普外科

術(shù)后腸粘連，是腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔粘連所引發(fā)的相關(guān)病癥，主要表現(xiàn)有慢性腹痛和反復(fù)發(fā)作的機(jī)械性小腸梗阻兩種類型。粘連伴隨腹膜的創(chuàng)傷炎癥愈合過程而形成，有手術(shù)就有術(shù)后粘連，問題由來已久。其診療一直處于落后的停滯狀態(tài)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)待開墾的處女地。由于術(shù)后慢性腹痛病因廣泛，難以探尋其真正原因，而粘連性腸梗阻，有較穩(wěn)定的病程和發(fā)病規(guī)律，而成為臨床研究的突破口。?術(shù)后發(fā)生腹腔粘連的臟器、組織，其本身結(jié)構(gòu)正常，粘連只涉及表面的漿膜層，因此不會形成容積性改變，各種影像形態(tài)學(xué)檢查，無法區(qū)隔是正常的臟器貼附，還是粘連。鋇餐，超聲依據(jù)些間接征象判斷粘連的存在，既不直觀，也不可靠，且操作繁瑣費(fèi)時?；蚱矢固讲?，或腹腔鏡檢的臨床直視檢查，盡管有較大的創(chuàng)傷性，實(shí)施條件要求高，無法作為常規(guī)檢查手段應(yīng)用于臨床，仍是當(dāng)前腹腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。?現(xiàn)行的粘連性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，本質(zhì)是機(jī)械性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并無多少涉及病因特異性的內(nèi)容。粘連診斷是基于概率的判斷，無法提供粘連的部位、范圍、嚴(yán)重程度。缺乏粘連引發(fā)梗阻機(jī)制的實(shí)質(zhì)性信息，病因診斷對臨床處置只是原則性指導(dǎo)，難有具體針對性措施，尤其是手術(shù)干預(yù)的技術(shù)環(huán)節(jié)，幫助有限。術(shù)后腸粘連，醫(yī)家不作為，尚不構(gòu)成大的社會問題。協(xié)商性的平診醫(yī)療，是醫(yī)患間的你情我愿。然而患者機(jī)械性腸梗阻急診發(fā)作，診療需求和問題解決成為醫(yī)患繞不過的坎。粘連性腸梗阻，雖是手術(shù)適應(yīng)癥，但輕易手術(shù)結(jié)局并不樂觀。醫(yī)生手術(shù)忙乎半天，限于腹腔病理狀態(tài)，術(shù)后往往不能有效地改善患者的生活質(zhì)量。而術(shù)后近期再粘連的不幸結(jié)局，更是醫(yī)患雙方難以承受的隱憂。因此在病情許可的范圍內(nèi)，進(jìn)行非手術(shù)的保守治療，是普遍采取的醫(yī)療對策。?粘連性腸梗阻，多半是腸內(nèi)容物“別住”的梗阻機(jī)制，有較大的自發(fā)性緩解傾向，使得保守治療盛行其道。治療首先是絕對化的停止胃腸道攝入，并通過鼻胃管或鼻腸管置入，抽吸梗阻近端集聚的胃腸道內(nèi)容物，進(jìn)一步減輕梗阻近端的胃腸道負(fù)擔(dān)，期待腸道梗阻的自然緩解。同時靜脈輸注水電解質(zhì)能量物質(zhì)，用支持替代治療維持生命的持續(xù)。由于這種梗阻解除是不可控的概率事件，因此手術(shù)治療成為不可或缺的后備手段。小腸減壓管的普遍應(yīng)用，提高了保守治療的緩解率。然而保守治療，患者要承受長時間的禁食禁飲，胃腸減壓和靜脈營養(yǎng)支持，這些代價(jià)并不總能帶來好運(yùn)。