口腔科

童年時期的長牙和換牙都是值得紀(jì)念的事情，總會受到來自家長“又長大了”的諄諄鼓勵，但不知道大家是否有過關(guān)于“個別牙齒”的“特殊記憶”呢，給幼小的自己留下了難以磨滅的“童年陰影”。相信年輕的家長們都有共識，自己踩過的“坑”決不能再留給孩子，若不想讓下一代的后浪們遭受牙病的痛苦，良好的口腔知識一定要從小抓起~~從長出第一顆牙抓起~~從出生之日抓起~~甚至從在媽媽肚子里抓起~~ 首先認(rèn)識牙齒

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示發(fā)病率高達(dá)70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類 國際牙科研究學(xué)會（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態(tài)評價。 此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。 第二部分軸Ⅱ采用新的評價量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復(fù)雜的癥狀自評量表90，通過篩查和自我綜合評價工具更簡單、可靠、有效，評價對患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評價焦慮情緒與行為等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷 ——疼痛類疾病 DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項分類診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時，作出的診斷相對比較可靠。 然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進(jìn)行闡述。 肌痛（ICD-9729.1） 病史過去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運動或行使功能時引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運動時肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。 臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動張口時開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。 關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62） 病史是在過去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運動或行使功能時引起疼痛或功能障礙。 結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時關(guān)節(jié)疼痛。 與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0） 這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時在開口、被動張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運動時可引起頭痛。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷 ——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63） 關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點30位置之前，使下頜運動時受到障礙，當(dāng)髁突越過前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運動和行使功能時出現(xiàn)。 臨床檢查時，患者開閉口運動時出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運動時，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開口運動過程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63） 病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時可出現(xiàn)張口時卡住，患者必須做一個特殊的動作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復(fù)正常。患者描述有關(guān)節(jié)彈響，同時有偶發(fā)張口時卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。 這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時間，但常發(fā)生在晨起、長時間緊咬牙以及咀嚼后。 臨床檢查患者重復(fù)三次開閉口運動或側(cè)方運動以及前伸運動時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動張口時可出現(xiàn)彈響。 輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位，也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63） 患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長混淆，需注意鑒別。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63） 大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。 臨床檢查時，患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運動時可捫及摩擦音。 影像學(xué)檢查中MRI檢查可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。 關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0） 關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運動中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過度滑動，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動范圍，但閉口時可自動回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。 患者在30天內(nèi)大張口時出現(xiàn)閉口困難，有時需要手法復(fù)位，開口時有鈍響，部分患者大張口時有疼痛的癥狀。 退行性關(guān)節(jié)病（ICD-9715.18） 退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運動或行使功能時出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運動時有雜音，大張口以及被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對稱。 退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的 治療原則 治療目的 TMD的治療根據(jù)有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對TMD患者進(jìn)行全面評估，在重視患者軀體癥狀的同時關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進(jìn)行“雙軸治療”的個性化療法，并且對于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個復(fù)雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運動等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。 各類型疾病治療方法 疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進(jìn)食軟食，下頜休息或減少活動，對其進(jìn)行熱敷、理療、針對性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進(jìn)行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，保守治療無效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。 關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進(jìn)行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進(jìn)行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無效可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。 退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。