婦科

H女士，2個月前因為貧血，來到門診要求配藥?，F(xiàn)在的她很慶幸，當時聽從了建議，下決心做手術。“你好，你知道是什么原因導致的貧血嗎？”“醫(yī)生，我月經量比較多，都習慣了，吃點補鐵藥就好了。今天就是來配藥的。”點開H女士的歷史病歷，發(fā)現(xiàn)2年前最后一次就診的建議里寫著“建議宮腔鏡檢查”。當時還是輕度貧血，血紅蛋白大約在110g/L左右，超聲提示：子宮內膜雙層厚約7mm。“這2年有定期復查嗎？最近一次的超聲結果能查到嗎？”“哦，我就是配配藥，偶爾做下超聲。沒什么問題啊?！薄白罱脑陆浟坑杏X得變多嗎？”“還好，就是人比較沒力氣，可能年紀大了，40多歲嘞?！盚女士正好是月經結束2天，簡單溝通后，同意去做三維超聲，結果提示：雙層內膜厚約1.13cm，內見多個高回聲團，邊界模糊?！搬t(yī)生，我是不是息肉長大了，之前就有醫(yī)生說可能是子宮內膜息肉。“查看了患者1個月前單位體檢做的檢查：宮頸癌篩查陰性，腫瘤標志物陰性?！班?，息肉會造成月經量增加，也可能是其他原因?！?。建議你做宮腔鏡查看下，明確下病因?！薄肮螌m??！我怕的！”“不要緊張，宮腔鏡不是你以前聽說的刮宮，是直視下的操作，損傷小，診斷精確?！苯o患者看了一小段子宮內膜息肉的手術視頻，解釋了手術全過程，最后又強調了這個檢查的必要性?！昂玫?，醫(yī)生，你幫我安排手術吧。”宮腔鏡最大的優(yōu)勢在于對所觀察圖像具有放大效應，能夠在直視下檢查子宮內膜，對宮腔內的占位病變和子宮內膜的形態(tài)學異常具有很好的識別性。手術中發(fā)現(xiàn)患者的前后壁有多發(fā)小息肉，子宮左側壁內膜異常增生，可以看到異常增生的血管。直視下做了病灶切除術。術后請病理科醫(yī)生幫忙加急了病理結果。術后3天，病理醫(yī)生電話告知：子宮內膜腺癌。經過進一步檢查，擬定了手術方案，最終完整切除了子宮及雙附件。病理提示：子宮內膜復雜不典型增生，無浸潤，未見癌栓。H女士是幸運的，癌灶早期很局限，已經通過宮腔鏡精準切除。她很感嘆“要不是當時勸她做宮腔鏡，我還在觀察呢！”“再拖幾個月，我更加麻煩，拖到明年我就更麻煩了！”月經過多的病因是多種多樣的，對于有月經異常、初潮早、絕經晚、雌激素治療病史、有不良生活方式歷史（糖尿病、肥胖、吸煙、高血壓）等的女性，需要高度重視子宮內膜惡變的風險，及時就診?？蓜e再說月經就是排毒，越多越好！

整理：王曉莉【世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，中國女性中有40%患有不同程度的生殖道感染，據(jù)此估算，中國每年至少有2億女性患有生殖道感染及相關疾病。另據(jù)統(tǒng)計表明，婦產科門診患者中，生殖道感染占55%以上，由此產生的醫(yī)療費用每年高達200多億元。 2億女性感染，這是個觸目驚心的數(shù)字，令人心痛不已。中國有十三億人口，除去男性，還有老人和小孩，幾乎多數(shù)成年女性都在或將要受到生殖道感染的威脅。】 其實治療多囊卵巢綜合征一直是我比較拿手的，我為什么開始關注女性生殖道感染？是因為在診病時發(fā)現(xiàn)許多患有多囊卵巢的病人經過中藥治療后好不容易懷孕了，孕后檢查不是發(fā)現(xiàn)有孕在宮外，就是不到兩個月就流產了，一檢查原來是支原體感染，這樣我才開始關注這方面的疾病。