兒內(nèi)呼吸科

5歲以下兒童的喘息不一定就是哮喘，但哮喘也可以在嬰兒期就開始發(fā)病，我們應(yīng)該如何識別哪些是暫時性喘息，或是過敏性哮喘呢？由于氣道解剖生理特點和免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟，病毒感染后也容易引起喘息，所以診斷年幼兒哮喘時需要謹慎，但也不能因為害怕診斷哮喘而延誤診斷時機而過多使用抗生素，對于反復(fù)喘息小孩，應(yīng)該定期在呼吸科門診進行跟蹤隨訪，必要時進行一些輔助檢查，以幫助早期診斷和鑒別診斷，并及時進行干預(yù)治療。 新的哮喘指南也明確了年幼兒喘息的不同類型和診斷預(yù)測指數(shù)可以作為臨床早期診斷的參考。 5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程： 喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型： (1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。 (2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。 (3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。 5歲以下兒童喘息的評估： 80％以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷： (1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； (2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息； (3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； (4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。 哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎； (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。 次要危險因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％； (3)與感冒無關(guān)的喘息。 如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。 盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進行再評估。必須強調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期(3～6個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。

當小孩發(fā)燒時，父母千萬不要過份緊張擔心，除了就醫(yī)外，盡量維持幼兒的舒適，只要平時具備基本的發(fā)燒處理知識，一定可以幫助兒童回復(fù)健康的身體。一、發(fā)熱的基本常識1：正常體溫隨著身體不同部位，外部變化而有所不同。兒童發(fā)熱是指直腸肛門溫度≥38℃?？跍馗販氐蜔?gt;37.5°C>38.0°C中熱38.0~39.0°C38.5~39.5°C高熱>39.0°C>39.5°C2為什么嬰幼兒容易發(fā)燒？大多數(shù)人都以為嬰幼兒抵抗力弱容易發(fā)燒，實際上應(yīng)該是說，嬰幼兒容易感染病毒。人體一旦受到病毒感染，身體會自動產(chǎn)生抗體與升高白細胞，提高體溫調(diào)定點，以抵抗細菌病毒，因此體溫會攀升。至于為什么成人較不容易發(fā)燒？原因就在于，許多病毒在小時候都感染過了，當碰到同樣的病毒侵襲時，成人較不敏感，但嬰幼兒多為第一次碰到病毒感染，所以容易因受到感染而發(fā)燒。二、兒童發(fā)燒的原因及表現(xiàn)1.發(fā)熱大多數(shù)情況下是由感冒引起的，但也可能伴隨一些其他的病幼兒急疹（高熱，軀干紅色斑丘疹）單純皰疹性腦炎（伴驚厥，意識改變等）1肺炎（伴呼吸加快，嘴唇發(fā)紫）1手足口?。