感染類疾病診斷的新三大神器::CRP、IL-6和PCT
感染類疾病診斷的新三大神器::CRP、IL-6和PCT ★據(jù)國外媒體報道，“我們雖然是人，但叫細(xì)菌可能更恰當(dāng)一些“，這句話聽起來就像科幻故事里的荒誕說法，實際人身上的皮膚、口鼻咽腔等特別是胃腸道存有大量細(xì)菌。在正常情況下人與體內(nèi)細(xì)菌和平共處，腸道內(nèi)某些細(xì)菌還可合成維生素并可幫助消化食物，這就是常講的人體正常菌群。當(dāng)人體免疫力下降、外部細(xì)菌的入侵或抗生素的長時過度應(yīng)用，體內(nèi)正常菌群失調(diào)就會引起人體發(fā)生感染性疾病，此時就特別需要識別感染類疾病診斷的新三大神器：CRP、IL-6、PCT。 ★ 20世紀(jì)，國內(nèi)治療感染基本依賴抗生素，無依據(jù)的濫用抗生素導(dǎo)致了的病原體抗藥性的產(chǎn)生，而且將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。21世紀(jì)，精準(zhǔn)醫(yī)療、循證醫(yī)學(xué)向檢驗科學(xué)提出了如何通過非特異性指標(biāo)，輔助臨床精準(zhǔn)診治感染的挑戰(zhàn)，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）等新老標(biāo)志物相繼登上舞臺。筆者整理了目前已經(jīng)得到和即將得到廣泛應(yīng)用的感染類特定蛋白標(biāo)志物：CRP、IL-6、PCT的資料，與各位網(wǎng)友分享。 三 大 神 器 對 比 神器CRPIL-6PCT發(fā)現(xiàn)時間1930年1976年1993年特質(zhì)特點急性期反應(yīng)蛋白五聚體結(jié)構(gòu)急性期反應(yīng)蛋白無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)合成部位肝臟來源多樣：多組織甲狀腺C細(xì)胞臨床特點細(xì)菌感染升高 30%病毒感染升高 細(xì)菌感染升高時間早、幅度大 感染治愈下降快、幅度大全身重癥細(xì)菌感染； 膿毒血癥； 抗生素使用監(jiān)測濃度變化上升期：6-12小時 平臺期：24-48小時 半衰期：18小時上升期：感染后迅速升高 半衰期：1小時上升期：2~ 4小時 平臺期：12~ 48小時 半衰期：22-26小時 C-反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP） 臨床意義： 1、CRP的檢測在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷，手術(shù)后感染的監(jiān)測；抗生素療效的觀察；病程檢測及預(yù)后判斷等。 2、健康狀況下的CRP正常范圍： 臨床上一般＜10mg/L為正常，連續(xù)結(jié)果的前后比較更有意義。 所有年齡段＜6mg/L（平均低于1mg/L）新生兒：＜2mg/L（平均0.32mg/L）兒童：＜2.2mg/L（平均0.16mg/L）成年男性：＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）女性：＜4.6mg/L（平均0.42mg/L）吸煙者：中值為11.5mg/L孕婦：＜20mg/L 3、CRP的影響因素： 病人的年齡、營養(yǎng)狀況、不良習(xí)慣、激素水平及疾病持續(xù)時間和感染類型、特別是對懷孕期婦女等因素，CRP的基線水平都會受到影響，所以應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床的同時能夠參考更敏感的指標(biāo)綜合判斷。 病人的年齡兒童較正常成年人CRP結(jié)果低。吸煙吸煙的習(xí)慣影響病人的CRP水平基線營養(yǎng)狀況嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可以削弱CRP的產(chǎn)生激素狀況嚴(yán)重的激素不足可以減弱CRP的產(chǎn)生懷孕懷孕期間CRP水平有少量的增加，在分娩時達(dá)到20mg/L臨床狀況并發(fā)感染的過程將影響CRP的水平疾病的持續(xù)時間CRP水平在病癥的第一個12小時內(nèi)可能是正常的感染類型病毒和表淺的細(xì)菌感染只引起較低的CRP水平，全身性和深度細(xì)菌感染引起大幅度的CRP增高。