心血管內(nèi)科

???暈厥人群隨處可見，整體人群的暈厥發(fā)病率約為19%，分別為5-18歲青少年和60歲以后老年人，女性高于男性，15%的青少年至少有過1次暈厥經(jīng)歷，青少年和老人屬于暈厥的高發(fā)人群。因此越來越多的醫(yī)院建立暈厥門診、暈厥檢查綜合實驗室，面向暈厥患者提供專業(yè)診療服務(wù)。暈厥指由于大腦灌注導(dǎo)致的短暫性意識喪失（TLOC)，常常急性起病，新指南將暈厥分為三大類分別為：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、體位性性低血壓性暈厥、心源性暈厥。暈厥是一種常見的臨床癥狀，導(dǎo)致暈厥的病因很多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個學(xué)科（心內(nèi)科、神內(nèi)科、外科、老年科、兒童內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心理科等），診斷難度大。因此無論是門診、急診還是病房，經(jīng)?？梢砸姷阶隽四X核磁、冠脈CTA、動態(tài)心電圖、電測聽等很多檢查的患者，卻還是不能查明暈厥病因，這時，“可能是神經(jīng)反射性暈厥！需要做直立傾斜試驗！”往往成為患者得到的答案。那么，什么是神經(jīng)反射性暈厥？如何診斷神經(jīng)反射性暈厥？如何治療神經(jīng)反射性暈厥？神經(jīng)反射性暈厥多是由于特定因素引起的神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，見于迷走張力增高，交感神經(jīng)張力減弱，致使外周阻力降低和/或心輸出量下降，引起血壓降低和/或心率減慢。反射性暈厥的易感因素包括：血容量減少（失血、脫水、腹瀉/嘔吐、出汗）高溫密閉空間人多擁擠情緒激動疼痛經(jīng)期過度換氣缺氧發(fā)熱快速減肥飲酒食物不足，饑餓，神經(jīng)性厭食癥睡眠不足，疲倦長時間臥床劇烈運動后藥物，如β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和利尿劑?根據(jù)2018年歐洲心臟病學(xué)會暈厥診斷和管理指南，將神經(jīng)反射性暈厥分為：1、血管迷走性暈厥-直立性VVS：站立，不太常見的坐姿-情緒：恐懼，疼痛（軀體或內(nèi)臟）、儀器檢查、血液恐懼2、情景性暈厥-排尿性-胃腸刺激（吞咽，排便）-咳嗽、噴嚏-運動后-其他（例如大笑，銅管樂器演奏）3、頸動脈竇綜合征4、不典型（沒有前驅(qū)和/或沒有明顯觸發(fā)和/或典型表現(xiàn)）???考慮以上診斷的患者，就需要完善——直立傾斜試驗依托于安陽市人民醫(yī)院暈厥中心及心律失常專科建設(shè)，安陽市首臺直立傾斜試驗機(jī)器進(jìn)駐安陽市人民醫(yī)院，近日已投入使用。下面就讓我們一起來認(rèn)識一下這臺“大家伙”吧！SHUT-100直立傾斜試驗系統(tǒng)直立傾斜試驗（Headuptilttest,HUTT）:是目前國際公認(rèn)的鑒別和診斷血管迷走性暈厥的重要檢查方法，近年來也用于其他學(xué)科的暈厥鑒別診斷。它包括：SHUT-100A電動傾斜床、SHUT-100傾斜試驗監(jiān)測軟件系統(tǒng)、心電采集工作站、便攜式動態(tài)血壓儀?；颊哂赟HUT-100A電動傾斜床上經(jīng)過平臥位、基測、藥測三個階段，配合完成檢查。陽性反應(yīng)分為：1型(混合型)：暈厥時心率減慢，但心率不低于40次／min，或低于40次／min的時間短于10s伴或不伴有時間短于3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降2A型(不伴有心臟停搏的心臟抑制型)：心率減慢，心率低于40次／min，時間超過10s，但無超過3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降2B型(伴有心臟停搏的心臟抑制型)：心臟停搏超過3s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)3型(血管抑制型)：收縮壓在60~80mmHg以下或收縮壓或平均血壓降低20~30mmHg以上，暈厥時心率減慢幅度不超過10％POTS陽性反應(yīng)：在直立傾斜試驗的10min內(nèi)心率較平臥位增加≥30次／min，同時收縮壓下降<20mmHg(即排除OH)陽性結(jié)果分析：1、低血壓易感性：揭示低血壓傾向?2、傾斜試驗不能明確病因診斷，但有提示作用心律失常暈厥患者：陽性率45％~47%?