海谇弧⑹终萍澳_掌起皰疹，常伴有低溫發(fā)熱）尿路感染（可伴有嘔吐，腹痛，血尿，嗜睡等癥狀）1腸炎（伴有腹瀉，腹痛等現(xiàn)象）1暑熱癥（于盛夏起病，發(fā)熱多在39-40度之間，隨氣溫變化而波動）空調(diào)?。照{(diào)使用不當，小兒受冷空氣侵襲引起）由此可見，孩子發(fā)燒很多時候是一些嚴重疾病的一個訊號和表現(xiàn)，家長一定要注意觀察病情變化，如果出現(xiàn)上述各種癥狀切記要及時帶寶寶去醫(yī)院就醫(yī)，以免延誤其它病程，危害孩子健康，造成嚴重后果。2透視發(fā)燒3階段及表現(xiàn)一般嬰幼兒發(fā)燒會有下述的順序，但不一定每個狀況都會發(fā)生，有時寶寶不會經(jīng)過發(fā)冷階段，會直接發(fā)熱，但發(fā)燒時有發(fā)冷癥狀的寶寶，大多會燒到39度左右，也會比較難受，當然有時候發(fā)燒也會發(fā)生排不出汗的情況，因此三階段的過程家長可作為參考，但不能概括每個寶寶的發(fā)燒過程喔！怕冷當寶寶受到感染時，體溫調(diào)節(jié)中樞會自動調(diào)高，也就是說當體溫還沒上來前，身體會有產(chǎn)熱機制，主動把熱量帶到身體中心部位，這時四肢循環(huán)會變差，產(chǎn)生手腳冰冷的狀況。怕冷是發(fā)燒的前期，測量體溫時可能還不到38度，這時寶寶會出現(xiàn)皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、有時伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、無力等情況。發(fā)燒寶寶發(fā)燒時體溫攀升，這時皮膚摸起來很燙，表示寶寶已經(jīng)在發(fā)燒了，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸淺而快，心率加速，頭痛、頭暈，食欲不振，全身不適。許多家長們?yōu)榱俗寣殞毧禳c出汗而為其添加更多衣服，卻容易讓寶寶體溫更高，寶寶身體會更加不適！出汗當寶寶因受到感染而發(fā)燒時，體溫會自動升高以保護人體，等到感染情況穩(wěn)定時，人體不需要再派出抗體與白細胞來對抗病原菌，這時為了降低體溫點，把熱量帶走，所以會產(chǎn)生排汗狀況，以降下體溫。表現(xiàn)為大量出汗，皮膚潮濕。三.父母如何及早發(fā)現(xiàn)寶寶發(fā)燒年輕的新媽媽沒有經(jīng)驗，一看到寶寶的小臉紅紅的、摸摸手心熱熱的、額頭燙燙的，就手忙腳亂，心急如焚。下面教你幾個及早發(fā)現(xiàn)寶寶發(fā)燒的小方法，讓你在處理寶寶發(fā)燒的情況時，更加得心應(yīng)手。摸：平時經(jīng)常摸摸寶寶的小手和頸部后面，既可知道寶寶體溫是否正常，更重要的可以了解寶寶的衣著是否合適，穿得過多或過少都不利寶寶的健康和舒適。了解了寶寶的正常體溫，一旦寶寶有發(fā)燒，你就馬上能“摸出”。用手大致感覺出了寶寶的體溫異常，可用你的額角接觸寶寶的額角，如果明顯感覺寶寶的額頭比你的熱，那么寶寶多半是發(fā)燒了?？矗喝绻麑殞毮槻砍奔t、嘴唇干熱、哭鬧不安，或者沒有食欲時，寶寶很可能是發(fā)燒了。發(fā)燒時身體的水分消耗較大，如果寶寶的小便比平時的尿量少，且小便發(fā)黃、顏色較深，寶寶也可能體溫增高了。測：用體溫計測量體溫是最確切的。通常用肛表測量小寶寶的直腸溫度較確切(正常體溫為37℃~38℃)，也可測量寶寶的腋下或頸部(正常體溫為36℃-37℃)，測出的直腸溫度需減去0.5℃，腋下和頸部溫度應(yīng)加0.5℃，得出的度數(shù)便是寶寶的現(xiàn)時體溫數(shù)，如此可知寶寶的準確體溫和是否發(fā)燒。學(xué)齡前寶寶最好不要用口腔表測量體溫，以免發(fā)生意外。四.發(fā)燒對寶寶身體的影響目前醫(yī)學(xué)研究證實發(fā)熱是許多疾病初期的一種防御反應(yīng)，可增強機體的抗感染能力，增強機體白細胞內(nèi)消除毒素的酶活力及肝臟對毒素的解毒作用等等，從而抵抗一些致病微生物對機體的侵襲，并促進機體恢復(fù)健康。但是發(fā)熱對機體也有一定危害。