心臟外科

患者，男性，62歲。因發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊10天而入院。入院后行主動脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)病人患有巨大的一個腹主動脈瘤。動脈瘤位于雙側(cè)腎動脈下方。瘤體最大直徑接近8cm。隨時有破裂的風(fēng)險，而動脈瘤一旦破裂，病人死亡率極高。因此需要盡早手術(shù)治療。因病人年齡偏大，身體狀態(tài)較差，恐怕無法耐受常規(guī)開腹血管置換手術(shù)。因此，我們考慮進行腔內(nèi)支架手術(shù)。這種手術(shù)的創(chuàng)傷小，手術(shù)恢復(fù)快，手術(shù)風(fēng)險相對較低，并發(fā)癥少。但是，病人的瘤體巨大，雙側(cè)髂動脈動脈瘤形成。瘤體成角大。而且髂外動脈彎曲較嚴(yán)重，入路血管條件相對較差，因此，手術(shù)的難度也比較大。在進行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于全身麻醉下對病人實施了腹主動脈瘤的腔內(nèi)支架修復(fù)手術(shù)。手術(shù)歷時將近4個小時。成功隔絕了巨大的腹主動脈瘤。術(shù)后病人很快清醒，拔除氣管插管。第二天就進食并下地自由活動了。術(shù)后三天復(fù)查CTA顯示支架形態(tài)良好。完全隔絕了動脈瘤。沒有任何內(nèi)漏發(fā)生。手術(shù)取得了成功。術(shù)前CTA 術(shù)后CTA

二尖瓣狹窄（mitral stenosis）中絕大多數(shù)是風(fēng)濕熱的后遺癥。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約40％的風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄；癥狀 二尖瓣狹窄通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄的癥狀可長達(dá)10年；此后10～20年逐漸喪失活動能力。 1.呼吸困難勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應(yīng)性降低所致。隨著病程發(fā)展，日常活動即可出現(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸，當(dāng)有勞累，情緒激動，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房顫動等誘因時，可誘發(fā)急性肺水腫。 2.咳嗽多在夜間睡眠時及勞動后。多為干咳；并發(fā)支氣管炎或肺部感染時，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。 3.咯血①痰中帶血或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)；常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時，亦可咯血痰；②大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動脈增高的患者。③粉紅色泡沫痰，為毛細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。 4.胸痛約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，可能是由于肥大的右心室壁張力增高，同時心排血量降低致右心室缺血引起。經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴張術(shù)后可緩解。 5.血栓栓塞20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發(fā)生血栓栓塞，其中80%有心房顫動。栓塞可發(fā)生在腦血管，冠狀動脈和腎動脈，部分病人可反復(fù)發(fā)生。或為多發(fā)生性栓塞。 6.其它癥狀左心房擴大和左肺動脈擴張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶??；左心房顯著擴大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。特征 1.心臟聽診心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進，呈拍擊樣?？稍?0%～85%的患者胸骨左緣3～4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及二尖瓣開瓣音（openingsnap,os），此音緊跟第二心音后，高調(diào)短促而響亮，呼氣時明顯，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前葉）在開放時發(fā)生震顫所致，拍擊樣第一心音和二尖瓣開瓣音的存在，高度提示二尖瓣狹窄以及瓣膜仍有一定的柔順性和活動力，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對決定手術(shù)治療的方法有一定的意義。由于肺動脈高壓，可出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音亢進和分裂。嚴(yán)重肺動脈高壓時，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及一高調(diào)，遞減型的舒張早中期雜音，呈吹風(fēng)樣，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時增強。此乃由于肺動脈及其瓣環(huán)的擴張，造成相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音（graham-settll雜音）。有時還可聽到肺動脈瓣收縮早期喀喇音，此音呼氣時明顯，吸氣時減輕。嚴(yán)重的二尖瓣狹窄患者，由于肺動脈高壓，右心室擴大，引起三尖瓣瓣環(huán)的擴大，導(dǎo)致相對性三尖瓣關(guān)閉不全。右心室收縮時部分血流通過三尖瓣口返流到右心房，因而出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時明顯。 2.其他體征二尖瓣面容見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的患者，由于心排血量減低，患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度紫紺。四肢末梢亦見發(fā)紺。兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄者，心前區(qū)可見隆起，左乳頭移向左上房，并有胸骨左緣處收縮期抬舉樣搏動，中度以上狹窄患者心臟濁音界在胸骨左緣第三肋間向左擴大，表示肺動脈和右心室增大。頸靜脈搏動明顯，表明存在嚴(yán)重肺動脈高壓。病因及發(fā)病機制 正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4～6cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.5～2.0cm2時為輕度狹窄；1.0～1.5cm2時為中度狹窄；

俗話講，無病早防，防患于未然；有病早治，亡羊補牢未為晚。心臟的防病與治療關(guān)鍵是“早”。 那么如何在早期發(fā)現(xiàn)心臟病呢？那就是察言觀色：心臟病除常見的心悸、心前區(qū)疼痛等人們熟知的癥狀外，常常還有一些體表征兆。注意觀察這些先兆癥狀，就能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 這些體表征兆包括： ◆呼吸：作了一些輕微活動時，或者處于安靜狀態(tài)時，出現(xiàn)呼吸短促現(xiàn)象，但不伴咳嗽，咳痰。這種情況很可能是左心功能不全的表現(xiàn)。 ◆臉色：如果臉色灰白而發(fā)紫、表情淡漠，這是心臟病晚期的病危面容。如果臉色呈暗紅色，這是風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄的特征。如果呈蒼白色，則有可能是二尖瓣關(guān)閉不全的征象。 ◆鼻子：如果鼻子硬梆梆的，這表明心臟脂肪累積太多。如果鼻子尖發(fā)腫，表明心臟脂肪可能也在腫大或心臟病變正在擴大。此外，紅鼻子也常預(yù)示心臟有病。 ◆皮膚：慢性心力衰竭、晚期肺源性心臟病患者的皮膚可呈深褐色或暗紫色，這與機體組織長期缺氧，腎上腺皮質(zhì)功能下降有關(guān)。皮膚粘膜和肢端呈青紫色，說明心臟缺氧，血液中的還原血蛋白增多。 ◆耳朵：心臟病人在早期都有不同程度的耳鳴表現(xiàn)，這是因為內(nèi)耳的微細(xì)血管動力異常，病癥尚未引起全身反應(yīng)時，內(nèi)耳就得到了先兆信號。如果你的耳垂出現(xiàn)一條連貫的皺褶，極有可能是冠狀動脈硬化所致。 ◆頭頸：如果由鎖骨上延伸到耳垂方向凸起一條表筋，如小指粗，很可能是右心功能不全。 ◆肩膀：天氣明明很好，左肩、左手臂內(nèi)側(cè)卻有陣陣酸痛，這有可能是冠心病。 ◆手腳：手指末端或趾端明顯粗大，并且甲面凸起如鼓槌狀，常見于慢性肺原性心臟病或先天性青紫型心臟病患者。 ◆下肢：中老年人下肢水腫，往往是心臟功能不全導(dǎo)致靜脈血回流受阻的表現(xiàn)。此外，如果時常心悸、氣喘，只有蹲位才得以緩解，這是紫鉗性心臟病的特有表現(xiàn)。 重視胸悶與心慌 我發(fā)現(xiàn)，不少老年人對自己的一些癥狀缺乏認(rèn)識，而一些年輕人對出現(xiàn)胸悶、心慌等癥狀也不是很重視，往往認(rèn)為沒什么關(guān)系，忍一忍就過去了。正是這些想法延誤了最佳治療時間。請大家一定要注意