肝膽脾胰外科

這兩天，接診了2例晚期惡性腫瘤病人，頗有些感概。 例1:30歲，女性，07年診斷為鼻咽癌晚期，歷經化療、放療后病情緩解。2年后出現(xiàn)右肺尖轉移性腫塊伴右上肢腫脹、疼痛，外展受限，縱膈轉移、胸水。囑服鎮(zhèn)痛藥物治療，病人拒絕。采用放射性粒子植入治療、化療，腫塊明顯縮小。2011年9月來院咨詢時，見一般情況尚可，上肢疼痛、水腫消失，活動無明顯限制。 例2：為本人收治的一例胃癌病人。45歲，亦于07年接受手術和化療。2010年底發(fā)現(xiàn)頭皮、背部皮下、左鎖骨上均出現(xiàn)轉移灶，但手術胃局部及肝臟未見復發(fā)灶。因經濟困難，放棄治療。2011年9月，病人再次來院就診。一般情況尚可，但背部轉移灶明顯增大，有潰破發(fā)爛跡象。予行局部切除。 這兩例病人的共同點是均為晚期，再診時生存及一般情況之好遠超出預想。這也恐怕是多數(shù)晚起惡性腫瘤病人及家屬所期待的結果。不同的是，例1經濟條件尚可，能承受諸項治療的高額費用，治療過程家屬理解、支持、配合；例2則是一農村病人，經濟困難，此次門診手術后又回當?shù)蒯t(yī)院拆線。 這兩例晚期惡性腫瘤病人的目前情況，特殊、特例。其診療過程的實施與結果涉及到醫(yī)療水平現(xiàn)狀、社會保障體系、經濟收入及家庭支持等多個方面。 首先，醫(yī)生對此二例病人的預后估計絕不可能有現(xiàn)有的結果樂觀。故在治療上只能說是盡力想辦法去爭取、去追求，不可能作出“絕對保證”。這就需要病人家屬和病人能了解現(xiàn)有的醫(yī)療水平現(xiàn)狀，理解和面對可能付出了痛苦、精力、時間、金錢卻又得不到延長生命、緩解痛苦的殘酷現(xiàn)實！其實，這也是目前很多醫(yī)生將治療方法的選擇權交給患方選擇的主要原因。 其次，患方對治療的選擇確實需要在理智與感情間把握好尺度，要充分了解現(xiàn)有的醫(yī)療水平與狀況，量“力”而行。這個“力”，包括家庭經濟能力、家屬彼此間支持力、理解力。本人在臨床上確實見過一些不理解醫(yī)生反復的解釋、說明，感情沖動而奮不顧“力”地（變賣房產、耕牛等）堅決予病人治療、當效果不佳時又與醫(yī)方產生劇烈糾紛、家庭內部產生深刻矛盾者。 醫(yī)方對此類病人的治療實施前，也應充分向家屬說明治療的效果概率，了解病人及家屬對治療效果的期望值，打消其對期望值得盲目夸大！謹慎施治！

手術前醫(yī)生一定會找病人家屬簽字。對此，病人家屬中總會有一些不理解者，認為這是醫(yī)生在推卸責任或將事實夸大而拒絕簽字或簽字后心存不安。其實，這是一種誤解。 時至今日，外科手術與麻醉并不是絕對安全的操作，只是隨著技術的進步，安全性在不斷的增強。因此，醫(yī)生必須在術前將術前術中可能出現(xiàn)的問題向病人家屬作介紹，這是病人及家屬的權利，也是醫(yī)方的義務。從醫(yī)生的角度來說，絕對不會有任何一位醫(yī)生愿任何一位病人出現(xiàn)簽字中提到的任何問題，但也必須看到，醫(yī)生是人而不是神，況且每個病人的情況不一樣，不可能作出絕對的不出現(xiàn)任何并發(fā)癥的保證。事實上，醫(yī)方的管理機構對于不應該出現(xiàn)的問題，總會有客觀、準確的評判，患方也不會因為在簽字同意書簽具了同意而會放棄對不應該出現(xiàn)問題的追究。 因此，醫(yī)患雙方對術前簽字均應有正確的理解與認識。不要因簽字而耽誤了必須的治療。

腫瘤治療并非“一切”了之 每次門診，總會遇到一、兩個這樣的腫瘤病人，拿著一張檢查結果，要求第二天就行手術切除。不滿足其要求，一會兒就會找來不少“熟人、朋友”等關系來說情，認為既已診斷出來患有腫瘤，最快將其切除，“一切”即可了之。 其實這是一種誤解。大部分腫瘤手術治療前，醫(yī)師不僅要求取得確診，而且還需對腫瘤局部浸潤情況、有無遠處轉移及病人身體對手術的耐受情況進行評價，從而選擇最適合病人個體的治療方案：一些病人可馬上進行手術，一些病人需要調理身體狀況、提高對手術的耐受能力后再手術，還有一些需要先進行化療或放療然后再考慮手術（即所謂新輔助治療）。以往憑著一張定性病理檢驗單、一把柳葉刀即進行腫瘤手術的時代已經過去。 有人會說，檢查來檢查去，在等待手術的這段時間，很可能會使腫瘤進一步發(fā)展。實際情況是，如果在等待檢查結果這段有限的時間內腫瘤快速發(fā)展，本身即說明過急的手術是不適宜的！此種情況恐怕更多的是需要新輔助治療。 即使是通過檢查可限期進行手術，術后也存在需要酌情進行輔助治療及定期隨訪的問題。本人在工作中即見到過一些大腸癌病人，手術拆線出院后，即把醫(yī)生反復叮囑要定期做腸鏡檢查的建議拋到九霄云外，1-2年后出現(xiàn)不適，再次檢查卻在結腸的其他部位又發(fā)現(xiàn)腫瘤。