梗阻最終難以自行緩解，或是腸道血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻，手術(shù)治療求得是更惡劣條件下進(jìn)行的最后一搏。?手術(shù)治療的困境在于腹腔粘連病理信息的缺失，手術(shù)操作的針對性預(yù)判差，而梗阻時腸管擴(kuò)張充盈，腸壁充血水腫脆弱，均使得術(shù)中處置的技術(shù)難度加大，創(chuàng)傷性大而安全性低，術(shù)后再發(fā)腹腔粘連往往難以避免。保守治療無望的手術(shù)，局面則更加困難，要承擔(dān)更差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方均有悔不當(dāng)初的糾結(jié)。因此，粘連性腸梗阻臨床充滿著挑戰(zhàn)和不確定性，無論手術(shù)治療抑或非手術(shù)治療，醫(yī)患雙方均是煎熬和考驗(yàn)。?規(guī)避此種尷尬困局最簡明的方法，是手術(shù)治療窗口的前移，在非梗阻的靜息期，進(jìn)行腹腔粘連的手術(shù)松解。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)方式和腹腔粘連的檢查診斷技術(shù)突破，使得這一方案有了現(xiàn)實(shí)的可行性，展現(xiàn)出前所未有的美好愿景。術(shù)后腸粘連的擇期手術(shù)治療和粘連性腸梗阻的急癥手術(shù)治療，基本操作雖然相同，都是松解腹腔粘連，但工作環(huán)境、目標(biāo)要求和產(chǎn)出效能是有泥云之別。二者區(qū)別可形象比作冬修水利和夏季抗洪。冬修水利，規(guī)劃設(shè)計(jì)從容，施工條件優(yōu)良，資源投入少，工程質(zhì)量高，易達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。洪水來臨的搶險(xiǎn)，投入不計(jì)成本，任務(wù)緊迫，分秒必爭，稍有遲疑，錯失戰(zhàn)機(jī)，則損失更大。冬修水利是長遠(yuǎn)利益的努力和付出，短期不易感受即時到效益，卻是無上功德?？购閾岆U(xiǎn)雖然損失慘重，常留有后患，但生死已然看淡，現(xiàn)場獲得感豐富。?手術(shù)松解粘連，本質(zhì)上是以暴易暴，術(shù)后仍存在再粘連的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)松解粘連，越做越粘。這樣的認(rèn)知，是有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)的。尤其是過去開腹手術(shù)的年代，這樣的問題更加突出，給醫(yī)患雙方留下強(qiáng)烈的整體印象。腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科到來，為腸粘連的外科治療開創(chuàng)新局面。只需腹部數(shù)個穿刺孔，替代剖腹手術(shù)腹壁完整性破壞的手術(shù)入路，對腹腔有較大機(jī)動性觀察和操作的能力。粘連松解一般不涉及重要的解剖結(jié)構(gòu)，較少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性出血，也不涉及標(biāo)本移出腹腔的強(qiáng)制性要求。因此腹腔鏡下局限性粘連松解術(shù)，有較高的性價(jià)比，迎來腸粘連手術(shù)治療的希望。然而術(shù)前檢查診斷技術(shù)的落后，腹腔粘連診療一體化的捆綁模式，手術(shù)臺上轉(zhuǎn)圜空間小。