口腔頜面外科

可以點擊下方鏈接看官網(wǎng)宣傳信息https://mp.weixin.qq.com/s/7h63CO_LjCHxQNCVUEWQsg顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位在臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等，尤其是青少年患者，關(guān)節(jié)盤前移位常導致髁突骨質(zhì)吸收，進一步發(fā)展造成面下部的偏斜或后縮畸形，影響咬合和面部美觀。通過手術(shù)恢復正確的盤-髁關(guān)系，不僅能有效改善臨床癥狀，還能促進關(guān)節(jié)髁突新骨形成，有效避免成年后牙頜面畸形的發(fā)生，因此，患者和家長要引起足夠的關(guān)注和重視。由于顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡外科技術(shù)操作的復雜性，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)能獨立開展此項技術(shù)。我院赴上海九院進行系統(tǒng)學習，在楊馳教授團隊的指導下，由內(nèi)鏡輔助下開放手術(shù)逐步掌握手術(shù)技巧和操作規(guī)范，目前已經(jīng)熟練掌握關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)。截止目前已完成顳下頜關(guān)節(jié)盤復位術(shù)400余例、超500側(cè)關(guān)節(jié)，其中，內(nèi)鏡下盤復位手術(shù)50余側(cè)，取得了良好的臨床治療效果。箭頭指示新生骨傳統(tǒng)顳下頜關(guān)節(jié)盤復位手術(shù)是開放手術(shù)，手術(shù)入路設計在耳屏緣，長約3-4cm，隨后進行關(guān)節(jié)盤前附著松解和復位固定等手術(shù)操作，術(shù)后局部腫脹和疼痛癥狀明顯，并可能伴有不同程度的面神經(jīng)功能受損。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)，通過耳前2個及外耳道1個微小切口，在內(nèi)鏡直視下進行關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)盤前附著松解、關(guān)節(jié)盤復位固定等一系列精細手術(shù)操作。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復快、面神經(jīng)損傷少等優(yōu)點。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡技術(shù)作為先進的微創(chuàng)醫(yī)學手段，技術(shù)優(yōu)勢明顯，手術(shù)適應癥的選擇對于內(nèi)鏡下盤復位的成功至關(guān)重要，關(guān)節(jié)盤移位早-中期，關(guān)節(jié)盤無明顯變形，內(nèi)鏡手術(shù)容易復位成功；對于關(guān)節(jié)盤移位中-晚期，關(guān)節(jié)盤變形明顯，內(nèi)鏡手術(shù)復位困難，適用開放手術(shù)治療。目前我院顳下頜關(guān)節(jié)外科根據(jù)關(guān)節(jié)盤復位難易程度，常規(guī)開展傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，為廣大顳下頜關(guān)節(jié)病患者提供個性化、高效優(yōu)質(zhì)的診療服務。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和所有相關(guān)組織的骨骼及神經(jīng)肌肉疾病的總稱。該病在人群中具有一定的普遍性，文獻報道人群中顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的患病率在成人中高達55%~80%，大部分表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，其中約3.6%~7%的患者會出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關(guān)治療。但因該類疾病具有病因機制復雜、臨床表現(xiàn)個體差異大、診斷手段局限、治療方法存在較大爭議、多數(shù)患者需要多學科聯(lián)合治療等特點，因此常成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題。 我國于1997年第二屆全國顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會上將該類疾病正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。臨床分類分型包括：①咀嚼肌紊亂疾??；②關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。虎垩仔约膊☆?；④骨關(guān)節(jié)病類。該分類相較國外有關(guān)TMD的分類方法，具備了簡明清晰、系統(tǒng)全面的特點，且便于臨床應用。