感染性疾病科

大約75％的腹水患者由肝硬化所致，其余的腹水患者可由惡性腫瘤、心臟衰竭、結(jié)核、胰腺疾病等所致。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見的一種，約有60%的代償期肝硬化患者10年內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水。肝硬化腹水形成表明預(yù)后不良，1年的死亡率大約為40%，兩年為50%，預(yù)后不良最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：低鈉血癥，低動(dòng)脈壓，血肌酐高和低尿鈉。國際腹水俱樂部及2010年EASL指南均建議將肝硬化腹水可分為3級(jí)：1級(jí)腹水（少量腹水，僅通過超聲檢測(cè)到）；2級(jí)腹水（中量腹水，明顯的中度對(duì)稱性腹部膨?。?；3級(jí)腹水（大量或嚴(yán)重腹水，顯著的腹部膨?。?。由于2級(jí)或3級(jí)腹水患者的生存率顯著下降，肝移植應(yīng)視為一種潛在的治療方案。腹水患者的初步評(píng)估包括病史、體格檢查、腹部超聲、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及腹水分析，其中，腹水的細(xì)胞計(jì)數(shù)及SAAG（腹水-血清白蛋白梯度）尤應(yīng)重視，如果SAAG≥ 1.1g/dl（或11 g / L），腹水可歸因于門靜脈高壓，這有大約97% 的準(zhǔn)確性。適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120 mmol/d，相當(dāng)于鈉4.6-6.9 g /d），這大體相當(dāng)于避免預(yù)先準(zhǔn)備的飯菜添加的鈉鹽飲食。沒有資料支持在正常血鈉濃度的腹水患者限制液體。利尿劑是治療腹水最主要的措施。首發(fā)的2 級(jí)（中量）腹水患者應(yīng)接受醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯，起始100mg/天，可逐步增加直至最大劑量400mg/天，無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)聯(lián)合呋塞米，從40mg/天逐步增加直至最大劑量160mg/天。需指出的是，利尿劑治療以口服為主，而且需要頓服，很多患者或醫(yī)生常首選靜脈應(yīng)用呋塞米或分次口服，這是很大的誤區(qū)。利尿劑治療期間，如患者重度水腫，體重減輕速度不必限制，如水腫消失，則推薦患者體重下降不超過0.5kg /天。在腹水診療的過程中，應(yīng)注意防治低鈉血癥、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等。對(duì)于3級(jí)（大量）腹水者，首選腹腔穿刺大量放液（LVP）治療，LVP一般是安全的，在一次放腹水小于5Ｌ，腹腔穿刺后可不必輸白蛋白，如果一次放腹水大于5L，每多放1L可輸白蛋白8g。TIPS 可有效治療頑固性腹水，但術(shù)后肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高，并且與LVP 比較，研究并未令人信服地顯示改善生存率。一旦腹水為藥物難治，患者的中位生存期約為6 個(gè)月，因此，頑固性腹水患者應(yīng)考慮肝移植。

2010年3月我在丁香園網(wǎng)站檢驗(yàn)版的發(fā)布一篇帖子，為紀(jì)念開通好大夫個(gè)人網(wǎng)站，發(fā)布在這里，供大家參考。加入檢驗(yàn)版QQ群，本來有些問題想請(qǐng)教檢驗(yàn)專業(yè)站友，無意中受Co-Q邀請(qǐng)，參加“臨床醫(yī)生如何看化驗(yàn)單”的討論。這是我的發(fā)言。這個(gè)題目，很有意思。首先想說明一下我對(duì)這個(gè)命題的理解。我想，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，看化驗(yàn)單的過程，就如同電腦的“輸入”、“CPU”、“輸出”三個(gè)環(huán)節(jié)，其中，“輸入”環(huán)節(jié)，相當(dāng)于臨床醫(yī)生拿到化驗(yàn)結(jié)果，用眼睛 將有關(guān)指標(biāo)的信息輸入到大腦，“CPU”環(huán)節(jié)，就是分析過程，力圖將輸入的這些指標(biāo)與患者關(guān)聯(lián)，賦予其意義，“輸出”環(huán)節(jié)，就是將醫(yī)生頭腦中的化驗(yàn)結(jié)果的 意義，告訴患者，做出臨床判斷和決策。