全科醫(yī)學(xué)科

不寧腿綜合征（RLS）是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)感覺性疾病，可發(fā)生于任何年齡階段，且隨著年齡的增長(zhǎng)、患病率逐年增加，女性患病率高于男性。由于不寧腿綜合征的診斷主要依靠臨床癥狀，缺乏特異性，加之短期內(nèi)不會(huì)造成明顯損害，因此目前對(duì)該病的診斷率較低，治療方法不甚規(guī)范。本文將介紹該疾病的診治要點(diǎn)，以期提高大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。 臨床癥狀 不寧腿綜合征臨床主要表現(xiàn)為夜間睡眠中或安靜狀態(tài)下雙下肢出現(xiàn)極度不適感（如撕裂感、蠕動(dòng)感、燒灼感、搔癢感甚至疼痛），尤以小腿顯著，偶累及大腿和上肢，通常呈對(duì)稱性，從而使患者不停地活動(dòng)下肢或下床行走，一旦恢復(fù)休息狀態(tài)時(shí)再次出現(xiàn)上述不適感。其臨床癥狀具有特征性晝夜變化規(guī)律，腿部不適感多出現(xiàn)在傍晚或夜間，發(fā)作高峰為午夜與凌晨之間，白天癥狀相對(duì)輕微。 80%患者伴周期性腿動(dòng)（PLM），即睡眠中或清醒時(shí)出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢反復(fù)出現(xiàn)的周期性刻板樣不自主運(yùn)動(dòng)，形式多樣，典型癥狀為拇趾節(jié)律性背伸和踝部背屈，偶可見髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，類似Babinski征。 不寧腿綜合征嚴(yán)重干擾睡眠，導(dǎo)致入睡困難、夜間覺醒次數(shù)增加，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞、記憶力減退、情緒低落、血壓波動(dòng)，影響生活質(zhì)量。 病因分類 不寧腿綜合征根據(jù)病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。 原發(fā)性不寧腿綜合征通常有家族史，現(xiàn)有研究支持該病呈常染色體顯性遺傳，主要可疑致病基因定位于染色體12q、14q和9q。我國以散發(fā)性不寧腿綜合征患者多見。 繼發(fā)性不寧腿綜合征與某些生理或病理狀態(tài)有關(guān)，多種危險(xiǎn)因素均可能增加不寧腿綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，其中，妊娠是目前研究最多的危險(xiǎn)因素，激素表達(dá)變化是妊娠期女性不寧腿綜合征的主要原因。 鐵缺乏與不寧腿綜合征患病率升高顯著相關(guān)，常出現(xiàn)血清鐵蛋白水平降低，研究顯示，血清鐵蛋白＜45或50 μg/L時(shí)，不寧腿綜合征患病率顯著增加。腎功能障礙是繼發(fā)性不寧腿綜合征的另一常見危險(xiǎn)因素，常伴鐵缺乏、血紅蛋白降低和鈣磷代謝紊亂，研究顯示，腎移植術(shù)后不寧腿綜合征癥狀可能緩解甚至消失。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不寧腿綜合征的診斷主要依靠詳細(xì)的臨床病史，目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，常用輔助檢查方法包括多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)和暗示性制動(dòng)試驗(yàn)（SIT）。 2014年國際不寧腿綜合征研究組制定不寧腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，同年美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)公布睡眠障礙國際分類第3版，二者關(guān)于不寧腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，須同時(shí)符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： (1) 有想活動(dòng)腿的強(qiáng)烈欲望，常伴腿部不適感或腿部不適感所致，同時(shí)滿足以下條件： ① 癥狀在休息或不活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，如臥位或坐位； ② 活動(dòng)后癥狀部分或完全緩解，如行走或伸展腿部； ③癥狀僅出現(xiàn)在傍晚或夜間，或者即使出現(xiàn)在白天，癥狀較夜間輕微。 (2) 上述癥狀排除藥物或行為習(xí)慣所致，如腿部痙攣、姿勢(shì)不恰當(dāng)、肌肉疼痛、靜脈曲張、腿部水腫、關(guān)節(jié)炎或習(xí)慣性腿部抖動(dòng)等。 (3) 上述癥狀導(dǎo)致憂慮、抑郁、睡眠障礙，以及生理、心理、社會(huì)交往、職業(yè)、受教育、行為及其他重要領(lǐng)域功能障礙。該診斷標(biāo)準(zhǔn)還對(duì)不寧腿綜合征的診斷予以補(bǔ)充說明：不適感可出現(xiàn)于上肢或身體其他部位；病程早期具有腿部不適感經(jīng)藥物治療減輕和夜間癥狀加重等特點(diǎn)，至疾病晚期上述特點(diǎn)不明顯。 治療 1 治療目標(biāo) 不寧腿綜合征是可治性疾病，但并不能根治。對(duì)于有明確病因的繼發(fā)性不寧腿綜合征患者應(yīng)盡可能消除病因。治療目標(biāo)是減輕或消除不寧腿綜合征癥狀，包括減少夜間腿動(dòng)次數(shù)、減輕腿動(dòng)幅度、縮短夜間清醒時(shí)間、改善日間功能、提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。 治療方法的選擇取決于多種因素，如疾病嚴(yán)重程度、年齡、共病情況和患者偏好。治療方法包括非藥物治療和藥物治療，藥物治療效果較好，針對(duì)不同臨床情況的不寧腿綜合征患者，藥物的選擇不盡一致。 2 非藥物治療 對(duì)于癥狀較輕的患者，非藥物治療可以緩解癥狀；對(duì)于癥狀較重的患者，也可以考慮非藥物治療，以減少藥物需求。非藥物治療包括腿部按摩、熱水浴、腿部使用加熱墊或冰袋、良好睡眠習(xí)慣和夜間使用振動(dòng)墊等。 3 藥物治療 (1) 治療前評(píng)價(jià) 治療前首先明確是否存在鐵缺乏，應(yīng)測(cè)定血清鐵蛋白。若血清鐵蛋白＜75μg/L，建議補(bǔ)充鐵劑，治療3～4個(gè)月后復(fù)查血清鐵蛋白，此后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，直至血清鐵蛋白＞75μg/L且鐵飽和度＞20%。 應(yīng)注意觀察鐵劑治療效果，如果治療效果較好，認(rèn)為不寧腿綜合征與鐵缺乏有關(guān)，應(yīng)積極尋找鐵缺乏原因、糾正鐵缺乏；如果治療效果欠佳，可能與鐵缺乏無關(guān)，但仍應(yīng)保持血清鐵蛋白于正常值范圍，再予進(jìn)一步治療。在未測(cè)定血清鐵蛋白前，不建議僅憑經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充鐵劑，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 其次應(yīng)避免加重不寧腿綜合征癥狀的因素，包括睡眠剝奪（SD）、不良睡眠習(xí)慣和使用某些藥物或物品，其中，抗抑郁藥、神經(jīng)阻滯劑、多巴胺能受體阻斷劑類止吐藥（如甲氧氯普胺）或鎮(zhèn)靜催眠類抗組胺藥可以誘發(fā)或加重不寧腿綜合征；咖啡因、尼古丁和酒精可以加重不寧腿綜合征癥狀。 (2) 藥物選擇 根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度，將不寧腿綜合征分為間歇性癥狀、持續(xù)性癥狀，病情加重和（或）惡化。目前主要應(yīng)用多巴胺能藥、α-2-δ鈣通道配體、苯二氮?類藥和阿片類藥物。 ① 間歇性癥狀 對(duì)于輕度或部分間歇性癥狀患者，可以首先考慮非藥物治療。對(duì)于無需每日治療的間歇性癥狀患者，建議優(yōu)先間斷性應(yīng)用多巴胺能受體激動(dòng)劑，也可以間斷性應(yīng)用左旋多巴，大部分患者可以較好耐受左旋多巴短期治療（＜6個(gè)月）。 苯二氮?