我對她們說兩個月內一定要避孕，同時治療兩個月，現(xiàn)在好幾個都已經沒事了，也生出了健康的孩子。所以，不孕癥、多囊卵巢綜合征、有宮外孕史的患者治療之前都要去查一下支原體、衣原體、HPV與致畸因子等等。 另外，同居前的檢查、婚前檢查也很重要，女性生殖道感染如果不及時治療是會影響到以后的懷孕和家庭幸福的。濫用抗生素導致免疫力下降 我的很多病人都是用西藥治療效果不好了才來我這里吃中藥的。診治不規(guī)范是目前國內生殖道感染治療中的突出問題，一是診斷方法不良，引起診斷不準確而導致治療療程不足或過度治療。另外就是治療上以消炎殺菌為主，不關注陰道微生態(tài)，濫用抗生素使得患者免疫力下降，造成療效差、復發(fā)率高，病人痛苦至極。 對于這個病，我認為中藥的治療效果是好的，像宮頸炎、宮頸糜爛、HPV感染的患者往往服用中藥一、兩個月后大多可以治好。我給病人的治療原則是，需要用西藥的時候就用西藥，需要用中藥的時候就中藥治療，但主要還是以中藥為主。治療支原體感染為患者解決了不孕問題解脲支原體（uu）感染是女性生殖道感染的一個很重要的原因。 我接診的病人中支原體感染的有不少。曾經有一個患者B超診斷是多囊卵巢綜合征，經兩個月中藥治療后懷孕，B超確診卻孕在輸卵管。又有些好不容易懷上了不到兩個月又流產，結果一查原來是支原體感染。 現(xiàn)在有些人認為白帶查出有支原體感染，只要沒有癥狀就可以不去管它，我認為這個觀點是錯誤的。支原體的家就在輸卵管里，輸卵管通而不暢甚至積水或者輸卵管阻塞大多是支原體感染導致的，怎么可以不去管它？支原體感染主要是通過性傳播的疾病，如果治療不及時或治療不徹底可導致不孕、宮外孕或流產等嚴重后果。2002年，國際上有學者報道，解脲支原體(Uu)和人型支原體(Mh)均有極強的吸附能力，既可寄生于女性上、下生殖道，亦可吸附在精子表面并隨精子進入女性體內，引起炎癥反應及炎性細胞浸潤，產生大量的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）及一氧化氮(NO)，抑制蛻膜血管形成，造成胚胎死亡。 西藥用消炎藥抗生素治療容易產生耐藥性，我則采用中藥與西藥相結合。用清熱解毒類中藥可以殺死支原體，疏肝通絡法可通暢輸卵管，補益肝腎可提高人體免疫力，當然還要依據(jù)患者的體質辨證論治，而且治好了還需要患者加強自我保護，如果不注意往往還容易反復感染，從而產生耐藥性，使診療難度增加。 有一個周姓患者，支原體感染后服用三次抗菌素，每次療程14天，檢查結果解脲支原體仍大于一萬。來就診時胃部不適，失眠，情緒低落。用中藥結合藥敏治療一個月后轉陰?，F(xiàn)在懷孕六個月了，孕檢各項指標均正常。 支原體感染極易引起輸卵管炎癥，嚴重的導致積水。有個患者B超顯示輸卵管積水長6cm，寬3cm。經常腹痛，乏力，容易感冒，吃了很多藥仍不見好轉，我讓她化驗白帶，結果顯示支原體感染。我用中藥加藥敏提示，治療一個月后積水消失，支原體轉陰。 因此，我提醒廣大女性朋友們一定要做好自我保護，孕前三個月一定要做做檢查，發(fā)現(xiàn)問題中西醫(yī)結合治療，療效挺不錯，治好后懷孕生孩子的患者也不少。純中藥治療宮頸炎效果好 現(xiàn)在女性得宮頸炎的很多，很多人得了這種病首先選擇西藥治療，覺得中藥不能治療宮頸炎，更不可能痊愈。但西藥治療副作用大，中藥治療可以增強免疫力和抗病毒。我的治療方法是抗病毒中藥坐洗與內服相結合。