肝膽外科

膽囊癌的治療進(jìn)展是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。占所有癌總數(shù)的1%左右。發(fā)病有明顯的地區(qū)、年齡、性別差異。在印度膽囊癌的發(fā)病率占2.9%，美國(guó)占4%。女性較男性多2～4倍。多見(jiàn)于50～70歲, 50歲以上者占90%。文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌誤診率高達(dá) 79.5 % 。臨床上如有下列因素應(yīng)高度懷疑: 1. 50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者 ; 2 .膽結(jié)石病程 > 5年或直徑 >50px; 3 .B超提示膽囊壁有局限性增厚或萎縮; 4 .膽囊頸部嵌頓結(jié)石 ; 7 .瓷器樣膽囊 ; 8. 合并有膽囊息肉樣病變或異常胰膽管連接 ;9 .繼往曾行膽囊造瘺術(shù) 。疑似膽囊癌的患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)行快速冷凍病理檢查以協(xié)助診斷。 一 膽囊癌癥狀1. 右上腹疼痛 （84%）2. 消化道癥狀 絕大多數(shù)(90%) 3. 黃疸 （36.5%）4. 發(fā)熱 （25.9%）5. 右上腹腫塊 (54.5%)二 膽囊癌體征1.黃疸 多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期2.右上腹包塊 3.轉(zhuǎn)移引起的體征 部分病例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三 實(shí)驗(yàn)室檢查CA19 - 9 和 CEA 在膽囊癌病例中有一定的陽(yáng)性率，升高程度與病期相關(guān) 。四 器械檢查1.超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法2.CT敏感性為50%。膽囊癌分三型1.膽囊壁增厚型2.結(jié)節(jié)型3.腫塊型。3.MRI特別適用于膽囊癌對(duì)肝十二指腸韌帶和門(mén)靜脈的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 。4.PTC應(yīng)用 PTC在膽囊癌引起的肝外膽管梗阻時(shí)操作容易 ,診斷價(jià)值高 。對(duì)早期診斷的價(jià)值在于獲取膽汁化驗(yàn)。五 治療Nevin分期Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。Ⅱ期：侵及肌層。Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1. 外科手術(shù)(1)單純膽囊切除術(shù) ：適用早期膽囊患者，即指 Nevin Ⅰ、 Ⅱ 期或 TNM 分期 0、 Ⅰ 期 。但臨床上早期膽囊癌患者很難在術(shù)前診斷 ,絕大多數(shù)是在術(shù)中冰凍或術(shù)后病理確診 是否需要再次行根治手術(shù)呢？ 術(shù)前確診為膽囊癌者應(yīng)該做根治性手術(shù) 因良性病變行膽囊切除術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者 ,如為 Nevin Ⅰ期不必再次手術(shù) ,如為Nevin Ⅱ 期應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟。 (2)膽囊癌的根治手術(shù)：適用于pT2期患者，指完整的全膽囊切除 ,適當(dāng)?shù)那谐懩掖哺谓M織 ,以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié) 、肝動(dòng)脈旁十二指腸后淋巴結(jié)。對(duì)于楔形切除肝臟的深度仍有爭(zhēng)議 ,一些作者提出應(yīng)距腫瘤50px。大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)。 （3）膽囊癌擴(kuò)大根治性術(shù) 適用于T3和T4期患者，即切除膽囊術(shù)外 ,主要包括 肝切除 、胰頭十二指腸切除、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈切除加重建術(shù) 。膽囊癌極早可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此術(shù)式主要的困難不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度 ,而在于受累淋巴結(jié)的徹底性清掃 ,若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ,并不能稱(chēng)為根治術(shù)。