治療藥物影響抗生素和皮質(zhì)類固醇的治療將影響CRP水平單個和連續(xù)測定比較CRP連續(xù)測量與單個樣品的測量相比，通常有更好的診斷的價值和療效評價 檢驗要求： 多種樣本類型：CRP主要面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 樣本周轉(zhuǎn)時間：TAT時間很短，常見要求為小于30min。 樣本量的特點：常和血常規(guī)分析同時開展，三級以上醫(yī)院的用量通常都在200測試/天以上。 檢測方法推薦：可支持靜脈全血、末梢血，批量，自動檢測的全自動設(shè)備。 誤區(qū)釋疑： CRP根據(jù)臨床意義的不同分為hsCRP和常規(guī)CRP。hsCRP檢測和常規(guī)CRP檢測均是測定相同的C反應(yīng)蛋白，其在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)。只是由于檢測方法的下限（分析靈敏度）不同，才分為hsCRP檢測和常規(guī)CRP檢測。 白細(xì)胞介素6(inter-leukin-6，IL-6) 臨床意義： 1、感染性疾病中與CRP的比較如下： 比較細(xì)菌感染病毒感染IL-6比CRP升高更早、下降更快、幅度更大略增高CRP明顯增高不增高或略增高2、廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、心腦血管疾病、腎臟疾病等方面。臨床上一般IL-6濃度＜7pg/mL為正常。 3、“循證醫(yī)學(xué)”：IL-6作為炎癥早期的非特異性指標(biāo)和CRP聯(lián)合檢測的應(yīng)用 IL-6、CRP的組合檢測更能體現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，對細(xì)菌和病毒感染的診斷和鑒別診斷又多了一份依據(jù)，更能體現(xiàn)單項指標(biāo)不能反映的臨床增值意義： 3.1、IL-6指標(biāo)比CRP在早期感染中更為靈敏，升高更早，恢復(fù)時下降更快，幅度更大。在感染早期、微弱的炎癥刺激IL-6較CRP更靈敏可提供更好的鑒別。 3.2、兩者同時檢測可對早期細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的數(shù)據(jù)。特別在小兒感染性疾病、新生兒敗血癥的早期診斷，在嬰幼兒感染性疾病的早期的細(xì)菌和病毒感染鑒別方面有著比單項做更大的意義。4、臨床常見的組合方式： 檢測指標(biāo)臨床診斷輔助常見治療方案WBC正常+CRP正常依賴經(jīng)驗推理，可能為非細(xì)菌感染原因?qū)е乱蕾嚱?jīng)驗推理WBC正常+CRP↑提示存在細(xì)菌性或病毒感染的可能抗生素（對病毒感染無效）WBC正常+IL-6↑+CRP正常提示存在病毒感染、炎癥性疾病的可能 ★★★契合循證醫(yī)學(xué)的要求依賴經(jīng)驗推理WBC↑+IL-6↑+CRP↑提示存在細(xì)菌性感染的可能抗生素 檢驗要求： 多種樣本類型：因和CRP的聯(lián)合應(yīng)用更具備臨床價值，面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、血清、血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 樣本量的特點：常與CRP同時開展，三級以上醫(yī)院的用量通常都在200測試/天以上。 檢測方法推薦：可支持靜脈全血、血清、血漿，批量檢測的設(shè)備。 項目潛力： 2015年國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)了關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號），其中《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》明確規(guī)定抗菌藥物治療前病原學(xué)檢測指標(biāo)應(yīng)包括各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗。 對感染性疾病的診斷臨床力推“新三大常規(guī)檢測”概念，即為：WBC+CRP+IL-6。