此外腹腔鏡手術(shù)入路的盲行風(fēng)險(xiǎn)，腹腔粘連波及范圍和嚴(yán)重程度，超出了鏡下處置能力，使腹腔鏡手術(shù)成為碰運(yùn)氣的下注，弄不好目標(biāo)不能達(dá)到，反添創(chuàng)傷，結(jié)局和開腹手術(shù)無異。診斷技術(shù)上的缺陷，成為限制腹腔粘連外科發(fā)展的短板。??氣腹造影CT掃描是專為解決腹腔粘連而設(shè)計(jì)的檢查方法。人工氣腹是傳統(tǒng)的臨床操作，通過腹壁微細(xì)針管穿刺完成腹腔充氣，腹壁膨隆形成氣腹空間。與腹壁粘連的組織臟器，即被拉伸展開，形成穿越氣腹空間的異常懸掛結(jié)構(gòu)，而成為CT影像的診斷基礎(chǔ)。而氣腹空間改變了腹腔臟器生理性的分布固定狀態(tài)，在多體位掃描時，臟器組織顯著的重力位移，氣腹空間的形態(tài)變化，可以提供更多的腹腔形態(tài)學(xué)信息。尤其是依照3D打印技術(shù)原理的氣腹空間VR成像，實(shí)現(xiàn)了腹膜腔形態(tài)結(jié)構(gòu)的可視化，其整體環(huán)境和局部細(xì)節(jié)，和腹腔鏡手術(shù)時的氣腹環(huán)境高度吻合。這種腹膜腔三維成像技術(shù)，操作簡便安全，很好地解決了腹腔粘連精準(zhǔn)診斷難題。隨著知識的傳播普及，更多的醫(yī)家和患方會心悅誠服地接受這一理念，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中去。??主動性的腹腔粘連擇期手術(shù)，挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)難題，滿足患者生活質(zhì)量改善的期待，絕非易事。不僅醫(yī)者要有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)事求是探索態(tài)度，患方也要有奉獻(xiàn)和犧牲合作精神。手術(shù)治療能否取得預(yù)期結(jié)果，是無法確認(rèn)的實(shí)踐性活動。若患者對醫(yī)學(xué)抱有不切實(shí)際的過高期望，將醫(yī)者視為神人，術(shù)前全然聽?wèi){醫(yī)生處置，效果好心安理得地享受成果，效果不好，則抱怨醫(yī)鬧，發(fā)泄負(fù)面情緒，全無責(zé)任心和擔(dān)當(dāng)精神，將嚴(yán)重挫傷醫(yī)者探求真理的積極性。透明行醫(yī)是保證探索研究過程平順的重要臨床制度。??透明行醫(yī)，是已故醫(yī)學(xué)大家張金哲院士大力提倡的行醫(yī)理念，其內(nèi)容有二，一是循證。診療步步規(guī)范，有依據(jù)有出處，都是當(dāng)前最認(rèn)可的方式方法。其二是公開。診療過程步驟完全向病家公開，并尋求患方的認(rèn)可支持，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和利益。透明行醫(yī)，對醫(yī)療行為的程序和落實(shí)起到了監(jiān)督作用，讓不負(fù)責(zé)任的粗心大意無所藏匿。醫(yī)方的壓力和要求大增，但它同時消除了患方的猜疑，身心舒暢地積極主動配合診療工作，打消不良的主觀執(zhí)念和妄想。當(dāng)效果和努力一致時，醫(yī)患共同喝彩，分享喜悅。困難時相互安慰，不生怨望，理解支持。創(chuàng)造出有利于業(yè)務(wù)進(jìn)取，不斷探索求精的醫(yī)療環(huán)境。?腸粘連能不手術(shù)就不手術(shù)的認(rèn)識誤區(qū)，是長期形成的慣性思維，嚴(yán)重阻礙了術(shù)后腸粘連臨床探究工作的開展。透明行醫(yī)對公眾的知識普及和宣教，正是對錯誤認(rèn)知的針對性破解。它使得術(shù)后腸粘連臨床探索研究中，醫(yī)患雙方各自嚴(yán)守底線，充分保障彼此權(quán)益，成為化解臨床風(fēng)險(xiǎn)的金鐘罩和護(hù)身符。