不明原因暈厥：陽性率30％~36%?不典型反射性暈厥：陽性率為51％~56％?3、?心臟抑制性暈厥對安裝起搏器有提示意義Tips：如果病人直立傾斜陰性，但病史特點明確，建議于阜外醫(yī)院姚焰團(tuán)隊行心率減速力定量評估。如何治療反射性暈厥？1、?教育和改變生活方式：眼前發(fā)黑要躺下，平時學(xué)習(xí)反壓動作，多喝鹽水，及時呼救。2、停降壓藥物/減量3、反壓動作：有證據(jù)表明，反壓動作可有效減少<60歲患者、前驅(qū)癥狀后有足夠時間做出反應(yīng)避免患者的暈厥復(fù)發(fā)。三項臨床研究和一項前瞻性多中心隨機(jī)試驗評估了腿部或手臂的物理反壓力操作的有效性，表明在大多數(shù)情況下避免或延遲意識喪失。???????????????????????????????????????????????????????4、傾斜訓(xùn)練:適合老年人，傾斜訓(xùn)練對于減少年輕患者的暈厥復(fù)發(fā)幾乎沒有效果。5、藥物治療：a:α受體激動劑：可能或有效減少直立VVS患者的暈厥復(fù)發(fā)，但仍有待于研究。米多君（通常2.5~10mg，t.i.d）已被證明在小規(guī)模研究中有效，但缺少關(guān)鍵的臨床試驗。b:氫化可的松：有證據(jù)表明，氟氫可的松可有效減少動脈血壓正常低值且無合并癥的年輕患者暈厥復(fù)發(fā)。氫可的松不應(yīng)用于高血壓或心力衰竭患者。氟氫可的松在兒童小型隨機(jī)雙盲試驗中無效。C:多項試驗有足夠的證據(jù)表明β受體阻滯劑不能減少暈厥復(fù)發(fā)。6、?心臟起搏：有足夠的證據(jù)表明，當(dāng)在≥40歲的患者中癥狀和心電圖相關(guān)時，應(yīng)考慮雙腔心臟起搏，以減少暈厥的復(fù)發(fā)；傾斜試驗陽性但為非心臟抑制型不建議安裝起搏器，并且需要進(jìn)一步的檢查（如ILR、ICM）。7、?心房神經(jīng)節(jié)叢GP消融：射頻適應(yīng)癥：癥狀發(fā)作多：每年發(fā)作大于3次，癥狀發(fā)作重：有摔傷史，強：求治意愿強烈。??雖然暈厥發(fā)作時常伴頭暈、惡心、發(fā)冷、大汗、黑曚、短暫意識喪失，甚至跌倒后的外傷，但反射性暈厥的預(yù)后多良好，盡快行直立傾斜試驗幫助診斷，對癥處理，才能避免更嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。

一、選對血壓計 選擇合適的血壓計，不僅方便自己操作還能提高血壓測量值的精準(zhǔn)度，達(dá)到事半功倍的效果，以下這幾種常見的血壓計，如果是家庭或個人使用，一定要挑最合適的。 水銀柱血壓計——不推薦 水銀柱血壓計是最常見到，在大眾看來精確度更高的一款血壓計，但使用傳統(tǒng)水銀血壓計需要較高的健康素養(yǎng)，而且一個人無法完成測量，加之水銀本身也是有毒有害物質(zhì)，對家庭安全和環(huán)境衛(wèi)生構(gòu)成隱患，因此將會逐步被淘汰和取代。 腕式電子血壓計——不推薦 常規(guī)來說，腕式血壓計相對方便，適合上班族、經(jīng)常出差以及一天需要測量多次血壓的人隨身攜帶，但據(jù)專家強調(diào)，患有糖尿病、高血壓、高血脂等慢性疾病的人群，手腕測出的血壓與上臂血壓測量值存在較大誤差，所以不推薦使用。 上臂式電子血壓計——推薦 在最新的國家基層高血壓防治管理中，推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計，只需每年進(jìn)行一次定期校準(zhǔn)即可。