類藥可用于癥狀較輕的患者，特別青年患者，氯硝西泮最為常用。此類藥物通常用于僅需間斷性治療的患者，或作為難治性不寧腿綜合征的輔助藥物。研究顯示，氯硝西泮0.50～2.00mg/d即對(duì)不寧腿綜合征有效。 ② 持續(xù)性癥狀 對(duì)于非藥物治療和補(bǔ)充鐵劑后仍頻繁發(fā)作的中至重度患者，建議選擇一線治療藥物，包括多巴胺能受體激動(dòng)劑和、α-2-δ鈣通道配體。 長(zhǎng)期應(yīng)用多巴胺能藥的不寧腿綜合征患者應(yīng)注意病情加重和（或）惡化，予可有效控制癥狀的最小劑量且通常僅于傍晚服藥。同時(shí)應(yīng)定期（每6～12個(gè)月）復(fù)查并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。多巴胺能受體激動(dòng)劑的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，持續(xù)服藥的不良反應(yīng)少于左旋多巴。 目前，非麥角類多巴胺能受體激動(dòng)劑普拉克索、羅匹尼羅和羅替戈汀已經(jīng)成為經(jīng)美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療不寧腿綜合征的首選藥物。普拉克索和羅匹尼羅通常于服藥后90～120分鐘起效，故應(yīng)在不寧腿綜合征癥狀開始前2小時(shí)服藥，不良反應(yīng)輕微，僅為短暫性惡心、頭暈和疲勞，通常于10～14天內(nèi)緩解。罕見不良反應(yīng)包括鼻塞、便秘、失眠和腿部水腫，均可于停藥后消失。 存在特定共?。ㄈ缣弁?、焦慮、失眠、沖動(dòng)控制障礙或多巴胺能受體激動(dòng)劑相關(guān)成癮）的患者，可以考慮僅α-2-δ鈣通道配體進(jìn)行初始治療。α-2-δ鈣通道配體包括加巴噴丁和普瑞巴林，用于每日發(fā)作的不寧腿綜合征患者。美國食品與藥品管理局已批準(zhǔn)加巴噴丁恩那卡比用于這一適應(yīng)證。α-2-δ鈣通道配體常見不良反應(yīng)包括疲勞、嗜睡、頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)。 ③ 病情加重和（或）惡化 治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮病情加重和（或）惡化的可能： 予適當(dāng)多巴胺能藥后癥狀仍持續(xù)加重； 增加藥物劑量后癥狀仍持續(xù)加重； 下午和（或）傍晚出現(xiàn)癥狀的時(shí)間提前； 癥狀擴(kuò)展至先前未受累部位； 日間休息狀態(tài)下，潛伏期縮短。 病情加重和（或）惡化是長(zhǎng)期應(yīng)用多巴胺能藥的主要并發(fā)癥。因此，為避免病情加重和（或）惡化，多巴胺能藥劑量應(yīng)該盡可能小，不宜超過不寧腿綜合征的推薦劑量（遠(yuǎn)小于帕金森病劑量）。如果患者發(fā)作頻率較少，可考慮間斷性治療。一旦出現(xiàn)病情加重和（或）惡化應(yīng)至睡眠專科就診。 根據(jù)2012和2016年不寧腿綜合征治療指南，為避免病情加重和（或）惡化，α-2-δ鈣通道配體（主要包括加巴噴丁和普瑞巴林）可以考慮作為不寧腿綜合征的首選藥物，這是由于此類藥物治療不寧腿綜合征有效且病情加重和（或）惡化風(fēng)險(xiǎn)較低。 小結(jié) 不寧腿綜合征患者常以失眠為主訴就診，具有特征性臨床癥狀，是可治性疾病。及時(shí)、正確治療可以很大程度緩解患者生理和心理癥狀。提高對(duì)不寧腿綜合征的認(rèn)識(shí)以及規(guī)范治療原則是臨床醫(yī)師的工作和任務(wù)。