其實(shí)，“輸入”環(huán)節(jié)，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，可以追溯到開化驗(yàn)的那一刻，為患者選擇哪些項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)， 為什么要選擇，預(yù)期的結(jié)果會(huì)是如何，都是在開化驗(yàn)單的時(shí)候所必須要思考的，至于開了之后，具體化驗(yàn)的操作完成和質(zhì)控，則是檢驗(yàn)科同道們的任務(wù)了?！拜敵觥?環(huán)節(jié)，相當(dāng)于醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)做出決定的時(shí)刻，患者往往對(duì)醫(yī)生的每句話都記憶深刻，說出去的話如潑出去的水，無法回收，醫(yī)生在說之前，必須要反復(fù)斟酌，不僅 如此，“輸出”的結(jié)果，將直接影響到臨床決策。在“輸入”和“輸出”之間，檢驗(yàn)人員無從知道醫(yī)生如何利用他們的辛勤勞動(dòng)后給出的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，患者也無從知道 醫(yī)生如何利用這些數(shù)據(jù)指導(dǎo)對(duì)他們所患疾病的診療措施，但臨床醫(yī)生卻必須要完成這種轉(zhuǎn)換，需要將這些無生命的數(shù)據(jù)應(yīng)用有生命的人身上，這個(gè)過程就是“CPU”，也就是今天我們討論的題目，臨床醫(yī)生如何“看”化驗(yàn)單。既然比作“輸入”、“CPU”、“輸出”，那么能不能將這些數(shù)據(jù)輸入到電腦，由電腦做 出判斷豈不更準(zhǔn)確，更快捷？目前看來，尚不能，數(shù)據(jù)是死的，人卻是活的，數(shù)據(jù)一旦輸入無法改變，但人時(shí)刻在改變。從上面的解釋不難看出，“看”的過程，其實(shí)就是一個(gè)轉(zhuǎn)換的過程，不斷地將患者的實(shí)際情況與化驗(yàn)結(jié)果聯(lián)系起來，不斷地用化驗(yàn)結(jié)果來解釋病情并指導(dǎo)臨床判斷，在反復(fù)思索之后，將這個(gè) 轉(zhuǎn)換完成，賦予檢驗(yàn)結(jié)果以臨床意義?！翱础钡倪^程，是一種回歸，數(shù)據(jù)來源于患者，必然要用之于患者。正是在這個(gè)轉(zhuǎn)換和回歸的過程中，靜止的數(shù)據(jù)有了生命， 有了存在的意義。一般來講，臨床醫(yī)生之所以開出某項(xiàng)化驗(yàn)，必然有其開出的理由，諸如希望該化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷的依據(jù)或線索，明確來就診的人是 否患病，患什么病，病情的輕重程度，治療后的療效等等。而檢驗(yàn)學(xué)科的進(jìn)展，為有些疾病的診斷提供了極好的證據(jù)，比如肝功能的檢查對(duì)診斷肝臟病變，甲肝、乙 肝、丙肝、戊肝的檢測(cè)對(duì)確診病毒性肝炎，HCVRNA、HBVDNA的動(dòng)態(tài)變化對(duì)于抗病毒治療療效等都具有重要的、不可替代的意義。即便是這樣，在“看” 化驗(yàn)單的時(shí)候，仍要謹(jǐn)慎，賦予數(shù)據(jù)意義時(shí)，一定要綜合分析。下面舉肝病中的幾個(gè)常用指標(biāo)予以說明。1.先說肝功能里面最常用的一項(xiàng)，ALT。1）ALT 升高意味者肝損傷，ALT正常肝臟就正常嗎？ALT位于胞漿，其肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。一般來說，即便肝臟有輕微的損 傷，ALT在短時(shí)間內(nèi)也會(huì)迅速升高，也就是說，ALT升高，一般意味著就診人有肝損傷。然而，ALT若在正常范圍內(nèi)，是否意味者就診人的肝臟是正常的？顯 然不是。臨床上有很多乙肝病毒攜帶者在定期復(fù)查肝功的時(shí)候，ALT是正常的，但B超卻提示肝硬化，肝穿刺活組織檢查亦提示有肝臟炎癥和纖維化。對(duì)血清ALT的正常值上限，目前尚有爭(zhēng)議。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約5%～10%的慢性乙型肝炎的ALT水平正常，國外指南甚至建議下調(diào)ALT正常值上限。當(dāng)然，更低的正 常上限有助于發(fā)現(xiàn)肝臟損害，但必然增加假陽性率。2）ALT升高水平越高，是否肝損害越重？往往患者對(duì)ALT的升高很擔(dān)心，特別是ALT上升到 1000 U、2000 U多時(shí)很緊張，但臨床醫(yī)生都知道，ALT水平高低與肝損害嚴(yán)重程度常常并不相關(guān)，極高的ALT水平僅僅有利于縮小病因鑒別診斷的范圍。