風濕免疫科

因工作需要，臨沂市人民醫(yī)院風濕免疫科病房將于2018.10.16日搬遷至臨沂市人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)療區(qū)1號樓8樓。 從2018.10.15起，東醫(yī)療區(qū)將不設風濕免疫科門診，臨沂市人民醫(yī)院總院和新區(qū)醫(yī)療區(qū)開設風濕免疫科門診（周一到周日）。 新區(qū)醫(yī)療區(qū)地址：山東省臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處。 咨詢電話：0539-8293578，8096886。 給廣大患者朋友造成的不便敬請諒解。

強直性脊柱炎(AS)主要累及年輕的男性患者，常被稱為“不死的癌癥”，因強直性脊柱炎患者在未經(jīng)正規(guī)治療的情況下，可導致肢體殘疾，嚴重影響生活和工作。 然而，早期診斷、早期和長期治療及定期隨診是能達到“無病”狀態(tài)的。通過20多年治療無數(shù)強直性脊柱炎的臨床實踐，筆者逐步形成一些治療體會，現(xiàn)總結如下。 經(jīng)驗1 運動鍛煉應貫穿治療的始終 對于強直性脊柱炎患者而言，運動的重要性的確不亞于藥物治療。與類風濕關節(jié)炎等疾病一樣，強直性脊柱炎患者越運動越利于病情控制。因為運動可以緩解癥狀，防止脊柱和關節(jié)殘疾，增強肌肉力量，增加肺活量，提高生活質(zhì)量。已有研究顯示，經(jīng)過6個月運動還能明顯提高自信心和關節(jié)靈活性，改善關節(jié)功能?；紡娭毙约怪椎捏w操運動員很少出現(xiàn)脊柱強直和殘疾，這就與他們長期鍛煉和運動有關。有不少患者，一旦發(fā)現(xiàn)這個疾病，又是休學，又是臥床，這是一個根本性錯誤。 運動強度、項目因病情而異 必須要強調(diào)的是，強直性脊柱炎的運動要謹慎而不間斷地進行，且運動項目、強度隨病程和受累部位的不同而有差異。如病程比較長，已出現(xiàn)了駝背、脊柱平直、擴胸受限等情況時，應強調(diào)背部運動和擴胸運動，且因脊柱活動度差，而易于合并骨質(zhì)疏松，要避免沖撞性劇烈運動。而病程較短、關節(jié)和脊柱活動度比較好的患者，可行一些休閑運動，如做廣播體操、游泳和打太極等。但需要注意的是，游泳不要在涼水中進行，應在溫水，如溫泉中進行。國外有專門的溫泉供患者使用。 運動的持續(xù)性至關重要 運動的持續(xù)性比運動的強度高低更重要，一般而言，中等強度運動(2～4 h/周)比不運動及高強度運動(>10h/周)更理想。每周至少5次、每次至少30 min。 強直性脊柱炎患者的坐、立及臥姿都很重要 首先，要保持身體直立，避免長期彎腰、屈曲，不要長時間采用一種姿勢，適當變換體位，維持脊柱正常生理曲度，預防脊柱畸形。 其次，睡覺時盡量睡硬板床，采用仰臥或俯臥位，避免側(cè)臥，特別是屈腿側(cè)臥位。雖然屈曲位可減輕疼痛，但易導致駝背畸形。若有頸椎受累，應低枕或去枕平臥，防止頸椎反弓畸形。若用枕頭，盡可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突為度。 再次，站立時要抬頭、挺胸、收腹，必要時可背靠墻站立以保持良好姿勢。坐位時應直背硬靠椅，上身保持挺直，髖膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙發(fā)，避免彎腰過久，引起脊柱畸形。 經(jīng)驗2 藥物治療應根據(jù)不同的疾病類型有所差別 藥物分類及特征 治療強直性脊柱炎，主要有以下幾類藥物。 非甾體類抗炎藥 是一線藥物，如塞來昔布、雙氯芬酸鈉、美洛昔康和吲哚美辛等，能緩解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活動度，可能延緩患者影像學進展。對于病情活動和有癥狀者需持續(xù)用，注意胃腸道、心血管及腎臟毒副作用風險。 緩解病情抗風濕藥 包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺和來氟米特等。能阻止疾病進展，達到改善預后的目的。 生物制劑 應用最多的是抗腫瘤壞死因子α制劑，有良好的抗炎作用，能迅速控制疾病活動度，阻止疾病的進展。根據(jù)藥物作用強度和性質(zhì)，TNF抑制劑分為融合蛋白類(國產(chǎn)的益賽普和強克，進口的恩利)和單克隆抗體類(包括類克和修美樂)兩大類，前一類作用強度稍弱，但副作用稍少，具體選藥結合家庭經(jīng)濟和疾病本身情況而定。 