但擴(kuò)大根治術(shù)后僅一少部分病人能長(zhǎng)期生存 ,而且擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥和死亡率是高的，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。(4)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：晚期膽囊癌較突出的問(wèn)題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。也可經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管肝動(dòng)脈化療栓塞、 經(jīng)皮B 超引導(dǎo)下無(wú)水酒精注射等。 2. 放化療膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。1.術(shù)中內(nèi)照射 對(duì)于Nevein分期Ⅴ期，姑息手術(shù)中行術(shù)中內(nèi)照射治療，BOSSee報(bào)道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。2.術(shù)后行體外照射 適用于膽囊癌根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者。如黃疸加深，或持續(xù)性疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無(wú)效。介入化學(xué)治療——肝動(dòng)脈栓塞灌注化療(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝動(dòng)脈內(nèi)灌注全身性化療——以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為主，同時(shí)用表阿霉素、絲裂霉素等聯(lián)合方案；腹腔內(nèi)灌注化療——藥物主要為順鉑3. 中醫(yī)治療。膽囊癌經(jīng)驗(yàn)效方采用云貴巴蜀的名貴野生植物，它具有對(duì)癌細(xì)胞獨(dú)特的殺滅作用。已對(duì)膽囊癌的治療取得了突破性的進(jìn)展。 4.免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中尚屬探索階段，一般免疫藥物為干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸。

近年來(lái)，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療肝腫瘤以其微創(chuàng)、安全、療效可靠而得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可，并已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展。但隨著病例數(shù)的增多和技術(shù)的拓展，其并發(fā)癥防治問(wèn)題漸引起重視。因此，我們對(duì)肝癌行RFA治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要有一個(gè)全面、正確的認(rèn)識(shí)和處理。本文根據(jù)我們?cè)谥委熤兴龅降牟l(fā)癥并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討肝癌RFA治療中的并發(fā)癥及其防治措施。 一、一般概況 RFA作為微創(chuàng)治療肝癌的典型手段，由于其并發(fā)癥發(fā)生率低、適應(yīng)證廣、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到重視。 二、嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治 1．死亡：肝癌行RFA治療的病死率比較低，主要由嚴(yán)重并發(fā)癥引起。包括肝功能衰竭、出血、敗血癥、膽管損傷、結(jié)腸穿孔、心包填塞等?；颊咴趪中g(shù)期發(fā)生死亡是RFA治療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，為減少和避免患者的死亡，適應(yīng)證的把握、術(shù)中術(shù)后的嚴(yán)密觀察處理及治療者的經(jīng)驗(yàn)積累應(yīng)該有助于減少這類(lèi)情況的發(fā)生。