2016年8月，NEJM的一項(xiàng)研究證實(shí)了胸腺切除術(shù)在重癥肌無力管理中的地位。此后來自挪威的學(xué)者于NEJM上跟進(jìn)了綜述，對(duì)重癥肌無力的臨床變異型及治療要點(diǎn)進(jìn)行了介紹。本文將對(duì)疾病治療部分進(jìn)行整理。 藥物治療 1 藥物對(duì)癥療法 重癥肌無力的所有亞型對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑均有反應(yīng)。其中，溴吡斯的明是重癥肌無力所有亞型癥狀治療的首選藥物。新斯的明和安貝氯銨也是乙酰膽堿酯酶抑制劑，但在大多數(shù)患者中效價(jià)低于溴吡斯的明。 溴吡斯的明的劑量通常是基于對(duì)肌肉力量的影響以及劑量依賴性副作用的情況而決定的。副作用最常累及的部位是胃腸道，典型的癥狀包括腹瀉、腹痛或痙攣、腹脹、惡心、唾液分泌增加，以及尿頻尿急和出汗增多。多數(shù)患者可以自行調(diào)整藥物劑量，并且每天的劑量都有可能變化。溴吡斯的明的效果可在幾年內(nèi)維持不變。 與其他亞組相比，肌肉特異性激酶抗體陽性重癥肌無力通常對(duì)藥物對(duì)癥療法反應(yīng)較差。青少年重癥肌無力患者通常對(duì)溴吡斯的明具有良好的反應(yīng)。對(duì)于病情較輕和接近完全緩解的患者，推薦藥物對(duì)癥療法，不推薦使用其他藥物治療。 2 免疫抑制治療 絕大多數(shù)重癥肌無力患者需要接受免疫抑制治療，以滿足全身或接近全身功能的維持需求，達(dá)到高質(zhì)量生活的治療目標(biāo)。對(duì)于單獨(dú)使用對(duì)癥和支持治療但沒有獲得滿意療效的患者，均應(yīng)給予免疫抑制治療。 專家共識(shí)和來自有限對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持使用潑尼松或潑尼松龍聯(lián)合硫唑嘌呤作為一線治療。潑尼松和潑尼松龍被視為同樣有效。臨床上為了減少糖皮質(zhì)激素的副作用常常隔日給藥，這種給藥方式不會(huì)導(dǎo)致癥狀波動(dòng)，但副作用減輕的證據(jù)較弱。劑量通常逐漸增加（最大劑量為隔日60～80 mg），以避免初始用藥的癥狀惡化。當(dāng)患者的癥狀已經(jīng)可以得到穩(wěn)定的控制，以及為了進(jìn)一步改善癥狀加入了其他治療方案，激素應(yīng)當(dāng)緩慢減量至最低有效水平，通常為隔日10～40 mg。 眼肌型重癥肌無力的治療目標(biāo)是防止疾病的全身化?；仡櫺院陀^察性研究顯著表明，潑尼松龍單一療法可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。因此許多專家推薦，對(duì)于具有持續(xù)癥狀和危險(xiǎn)因素（如乙酰膽堿受體抗體陽性，胸腺增大或神經(jīng)生理學(xué)檢查結(jié)果顯示眼肌以外部位受累）的眼肌型重癥肌無力患者，應(yīng)給予低劑量糖皮質(zhì)激素治療。 對(duì)于多數(shù)患者，在潑尼松龍中加入硫唑嘌呤，可以提供比潑尼松龍單一治療更好的功能結(jié)果，副作用也更少。如果糖皮質(zhì)激素應(yīng)用存在禁忌，或者患者拒絕，可以單獨(dú)給予硫唑嘌呤，推薦劑量為2～3mg/kg。 如果可行，患者在治療前應(yīng)接受硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性檢測(cè)，低活性會(huì)增加硫唑嘌呤副作用的風(fēng)險(xiǎn)。普通人群中只有0.3%不存在酶活性，而低酶活性的群體達(dá)10%。無硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性的患者不推薦使用硫唑嘌呤，在低活性的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并且只能以低劑量使用。硫唑嘌呤對(duì)癥狀的影響通常需要幾個(gè)月的時(shí)間，在此期間患者還需要接受其他免疫抑制藥物治療。所有患者長(zhǎng)期用藥安全性均良好，包括年輕患者。 在兩項(xiàng)短期前瞻性研究中，霉酚酸酯的額外益處尚未得到證實(shí)，研究具有方法學(xué)的局限性；不過，大多數(shù)指南推薦使用霉酚酸酯治療輕中度重癥肌無力。甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素和他克莫司是可用做替代的二線免疫抑制藥物，這些藥物的作用可能與硫唑嘌呤類似。 利妥昔單抗是一種潛在有效的治療方法。小型病例系列證據(jù)表明，在對(duì)潑尼松龍和硫唑嘌呤反應(yīng)不佳的重癥肌無力患者中，使用利妥昔單抗后有2/3患者出現(xiàn)了顯著改善。肌肉特異性激酶抗體相關(guān)的重癥肌無力對(duì)利妥昔單抗反應(yīng)尤其顯著。 