乳腺甲狀腺外科

1.乳腺癌內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)骨丟失的特點(diǎn)，以及骨丟失對(duì)生活質(zhì)量的影響。 內(nèi)分泌治療是激素受體陽(yáng)性乳腺癌內(nèi)科治療的重要方法，內(nèi)分泌治療可能影響到患者的骨健康，特別是芳香化酶抑制劑（AI），原因是AI能夠明顯降低雌激素水平，加速患者的骨丟失，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其是絕經(jīng)后患者。雌激素對(duì)內(nèi)分泌、心血管、代謝系統(tǒng)和骨骼的生長(zhǎng)都有影響，女性在絕經(jīng)后雌激素水平降低，本來(lái)就是易發(fā)生骨丟失的高風(fēng)險(xiǎn)人群。 當(dāng)然，乳腺癌患者的骨丟失還有其他影響因素，包括家族史，甲狀旁腺功能減退，甲狀腺癌患者長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂(lè)的人群，性腺功能低下，飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡，鈣和（或）維生素Ｄ缺乏（光照少或攝入少），缺乏運(yùn)動(dòng)，患有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝的藥物等等。 骨鈣的丟失會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨強(qiáng)度下降，顯著增加了骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即可能發(fā)生骨折，骨折的常見(jiàn)部位有脊柱、髖骨和前臂。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，可導(dǎo)致患者的病殘率和死亡率升高。 2.乳腺癌患者的個(gè)體情況不同，如何評(píng)價(jià)骨丟失、骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)，有哪些評(píng)價(jià)指標(biāo)和工具？ 乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療期間的骨安全管理，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織已經(jīng)制定一些標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容非常詳細(xì)。絕經(jīng)后患者和接受長(zhǎng)期激素治療的患者是特別需要注意的人群，特別是應(yīng)用 AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者。 骨密度（BMD）是評(píng)價(jià)骨丟失和骨質(zhì)疏松的主要指標(biāo)，DXA（雙能X線骨密度儀）是最常用的測(cè)定骨密度的方法，骨密度檢測(cè)主要檢測(cè)骨骼里骨礦含量，從而推測(cè)骨丟失的狀況。世界衛(wèi)生組織（WHO）將骨質(zhì)疏松癥定義為 BMD低于健康年輕女性平均水平的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（即T值≤-2.5），骨丟失（骨質(zhì)減少）定義為-2.5＜T值＜－1.0。在骨丟失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方面，Ｔ值≤-2.0，患者具有骨丟失和骨質(zhì)疏松高度風(fēng)險(xiǎn)；－2.0

乳腺癌術(shù)后包括：1.手術(shù)后圍手術(shù)期治療。2.乳腺癌術(shù)后的輔助治療期。3.乳腺癌術(shù)后的隨訪期。我把按這三個(gè)時(shí)間段，分別與患者聊聊這期間應(yīng)該注意的事項(xiàng)。 乳腺癌的手術(shù)方法包括:乳癌改良根治術(shù)，保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，乳房全切除手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，保留乳頭乳暈的乳腺全切除術(shù), 乳房整形術(shù)，乳房重建術(shù)（乳腺房I期重建術(shù)和乳房II期重建術(shù)）和腋窩淋巴結(jié)的相關(guān)手術(shù)等（根據(jù)患者病情和意愿采取個(gè)體化手術(shù)治療）。乳癌改良根治術(shù)是既切除乳腺又清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后需要預(yù)防上肢淋巴水腫。 術(shù)后裝置引流管的意義 乳腺癌在行乳癌改良根治術(shù)后，醫(yī)生會(huì)術(shù)在患側(cè)的胸部及腋下各置一根引流管。因?yàn)槿橄侔└涡g(shù)后將患側(cè)腋窩部的淋巴脂肪組織清掃，可使淋巴液積聚在皮下，手術(shù)時(shí)的創(chuàng)面滲血亦可同時(shí)積聚在皮下。