對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的盡可能早發(fā)現(xiàn)、早治療也是一個(gè)非常重要的方面。 2．腹腔內(nèi)出血：由于RFA電極較粗，在刺傷肝內(nèi)較大血管、患者凝血功能障礙的情況下極容易發(fā)生出血。出血可以發(fā)生在肝包膜下、瘤內(nèi)、肝內(nèi)及針道。 大部分出血能夠自行停止，但如果穿刺損傷較大血管就有可能引起致命性的大出血。術(shù)前檢查和糾正異常凝血功能是不可缺少的環(huán)節(jié)，必要時(shí)可以推遲RFA治療的時(shí)間。在治療過(guò)程中，在超聲引導(dǎo)下置人的射頻電極應(yīng)當(dāng)避開(kāi)肝內(nèi)大血管，盡量通過(guò)較多的周?chē)８谓M織使針道周?chē)凶銐虻闹С帧Ｔ谥委熃Y(jié)束燒灼針道時(shí)注意電極緩慢拔出達(dá)到充分的止血。這些方法均能減少出血尤其是大出血的發(fā)生。在射頻治療結(jié)束后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征和血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)有腹腔出血，可通過(guò)多普勒超聲檢查針道以分辨出血是由靜脈還是動(dòng)脈破裂引起。對(duì)腹腔內(nèi)出血的早期處理主要是保守治療，包括輸血、補(bǔ)液等，大部分出血均可自行止血和吸收，嚴(yán)重者可進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療或手術(shù)處理。 3．胸部并發(fā)癥：胸部并發(fā)癥是RFA治療肝腫見(jiàn)的。臨床多見(jiàn)血胸、氣胸、胸腔積液等，也有膈疝、心包積液、積膿等報(bào)道。這些并發(fā)癥一般出現(xiàn)在右肝腫瘤消融后，尤其是靠近膈肌的腫瘤。主要原因可能是穿刺時(shí)損傷了肋間或膈肌的血管和使用較粗的射頻電極，加之患者合并有肝硬化，術(shù)后凝血機(jī)制差引起胸腔出血；或穿刺時(shí)呼吸動(dòng)度大，損傷肺組織引起氣胸；或者當(dāng)病灶近膈肌而行RFA治療時(shí)，熱力易經(jīng)膈肌傳導(dǎo)達(dá)胸膜側(cè)，引起較強(qiáng)烈的胸膜反應(yīng)，發(fā)生血性胸水和單純性胸腔積液。 針對(duì)胸部并發(fā)癥，目前我們的做法是對(duì)病灶近膈肌者及術(shù)后有肺部癥狀者術(shù)后1～5 d常規(guī)攝胸X線片，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有少量氣胸或積液時(shí)不需特殊處理，一般不會(huì)有嚴(yán)重的后果，不會(huì)影響療效。如肺壓縮超過(guò)1／3或呼吸困難明顯者應(yīng)立即穿刺排氣或胸腔閉式引流。大部分情況通過(guò)保守治療均能痊愈；而心包積液或積膿可用經(jīng)皮穿刺引流就能取得不錯(cuò)的療效。 對(duì)胸部并發(fā)癥的預(yù)防，主要在穿刺路徑上進(jìn)行規(guī)避，穿刺針盡可能避免穿入胸腔，在完全無(wú)法避免時(shí)，也可考慮建立人工胸水的方法以減少因穿刺引起的并發(fā)癥。 4．膿腫：肝膿腫主要發(fā)生于膽腸吻合術(shù)等膽道異常或免疫力下降的肝癌患者，其主要原因?yàn)槟懩c吻合后肝內(nèi)小膽管有細(xì)菌存在或病灶復(fù)發(fā)引起膽道梗阻，RFA治療后壞死的病灶易合并感染形成肝膿腫。肝膿腫可引起敗血癥、感染性休克，并可進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能衰竭甚至死亡。它一般出現(xiàn)在RFA治療一周后，也有出現(xiàn)在治療后5個(gè)月。對(duì)這些易發(fā)生肝膿腫的高?；颊?，RFA時(shí)均建議進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，甚至有學(xué)者建議對(duì)這些高危人群行RFA治療后接受3個(gè)月的抗感染治療。腹腔感染較肝膿腫少見(jiàn)，治療中嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止腹腔感染的關(guān)鍵。 在RFA治療后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、治療區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣體時(shí)診斷肝膿腫并不難。