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)展一般分為早、中、晚三個階段，分別為功能變化階段、結(jié)構(gòu)變化階段及關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、彈響，關(guān)節(jié)絞鎖、張口受限，頜面部肌肉的痙攣、疼痛，髁突的吸收等癥狀，進而導致顏面形態(tài)的變化，影響顏面美觀。同時由于口面部及頭部的疼痛等癥狀導致患者的焦慮、抑郁及軀體癥狀，影響患者精神心理健康。 自2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，全民健康已經(jīng)成為國家的重要醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略，在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療中主要目標是平衡穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、肌肉和咬合關(guān)系，實現(xiàn)較為理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。 隨著目前社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們對美的追求也越來越高，因此顏面美觀已成為牙科治療中非常重要的指標之一。本文將針對臨床常見顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生發(fā)展對顏面美觀及身心健康的影響進行簡要的概述。 咀嚼肌紊亂疾病 咀嚼肌紊亂疾病一般是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)展的早期功能變化階段，其雙軸診斷標準DC-TMD將咀嚼肌紊亂類疾病分為咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛?；颊咄ǔＶ髟V疼痛與咀嚼、吞咽以及說話等功能活動有關(guān)，有些患者可出現(xiàn)特定方向的放射性疼痛，如頭部或頸肩部等。該階段顳下頜關(guān)節(jié)的盤髁關(guān)系可能仍保持正常，X線及顳下頜關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）等輔助檢查均較難發(fā)現(xiàn)明確的病理性變化。在早期的咀嚼肌紊亂病患者中，主要表現(xiàn)為咀嚼肌的酸脹、疼痛，下頜運動受限?；颊叱０l(fā)生急性的咬合紊亂，主要是由于肌肉疼痛障礙引起下頜靜息位置的改變，導致牙齒接觸時咬合位置的改變，另外可伴有關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。當咀嚼肌紊亂持續(xù)較長時間時，臨床上則表現(xiàn)為咀嚼肌的痙攣、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能運動增加，出現(xiàn)較為嚴重的牙齒磨耗，面下三分之一高度降低，頜位發(fā)生顯著變化。 該類疾病是口面痛的主要類型之一，可不同程度地影響患者的咀嚼、吞咽、說話等口腔功能，同時可影響患者的心理健康，導致患者發(fā)生焦慮等心理問題。當咀嚼肌紊亂導致咀嚼肌的痙攣、肥大，可引起下頜角嚼肌附著區(qū)的明顯增生，導致下頜角肥大；另外口腔副功能運動增加可引起咬合關(guān)系的變化，當患者發(fā)生明顯的前牙磨耗時，前牙長、寬、高及其與鄰牙的美學比例發(fā)生改變，影響牙齒的美觀；同時上頜前牙的切緣磨耗會影響上前牙的暴露量，影響唇齒關(guān)系的協(xié)調(diào)（圖1）；下頜前牙的重度磨耗在臨床上也較為常見，常引起下頜前牙牙冠的暴露量明顯降低，覆頜加深，并可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感甚至牙髓暴露；而當后牙發(fā)生嚴重磨耗時則引起面下三分之一高度降低，均會導致面部比例的不協(xié)調(diào)，影響面部美觀；部分患者也可能出現(xiàn)髁突的吸收，導致升支高度降低，下頜骨發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)，導致面下三分之一高度增加及前牙區(qū)開頜，嚴重影響患者的顏面美觀及功能（圖2）。 圖1 患者女，29歲，上頜切牙磨耗明顯，導致前牙美學比例失調(diào)；上下頜后牙嚴重磨耗（箭頭所示），導致前牙覆頜加深；臨床表現(xiàn)為嚼肌及顳肌區(qū)的壓痛，但關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為正常盤髁關(guān)系 圖2 患者女，27歲，夜磨牙習慣，嚼肌肥大，下頜角區(qū)嚼肌粗隆顯著增生，嚼肌及顳肌痙攣、壓痛，關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為不可復性關(guān)節(jié)盤前移位及髁突吸收 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病 盤髁關(guān)系異常 關(guān)節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位是盤髁關(guān)系異常中最常見的兩種類型，在人群中發(fā)生率約為30%左右，多數(shù)患者無主訴癥狀，因此臨床就診率不高?？