口腔科

童年時期的長牙和換牙都是值得紀念的事情，總會受到來自家長“又長大了”的諄諄鼓勵，但不知道大家是否有過關于“個別牙齒”的“特殊記憶”呢，給幼小的自己留下了難以磨滅的“童年陰影”。相信年輕的家長們都有共識，自己踩過的“坑”決不能再留給孩子，若不想讓下一代的后浪們遭受牙病的痛苦，良好的口腔知識一定要從小抓起~~從長出第一顆牙抓起~~從出生之日抓起~~甚至從在媽媽肚子里抓起~~ 首先認識牙齒

顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導致的顳下頜關節(jié)及周圍咀嚼肌群出現功能、結構與器質性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現為顳下頜關節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學統(tǒng)計顯示發(fā)病率高達70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習慣、氣候、種族、飲食習慣等方面導致患病人群有不同程度差異。 顳下頜關節(jié)紊亂病的最新分類 國際牙科研究學會（International Associationfor Dental Research，IADR）經多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標準（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態(tài)評價。 此分類及診斷標準將顳下頜關節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關節(jié)內疾病，包括可復性關節(jié)盤移位、可復性關節(jié)盤移位伴絞鎖（簡稱關節(jié)盤絞鎖）、不可復性關節(jié)盤移位伴開口受限、不可復性關節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關節(jié)病和關節(jié)半脫位。 第二部分軸Ⅱ采用新的評價量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標準（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復雜的癥狀自評量表90，通過篩查和自我綜合評價工具更簡單、可靠、有效，評價對患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關的心理社會功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評價焦慮情緒與行為等。 顳下頜關節(jié)紊亂病的診斷 ——疼痛類疾病 DC/TMD分類及診斷標準是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項分類診斷的特異度較高，表明當患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標準時，作出的診斷相對比較可靠。 然而DC/TMD分類及診斷標準僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準確全面診斷或最終診斷，有時必須結合影像學或其他輔助檢查確認。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進行闡述。 肌痛（ICD-9729.1） 病史過去30天內疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內、耳前、下頜運動或行使功能時引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時局限性肌痛常表現為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運動時肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。 臨床常表現為開口受限，但被動張口時開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。 關節(jié)痛（ICD-9524.62） 病史是在過去30天內患者出現下頜、顳部、耳內或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運動或行使功能時引起疼痛或功能障礙。 結合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關節(jié)外側及周圍捫診有壓痛。大張口或被動張口時，下頜側方或前伸運動時關節(jié)疼痛。 與TMD有關的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0） 這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時顳肌捫診可導致頭痛，同時在開口、被動張口、下頜側方或前伸等下頜運動時可引起頭痛。 顳下頜關節(jié)紊亂病的診斷 ——關節(jié)內疾病 可復性關節(jié)盤移位（ICD-9524.63） 關節(jié)盤前移位是關節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂的11點30位置之前，使下頜運動時受到障礙，當髁突越過前移位的關節(jié)盤后帶時出現關節(jié)彈響。結合病史，患者在30天內表現有關節(jié)彈響，主要在下頜運動和行使功能時出現。 臨床檢查時，患者開閉口運動時出現咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現在側方以及前伸運動時，臨床上需重復三次以上檢查。在開口運動過程中，常出現開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數情況下，關節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。 可復性關節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63） 病史為與可復性關節(jié)盤前移位一樣在30天內有關節(jié)彈響，同時可出現張口時卡住，患者必須做一個特殊的動作，即將下頜偏向對側使關節(jié)盤回位，從而開口恢復正常?；颊呙枋鲇嘘P節(jié)彈響，同時有偶發(fā)張口時卡住的癥狀，即關節(jié)絞索，在張口卡住時常發(fā)生關節(jié)疼痛。 這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內任何時間，但常發(fā)生在晨起、長時間緊咬牙以及咀嚼后。 臨床檢查患者重復三次開閉口運動或側方運動以及前伸運動時出現關節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動張口時可出現彈響。 輔助的MRI檢查結果可能是可復性盤移位，也可能是不可復性盤移位表現。 