但有些患者術(shù)后僅有低熱而無(wú)其他癥狀或者僅有輕微不適感時(shí)，肝膿腫往往不容易早期診斷，因?yàn)樵谶@種情況下容易和RFA治療后腫瘤壞死造成的發(fā)熱混淆，甚至有的患者在行消融治療數(shù)月后才出現(xiàn)發(fā)熱。因此，對(duì)于發(fā)熱持續(xù)超過(guò)2周，應(yīng)考慮可能有膿腫形成。早期明確診斷后，在采用適當(dāng)?shù)目咕刂委熂敖?jīng)皮針吸或經(jīng)皮引流術(shù)后，大多數(shù)肝膿腫均能治愈。 5．膽管損傷：膽管損傷包括膽管狹窄、膽管血腫或出血、膽瘺等，其發(fā)生率為0．1％～1.0％。根據(jù)損傷的原因也可分為穿刺時(shí)的機(jī)械損傷和治療時(shí)的熱損傷。RFA治療中損壞病灶周?chē)∧懝?，由于向近肝門(mén)側(cè)引流不暢，轉(zhuǎn)而流向壓力較低的穿刺道，經(jīng)皮膚溢出，形成膽瘺。因此，行RFA治療時(shí)，如合并梗阻性黃疽，除非膽道梗阻得到有效解除，否則應(yīng)視為禁忌證。在腫瘤臨近大膽管時(shí)，由于要考慮治療區(qū)域盡量完全包含腫瘤及其周?chē)?．0的安全邊緣，極易損傷大膽管，這就需要我們?nèi)婵紤]療效和并發(fā)癥間的關(guān)系并決定治療方案，從而達(dá)到療效和大膽管安全的目的，這也與操作者的技巧及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。位于第一肝門(mén)區(qū)的肝癌，在治療過(guò)程中引起的肝門(mén)部膽管損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的梗阻性黃疸。有學(xué)者通過(guò)對(duì)膽管灌注冷等滲鹽水降溫以減輕膽管的損傷或預(yù)防f生置入支架，取得一些效果；但前者還缺乏大樣本結(jié)果的支持，后者又存在術(shù)后引起感染的憂(yōu)慮。在此種情況下，我們認(rèn)為應(yīng)盡可能選擇手術(shù)切除或肝血管栓塞介人治療，或在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下行RFA治療。 在臨床上嚴(yán)重的膽管損傷發(fā)生率并不高，大部分膽管損傷表現(xiàn)為消融部位膽瘺、膽道狹窄、膽管末端擴(kuò)張或形成膽汁瘤，一般行保守治療或不需處理。對(duì)部分膽管狹窄伴梗阻性黃疸的患者，可以行經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)、膽管內(nèi)置管引流或支架置入。 6．鄰近臟器的損傷：當(dāng)腫瘤位于肝臟周邊或鄰近重要組織時(shí)，容易引起周?chē)K器的損傷。尤其為追求熱凝的范圍達(dá)到腫瘤的邊界外0．5～1．0 cm安全距離時(shí)，更容易引起周?chē)M織的熱損傷。在這些區(qū)域進(jìn)行RFA治療時(shí)，要慎重考慮治療時(shí)的安全陛。最常見(jiàn)的鄰近臟器損傷有結(jié)腸穿孔、胃穿孔、十二指腸穿孔、膽囊與膈肌損傷等。當(dāng)上腹部有手術(shù)史，考慮腹腔內(nèi)有粘連時(shí)，行經(jīng)皮RFA治療風(fēng)險(xiǎn)較大，在此種情況下，建議盡可能在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下行RFA或開(kāi)腹RFA，也可以選擇手術(shù)切除或肝血管栓塞介入治療。 另外，鄰近臟器尤其是空腔臟器的熱損傷還存在一個(gè)遲發(fā)現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為RFA治療后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀，我們?cè)缙诰陀龅絀例患者在RVA治療后7d才出現(xiàn)結(jié)腸穿孔。發(fā)生的原因?yàn)闊醾鲗?dǎo)致使腸壁受損、壞死，但又不同于機(jī)械性損傷，腸壁的壞死脫落需要一定時(shí)間，因此表現(xiàn)為遲發(fā)性的空腔臟器穿孔。 對(duì)于鄰近臟器損傷的預(yù)防，一是掌握好RFA治療的適應(yīng)證，尤其對(duì)鄰近肝表面、膈頂及有上腹部手術(shù)史的病例選擇合適的方式。二是一定要借助影像學(xué)的引導(dǎo)實(shí)施穿刺和治療。三是術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，早期發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)治療。也有學(xué)者嘗試建立人工腹水把肝臟和周?chē)K器隔離。 7．