尤其是兒童發(fā)熱，若高熱持續(xù)過久，可使機體內(nèi)各器官、組織的調(diào)節(jié)功能失常，而危害小兒的健康。發(fā)熱對機體的不良影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：發(fā)熱時，機體產(chǎn)生熱量過多，機體臟器必須加速散熱，以盡可能調(diào)整體溫，從而導(dǎo)致心率增快，加重心臟負擔。高熱還可使大腦皮層過度興奮，小兒可表現(xiàn)為煩躁不安、頭痛、甚至驚厥；也可引起大腦皮層的高度抑制，表現(xiàn)為譫語、昏睡等。嬰幼兒表現(xiàn)更為突出，大部分嬰幼兒高熱時出現(xiàn)神志恍惚，還有部分嬰幼兒出現(xiàn)高熱驚厥。高熱驚厥可對嬰幼兒的大腦發(fā)育產(chǎn)生不良的影響。高熱還可影響機體消化功能。有時胃腸道運動緩慢，患兒出現(xiàn)食欲不振、腹脹、便秘；有時胃腸道運動增強，患兒出現(xiàn)腹瀉甚至脫水。持續(xù)高熱最終導(dǎo)致兒童機體防御疾病的能力下降，這樣不但不利于患兒疾病恢復(fù)，反而增加了繼發(fā)其它感染的危險。當兒童發(fā)熱體溫≥39℃時，還會增加細菌感染的危險性。既然發(fā)燒對孩子身體器官影響如此之大，那么及時正確的治療就顯得尤為重要了。小孩發(fā)熱應(yīng)如何處理：一是正確使用退燒藥。如果小兒體溫不超過38.5°C，一般不需要用退燒藥物，但應(yīng)該密切觀察體溫的變化。若小兒體溫達到39°C時。為防止發(fā)生熱痙攣，在醫(yī)生指導(dǎo)下，選用適當?shù)耐藷崴幹委?，或采用物理降溫，如?5%的酒精或溫水擦腋下、腹股溝、手心、腳心等血流量豐富的部位，也可以幫助退燒，而且效果很好，小兒愿意接受。但必須注意要邊擦邊注意給患兒隨時蓋好，以免受涼。二是發(fā)燒時要減衣服，不應(yīng)采取捂汗的辦法降體溫，因汗水流失過多會使患兒感到疲憊無力。三是保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，室溫不要過高，保持在18到20°C為宜，同時，不要讓過堂風(fēng)直吹患兒。四是患兒發(fā)燒若仍不緩解，要配合醫(yī)生，做好其他各項檢查，便于早日找出致病原因，便于有針對性地對癥治療。五是患兒發(fā)燒時，飲食應(yīng)以清淡為主，便于消化及吸收，以半流質(zhì)為宜，如營養(yǎng)粥和雞蛋面湯之類的飲食：多食蔬菜及水果，尤其要吃些含維生素C的新鮮果蔬。注意藥物退熱需要一定的時間才能見效，在孩子體溫突然超過40℃時應(yīng)先立即采用物理方法退熱。兒童使用退熱藥需根據(jù)年齡、病情和健康情況選用恰當?shù)钠贩N、劑型和劑量。退熱藥大多屬于常用的非處方藥，安全性和有效性都較好，但兒童不宜使用成人劑型。專門供兒童使用的兒童退熱滴劑（泰諾林）、混懸劑（美林）和顆粒劑（對乙酰氨基酚栓）等，有分散性好，起效快，劑量準確等特點。并且藥物使用說明書內(nèi)容詳細，用藥劑量和每日用藥次數(shù)對應(yīng)于不同年齡段和相應(yīng)體重列出，注意事項明晰。

患者：蘇醫(yī)師你好，我兒子6歲，有哮喘病史3年。目前1次/1-2月出現(xiàn)哮鳴音，早晚經(jīng)?？人?、鼻子眼睛癢，偶用萬托林可緩解。運動、吃海鮮、冷空氣均可誘發(fā)咳嗽。 噴必可酮兩年、口服順爾寧半年余，期間早晚咳嗽癥狀有所緩解?，F(xiàn)在不長期用藥，咳嗽時用萬托林噴劑，哮鳴音時用普米克及特布他林霧化吸入緩解。 這種情況如何分期？如何治療？是否要糖皮質(zhì)激素繼續(xù)維持？順爾寧還需口服嗎？謝謝！溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞：診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期，部分控制，需要堅持糖皮質(zhì)激素吸入治療。必可酮每日兩次一次一噴每噴，如沒有復(fù)發(fā)，則每隔三個月減量，依次減為兩天三噴，一天一噴，兩天一噴，一周兩噴，直至停藥。但中途要是復(fù)發(fā)了，則又要從頭開始（每天兩噴）期間可每天吃貝特令、核酪口服液增強免疫力。也可加用順爾寧口服聯(lián)合治療。患者：答復(fù)很詳細，謝謝蘇醫(yī)師！有問題再請教您