坐洗可采用板藍根、土茯苓、蛇舌草等藥物。我用這種方法治好了不少宮頸炎患者，有的甚至是重度宮頸糜爛，一般兩個月大多能治好，快的話也有一個月治好的。 我記得很清楚的是有一個多囊卵巢綜合征患者，她從初潮開始就月經不調，經常閉經 一直都到處就醫(yī)，從家里的小縣城到杭州，幾乎看遍了大大小小的醫(yī)院，不但病情沒有好轉，反而因為過長時間服用達英等西藥，導致病情更加嚴重。 問診時我還發(fā)現(xiàn)她還有宮頸重度糜爛，宮頸納囊加霉菌性陰道炎，病人的情緒很低落。我用中藥調理她的多囊，還加上了一些增強免疫力和抗感染的中藥，再結合中藥外洗。30天后她的宮頸糜爛、納囊和霉菌性陰道炎就好了，三個月后多囊病癥也有很大好轉，第一次監(jiān)測到了成熟卵泡。病人很開心，還給我寫了感謝信。中藥也能治療人乳頭瘤病毒（HPV）感染 說起HPV感染，現(xiàn)在幾乎所有的癌癥細胞里面都可以找到人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV)。HPV感染不僅與生殖系統(tǒng)癌癥密切相關，也與消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、口咽部等惡性腫瘤的發(fā)生有較高的相關性。大量研究表明，HPV在宮頸細胞異常以及宮頸癌的病理學上具有最為重要的作用。特別是1995年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布有關高危型HPV是宮頸癌必要的致病因子后，HPV感染受到廣泛關注。西藥治療HPV感染主要用干擾素增強免疫力，但不能殺死病毒，而且還有副作用，對肝腎都有傷害。而純中藥治療效果比較好，治愈率很高，目前來說，基本上是10個病人來10個都能治好。 曾經有一個患者在婚前檢查中發(fā)現(xiàn)有HPV16型、81型（均屬高危型）感染，西醫(yī)怕用藥會影響生育就告訴她生完孩子后再來治療，她不放心，就到我這里來吃中藥，結果治療一個半月后HPV檢查兩型均已轉陰，現(xiàn)在已經懷孕四個月?？上驳氖?，有TCT（基細胞學檢查）陽性的患者經中藥治療5個月后亦已轉陰，不用再做子宮宮頸錐切手術了。臨床所見，HPV感染以16、18型為多見，屬高危病毒，要引起重視。生殖道感染預防很重要現(xiàn)在人們工作生活壓力太大，往往脾腎不足，影響免疫功能；同時女性的自我保護意識薄弱，再加上性教育缺失，以及很多男性不習慣使用避孕套等原因，導致女性無法有效地保護自己。 女性生殖道感染在20-40歲之間多發(fā)，但是不注意個人衛(wèi)生及流產等因素也會致病，有些婦科檢查比如輸卵管通液檢查也有可能將細菌帶進體內引起感染；有些女性因經常服用避孕藥也可能會影響到免疫功能，致使肝臟代謝不好，傷肝傷脾，導致免疫功能下降，稍不注意就會引發(fā)生殖道感染。 需要提醒的是，與宮頸炎、盆腔炎、支原體感染、HPV感染比較起來，霉菌性陰道炎是個小毛病，多是由菌群失調引起，所以感冒的治療盡量不要使用抗生素?？股匾滓鹁菏д{導致陰道炎癥的發(fā)生。而感冒與HPV的感染均多由病毒所致，用中藥治療療效獨特。 女性因其特殊的解剖結構特別容易感染生殖道疾病，所以一定要注意自我保護，定期檢查，及時治療。有伴侶者男方也要注意，否則就算治好了也容易反復。 治療期間飲食要清淡，發(fā)物、辛辣的食品以及炒貨等都不能吃，否則會使炎癥加劇。以下幾點女性朋友們可引起注意： 一、潔身自好?，F(xiàn)在有2億婦女感染，稍微不注意就容易得上這些極其麻煩的疾患。 二、婚后要定期檢查。許多婦科炎癥是通過性途徑傳播的，但有時泡澡、住賓館也會染上。 三、有病要及時治療，治好后也要防止二次感染。四、不要過度疲勞。免疫力提高了，就可以抵御婦科炎癥的侵襲，防止婦科病的重新發(fā)作。