因此，必須裝置引流管，用持續(xù)的負(fù)壓吸引，這樣就不斷吸出積聚的滲血滲液，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，有利于傷口的愈合，防止皮瓣的壞死和感染。故術(shù)后需固定引流管經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊堵塞、引流管受壓、扭曲等。臥位時(shí)，翻身的幅度不宜過(guò)大，以防引流管滑脫，保持引流管的通暢，避免逆流污染。術(shù)后引流管周圍的疼痛是正常現(xiàn)象。 預(yù)防術(shù)后上肢水腫 ： 腋窩的手術(shù)會(huì)不同程度的破壞上肢的淋巴回流（其中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴(yán)重），導(dǎo)致術(shù)后上肢水腫。因此不要在手術(shù)這側(cè)的上肢輸液，測(cè)血壓，抽血等。盡量不要泡溫泉，洗桑拿。也不要用患側(cè)手提或肩挑重物和手臂肌肉使大勁的活動(dòng)。因肌肉用力時(shí)，需要供給肌肉大量的氧，這樣會(huì)導(dǎo)致大量的血液流入手臂，然后又必須從充血的手臂將靜脈血和淋巴液輸送出去。 出院后上肢鍛煉： 出院后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持患肢的功能鍛煉?？芍貜?fù)做握拳，屈肘運(yùn)動(dòng)，觸摸同側(cè)頸部和耳部的動(dòng)作，特別是循序漸進(jìn)的扶墻抬高上肢的運(yùn)動(dòng)，可使上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)正常。也可作上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和上肢后伸運(yùn)動(dòng)，以上鍛煉要求每天鍛煉1-3次，每次20- 30分。注意避免過(guò)度疲勞，應(yīng)循序漸進(jìn)，適可而止。這里可以加我公眾號(hào)，我這里免費(fèi)發(fā)放功能鍛煉視頻。 術(shù)后的生活方式： （1）脂肪與高熱量飲食：乳腺癌根治術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)面較大，滲血滲液多，且體液的消耗也大，因此，術(shù)后飲食應(yīng)適當(dāng)注意，飲食以易消化的高蛋白加豐富的維生素為宜，例如鴿子、墨魚(yú)、瘦肉等以及多種蔬菜、水果，使機(jī)體體力早日恢復(fù)，促使創(chuàng)面愈合，并能夠耐受術(shù)后輔助治療。中年婦女過(guò)多攝取脂肪可以增加乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)性，尤其是在絕經(jīng)后。婦女體型逐漸變胖者乳腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度增加。 （2）飲酒：女性應(yīng)提倡少飲酒，因?yàn)轱嬀瓶墒菇咏怕哑趮D女體內(nèi)的雌激素含量增加32%，從而增加患乳腺癌的危險(xiǎn)性。 （3）吸煙：研究證實(shí)初潮后最初5年內(nèi)開(kāi)始吸煙的女性患乳腺癌的危險(xiǎn)比不吸煙者高70%。 乳腺癌的術(shù)后放療： 乳腺癌的術(shù)后放療屬于局部治療，是乳腺癌的術(shù)后治療的重要部分，但不是所有患者都需要術(shù)后放療，存在以下任何一種情況的患者需要術(shù)后放療： 1.行保乳手術(shù)后的乳腺癌患者必需放療。 2.行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病理證實(shí)腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目多于3個(gè)以上者。 3.行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病理證實(shí)腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目雖然少于或等于3個(gè)， 但腫瘤大于5 cm，全乳切除后病理切緣陽(yáng)性的，分化程度差或者脈管癌栓形成的患者也需要放療，需要手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷。 4.對(duì)經(jīng)過(guò)臨床或病理學(xué)證實(shí)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)為陽(yáng)性的患者要進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)放療。 放療的時(shí)間在化療結(jié)束后進(jìn)行，未行化療者宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開(kāi)始，有植皮者可延至8周。 