至于選擇哪種品牌，建議采購當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢中心使用的品牌，一般都沒問題。 二、忽略五環(huán)節(jié)測不準(zhǔn) 在進(jìn)行日常隨訪的時候，會碰到一些高血壓患者，常抱怨自己測出來的血壓值和在醫(yī)院體檢時醫(yī)生測出的值有較大出入，認(rèn)為電子血壓計一定是出問題了。他們往往忽略了5個重要環(huán)節(jié)，參考以下內(nèi)容好好對照一下，自見分曉： 1、要檢查電子血壓計本身是否存在問題，居民的電子血壓計是否為通過正規(guī)渠道購買且經(jīng)認(rèn)證的血壓計，是否經(jīng)過定期校準(zhǔn)。 2、有些居民在一些嘈雜的環(huán)境中，進(jìn)行血壓測量，甚至剛鍛煉完就進(jìn)行測量，測出的結(jié)果一定會比正常血壓高。 3、在測量血壓時，翹二郎腿、或與他人交談，也會對測出的血壓值產(chǎn)生影響。 4、居民不規(guī)范甚至錯誤地捆綁袖帶，也是測量值不準(zhǔn)確的重要原因。 5、很多人沒有認(rèn)識到高血壓是一個發(fā)展的過程，以前測量血壓正常，就認(rèn)為自己血壓一直是正常的，如果測量出來的血壓值與自己預(yù)想的不一樣，就認(rèn)為機(jī)器有問題，沒有從自身身體狀況變化來看待血壓變化的問題。 三、正確測量認(rèn)準(zhǔn)四步 我們之所以對測量值不滿意，主要是因為前期準(zhǔn)備不足，測壓不規(guī)范以及測量值不能達(dá)到心理預(yù)期導(dǎo)致的。測量前做好這幾個預(yù)備動作，能讓精確度達(dá)到百分之九十以上： 第一步：調(diào)整狀態(tài) 在測壓前應(yīng)安靜、放松，去除可能有的影響因素，測量前30分鐘應(yīng)禁止吸煙、喝咖啡或茶，排空膀胱，安靜休息至少5分鐘。 第二步：選擇血壓計 居民在家中測量，應(yīng)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計，并定期較準(zhǔn)。 第三步：捆綁袖帶 袖帶大小應(yīng)適合居民上臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂，大小不合適者應(yīng)更換袖帶。袖帶離肘窩之間距離1-2cm（大約兩橫指），保持松緊合適，可插入一到兩個手指。 第四步：測量血壓 測量時，取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，上臂袖帶中心與心臟處于同一水平線上，等待血壓計自動完成測量。測完后及時記錄數(shù)據(jù)，休息5分鐘后再次測量，一共測3次，最終數(shù)據(jù)取三次測量的平均值。 高血壓患者可以將每次測量的血壓進(jìn)行記錄，這樣既有利于自己長期監(jiān)測血壓，又可以給家庭醫(yī)生提供診療參考依據(jù)。 四、這些人不宜使用 從大多數(shù)產(chǎn)品的使用說明書上我們可以看到，以下人群是不適合使用電子血壓計的： 1、過度肥胖者 2、心律失常者 3、脈搏極弱，嚴(yán)重呼吸困難和低體溫病人 4、心率低于40次/分和高于240次/分的病人 5、大出血、低血容量、休克等血壓急劇變化的病人 6、帕金森氏癥患者 血壓值是眾多居民尤其是中老年人關(guān)注的一個非常重要的健康指標(biāo)，小編再次提醒大家，牢記以上四大測量血壓的潛規(guī)則，保持、控制好自己的血壓。 來

冠脈支架植入術(shù)（PCI術(shù)），是治療冠心病的有力武器之一，能有效緩解心絞痛癥狀、挽救急性心肌梗死患者的生命。 但不少患者認(rèn)為，支架植入是“根治性”手術(shù)，可以一勞永逸的解決冠心病，這是最常見的誤區(qū)之一，因為支架術(shù)后還要繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的藥物治療及生活方式的管理，針對該問題，分三大方面跟大家詳細(xì)分享一下。 遵醫(yī)囑服藥 阿司匹林 如無不良反應(yīng)及禁忌癥，阿司匹林需要終身服用，可選用阿司匹林腸溶片（100mg/片）。 