摘要 對卵巢早衰(POF)的病因及治療進行了探討，提出了“郁是起病之因，瘀是主要環(huán)節(jié)，虛實挾雜是最終結果”的發(fā)病理念，從并倡導卵巢早衰從瘀論治。關鍵詞 卵巢早衰 中醫(yī)藥療法卵巢早衰(POF) 系一種多病因所致的卵巢功能衰竭的綜合征。發(fā)育正常的女性，在40 歲以前出現(xiàn)持續(xù)閉經和性器官萎縮，并伴有促卵泡生成素（FSH） 和促黃體生成素（LH） 升高，雌激素（E2）降低，臨床癥狀表現(xiàn)有烘熱、盜汗、情緒不穩(wěn)定、陰道干澀等，可致不孕。一般人群中發(fā)病率為1～3 % ,在閉經者中約占2%～10 %[1]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)卵巢早衰發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢，以教師、財會或高層管理人員尤其多見。癥候表現(xiàn)“瘀”象特出，用祛瘀通絡法治療療效較好。基此，本文就卵巢早衰從瘀論治作如下論述。1 卵巢早衰病因探中醫(yī)文獻中無“卵巢早衰”之說，但據(jù)其表現(xiàn)，歸屬于血枯、血隔、閉經、不孕等范疇。由于有面部烘熱、盜汗、陰道干澀等表現(xiàn)，大多數(shù)人認為腎虛是引起本病的主要原因，以補腎為治療大法?！秲冉洝烽_篇即言“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！焙笫篮芏鄷家么嗽挘鳛槟I虛是女性衰老的依據(jù)。但我們不妨仔細研讀，這段經文中除了強調腎氣外，“任脈通”也是個重要因素。卵巢早衰病人都有一個共同的特點，先是卵巢排卵障礙，表現(xiàn)為月經失調、停經，當長時間不排卵時，卵巢逐漸萎縮而致早衰。用進廢退，不通致衰。故卵巢早衰整個過程試以“郁是起病之因，瘀是主要環(huán)節(jié)，虛實挾雜是最終結果”概之。1.1 郁是起病之因由于社會進程的增速, 工作節(jié)奏的加快, 競爭的日益激烈, 人文環(huán)境的不斷變化等因素, “亞健康狀態(tài)”、“慢性疲勞綜合征”等現(xiàn)代病日益增多，卵巢早衰也不例外。臨床發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰的發(fā)病與生活條件好壞沒有直接影響，而是與工作性質關系密切。工作壓力過大，精神負擔較重的人，發(fā)病率高達90%左右。究其原因，起于“郁”字。《景岳全書》對月經病病因論述指出“茍不知慎，則七情之傷為甚，而勞倦次之”；《臨證指南醫(yī)案》認為“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”。繁重的精神負擔，一旦排解不暢，所求不遂，久之則情緒抑郁，肝失條達，沖任脈因氣郁而不暢，致使卵巢排卵不暢，影響月事，出現(xiàn)月經失調等。