蓮托躁P(guān)節(jié)盤前移位大多只表現(xiàn)為開口及閉口過程中的彈響，多數(shù)患者并不伴隨其他相關(guān)臨床癥狀。但在可復性關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的初始階段，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、階段性開口受限及咀嚼肌疼痛。當患者的可復性盤移位發(fā)生后，多數(shù)患者的相關(guān)疼痛等臨床癥狀消失，只出現(xiàn)開口及閉口過程中的彈響。而在由可復性關(guān)節(jié)盤移位向不可復性關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展的過程中，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤絞鎖癥狀，急性期表現(xiàn)為嚴重的張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)劇烈疼痛。部分患者需進行相關(guān)治療；另有部分患者可能經(jīng)過自身的下頜運動或關(guān)節(jié)區(qū)的按摩，恢復正常的下頜運動，并且彈響消失，造成癥狀消失的假象。關(guān)節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位可單獨發(fā)生或者與關(guān)節(jié)盤前移位伴發(fā)，也可出現(xiàn)張閉口過程中的彈響及關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌的疼痛。關(guān)節(jié)盤后移位以及關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂等臨床發(fā)生率較低，在此不做討論。 如患者在關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤絞鎖、張口受限等情況，則會嚴重影響患者的咀嚼、進食等功能，且劇烈的疼痛常導致患者失眠、無法正常工作，嚴重影響患者的心理及健康狀態(tài)。 臨床上關(guān)節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位常導致下頜運動軌跡的異常，單側(cè)的關(guān)節(jié)盤前移位常導致下頜運動偏向患側(cè)，雙側(cè)的關(guān)節(jié)盤移位常由于兩側(cè)關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生的時機與嚴重程度不一致，出現(xiàn)下頜運動的偏擺或者偏斜，引起口腔副功能增加，導致非正常的牙齒磨耗。髁突骨質(zhì)退行性改變、髁突骨關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病類問題是關(guān)節(jié)盤前移位患者中最常發(fā)生的問題?？蓮托躁P(guān)節(jié)盤前移位患者中出現(xiàn)髁突骨質(zhì)退行性改變的病例較少，但在雙側(cè)的不可復移位成人患者中，髁突退行性改變發(fā)生率較高，患者常發(fā)生髁突的吸收，升支高度變短，引起前牙區(qū)開頜，且隨著髁突吸收的發(fā)展，患者常主訴前牙開頜呈現(xiàn)漸進性地加重；單側(cè)不可復性關(guān)節(jié)盤移位中則常出現(xiàn)髁突的吸收，出現(xiàn)下頜升支的變短，導致下頜偏斜（圖3）。部分生長發(fā)育期患者則可能因不可復性的關(guān)節(jié)盤前移位引起單側(cè)或者雙側(cè)髁突的發(fā)育不足，導致前牙開頜、下頜后縮或者面部偏斜。關(guān)節(jié)盤的內(nèi)外側(cè)移位也會對顏面部的美觀有一定的影響，可造成患者面部的暫時性或永久性偏斜。 圖3 患者女，15歲，右側(cè)不可復性關(guān)節(jié)盤前移位，左側(cè)正常盤髁關(guān)系；頦部右偏3 mm，右側(cè)磨牙完全遠中，左側(cè)磨牙關(guān)系中性，下頜中線右偏3 mm 關(guān)節(jié)動度異常 關(guān)節(jié)動度減小 由于炎癥或外傷因素激發(fā)的關(guān)節(jié)韌帶纖維化、髁突粘連甚至關(guān)節(jié)強直等均會直接影響患者的張口度，影響患者的進食及咀嚼功能，從而影響消化。髁突的粘連或強直如發(fā)生在幼年或者生長發(fā)育期，則會嚴重影響髁突的發(fā)育，導致下頜升支高度的嚴重不足、小下頜畸形或者前牙開，嚴重影響患者的顏面美觀及口腔功能；且由于面部美觀的異常一般較為嚴重，患者常出現(xiàn)抑郁等心理問題。 關(guān)節(jié)動度過大 開口度過大或者顳下頜關(guān)節(jié)習慣性脫位是由于關(guān)節(jié)周圍韌帶的松弛或者開頜肌群的運動過度，如出現(xiàn)急性的顳下頜關(guān)節(jié)脫位，則導致患者的劇烈疼痛，無法閉口，需到醫(yī)院行顳下頜關(guān)節(jié)復位術(shù)；如果已出現(xiàn)習慣性脫位，則常需患者在大笑、打哈欠等情況下用手進行輔助，防止下頜脫位，影響患者的日常生活。 炎性疾病類 關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥包括滑膜炎可引起關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)積液，引起關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，頜位也可能發(fā)生一定的變化，影響患者的健康。 