不過，最近頒布的重癥肌無力管理指南尚未就利妥昔單抗的作用問題達(dá)成共識(shí)。目前尚未確定推薦的誘導(dǎo)劑量。如果患者的癥狀在數(shù)月后復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)治療。需要注意，利妥昔單抗還有引發(fā)自身免疫性疾病和JC病毒相關(guān)性進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的風(fēng)險(xiǎn)。 3 藥物治療小結(jié) 胸腺切除術(shù) 對(duì)于重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的患者，應(yīng)進(jìn)行胸腺切除術(shù)以去除腫瘤。目前已有研究報(bào)道了該亞組患者接受手術(shù)治療后的獲益，同時(shí)對(duì)于沒有胸腺瘤的早期重癥肌無力患者，研究同樣報(bào)道了胸腺切除術(shù)的益處。許多研究比較了接受胸腺切除術(shù)與沒有接受胸腺切除術(shù)的患者預(yù)后，幾乎所有的研究都顯示胸腺切除術(shù)組具有更好的結(jié)果。 在重癥肌無力患者中，胸腺對(duì)于誘導(dǎo)乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生具有關(guān)鍵作用。手術(shù)需要去除所有胸腺組織，包括埋在縱膈脂肪中的組織。視頻和機(jī)器人協(xié)助的方法可以使手術(shù)創(chuàng)傷最小化，是多數(shù)患者的優(yōu)選，并且只要所有組織被移除，即可提供與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的獲益。 指南和共識(shí)聲明建議，對(duì)于早發(fā)型重癥肌無力患者，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行胸腺切除術(shù)，此類患者常有胸腺增生。兒童患者同樣需要考慮。大多數(shù)晚發(fā)型疾病患者胸腺是萎縮的，但在晚發(fā)型的亞組患者中，年輕患者可發(fā)生胸腺增生。對(duì)于癥狀發(fā)生于50至65歲的乙酰膽堿受體抗體陽性全身型重癥肌無力的患者，同樣應(yīng)考慮胸腺切除術(shù)，特別是當(dāng)生物標(biāo)志物與早發(fā)型疾病相似時(shí)。 目前的證據(jù)尚不支持肌肉特異性激酶抗體陽性和LRP4抗體陽性患者接受胸腺切除術(shù)。此外，對(duì)于眼肌型重癥肌無力患者，由于沒有足夠的證據(jù)表明手術(shù)可以預(yù)防全身化或緩解癥狀，所以也不推薦。不過也有人認(rèn)為，對(duì)于具有乙酰膽堿受體抗體，以及神經(jīng)生理學(xué)檢查顯示具有全身性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的眼肌型重癥肌無力患者，當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行胸腺切除術(shù)。 對(duì)于所有肌肉抗體測(cè)試均為陰性的患者，通常不推薦使用胸腺切除術(shù)。然而，可能有一些患者具有常規(guī)檢測(cè)未檢出的乙酰膽堿受體抗體。因此，對(duì)于肌肉抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性，且具有與早發(fā)型患者相似的生物標(biāo)志物的全身型患者，如果疾病不能對(duì)免疫抑制藥物做出反應(yīng)，則可以考慮胸腺切除術(shù)。 重癥肌無力危象 對(duì)于肌肉無力癥狀惡化，需要插管或無創(chuàng)通氣治療的患者，應(yīng)接受速效免疫抑制劑治療和重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)于癥狀惡化迅速，可能出現(xiàn)肌無力危象的患者，同樣需要類似的干預(yù)措施。決定將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室的門檻應(yīng)當(dāng)設(shè)定得低一些，全身無力加重、呼吸及心臟功能障礙、嚴(yán)重感染和其他共患病都是需要考慮在內(nèi)的相關(guān)因素；由于肌無力的惡化可能非常迅速且意想不到，因此諸如肺活量和血?dú)夥治龅却胧┑膬r(jià)值是有限的。 靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換在治療重癥肌無力方面同樣有效，二者的取舍取決于患者個(gè)人因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)和可用性等。通常認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白使用更方便，副作用也較少。 一名患者可能對(duì)某種治療方案有反應(yīng)，但另一種方案便反應(yīng)不佳。治療的效果可能限于幾個(gè)月內(nèi)，因此應(yīng)與長(zhǎng)期免疫抑制治療相結(jié)合。在一些患者中，治療反應(yīng)可能出現(xiàn)延遲。只要患者需要誘導(dǎo)癥狀緩解，便應(yīng)當(dāng)維持強(qiáng)有效的免疫抑制治療和重癥監(jiān)護(hù)措施。需要呼吸支持的肌無力危象在重癥肌無力患者中是罕見的，在肌無力危象期間患者的死亡率也較低。 支持治療與管理 應(yīng)針對(duì)重癥肌無力個(gè)體患者的情況，為其推薦體力活動(dòng)和適度的中低強(qiáng)度系統(tǒng)訓(xùn)練。應(yīng)避免體重超重。輔助裝置可對(duì)眼部癥狀有一定幫助。 如果可能的話，在重癥肌無力患者中應(yīng)避免使用肌肉松弛劑、青霉胺和一些抗生素（氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類）。他汀類藥物可以誘發(fā)和加重重癥肌無力，但如果需要他汀類藥物治療，重癥肌無力不應(yīng)被視為禁忌證，重癥肌無力患者的他汀類藥物治療適應(yīng)證與未患有重癥肌無力患者的適應(yīng)證相同。如果需要引入一種新藥物，對(duì)肢體無力的癥狀保持警覺是很重要的，這種方法要優(yōu)于完全禁止新藥的使用。 由于膈肌和肋間肌肉無力引起的呼吸功能不全是重癥肌無力患者的主要威脅，因此在患者接受手術(shù)時(shí)（包括胸腺切除術(shù)），應(yīng)特別注意呼吸功能。對(duì)共患病進(jìn)行治療也是重癥肌無力管理的重要組成部分。這對(duì)于具有多種共患病的老年患者來說可能尤其是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。 對(duì)于妊娠患者，口服溴吡斯的明和潑尼松/潑尼松龍是安全的。目前的信息表明，硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素治療也是安全的。霉酚酸酯和甲氨蝶呤由于具有致畸風(fēng)險(xiǎn)而禁止使用。建議婦女在完成利妥昔單抗治療后1年內(nèi)避免妊娠。靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換可用于妊娠期間癥狀惡化的治療。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者哺乳。需要注意，由于抗乙酰膽堿受體、肌肉特異性激酶、LRP4抗體IgG可經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)移，有15%的新生兒會(huì)出現(xiàn)瞬時(shí)新生兒肌無力。

1996年發(fā)表的《腦血管疾病分類（1995）》（以下簡(jiǎn)稱1995年版腦血管疾病分類）已在臨床和科研中應(yīng)用20余年，對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一腦血管病分類和分型，促進(jìn)腦血管病診斷、鑒別診斷和臨床研究發(fā)揮了極大的推動(dòng)和促進(jìn)作用。然而隨著腦血管病研究的深入以及診斷與治療技術(shù)的迅速發(fā)展，既往諸多概念已經(jīng)過時(shí)甚至有明顯錯(cuò)誤，原來的分類和分型方法已無法滿足目前臨床和科研工作的需求。