肝功能不全：RFA作為肝癌的一種局部治療手段，相比較手術(shù)對(duì)肝功能的損害較小，主要表現(xiàn)為氨基轉(zhuǎn)移酶的一過(guò)性增高，部分患者術(shù)后黃疸指數(shù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸。原因?yàn)镽FA使癌灶周?chē)８渭?xì)胞壞死，出現(xiàn)一過(guò)性肝功能受損，引起氨基轉(zhuǎn)移酶升高或黃疸。射頻治療后出現(xiàn)肝功能失代償較少見(jiàn)，發(fā)生率<0．1％。肝功能失代償往往和膿毒血癥伴隨而來(lái)，引起的原因與rfa治療后的腹膜炎、肝膿腫、門(mén)靜脈血栓形成或消融體積過(guò)大有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)肝硬化失代償肝癌患者行rfa治療，均順利完成治療。 對(duì)于肝功能B級(jí)的大肝癌(直徑>5．0 cm)患者，建議治療時(shí)不要追求一次將病灶完全毀損，可分2～3次完成；否則由于治療時(shí)間長(zhǎng)，壞死組織多，對(duì)癌周肝組織損傷多，術(shù)后易發(fā)生肝功能不全甚至衰竭。對(duì)肝功能Child C級(jí)者在消融前使用保肝藥物、消除腹水、糾正低蛋白血癥和異常凝血功能等，使其肝功能基本達(dá)到Child B級(jí)后再治療能有效地提高治療的安全性。 8．其他嚴(yán)重并發(fā)癥：電極板皮膚燒傷、腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等在臨床中均能遇到。在RFA治療前注意在肌肉厚實(shí)處貼好皮膚電極板、盡量選用大面積電極板，均可減少和預(yù)防皮膚燒傷的發(fā)生。腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高。雖然早期有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)活組織檢查表明RFA有比較高的種植轉(zhuǎn)移；但在其他報(bào)道中腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高，在一個(gè)多中心研究報(bào)告中統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為0．5％。注意對(duì)電極針道進(jìn)行燒灼凝固是減少針道種植轉(zhuǎn)移的有效措施。其他還有腎功能衰竭、心臟并發(fā)癥等，注意做好圍手術(shù)期管理是預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵。 三、輕微并發(fā)癥 輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥相類(lèi)似，差別在于嚴(yán)重程度不同，這些并發(fā)癥不需要特殊處理，但需要注意觀察，也需要了解它的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。包括疼痛、發(fā)熱、無(wú)癥狀的胸腔積液、膽汁瘤、肝靜脈血栓形成等。 隨著肝癌RFA治療的普及，并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)增多，熟悉其發(fā)生的原因及其處理措施將有助于增加RFA治療的安全性。我們認(rèn)為，RFA治療肝腫瘤的并發(fā)癥率較低，且多數(shù)是可以預(yù)防的。肝硬化失代償肝癌患者行rfa治療，均順利完成治療。

膽囊切除術(shù)后最長(zhǎng)見(jiàn)的并發(fā)癥：1.刀口感染裂開(kāi)，脂肪液化2.膽瘺3.膽總管結(jié)石術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)后刀口保持清潔干燥，術(shù)后10天左右拆線，糖尿病及老年患者可延長(zhǎng)12-14天拆線。2.術(shù)后兩天出院后，飲食以流質(zhì)飲食為主，少食多餐，一周后過(guò)度到半流質(zhì)飲食，約半月后可逐漸過(guò)度到正常飲食。3.術(shù)后半月內(nèi)不要過(guò)分油膩1）避免油炸類(lèi)食物。2）避免甜食，蛋糕、巧克力、奶油。3）避免高膽固醇食物：雞蛋，動(dòng)物肝臟，4）避免豆類(lèi)食物5）禁食全脂牛奶4．一月內(nèi)禁食生硬、冷硬、辛辣食物。5.3-6月后患者膽囊功能可被代償，基本可恢復(fù)。6.患者術(shù)后大便次數(shù)增加屬正?，F(xiàn)象。7.術(shù)后患者可家用利膽類(lèi)藥物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。