糖皮質(zhì)激素 如果無眼炎等關節(jié)脊柱外合并癥，不主張全身口服使用，全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者；關節(jié)內(nèi)注射激素適合于僅有1～2個對非甾類抗炎藥無效的難治性嚴重關節(jié)炎，以盡快緩解局部炎癥減輕局部疼痛；中軸受累型一般無全身使用激素指征。 鎮(zhèn)痛藥 對于上述藥物治療失敗，有禁忌或耐受不良者，可考慮予以撲熱息痛或阿片類藥物止痛治療。 選擇及應用策略 強直性脊柱炎分外周關節(jié)受累型、中軸受累型或兼而有之。如果是下肢大關節(jié)受累的外周關節(jié)受累型，則使用藥物主要為非甾類抗炎藥、柳氮磺吡啶、來氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德(艾得辛)和TNF抑制劑等。以脊柱炎為主的中軸受累型使用藥物主要為非甾類抗炎藥、抗TNF制劑、沙利度胺和雙膦酸鹽等。其中，非甾類抗炎藥和TNF抑制劑對兩型均有效。 在服用非甾體類抗炎藥時，如果無胃腸道、心血管及腎損害等不良反應，可持續(xù)服用。在癥狀比較嚴重，有頑固性肌腱端炎、合并髖關節(jié)受累或虹膜炎等情況下，傾向于選用TNF抑制劑。使用TNF抑制劑越早，療效越明顯，越可能降低復發(fā)風險，長期應用可能阻抑脊柱的新骨形成。使用前要篩查乙肝和結核，初期正規(guī)應用，以后可逐步拉長使用間隔，維持鞏固。每次使用的頭幾天，需要多休息，避免勞累誘發(fā)感冒和感染，一旦出現(xiàn)感冒，需暫緩注射。 經(jīng)驗3 柳氮磺吡啶最常使用，應注意用藥細節(jié) 柳氮磺吡啶是治療強直性脊柱炎的二線藥物中使用最廣泛的藥，主要適合于伴外周關節(jié)炎的強直性脊柱炎患者，可改善外周關節(jié)癥狀；其次，能防治強直性脊柱炎并發(fā)的虹膜炎；還對合并腸道感染(超過60%的強直性脊柱炎患者存在腸道炎癥)有效，能抑制腸道中的微生物，改善病情。 其用藥細節(jié)如下 ○用前需了解有無磺胺類藥過敏史，過敏者不能應用。 ○為防止藥物不良反應，建議從小劑量逐步增加，開始是每次0.5g，2次/d，以后根據(jù)病情和藥物反應，逐步增加到每次1g，2次/d，一般不建議增加到3 g/d。 ○多喝水，可與碳酸氫鈉同服：柳氮磺吡啶的代謝產(chǎn)物乙?；前吩谄崮蛞褐腥芙舛容^低，易析出結晶，對腎產(chǎn)生機械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至發(fā)生尿閉等，而在堿性環(huán)境下溶解度升高。因此，在長時間或大劑量服用柳氮磺吡啶時，要多喝水，增加尿量(尿量不得少于1.5 L)，以降低尿中藥物濃度。 ○勿與酸性藥同服：一些酸性藥如維生素C和胃蛋白酶合劑等，不宜與柳氮磺吡啶合用，防止酸化尿液，使代謝物乙?；前吩谀蛑腥芙舛冉档投龀鼋Y晶，產(chǎn)生結晶尿損害腎臟。 ○對柳氮磺吡啶過敏者可改為美沙拉嗪；如出現(xiàn)胃腸道反應比較大，可改為肛栓劑。 ○柳氮磺吡啶可用于孕婦妊娠期，但劑量不宜＞2 g/d，應同時補充葉酸(降低唇裂風險)，分娩足月產(chǎn)新生兒者(無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷)，母親哺乳期也可使用。男性則停藥3個月后再授孕(柳氮磺吡啶可導致男性精子減少癥，但一般為可逆性，停藥數(shù)月可恢復)。 經(jīng)驗4 柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療的療效較好 柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療強直性脊柱炎不僅療效好，且不良反應小，價格不貴，值得推薦。為避免沙利度胺可能的不良反應(如嗜睡)，應在入睡前服用，從小劑量開始逐步加量，如每晚25～50 mg開始服用，國人的耐受劑量往往在每日100 mg以內(nèi)。為防止可能出現(xiàn)的肢體麻木，可聯(lián)合使用維生素B6，一旦出現(xiàn)肢體麻木，應及時停用。因服用沙利度胺出現(xiàn)便秘者，可聯(lián)合應用白芍總苷。女性孕期絕對禁止使用沙利度胺。 經(jīng)驗5 髖關節(jié)受累者，預后差，應積極治療 一旦出現(xiàn)髖關節(jié)受累，預后往往較差，需要積極治療，往往需要多種藥物聯(lián)合，類似類風濕關節(jié)炎的治療方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制劑等，尤其是TNF抑制劑聯(lián)合甲氨蝶呤可顯著改善髖關節(jié)疾病活動度和抑制影像學進展。