氯吡格雷（等） 術(shù)后一般都需要服用兩種抗血小板藥物，包括上述的阿司匹林，另一種還有目前常用的藥物有氯吡格雷，及剛在我國上市的替格瑞洛。服用時間需要根據(jù)支架類型及患者病情等方面來定，一般要服用1年。 他汀類調(diào)脂藥 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 患者對該藥存在嚴(yán)重的錯誤理解，很多人在檢查血脂“正?！币院?，就停止服藥，大錯而特錯。冠心病患者血脂水平，和普通正常人是不同的，除非一些特殊情況，即使血脂在“正?！彼?，也要長期服用此藥，如血脂未達(dá)標(biāo)，可能還需要增加藥物劑量。 其它藥物 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如“xx普利”），β受體阻斷劑（如“倍他樂克”） 此類藥物作為冠心病的基石性藥物，作用不容忽視，特別是對于那些心肌梗死的患者，但不見得所有患者都需要或都能耐受，需遵醫(yī)囑服用。 定期隨診 一般術(shù)后2-3周第一次復(fù)診，醫(yī)生會根據(jù)患者的個體情況，復(fù)查相關(guān)化驗檢查，并調(diào)整藥物的劑量。一定要注意，很多冠心病的用藥劑量并非固定不變，如他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑等，請務(wù)必謹(jǐn)記。而且，每種藥物都可能對機(jī)體產(chǎn)生副作用，要隨診監(jiān)測，比如他汀類藥物可能會引發(fā)肝酶升高等副作用。 生活管理 運動 每個手術(shù)患者對運動的耐受能力不同，和心臟功能、血管狹窄程度、支架開通情況等因素有關(guān)。有的患者術(shù)后活動量可以逐漸恢復(fù)至正常健康狀態(tài)，而有的患者可能恢復(fù)不到原來的水平，而且需根據(jù)醫(yī)生的建議逐漸恢復(fù)運動，不能短期內(nèi)突然增加運動量。 飲食 基本遵循“低鹽低脂”的原則，多食用新鮮蔬菜、水果、魚肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃動物內(nèi)臟及高脂肪、高膽固醇食物。限制飲酒，建議每日飲酒限量：白酒50ml，啤酒300ml，紅酒100ml。 戒煙 戒煙，毋庸置疑。香煙不但能加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，而且能直接導(dǎo)致冠脈損害、痙攣等。所以，不論是否罹患冠心病，都應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，包括二手煙。 控制體重 肥胖是“萬惡之源”，高血壓、糖尿病、高血脂，都可繼發(fā)于肥胖。教大家一個估算自己是否肥胖的一個方法，計算體重指數(shù)（BMI），用體重（kg）/身高x身高（m），正常值為18.5-23.9，＞24稱為超重，＞28稱為肥胖，而第八版《內(nèi)科學(xué)》上，已把＞24稱為“肥胖癥”。您計算一下，如果超重，就趕緊減肥。 樂觀的情緒、充足的睡眠 研究證明，大部分冠心病患者都各并心理問題，包括焦慮、抑郁等，而且，不良情緒可能會加重、誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，所以，保持平穩(wěn)、樂觀的情緒尤為重要。同時，充足的睡眠會讓您一天的精神滿滿，我個人建議至少保證7-8小時的睡眠。 監(jiān)測血壓、控制血糖 治療冠心病，務(wù)必要同時控制血壓、血糖，這些環(huán)節(jié)缺一不可。 綜上建議，我相信，如果每個患者能切實履行，必會最大程度的維護(hù)健康、延緩疾病進(jìn)展。當(dāng)然，支架手術(shù)不能萬能的，并不是所有冠心病患者都需要、或都能夠進(jìn)行支架植入治療，手術(shù)前后需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評估，而且，支架手術(shù)，不是一勞永逸的，嚴(yán)格的藥物治療+支架植入，才是治療冠心病的根本。