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組進(jìn)行了腦血管病分類的修訂工作，《中國腦血管疾病分類2015》（以下簡(jiǎn)稱新版分類）于2017年發(fā)布并受到廣泛關(guān)注。新版分類根據(jù)腦血管病病因和發(fā)病機(jī)制、病變血管、病變部位、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等分為13種類型，每種類型再根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制、病變部位分為不同亞型。本文擬對(duì)新版分類修訂和新增內(nèi)容進(jìn)行介紹和解讀。 一、腦血管病和腦卒中的定義 新版分類中腦血管病和腦卒中的定義不盡相同。腦血管病系指各種原因?qū)е碌?個(gè)或多個(gè)腦血管病變引起的短暫性或永久性神經(jīng)功能障礙，分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類。腦卒中特指急性腦血管病，是急性發(fā)病的局灶性血管源性神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)24小時(shí)以上或死亡，排除其他非腦血管病病因。因此，腦血管病的概念涵蓋腦卒中。 二、缺血性腦血管病 缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、急性缺血性卒中、腦動(dòng)脈盜血綜合征（SSCA）和慢性腦缺血。根據(jù)上述分類可以看出，缺血性腦血管病既包括急性腦缺血，又包括慢性腦缺血。與既往分類相同，短暫性腦缺血發(fā)作和急性缺血性卒中仍劃分為不同類別，盡管二者在病因和發(fā)病機(jī)制、病變血管、病變部位、臨床表現(xiàn)、治療等方面基本一致，由于對(duì)將短暫性腦缺血發(fā)作是否納入腦卒中仍存爭(zhēng)議，因此新版分類仍沿用既往分類標(biāo)準(zhǔn)，將二者劃分為不同類別。 1. 急性缺血性卒中 （1）大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA型）：新版分類對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性急性缺血性卒中根據(jù)病變血管進(jìn)行分類，參考英國牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目（OCSP）方法，根據(jù)臨床表現(xiàn)、病變血管和病變部位分為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征、大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征、大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征、大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征、基底動(dòng)脈閉塞綜合征、小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征及其他共7種類型。該分類方法有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確定位病變血管和病變部位，從而更好地選擇藥物治療、血管內(nèi)治療或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）等。（2）小動(dòng)脈閉塞型（SAO型）：將既往分類中的腔隙性梗死（LACI）修訂為小動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中，系指腦小動(dòng)脈玻璃樣變導(dǎo)致的腔隙性梗死，危險(xiǎn)因素包括高血壓和糖尿病?！扒幌丁眱H為形態(tài)學(xué)診斷，不能代表“腔隙”病因和發(fā)病機(jī)制。但目前臨床直接評(píng)價(jià)小血管病變的方法有限，尚缺乏滿意的影像學(xué)檢查方法。排除顱內(nèi)大血管病變、心源性及其他明確病因后，影像學(xué)上表現(xiàn)為血管直徑