現(xiàn)在和大家交流一下對術(shù)后腸粘連診斷的看法。腹腔粘連，是腹膜發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷后的愈合反應(yīng)過程，其過程如同皮膚破損后結(jié)疤一樣，不是什么病態(tài)。但瘢痕有日后攣縮的可能性，引起容貌的改變，就其本身沒有什么危害。正常胃腸道是自動化運(yùn)行的傳送帶，通過協(xié)調(diào)方向一致的蠕動，將胃腸道內(nèi)容物，推送到肛門，自動產(chǎn)生便意，排出體外。這口腔、咽喉是意識可控的，吞咽后的食道、胃腸就不是主觀意識能管控的，是自動化運(yùn)行的，醫(yī)學(xué)上叫植物神經(jīng)。其中胃是個大儲袋，有很大的拉伸彈性，能可以裝下很多食物，所以我們只要一日三餐，不必時時刻刻進(jìn)食。胃以額定小量的食糜不間斷地送入小腸，進(jìn)行消化、吸收。小腸分為十二指腸、空腸和回腸。其中十二指腸固定在后腹壁，所以它就沒有粘連一說。十二指腸是膽汁胰液匯聚的地方，和食糜混合后，再下送空腸和回腸?？漳c和回腸就是基本小腸，總共有3~4米長，靠系膜固定在后腹壁，如裙邊一樣，在腹腔里有一定的擺動空間。正常的小腸里差不多就是些腸液，偶有少量氣體，食物基本上消化好，液化成腸液的一部分，腸液一般都不會將腸管充盈膨脹，腸壁不斷分泌些成分進(jìn)入腸腔，同時又吸收腸液中的有益成分，保持一種動態(tài)的平衡運(yùn)轉(zhuǎn)。一旦機(jī)械性地堵塞腸腔，腸內(nèi)的液體就會集聚，氣體也會產(chǎn)生。梗阻以上的腸管就會擴(kuò)張，積氣積液。X光攝片或CT檢查均以此作為腸梗阻的診斷指標(biāo)。只有小腸才有腹腔粘連梗阻的說法，腸管粘連折角或是粘連帶卡壓，使腸腔變窄，容易在不消化飲食時，或腸管運(yùn)行不協(xié)調(diào)時造成梗阻。小腸過來的腸內(nèi)容物，就進(jìn)入大腸，大腸粘膜將其中水分大部吸收，留下的殘?jiān)褪羌S便。糞便水分太多就是腹瀉，太少干結(jié)不易排出就是便秘。結(jié)腸系膜很短，半固定在后腹壁，臨床極少見有粘連引發(fā)的結(jié)腸梗阻。結(jié)腸發(fā)生機(jī)械性梗阻的原因主要是長腫瘤，或是糞塊干硬堵塞。大腸分為起始端的盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，直腸末段叫肛管，外口就是肛門。結(jié)直腸一般沒有粘連的說法，或者說腸粘連不關(guān)結(jié)直腸什么事。腹腔手術(shù)后粘連發(fā)生是創(chuàng)傷生理性愈合的伴隨過程，有些完全吸收了，有些殘留下來。粘連范圍有大有小，有厚有薄，形態(tài)各異，不打開腹壁，誰也看不見。不給人惹麻煩，誰也不知道它是否存在。醫(yī)學(xué)上認(rèn)識腹腔粘連，主要是腹腔粘連引發(fā)了小腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻最常見的原因就是術(shù)后腹腔粘連，又專稱粘連性腸梗阻。至于粘連是否會引發(fā)慢性腹痛，這是一個待考證的問題。肯定不是所有的腹腔粘連都會引起腹痛，腹腔粘連與腹痛相關(guān)性還缺乏有深度的系統(tǒng)研究。究竟是怎樣的粘連會引起腹痛，這類腹痛有怎樣的性質(zhì)特點(diǎn)，都是術(shù)后腸粘連研究要解決的問題。術(shù)后腸粘連的核心實(shí)質(zhì)是腹部術(shù)后形成的腹腔粘連引發(fā)的病痛和不適。