乳腺癌術(shù)后化療: 化療不同于手術(shù)治療和放療，它是一種注重整體的全身治療措施，它通過(guò)靜脈給化療藥在全身起到殺滅殘余癌細(xì)胞的作用。因?yàn)槿橄侔┦且环N全身性疾病的局部表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌時(shí)，血液循環(huán)中就可能已經(jīng)有脫落的癌細(xì)胞了?；煂?duì)于消滅乳腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生命有重要的作用，是乳腺癌治療方法中不可缺少的重要組成部分。醫(yī)生會(huì)綜合分析患者的腫瘤分期,病理結(jié)果，免疫組化結(jié)果和身體狀況等因素，決定患者是否需要接受化療, 某些低危險(xiǎn)的乳腺癌患者可以不化療,而需要化療的患者的化療方案也不完全相同.目前以蒽環(huán)類和紫杉類藥物為主，既紅，白藥水。 乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療: 乳腺癌大部分是雌激素依賴性腫瘤，所以大部分患者需要接受5年的內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前的患者可以選擇口服他莫昔芬，如果是高危的患者可以聯(lián)合應(yīng)用卵巢抑制藥物“諾雷德”和芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)后的患者最好選擇口服芳香化酶抑制藥物，如依西美坦，阿那曲唑等，也可以口服他莫昔芬。 乳腺癌術(shù)后生物靶向治療: 作為Her-2的單克隆抗體，赫賽汀（Herceptin）是第一個(gè)直接針對(duì)細(xì)胞外Her-2受體的單克隆抗體，也是第一個(gè)應(yīng)用于乳腺癌臨床治療并被證實(shí)有效的生物治療藥物，在乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值通過(guò)了美國(guó)FDA認(rèn)證，并已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用于Her-2高表達(dá)的乳腺癌和卵巢癌的治療。2009版NCCN指南特別強(qiáng)調(diào)HER-2檢測(cè)和靶向治療的重要性。分子靶向治療治療可以選擇的方案：1.蒽環(huán)類化療后紫杉類聯(lián)合赫賽汀(AC - TH)；2.標(biāo)準(zhǔn)化療后單用赫賽汀治療1年；3.不含蒽環(huán)類的TCH方案(多西他賽、卡鉑聯(lián)合赫賽汀)。我院乳腺科已成熟應(yīng)用赫賽汀于臨床乳腺癌治療。 術(shù)后如何復(fù)查： 一般乳腺癌在術(shù)后10天左右就可以出院，術(shù)后14天返院拆線（根據(jù)手術(shù)切口愈合情況決定），一般情況下，拆線后傷口愈合結(jié)痂了就允許沐浴，但不要搓洗。 乳腺癌病人術(shù)后必需按時(shí)請(qǐng)乳腺?？漆t(yī)生復(fù)查，手術(shù)后5年內(nèi)，每隔3-6 個(gè)月檢查一次，滿5年后，每年檢查一次，終生隨診。檢查項(xiàng)目包括：首先需要醫(yī)生對(duì)患側(cè)、健側(cè)乳房、腋窩、鎖骨上的淋巴結(jié)進(jìn)行觸診。根據(jù)不同的病情，患者還要進(jìn)行胸部X 線、腹部B 超或CT、骨掃描檢查,血液學(xué)檢查（血常規(guī)，生化，腫瘤標(biāo)記物和性激素等）。根據(jù)上述各項(xiàng)檢查的結(jié)果，再?zèng)Q定是否有必要做進(jìn)一步檢查治療。另外需要提醒病人的是每次復(fù)診時(shí)攜帶手術(shù)后的病理報(bào)告、免疫組化、既往的治療記錄及CT、X 片和化驗(yàn)報(bào)告，請(qǐng)務(wù)必妥善長(zhǎng)期保存上述資料。 大慶油田總醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，住院三部14樓21病區(qū) 石醫(yī)生 0459-5805721/5805821

當(dāng)患者被檢查出甲狀腺腫物后，醫(yī)生告知需要手術(shù)時(shí)，表現(xiàn)出十分緊張，更不熟悉入院手術(shù)的流程（尤其是外地人）。這篇文章主要就是告知準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)的患者整個(gè)住院的流程和術(shù)前，術(shù)后的注意事項(xiàng)。 住院前需要認(rèn)真閱讀住院通知書(shū)。住院通知書(shū)有住院日期；科室的具體位置（大慶油田總醫(yī)院住院三部14樓21病區(qū)乳腺甲狀腺外科）；住院時(shí)候需要攜帶相關(guān)生活必需品及門(mén)診檢查的相關(guān)資料；最后是準(zhǔn)備好充足入院押金，避免反復(fù)交費(fèi)的麻煩，準(zhǔn)備第二天住院。 住院當(dāng)日盡量空腹來(lái)住院，這樣入院當(dāng)日即可行血的相關(guān)化驗(yàn)及檢查（如果是糖尿病患者應(yīng)該視情況而定）。 