這即是卵巢功能衰退之起始階段。這時，除了月經改變外，表現(xiàn)出眾多的肝氣失調癥候, 如自覺頭暈頭重、胸悶、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障礙、飲食改變等。1.2 瘀是主要環(huán)節(jié)隨著病情的不斷發(fā)展，郁久而影響血的運行，從月經失調發(fā)展到閉經。則為絡脈瘀阻，沖任不通使然。此是卵巢早衰的重要環(huán)節(jié)。臨床上這類病人如果能調整心態(tài)，積極治療還是能恢復卵巢功能，維持正常月經?！堆C論》指出“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻氣化”。長期的絡脈瘀阻，月事不行，氣機受阻，氣血運行不利，就會出現(xiàn)全身癥候。如肌膚失養(yǎng)，見面色黧黑、面部色斑、皮膚粗糙；瘀久血不養(yǎng)肝，則肝陽有余，出現(xiàn)煩躁易怒、五心煩熱、兩顴潮紅、烘熱時作等癥?！梆觥痹谏嘞笞兓嫌葹榈湫?。舌診是中醫(yī)了解人體生理功能和病理變化的主要診察方法之一，也是臨床辨證、立法、用藥的依據(jù)之一。據(jù)我們臨床觀察卵巢早衰病人的舌象看，舌淡、舌胖、苔白滑等屬腎陽虛的；或舌紅少苔、少津等屬陰虛的都很少見，而以舌暗紅或淡紫，舌下絡脈呈青紫、紫紅、絳紫、紫黑色的為多見。若這一階段不及時救治，不通失榮，而導致卵巢功能的衰減。1.3 虛實挾雜是最終結果腎中之精，身之本也，雖來于先天，但需要后天精氣不斷滋養(yǎng)?！秲冉洝そ浢}別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也?！别鼍貌幌?，絡脈不通，必然影響人體整個代謝過程，包括腎精的化生。腎中精氣逐漸衰少，以致難以產生“天癸”，維持人的生殖功能，卵巢萎縮。腎虛癥候漸現(xiàn)，如耳鳴耳聾、健忘恍惚、腰酸膝軟、小便清長、面色不華、性事漠然等癥。也可導致心、脾虛損和功能失調，常見的有心腎失交之失眠、多夢，脾腎陽虛的大便溏瀉、面浮。由于臟器的功能虛減，導致有害病理產物停留，不僅“瘀”象加重，而且痰濕停留，甚至痰瘀互結，出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、形體肥胖、四肢麻木等虛實挾雜之證。2 治卵巢早衰勿忘祛瘀通絡祛瘀通絡常用的藥物主要有水蛭、山甲片、路路通、通草、細辛等。這些藥物都有個共同的特點善于走竄，性專行散，破血消瘀，通行血脈。甚合卵巢早衰脈絡瘀阻之機。具體應用時，結合病情的輕重，月經周期的特點分別與疏肝、補血、補腎、活血等藥物配伍使用。2.1 疏肝祛瘀通絡法祛瘀通絡的藥物配伍疏肝的藥物，如柴胡、郁金、姜黃、綠梅花、香附等，多用于卵巢早衰的起始階段期。此階段病人月經開始失調，有的表現(xiàn)為月經量少，或月經延期，亦有的停經2～3個月，E2、、孕酮（P）下降，但FSH、LH尚在正常范圍。郁是起病之因，疏肝通絡在這一階段的應用顯得尤為重要。若及時治療，能阻止卵巢功能衰退，恢復正常月經。