這種民間約定俗成的說法，籠統(tǒng)而不嚴(yán)謹(jǐn)，帶有先入為主的成見，貼標(biāo)簽性的思維懶惰，存在明顯的邏輯漏洞。所以正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)可這樣的病種，也限于缺乏有效的研究手段，所以臨床服務(wù)有意無意地淡化忽略了。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒去承擔(dān)解救患者的病痛，患者只能自找途徑去化解病痛。疑似術(shù)后腸粘連的病人，八仙過海各顯神通，求救于偏方、神醫(yī)、巫醫(yī)，總體來說都是無奈的自我救贖。本人為解決腹腔鏡下腹腔粘連松解適宜病例選擇的臨床難題，設(shè)計(jì)了氣腹CT檢查的技術(shù)方法，以人工氣腹為造影手段，取得腹腔粘連的客觀影像診斷的成功。2007年初首例應(yīng)用，獲得預(yù)期的理想結(jié)果，開始對腹腔粘連的診療發(fā)生興趣。術(shù)后腹腔粘連引發(fā)機(jī)械性小腸梗阻的病例，臨床疾病譜在文獻(xiàn)中歸屬于普外領(lǐng)域的粘連性腸梗阻，可參考的臨床資料相對較多，容易達(dá)成共識和標(biāo)準(zhǔn)，這里暫且放下，重點(diǎn)討論令人迷惑的慢性腹痛型術(shù)后腸粘連。首先，須根據(jù)術(shù)后腸粘連實(shí)質(zhì)內(nèi)容的指向，以嚴(yán)密的邏輯推論來表述該診斷應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。先決條件是由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷后，有腹腔粘連存在的實(shí)體，限于檢查實(shí)施的條件或能力，暫不能確認(rèn)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)慢性腹痛，是新發(fā)病癥，和術(shù)前原發(fā)病并無關(guān)聯(lián)。病痛若是粘連導(dǎo)致，通過手術(shù)松解粘連，癥狀理應(yīng)得到緩解和改善。即使這樣，邏輯上還是不完善的，可能粘連松解手術(shù)并無直接功效，整個治療流程起到心因性暗示作用，收獲無心插柳的意外功效。簡單的歸因有貪奪天功之嫌。上述思考表明，腸粘連的術(shù)前確診斷是無法完成的任務(wù)，是自欺欺人。它不僅要提供患者腹腔存在粘連的客觀證據(jù)，還要證明粘連和腹痛的因果關(guān)系。在氣腹造影CT檢查方法問世前，腹腔粘連存在的證據(jù)確認(rèn)，只能是直視的開腹探查或是腹腔鏡檢。氣腹CT檢查完成部分腹腔粘連的形態(tài)診斷問題，術(shù)后腸粘連喻說的因果關(guān)系，只能是事后諸葛亮，無法先知先覺予以答復(fù)。不知道病友們聽明白了沒有。因此現(xiàn)今所有的腸粘連病人，即使確認(rèn)腹腔粘連的事實(shí)，最多只能算是腸粘連的疑似病例。進(jìn)行外科干預(yù)后，并有客觀證據(jù)證實(shí)原來的腹腔粘連不再形成。根據(jù)轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系，完善診斷的后一部分，這才接近事實(shí)的真相。分析研究具體病例的粘連形態(tài)特點(diǎn)，癥狀特點(diǎn)，二者時相、位置等諸多相關(guān)性，才是有意義的臨床研究?，F(xiàn)在患者只要是術(shù)后出現(xiàn)的病痛，一時查不清具體原因，就歸結(jié)于腸粘連，連腹腔存在不存在粘連都說不清，就希望能有好的治療和療效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏診誤診因素?fù)诫s其中，連診斷標(biāo)準(zhǔn)都沒有的案例、經(jīng)驗(yàn)，能給術(shù)后腸粘連臨床研究有多大的推動？