首先到病區(qū)護(hù)士站報(bào)道，辦理入科手續(xù)，再聽(tīng)從護(hù)士安排，找到你的主治醫(yī)師后要錄入基本信息。主治醫(yī)師是你本次住院期間的主管醫(yī)生，也可能就是你的手術(shù)醫(yī)生。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)為你術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前指導(dǎo)，會(huì)和你的主刀醫(yī)生安排你哪天手術(shù)，住院期間要牢記你的主治醫(yī)生，有什么情況一定第一時(shí)間告訴你的主治醫(yī)生。 手術(shù)相關(guān)資料準(zhǔn)備完善后，準(zhǔn)備第二天手術(shù)。術(shù)前注意事項(xiàng)： 1、慢性疾病及常用藥物須告知醫(yī)生，病情控制平穩(wěn)時(shí)才能進(jìn)行手術(shù)。如既往高血壓病病史，術(shù)晨可含服降壓藥一種降壓藥。 2、如長(zhǎng)期服用抗凝藥物(如阿斯匹林、波利維等)須在手術(shù)前停藥二周以上。 3、女性患者手術(shù)日應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。 4、術(shù)前三天每天練習(xí)手術(shù)體位2小時(shí)以利于術(shù)后康復(fù)：平臥于床，頸肩部下方墊軟枕，保持頭部適當(dāng)后仰。 5、手術(shù)前一天晚上12:00后需要禁食水。 術(shù)后患者家屬最關(guān)心的是：什么時(shí)候可以吃飯？都可以吃什么？什么時(shí)候可以下地活動(dòng)？術(shù)后大概幾天出院？術(shù)后幾天拆線？下面結(jié)合術(shù)后出現(xiàn)的情況解答（可以參考我寫(xiě)的文章《甲狀腺術(shù)后患者的注意事項(xiàng)》）。 1、手術(shù)后至少需要住院觀察3－5天，一般約2-3天可以拔出頸部引流管，術(shù)后每?jī)商鞊Q藥一次，出院時(shí)間視恢復(fù)情況決定。 2、術(shù)后個(gè)別的患者可能出現(xiàn)聲音的改變，可能與聲帶水腫、氣道分泌物增多、神經(jīng)功能受損有關(guān)，是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的情況，術(shù)后3－6月內(nèi)均有可能恢復(fù)，也有部分患者可能無(wú)法恢復(fù)正常音調(diào)。 3、手足面部麻木及抽搐的癥狀，與甲狀旁腺功能減退有關(guān)，也是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，通常在術(shù)后2周－2月內(nèi)恢復(fù)，也有少數(shù)患者可以長(zhǎng)期存在此癥狀。 4、飲水或進(jìn)食時(shí)的嗆咳多為喉上神經(jīng)功能受損所致，建議多進(jìn)食半流質(zhì)或固體，少飲水，多2周左右自行緩解。 5、頭暈頭痛頭迷、頸肩部及腰背部不適感，通常與手術(shù)體位有關(guān)，數(shù)日內(nèi)可自行緩解，術(shù)后拔管后可以科學(xué)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。 6、咽部及切口疼痛、吞咽費(fèi)力、氣道分泌物增多均屬全麻及手術(shù)后正常反應(yīng)，可逐漸緩解。 7、術(shù)后早期常可能有發(fā)熱現(xiàn)象，考慮局部滲出積液有關(guān)，一般不超過(guò)38.5℃，可采用物理降溫法，多能自行緩解。 8、一周內(nèi)清淡飲食，忌過(guò)熱、過(guò)硬刺激性食物，糖尿病患者請(qǐng)應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。 9、進(jìn)行甲狀腺腺單葉切除，或全甲狀腺切除術(shù)，或病理為甲狀腺癌的患者，需要服用或終身服用甲狀腺素替代治療。優(yōu)甲樂(lè)劑量需要復(fù)查甲狀腺功能和患者基本病情而定。 10、最終診斷以術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)，如術(shù)后病理診斷與術(shù)前術(shù)中診斷不符，根據(jù)病情可能需要再次手術(shù)治療。 11、少數(shù)惡性合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍組織器官侵犯的患者，術(shù)后可能需要進(jìn)行I131內(nèi)放射治療。 出院：當(dāng)頸部引流撤管、切口拆線、病理結(jié)果回報(bào)后，醫(yī)生和護(hù)士通知您出院的時(shí)候，說(shuō)明您已經(jīng)康復(fù)治愈，可以放心回家修養(yǎng)。希望通過(guò)這次您的住院經(jīng)歷，能給我們的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)及康復(fù)理念打滿分。 ～大慶油田總醫(yī)院乳腺甲狀腺外科～咨詢電話0451-5805821/5805721