余在臨證時常遇到一些病人，除月經失調外，其表現(xiàn)出眾多的虛象，如自覺頭暈頭重、胸悶、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障礙、飲食改變等，其實都與肝氣的疏泄功能失調有著密切相關，如《赤水玄珠》所曰：“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿氣急，有似虛證，先當開郁順氣，其病自愈”。所以我多用逍遙散、或四逆散配伍祛瘀通絡的藥物，取得較好的療效。若見虛補虛，必事半功倍。 2.2 補氣血祛瘀通絡法祛瘀通絡的藥物配伍補氣血的藥物，如當歸、芍藥、熟地、黃芪、黨參、首烏等，多用于肝氣橫逆，氣血衰少之卵巢早衰者。“肝體陰用陽”，在女性身上尤為特出。肝氣有余，既可耗傷肝之陰血，亦可乘脾沖心，無源化生氣血。特別氣虛者，氣不行血，加重瘀阻。病人不僅有月經明顯的改變，如月經數(shù)月不行、或經血量少、色暗淡，E2、、P下降外，F(xiàn)SH、LH略有上升，而且尚有氣血不足的癥候，如面色不華、失眠、乏力、口唇暗紫。我經常會碰到一些病人，月經數(shù)月不行，看西醫(yī)，用激素替代療法。盡管月事照舊，但卵巢排卵功能未必恢復，這些病人Ｂ超顯示，卵巢可有小卵泡，但無優(yōu)勢卵泡。一旦停藥月經亦停。我采用補氣血祛瘀通絡的中藥治療，一方面有助于卵泡的生長，另一方面能促進卵巢排卵，從而恢復正常的月經。2.3 補腎祛瘀通絡法祛瘀通絡的藥物配伍補腎的藥物，如仙茅、仙靈脾、巴戟肉、肉蓯蓉、鎖陽、菟絲子等。補腎意在恢復腎中精氣，以致產生“天癸”（卵泡成熟）；祛瘀旨在于暢通沖任（正常排卵）。兩者配伍多用于卵巢早衰，月經數(shù)月不行。除E2、P下降外，F(xiàn)SH、LH上升，雙側卵巢縮小。這一階段的治療，我一般先用中西醫(yī)結合的方法，即用西藥激素，建立人工周期恢復月經，用補腎祛瘀通絡的中藥恢復卵巢功能，一旦卵巢能排卵了，停西藥用中藥維持治療，臨床療效較好。我曾治療一37歲卵巢早衰者，閉經一年余，E2、P下降，F(xiàn)SH為78 mIU/ml。用西藥激素療法半年，也同時服用中藥，停西藥后月經不行。到我處就診時月經又有3月未行，診見其舌暗、舌下絡脈明顯淤滯，口唇暗黑，脈澀弦。以補腎祛瘀通絡法治之，服藥20劑，月經即行，目前已服藥4月，月月經行，基礎體溫呈雙相，卵巢排卵功能在逐漸恢復。我將方藥與她前面服用的中藥比較，補腎諸藥如仙靈脾、巴戟肉、肉蓯蓉、熟地等基本相同，我能顯效的關鍵用了祛瘀通絡的藥物，如水蛭、山甲片、通草等。因為卵巢早衰證屬虛實挾雜，純補反而會加重淤滯，只有攻補兼施，補腎與祛瘀并用，方能奏效。以上三法僅對卵巢早衰不同程度而設。在應用時，還須結合月經周期的特點，靈活變通。如月經期（月經第1～4天），加入補氣活血的藥物，如黃芪、黨參、澤蘭、益母草等，氣旺血行，促使月經排泄通暢順利；卵泡期（月經第4～11天）加些補血的藥物，如當歸、首烏、雞血藤、熟地等。中醫(yī)認為此時血?？仗摚枰粋€逐漸蓄積恢復的過程，為陰長期，補血能促進子宮內膜、卵泡正常生長、發(fā)育；排卵期（月經第12～16天），加重活血通絡的藥物，如路路通、山甲片、細辛等。促進卵泡發(fā)育成熟，催發(fā)排卵；黃體期（月經第17～30天）加些補陽的藥物，如菟絲子、鎖陽、巴戟肉等。中醫(yī)認為此時為陽長期，腎陽之氣漸旺，精氣藏而不泄，補陽有利于維持黃體功能，使子宮內膜正常生長，為月經準備條件。 總之，卵巢早衰的發(fā)生與郁、瘀、虛緊密關聯(lián)，越早治療療效越好，祛瘀通絡是其治療大法。