從事術(shù)后腸粘連的臨床研究，要遵循正確的道路和原則，積累大量可比較可參照的資料，進(jìn)行比對，找出規(guī)律性的東西，發(fā)現(xiàn)問題，形成假說，進(jìn)行臨床假設(shè)、驗(yàn)證，才能在科學(xué)的道路上，逐漸走向目標(biāo)。首先要對先前做手術(shù)的原因認(rèn)真分析，即促成手術(shù)的疾患，須是診斷明確，沒有誤診誤治，手術(shù)成功，而且這種疾患必須是手術(shù)去治愈，沒有留下其它后患，完全翻篇了。最說明問題的例子是剖腹產(chǎn)，而胃潰瘍穿孔，修補(bǔ)術(shù)后，潰瘍病是否得到繼續(xù)治療，已完全愈合了。若之前做的手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥，這病診斷本身就不靠譜，手術(shù)治療效果也不好，是術(shù)后存留癥狀原發(fā)病的問題，還是術(shù)后粘連惹得禍，就難分清楚。又比如闌尾切除術(shù)后慢性右下腹痛，自我認(rèn)定術(shù)后腸粘連的患者，若是急性闌尾炎急診手術(shù)的病例，病史典型診斷明確，分析起來相對清晰，但仍要考慮有無腹腔殘余感染的致病因素?？稍S多外觀大致正常的闌尾標(biāo)本，術(shù)后診斷慢性闌尾炎，這里原發(fā)病的鑒別診斷就有不充分的嫌疑。有些功能性疾患，如便秘、內(nèi)臟下垂，手術(shù)治療的方法本就不成熟，術(shù)后后續(xù)問題就更混沌不清了。其次，是將腹腔粘連的形態(tài)診斷確認(rèn)下來，選擇這樣的病例進(jìn)行腹腔鏡探查，確認(rèn)粘連的部位、范圍、形態(tài)和其它特點(diǎn)，采用最微創(chuàng)的手段進(jìn)行松解，力爭不形成新的粘連。觀察術(shù)后的癥狀改善或變化情況，分析它們間的相關(guān)性。還有重要的一點(diǎn)，就是術(shù)后的復(fù)查，確認(rèn)腹腔粘連的存在與否，這就需要病友們的配合，而病友們只在意癥狀的好與壞，不在意因和果，這就是醫(yī)患追求的差異。沒有病友們的支持和幫助，腸粘連的研究能進(jìn)步嗎？說得有些啰嗦，是希望病友們理解，腸粘連是醫(yī)學(xué)待解的謎團(tuán)和難題，人們對它沒有多少了解。我們認(rèn)識它研究它要有正確的態(tài)度，不要事先給自己貼標(biāo)簽戴帽子。我們只是查找術(shù)后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人類只曉得的東西很少很少，尤其是醫(yī)學(xué)。謝謝大家，晚安。自注：昨晚一時興起，給患者的QQ答復(fù)，羅列如下，算是作一篇文章，望有助于病友對術(shù)后腸粘連的理解。2018-3-6

腹腔粘連源于腹腔炎癥手術(shù)創(chuàng)傷的愈合過程，是腹部術(shù)后常見并發(fā)癥，因慢性腹痛、反復(fù)發(fā)作的機(jī)械性小腸梗阻而稱作術(shù)后腸粘連。腹腔粘連無理想檢查方法和確切防治手段，手術(shù)松解粘連是唯一有效的治療。因手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后再發(fā)粘連的風(fēng)險(xiǎn)，以及探查性手術(shù)的盲目性，制約了腹腔粘連外科的開展，以致腸粘連近乎是臨床不治之癥，成為患者伴隨終生的巨大痛苦。細(xì)讀了張清華老前輩《我的腸粘連亦師亦友》，深深敬佩張前輩為克服腸粘連頑疾，進(jìn)行的艱苦探索過程。