離你遠一點,也不愿意聽癌癥這個詞,很多人對白血病的了解也只是電視劇“血凝”中的一些概念。周圍如果誰家有個人得了癌癥,大家都會驚訝,因為腫瘤的發(fā)病率實在是太低了。但伴隨著人民生活水平提高的同時,現(xiàn)如今腫瘤的發(fā)病率明顯升高,惡性腫瘤已經(jīng)成為我國居民死亡的第一原因。對腫瘤大家已經(jīng)不再陌生了,周圍的同事和鄰居總是有這樣的傳聞,甚至是年紀(jì)輕輕就得了肺癌、乳腺癌、腸癌甚至是卵巢癌等等。但事情落到自己頭上,恐怕誰也不容易接受。 患者了解病情有三種方式:第一種是最常見的,就是偶然間從家屬甚至是醫(yī)務(wù)人員的口中得知自己患的是癌癥。按道理,醫(yī)生不會直接告訴患者診斷,但護士臺的小卡片、送檢的申請單上可能會有診斷的簡寫,或者交班時被患者偶然聽到,這些情況是有可能發(fā)生的,也有的是自己從門診取報告直接看到結(jié)果的。偶然間知道診斷后,多數(shù)人的第一反應(yīng)是恐慌、想不開,總覺得醫(yī)生的診斷有問題,標(biāo)本送錯了等等。還有的人總是以淚洗面,不肯接受現(xiàn)實。情緒的表露因人而異,憂郁、焦慮、困惑、恐懼、急躁等等都有可能。即使有的人表示自己很樂觀,不會有影響,但實際上內(nèi)心的活動也是很多的。第二種是與醫(yī)生談話,了解自己的病情,這是我最倡導(dǎo)的,患者有知情權(quán),應(yīng)該告訴患者基本的實情。但如何告訴,這里就很有學(xué)問,不是簡單的告訴患者你得了肺癌,而應(yīng)當(dāng)讓患者在你的談話中找尋到希望。所以,我在臨床工作中非常重視治療前的談話,經(jīng)過我們專業(yè)的談話和心理疏導(dǎo),患者的情緒會比較容易過渡到基本正常的狀態(tài)。第三種是患者被瞞了很長時間,病情始終不好,或者是根本沒有接受專業(yè)的治療,只是給予一般性的治療,比如說中藥治療,家屬在萬般無奈的情況下才告訴自己實情,患者才忽然得知自己得了腫瘤,盡管以前也有猜測,但真正了解了自己的情況,這時患者情緒也非常不好控制。剛剛了解病情,驚嚇是正常的反應(yīng),鎮(zhèn)定自若即使是偉人、心理素質(zhì)再好恐怕也不容易,但關(guān)鍵的是千萬別被自己嚇倒,情緒的不穩(wěn)定會影響自己的治療和生活,甚至是做出很不適宜的決策。不良的情緒需要宣泄,需要最親的人陪伴在身邊,但一般的安慰話無濟于事,這時非常需要專業(yè)的指導(dǎo)。在國外,有心理醫(yī)生或者牧師等進行指導(dǎo),但在國內(nèi),懂得腫瘤患者心理的心理醫(yī)生實在是太少太少,所以我自己就經(jīng)常充當(dāng)了這一角色,協(xié)助患者度過這一關(guān)。 患者害怕的原因最主要的是對腫瘤不了解,害怕痛苦,害怕死亡,相對而言,對痛苦的恐懼更加明顯。我在跟患者交流的時候,很多人都表示,其實我不怕死,已經(jīng)活了這么大,死倒是不怕,千萬別把我折磨死。大家的印象其實都是很多年前的情形,隨著醫(yī)學(xué)的進步,腫瘤的治療也取得了很大的進展,雖然不能說避免不痛苦,但生活質(zhì)量比以前有了很大的改善。所以患者的恐懼其實很重要的原因是對腫瘤的不了解。即使在我們醫(yī)院,也有很多的患者不選擇在腫瘤科進行治療,其中有個原因就是家屬不希望患者知道自己病情,或者病人不承認自己患的就是惡性腫瘤。如果患者大致知道自己的病情,他就會主動去了解相關(guān)知識,無論是從醫(yī)生,還是從病友那里,或者是從媒體和書本上,這樣他會很快地度過恐懼的階段。我自己的病人,我一般先和家屬溝通后,在家屬在場的情況下,用比喻的方式讓患者了解自己面臨的狀況和選擇,鼓勵患者積極配合治療。通過心理疏導(dǎo),一般大致有2-3天的時間,多數(shù)患者基本上能度過恐懼期,開始接受治療。除非病情太急,我更喜歡讓病人情緒調(diào)整后再進行治療,否則一旦治療出現(xiàn)不良反應(yīng),會增加患者的恐懼。有的病人反映,以前給我治療的醫(yī)生很少與我交流,只是給我提供治療方案,說上幾句話都很不容易。在這種情況下,你也可以依靠自己?,F(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)很發(fā)達,你可以通過家屬上網(wǎng)了解腫瘤相關(guān)的知識,特殊問題你也可以向醫(yī)生請教,在這種情況下,醫(yī)生一般不會拒絕你的 問題。在治療前,你應(yīng)該了解治療的相關(guān)不良反應(yīng),比如化療期間可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、便秘、飲食,或者是比較關(guān)心的掉頭發(fā)等等,這樣在治療期間你就不會因為沒有準(zhǔn)備而害怕。但網(wǎng)絡(luò)上的資料五花八門,你也不能都信,有病亂投醫(yī),還是應(yīng)當(dāng)選擇正規(guī)的治療,不輕信偏方和各種保健品。腫瘤的生存期即使是客觀的,你也沒有必要驚慌,關(guān)鍵是想如何提高自己的生活質(zhì)量,注意飲食起居,注意和家屬之間的和諧共處。 腫瘤往往是不期而遇,對患者來說沒有任何思想準(zhǔn)備。住院前你可能是單位的中流砥柱,更是家中的一家之長,還有很多未盡的義務(wù),所以一旦得病,往往不僅擔(dān)憂自己的未來,更多的是對事業(yè)和家庭的眷戀和義務(wù),也很容易出現(xiàn)悲觀情緒,而且更不容易調(diào)整。在臨床工作中,這樣的患者往往需要更多的精神上的照顧,而且需要策略才能讓他轉(zhuǎn)換角色?;颊咦约簯?yīng)該明白放下工作,接受家庭的照顧,照顧好自己,其實就是照顧了家人。 到目前為止,絕大多數(shù)的癌癥還是不知之癥,沒有辦法治愈。如果僅僅看到這一點,你恐怕很容易感到害怕甚至是絕望。如果你每天都在想哪一天會死,你不僅不會活下來,而且這種不良情緒還會影響你的整個生活甚至是你最愛的親人的生活。腫瘤的發(fā)病和不良情緒有關(guān),疾病進展也與情緒有關(guān),如果你整天郁郁寡歡,即使是再好的治療,也挽救不了你的性命。如果保持樂觀的情緒,積極面對生活,有時即使是晚期腫瘤,也會出現(xiàn)奇跡。我有一個病人,當(dāng)初診斷為晚期肺癌,當(dāng)時預(yù)計生存期不過半年,但她非常的樂觀,對疾病也非常的坦然,積極配合治療,出院積極參加社區(qū)活動,帶瘤生存了八年。這樣的實例在我們的患者中有很多,能夠創(chuàng)造奇跡的多半都是比較豁達、樂觀的人。
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