甲氨蝶呤治療劑量不超過0.3 mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后應加服10mg葉酸片，以降低甲氨蝶呤的不良反應。 經(jīng)驗6 晚期患者應查骨密度，如果骨量減少或骨質(zhì)疏松，應選用雙膦酸鹽 由于強直性脊柱炎晚期患者的脊柱活動受限，外出減少，導致接受的日照少，常合并骨量減少或骨質(zhì)疏松，應做骨密度和骨代謝標志物檢查。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量減少，應使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽類藥，雙膦酸鹽類藥除抑制破骨細胞治療骨質(zhì)疏松外，還能緩解強直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭雙雕”的作用。 經(jīng)驗7 積極治療并發(fā)虹膜炎者，防止眼部進一步損害 部分強直性脊柱炎患者并發(fā)虹膜炎，需要盡量減少眼的使用，少用電腦，少開長途車。為防止瞳孔粘連，可外用激素點眼液和散瞳劑，必要時結膜下或球旁注射激素。應口服強的松1 mg/(kg·d)，7天后減量，3～4周后停用，可聯(lián)合使用柳氮磺吡啶(可降低眼炎發(fā)作和虹膜后粘連頻率)和(或)TNFα抑制劑(單抗類的療效比融合蛋白類好)。對激素無效或依賴激素或后葡萄膜受累者，可單獨或聯(lián)合使用甲氨蝶呤或來氟米特。以上無效的后葡萄膜受累者，可靜脈注射免疫球蛋白。 經(jīng)驗8 對嚴重影響生活質(zhì)量的晚期患者，可考慮手術治療 一般而言，某些強直性脊柱炎晚期患者出現(xiàn)脊柱超過60度以上的駝背畸形或因髖關節(jié)嚴重受損不能行走者，可以找骨科進行手術治療，包括脊柱矯形和髖關節(jié)置換等。 影像學示髖關節(jié)結構破壞伴難治性疼痛或功能喪失者可行全髖關節(jié)置換術；脊柱嚴重畸形和活動受限者可行脊柱截骨矯正手術；有急性椎體骨折者需根據(jù)情況進行手術治療。 作者：北京大學第三醫(yī)院風濕免疫科 劉湘源 翟佳羽 來源：強直性脊柱炎

患者： 我想咨詢一下今年8月份確診的，現(xiàn)在吃潑尼松，紛樂還有補鈣的，家里人很擔心給開了些中藥吃可以嗎？ 臨沂市人民醫(yī)院風濕科燕鵬： 目前的系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療方案還是以西藥治療為主，根據(jù)全身疾病活動度的不同及臟器損害情況，選擇不同的治療方案。小劑量的糖皮質(zhì)激素如潑尼松和慢作用抗風濕藥物硫酸羥氯喹是比較常用的安全性較好的兩種治療藥物。若是患者病情相對穩(wěn)定，可以選擇適當?shù)闹兴幹委煟兴膫€建議： 1，選擇正規(guī)規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)院治療，如市人民醫(yī)院中醫(yī)科，市中醫(yī)院等等。現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，魚龍混雜，有很多的騙人牟利的不良醫(yī)院，建議避而遠之。多花錢還是其次，若是不能辯證施治，中藥同樣也會帶來很多副作用的。 2，別擅自停用原有西藥治療。臨床上見過太多服用中藥治療，因為停用西藥治療而病情復發(fā)的患者，有些患者病情不穩(wěn)定，感覺吃著中藥，是在治療著，可病情還在潛移默化的進展，有句成語叫“積重難返”，錯過最初最佳的治療時機，再去控制病情就不是那么容易了。 3，“西醫(yī)治標，中醫(yī)治本”這句口號在咱們國家老百姓腦海中根深蒂固，現(xiàn)在國家也在大力倡導支持中醫(yī)發(fā)展。我的臨床觀察情況是，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡這種疾病，西藥不能根治，中藥同樣也沒有證據(jù)能夠根治疾病。有些病情穩(wěn)定的患者檢查結果正常，是可以停用藥物治療的，甚至是長期停藥，我們說為臨床緩解。但要注意定期門診復查看看。 4，很多人擔心長期應用西藥的不良反應，大家的想法作為一個醫(yī)生我也能深深體會。應用藥物所帶來治療控制疾病的收益會遠遠多于藥物所帶來的不良反應，如果不選擇，沒有不良反應，但很多患者疾病就會像脫韁的野馬發(fā)展起來。多數(shù)不良反應都是可控可防的，如果病情穩(wěn)定，就會應用最小劑量的藥物，不良反應發(fā)生的風險同樣會降到最低。 這是一個西醫(yī)碩士從事風濕專業(yè)臨床工作近十年的小醫(yī)生的肺腑之言，希望對大家有些幫助。