比如，ALT顯著升 高(＞15×ULN)僅見于少數(shù)疾病，如急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性藥物性肝損害、膽總管結(jié)石等。3）ALT下降是否意味病情的好 轉(zhuǎn)？ALT下降是抗病毒過程中評(píng)價(jià)生化學(xué)應(yīng)答的重要一項(xiàng)，但在看到ALT下降時(shí)，臨床醫(yī)生要注意患者是否合用了“降酶”藥物，那樣的話，ALT的下降更應(yīng) 該歸功于“降酶”藥物而不是抗病毒治療，因?yàn)?，在國?nèi)，“降酶”藥物遠(yuǎn)比抗病毒藥物應(yīng)用更為廣泛。而且，在某些疾病，ALT的迅速降低通常是疾病恢復(fù)的先 兆，但在肝衰竭的患者，ALT同樣迅速降低，此時(shí)的ALT下降或正常往往提示大片壞死和活細(xì)胞的喪失。2. HBVDNA：已成為HBV復(fù)制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來國內(nèi)外有關(guān)慢性乙肝自然史研究已經(jīng)充分說明了慢性乙肝患者體內(nèi)的病毒載量是決定臨床疾病進(jìn)展和患者長 期預(yù)后的主要因素。2005年我國臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道了對(duì)10多年的隊(duì)列研究，結(jié)果顯示不論是肝硬化的發(fā)生率還是原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生率均和患者的血清病毒載量 呈正相關(guān)。這些資料均證明了患者血清HBV-DNA水平是肝臟病變和臨床疾病進(jìn)展的最主要的驅(qū)動(dòng)力，而且許多臨床研究也表明抗病毒治療可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù) 后，包括降低肝硬化失代償及原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生率、提高生存率。但即便是這樣，為何對(duì)于HBVDNA陽性的患者，有些患者我們建議抗病毒治療，有些卻不抗？有些HBVDNA高的患者我們讓其動(dòng)態(tài)觀察，有些HBVDNA低的患者我們卻主張立即要抗，不能耽擱？其他的指標(biāo)同樣如此，比如：TBil：TBil 升高通常意味著“黃疸”，但正常人是否也會(huì)升高？TBil的迅速升高往往是肝衰竭的征兆，但亦可出現(xiàn)于病情改善之前，如何鑒別？肝衰竭時(shí)TBiL往往會(huì)很 高，為何有些肝衰竭患者TBiL并不太高？TBil的迅速下降是疾病緩解的標(biāo)志，但某些時(shí)候?yàn)楹窝杆傧陆岛?，疾病仍然進(jìn)展？ALB降低，是判斷肝臟疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，為何有些疾病相當(dāng)嚴(yán)重，ALB仍然正常，為何疾病明顯改善后，ALB反而下降？AFP：AFP做為腫瘤標(biāo)志物，如持續(xù)升高需要警惕原發(fā)性肝癌，治療有效的原發(fā)性肝癌患者，AFP往往下降。但在有些肝病患者，為什么AFP越高，預(yù)后越好？GGT升高，為何男性和女性的病因就不一樣？ALP升高，對(duì)于兒童、孕婦和老人的意義為何卻截然不同？……檢驗(yàn)科同道們面對(duì)的是大量標(biāo)本，而臨床醫(yī)生面對(duì)的是患者，一個(gè)具體的人，這或許是臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)科同道看化驗(yàn)單的區(qū)別所在?？吹揭环莼?yàn)單的結(jié)果，不論正?；虍惓?，臨床醫(yī)生必須要結(jié)合患者的實(shí)際情況才可以分析、解釋。在談到“CPU”這個(gè)過程中，臨床醫(yī)生發(fā)揮了橋梁的作用。但如果僅專注于提高看化驗(yàn)單的技巧，那也充其量只能成為一名熟練工。真正的臨床醫(yī)生，不僅要看到化驗(yàn)單對(duì)疾病的診治的作用，更要看到患者的擔(dān)憂和期望，把患者放在關(guān)注的焦點(diǎn)，“看”化驗(yàn)單才會(huì)有真正的意義。臨床醫(yī)生對(duì)化驗(yàn)指標(biāo)的基礎(chǔ)知識(shí)了解越多，選擇化驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)會(huì)更有針對(duì)性，對(duì)提供標(biāo)本的患者了解越多，會(huì)發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)的意義越豐富。原文鏈接：http://www.dxy.cn/bbs/topic/16829042