相對于CRP和PCT在國內(nèi)的開展，白介素6相對滯后，最具市場潛力。目前，國內(nèi)白介素6主流的供應(yīng)商為羅氏診斷、西門子和北京熱景。 10年前錯過CRP 5年前錯過PCT 難道你現(xiàn)在還想錯過IL-6！??！ 降鈣素原（Proealeitonin, PCT） 應(yīng)用： 1、廣泛應(yīng)用于敗血癥的診斷和預(yù)后、新生兒與兒童敗血癥的診斷治療、下呼吸道感染的診斷治療、重度燒傷與創(chuàng)傷膿毒癥的檢測（外科ICU）、抗生素的使用管理等方面。 2、PCT在呼吸道感染和CAP中指導(dǎo)抗生素應(yīng)用： PCT結(jié)果5ng/ml抗生素推薦原則強(qiáng)烈反對使用反對使用建議使用強(qiáng)烈建議使用例外情況如果患者臨床癥狀不穩(wěn)定，出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險高（例如PSI級別IV-V級，免疫抑制），或者存在細(xì)菌性病原體的有力證據(jù)，考慮使用抗生素。隨訪如果沒有觀察到臨床癥狀的改善，6-12小時之后重新評估患者病情和重新檢測PCT水平。每2-3天重新檢測PCT水平，以考慮停止抗生素使用。 3、PCT在膿毒血診斷中的應(yīng)用： PCT結(jié)果10ng/ml全身性細(xì)菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到敗血癥或敗血性休克低風(fēng)險中度風(fēng)險高風(fēng)險非常高風(fēng)險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT釋疑： PCT在局部感染變化不明顯。 某些革蘭氏陽性菌、真菌、霉菌感染后PCT不升高。 檢驗要求： 多種樣本類型：單獨或和CRP的聯(lián)合應(yīng)用，面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 樣本量的特點：與CRP同時開展，三級以上醫(yī)院的用量通常都在200測試/天以上。 檢測方法推薦：可支持末梢血、靜脈全血、血清、血漿，批量檢測的設(shè)備。 實戰(zhàn)光芒 一位資深檢驗專家認(rèn)為：科學(xué)技術(shù)日新月異，如果在感染疾病方面我們還是單純的通過WBC等傳統(tǒng)項目判斷存在很大的局限性。CRP、IL-6和PCT該如何應(yīng)用，是很老也很新的話題，很老是因為這三個指標(biāo)臨床應(yīng)用已經(jīng)20余年，很新是因為它們在聯(lián)合應(yīng)用方面還有巨大的潛力可挖掘。通過下面的經(jīng)典的案例，我們進(jìn)行分析： 1---案例患者：女、1歲、主述“發(fā)熱7小時”、入院查體患者精神差、拒奶8小時、不規(guī)則發(fā)熱38.4℃-39℃。 檢驗：WBC:16.85×10^9/L、CRP:112mg/l、IL-6:278pg/ml、PCT:2.05ng/ml，住院治療期間，持續(xù)觀察PCT結(jié)果，呈下降趨勢，并最終降低至＜0.1ng/ml。 診斷：根據(jù)患者體征，結(jié)合CRP+IL-6+WBC+PCT，臨床診斷為敗血癥。入院時給予大劑量抗生素治療，并逐步減低抗生素用量，十天后出院。 分析：入院時WBC、CRP、IL-6升高，是典型的細(xì)菌感染或混合感染癥狀。根據(jù)PCT的結(jié)果，臨床入院時給與患者大劑量抗生素進(jìn)行治療，并在治療期間根據(jù)PCT結(jié)果控制抗生素用量，即快速控制了患者病情的惡化，又合理的避免了抗生素的過量使用。 以上病例可以看出，通過非特異性感染指標(biāo)的組合使用，從而獲得快速的、特異性輔助診斷效果是應(yīng)用的創(chuàng)新； CRP、IL-6、PCT的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效避免抗生素的濫用，從而提高人民身體素質(zhì)，對國家和社會都有積極的意義。我們堅信，隨著時間的推移和指標(biāo)的不斷被認(rèn)可和應(yīng)用，在不久的未來CRP+IL-6+PCT檢測將會成為感染指標(biāo)的三大常規(guī)，從而更好的為人民健康服務(wù)。
史建華 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科