他是醫(yī)生術(shù)后腸粘連研究者，同時也是親身體驗(yàn)病痛的患者，積極尋找解決問題的辦法，通過局部熱療緩解癥狀的現(xiàn)象，觸類旁通，發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫，研制出“復(fù)方莪術(shù)丸”，用實(shí)效為術(shù)后腸粘連的臨床探索做出了貢獻(xiàn)。他也幸運(yùn)得到得到中醫(yī)研究院、衛(wèi)生部等高層的重視，得到媒體的宣傳支持。張前輩探究臨床難題的事跡，值得我輩后人學(xué)習(xí)仿效，是進(jìn)取人生的榜樣。放眼當(dāng)下，國內(nèi)專注研究術(shù)后腸粘連的臨床醫(yī)生寥寥無幾，從學(xué)術(shù)流派來分析，主要有唐山豐潤的清華醫(yī)院的中藥口服，陜西西安西京醫(yī)院放射科董軍強(qiáng)的放射介入治療以及北京武警總醫(yī)院蔡曉軍（本人）的外科手術(shù)。術(shù)后腸粘連診療的臨床探索，面對的第一個難題就是診斷標(biāo)準(zhǔn)。不能把發(fā)生在手術(shù)后的腹痛，都?xì)w結(jié)于腸粘連，否則相關(guān)的研究，就魚龍混雜，泥沙俱下。清華醫(yī)院的腸粘連研究，就有這方面的缺陷。療效滿意者千恩萬謝，效果不理想者切齒訾罵。此等現(xiàn)象想必有之，張前輩也無可奈何。術(shù)后腸粘連的疼痛發(fā)生機(jī)制尚不明了，除了腸道痙攣性腹痛外，還有相當(dāng)多的其它因素，當(dāng)下臨床不能除外非粘連的混雜問題。中醫(yī)中藥治療的切入點(diǎn)是自身的一套陰陽五行學(xué)說，對路者自圓其說，不對路者便無下文。臨床研究難以深入，這是時代的局限，張前輩概不能外。至于粘連性腸梗阻，張前輩文章“腸梗阻期間禁食禁水，口服復(fù)方莪術(shù)丸，不但不能治病反而會加重腸梗阻癥狀。患者的腸梗阻在短時間內(nèi)不恢復(fù)就必須選擇手術(shù)，而手術(shù)又可能會導(dǎo)致腸粘連，從而加劇腸粘連進(jìn)入惡性循環(huán)?！比鐚?shí)地反映了中醫(yī)藥治療的困境。張前輩運(yùn)用內(nèi)病外治的理論，基于復(fù)方莪術(shù)丸組方尋求突破，外敷用藥-通腸散，達(dá)成不手術(shù)治療腸粘連的體系閉環(huán)，此觀點(diǎn)結(jié)論不敢茍同。粘連引發(fā)腸道梗阻，發(fā)生機(jī)制僅涉及機(jī)械因素，研究分析相對簡單。腸道好比一條寬暢的食物通行高速路，雖說九曲回腸，再彎彎繞的腸子，也不會造成食物的堵塞發(fā)生腸梗阻，其原因在于腸管是柔軟可變形的，就如一件長袖，無論多扭曲，胳膊伸出去一點(diǎn)問題也沒有。試想袖子彎曲被定死的后果，粘連引發(fā)腸道梗阻的機(jī)制便不難理解。腸道就像寬敞的四車道，在粘連處突然變成了一條車道，車流量大時，能不堵車嗎？行車至此，講文明按規(guī)矩，小心駕駛，相互謙讓，或許勉強(qiáng)通過。霸道行車，不堵才怪。堵了怎么辦，只能自行錯車避讓，重新形成通路，緩緩解困。這里很關(guān)鍵一點(diǎn)就是要實(shí)行來車限流，才能避免擁堵局面的更加惡化。腸梗阻禁食禁飲的臨床治療原則，也是不再添堵。必要時胃腸減壓，將梗阻近端淤積的氣體液體抽出來，減輕堵點(diǎn)的壓力。粘連性腸梗阻，不是真正意義上的腸道完全閉鎖，恰似混亂的車輛堵塞道路，進(jìn)行有效的疏導(dǎo)，多半是能恢復(fù)通行的。腸梗阻患者進(jìn)行輸液，補(bǔ)充水電解質(zhì)，替代胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充，能爭取更多的腸道自通機(jī)會。