不可復性關節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63） 患者在30天內以張口受限為主要癥狀，大多數有關節(jié)彈響即可復性關節(jié)盤前移位病史，后出現張口受限，不可復性關節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側，無關節(jié)彈響，關節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時關節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復性盤前移位伴張口受限易于關節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長混淆，需注意鑒別。 不可復性關節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63） 大多數患者有關節(jié)彈響的病史，后出現張口受限并逐漸恢復張口度，關節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。 臨床檢查時，患者描述有不可復性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關節(jié)韌帶被拉長，關節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運動時可捫及摩擦音。 影像學檢查中MRI檢查可見開口位時關節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關節(jié)間隙改變和骨質改變。 關節(jié)半脫位（ICD-9830.0） 關節(jié)半脫位又稱為關節(jié)囊松弛，是指開口運動中髁突與關節(jié)盤復合體過度滑動，超過關節(jié)結節(jié)前方，超出正常的活動范圍，但閉口時可自動回復到關節(jié)窩內。 患者在30天內大張口時出現閉口困難，有時需要手法復位，開口時有鈍響，部分患者大張口時有疼痛的癥狀。 退行性關節(jié)?。↖CD-9715.18） 退行性關節(jié)病是指顳下頜關節(jié)組織發(fā)生磨損與變質并在關節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關節(jié)病或骨關節(jié)炎，大多數病例伴有關節(jié)疼痛為骨關節(jié)炎，沒有關節(jié)疼痛為骨關節(jié)病。骨關節(jié)炎和骨關節(jié)病的病史一般有30天，下頜運動或行使功能時出現彈響，患者主訴在下頜運動時有雜音，大張口以及被動張口時，下頜側方或前伸運動時，可捫及關節(jié)雜音或摩擦音。骨關節(jié)炎發(fā)生時，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內和耳前關節(jié)區(qū)，同時伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時關節(jié)外側及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現面部不對稱。 退行性關節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關節(jié)X線片可見關節(jié)間隙狹窄，髁突、關節(jié)窩以及關節(jié)結節(jié)出現退行性改變，如髁突骨皮質破壞、關節(jié)出現軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質硬化和（或）骨贅形成，髁突與關節(jié)窩磨平等。 顳下頜關節(jié)紊亂病的 治療原則 治療目的 TMD的治療根據有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術治療。再依據臨床分類和臨床表現的嚴重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關節(jié)腔藥物注射、關節(jié)內鏡等微創(chuàng)治療，當保守治療無效后才選擇手術等有創(chuàng)治療。TMD的診療應該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對TMD患者進行全面評估，在重視患者軀體癥狀的同時關注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進行“雙軸治療”的個性化療法，并且對于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導等精神治療。TMD的治療是一個復雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復關節(jié)運動等功能，以提高患者的生活質量為目的。 各類型疾病治療方法 疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進食軟食，下頜休息或減少活動，對其進行熱敷、理療、針對性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進行張口訓練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導致的肌攣縮或硬化以及關節(jié)疼痛導致的關節(jié)退行性變需手術治療。 可復性關節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復性關節(jié)盤前移位伴關節(jié)疼痛患者應給予抗生素、止痛藥以及關節(jié)腔內注射的微創(chuàng)治療?？蓮托躁P節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現關節(jié)絞鎖，可手法復位，再行咬合板治療。 不可復性關節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復位，復位后再行咬合板治療。出現關節(jié)內粘連可行關節(jié)腔沖洗、關節(jié)腔內藥物注射以及關節(jié)內鏡剝離與關節(jié)盤復位術，保守治療無效可行關節(jié)切開術、關節(jié)盤復位術等外科手術治療。 不可復性關節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應先給予抗生素、止痛藥以及關節(jié)腔內藥物注射治療，以及關節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術治療，如關節(jié)內鏡治療、關節(jié)切開術、關節(jié)盤復位術等。 關節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進行升頜肌群的訓練，也可進行注射治療包括關節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質酸等。保守治療無效可進行關節(jié)內鏡直視下注射硬化劑，關節(jié)結節(jié)切除術，關節(jié)結節(jié)增高術以及關節(jié)囊及韌帶加固等手術治療。 退行性關節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓練可減輕肌肉與關節(jié)疼痛。骨關節(jié)病伴或不伴關節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關節(jié)內藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術治療，包括髁突高位切除術、關節(jié)盤修補術、關節(jié)成形術等。