這樣保守治療最后還是通不了，只有手術(shù)一條路。至于術(shù)后還會不會粘連梗阻，這時還計(jì)較的過來嗎？不是說中醫(yī)中藥不能對粘連性腸梗阻的治療無所貢獻(xiàn)，要看它能在哪個環(huán)節(jié)發(fā)揮有益的作用，而不是幫倒忙。西京醫(yī)院的董軍強(qiáng)大夫，我和他沒有過交流。從他好大夫網(wǎng)站的文章介紹，大致了解其放射介入法治療粘連性腸梗阻的原理，在X光機(jī)的指導(dǎo)下，將胃腸減壓管準(zhǔn)確地放置到梗阻點(diǎn)，然后在體外擠壓揉搓，促進(jìn)腸道的復(fù)通。這較文革期間天津介紹的中西醫(yī)結(jié)合顛簸療法治療粘連性腸梗阻，技術(shù)上有進(jìn)步。董大夫十分嚴(yán)謹(jǐn)，“空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院經(jīng)過長期探索，運(yùn)用一種全新的方法治療腸粘連及粘連性腸梗阻。即采用一種物理的方法，通過人型數(shù)字化胃腸機(jī)引導(dǎo)下精確定位，在造影下發(fā)現(xiàn)粘連梗阻準(zhǔn)確位置，在體外通過壓迫器及手法，利用腸管本身動度，對粘連腸管進(jìn)行松解分離，效果良好。但這不是萬能的，千萬不要迷信，它僅僅多輕度及中度腸粘連適應(yīng)，對于重度腸粘連也無能為力。對于腸粘連引起的絞窄性腸梗阻由于特別兇險(xiǎn)，還是以手術(shù)為唯一方式。”這是原文的關(guān)鍵段落，它表明介入治療屬于較為積極的粘連性腸梗阻保守治療，有其優(yōu)點(diǎn)也有局限，需根據(jù)實(shí)際病情靈活掌握。外科治療術(shù)后腸粘連，通過手術(shù)松解粘連，性質(zhì)是以暴易暴，絕非以毒攻毒那么簡單了事，術(shù)后再粘連再梗阻是無法回避的殘酷現(xiàn)實(shí)，故而不到萬不得已的地步，醫(yī)患雙方都不會貿(mào)然行之。以往開腹手術(shù)都是要切開腹壁，最后縫合腹壁，這是手術(shù)松解粘連，引發(fā)再粘連的重要環(huán)節(jié)，因?yàn)樾g(shù)后再粘連大多是以腹壁粘連為主要形式。而今不切開腹壁的腹腔鏡手術(shù)，將腹壁損傷降到極致，是否能顯著減少術(shù)后再粘連，成為粘連性腸梗阻積極手術(shù)治療的希望所在。本人致力于探究腹腔鏡松解粘連的技術(shù)方法和臨床療效。由于研發(fā)出氣腹CT腹膜腔三維成像技術(shù)的腹腔粘連形態(tài)精準(zhǔn)診斷方法，猶如腹腔的三維導(dǎo)航地圖，手術(shù)按圖索驥地針對性實(shí)施，少走彎路，減少不必要的操作和損傷，術(shù)后再粘連顯著降低，取得令人滿意的臨床療效。且術(shù)后的療效評價(jià)，不局限于籠統(tǒng)的身體感受癥狀復(fù)發(fā)層面，而可以再度氣腹CT復(fù)查甚至是腹腔鏡檢確認(rèn)，這將大力推進(jìn)腹腔粘連發(fā)生發(fā)展及致病機(jī)制的研究。氣腹CT腹膜腔三維成像檢查，結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)松解粘連的術(shù)后腸粘連精準(zhǔn)微創(chuàng)診療體系的建立，規(guī)范了診治對象的收治標(biāo)準(zhǔn)，排除了非粘連因素混雜人群對診療結(jié)論的干擾誤導(dǎo)。其次這是針對粘連病因，尤其是粘連梗阻機(jī)制的特異性有效干預(yù)，并保持對干預(yù)目標(biāo)的持續(xù)關(guān)注，氣腹CT腹膜腔三維成像檢查功居至偉，由此得出的科學(xué)結(jié)論，經(jīng)得住實(shí)踐和時間的考驗(yàn)。