骨關(guān)節(jié)病類 退行性骨質(zhì)改變 臨床上，髁突退行性骨質(zhì)改變一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盤的形態(tài)變化和磨損，關(guān)節(jié)軟骨下層骨質(zhì)出現(xiàn)增厚或發(fā)生改建。髁突退行性骨質(zhì)改變常與不可復性關(guān)節(jié)盤移位存在一定的相關(guān)性，患者一般曾經(jīng)歷關(guān)節(jié)彈響、摩擦音或下頜功能運動疼痛。 骨關(guān)節(jié)炎 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨質(zhì)改變較為嚴重的一種，表現(xiàn)為一定程度的炎性反應、關(guān)節(jié)軟骨的破壞及髁突軟骨下骨的吸收。骨關(guān)節(jié)炎可能是關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)退行性變等多種關(guān)節(jié)疾病的最終常見發(fā)展結(jié)局，但目前文獻報道并不存在必然性。 特發(fā)性髁突吸收 特發(fā)性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption, ICR）也稱進展性髁突吸收（Progressive condylar resorption，PCR），是一種病因及發(fā)病機制均不清楚、多發(fā)于青年女性的一種漸進性的髁突吸收性疾病，人群中發(fā)病率約為2%?；颊叱３１憩F(xiàn)為進行性髁突骨質(zhì)吸收，下頜升支高度顯著性降低，導致下頜發(fā)生順時針方向旋轉(zhuǎn)， 平面角及下頜平面角變大，造成后牙早接觸、前牙開頜、下頜后縮并最終導致嚴重的骨性Ⅱ類開頜。 其他髁突骨關(guān)節(jié)病變 類風濕性髁突骨關(guān)節(jié)炎、髁突骨壞死等髁突骨關(guān)節(jié)相關(guān)性疾病發(fā)病率較低，且常和全身性的骨關(guān)節(jié)病或系統(tǒng)性疾病有關(guān)，在此不做贅述。以上幾種常見的骨關(guān)節(jié)病隨著病程的發(fā)生發(fā)展，初期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛及彈響、摩擦音或破碎音等癥狀，頜位關(guān)系變化相對較小，主要會對患者的日常生活造成一定困擾，對面部美觀的影響相對較小。但隨著疾病的進一步發(fā)展，髁突發(fā)展為明顯的骨關(guān)節(jié)炎或者出現(xiàn)特發(fā)性髁突吸收時，一般患者的關(guān)節(jié)區(qū)彈響可能變得不甚明顯，但主要出現(xiàn)下頜骨形態(tài)學的變化，并引起患者的前牙開頜、下頜后縮，有些患者僅有個別后牙接觸，咀嚼、語音等口腔功能受到嚴重影響。同時該類患者常出現(xiàn)面部形態(tài)的嚴重破壞，正面觀可見面下三分之一高度顯著增高，側(cè)面觀呈典型骨性Ⅱ類下頜后縮特征，嚴重影響面部美觀（圖4）。且因患者的病程進展速度快，患者心理的準備不足，患者常出現(xiàn)嚴重的焦慮及體象認知障礙等心理問題，可能會對關(guān)節(jié)的狀態(tài)有一定的負反饋作用，導致髁突的進一步吸收，使面部畸形進一步加重。 圖4 患者女，22 歲，雙側(cè)進展性髁突吸收，錐形束CT（CBCT）重建顯示雙側(cè)嚴重髁突吸收、變平，下頜升支高度變短；臨床表現(xiàn)為漸進性前牙區(qū)開，下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，面下1/3高度增加；關(guān)節(jié)MRI顯示雙側(cè)不可復性旋外前移 某些原發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括先天發(fā)育異常、髁突骨折、腫瘤等均會嚴重影響頜面部的生長發(fā)育，對顏面美觀、口腔功能及心理狀態(tài)造成嚴重影響，該類疾病主要屬于口腔外科范疇，本文在此不做贅述。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療 目前TMD尚缺乏特效的治療手段，常用的治療方法總結(jié)如下。 藥物治療 常用的藥物有止痛藥、肌松藥等。 物理治療 主要包括全身的放松及局部的理療、熱敷等治療，可以緩解部分咀嚼肌或者關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。 保守的咬合治療板、調(diào)、結(jié)合正畸及修復治療等保守的咬合治療是較為常用的治療方法，可以對部分患者起到緩解咀嚼肌紊亂癥狀、改善髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置、恢復部分早期的可復性關(guān)節(jié)盤移位、重建咬合平衡等目的。 可復性關(guān)節(jié)盤移位/不可復性關(guān)節(jié)盤移位的保守治療 北京大學附屬口腔醫(yī)院傅開元教授，上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院蔡斌教授等通過研究證明部分可復性關(guān)節(jié)盤移位可通過前伸板或者手法復位的方式恢復正常的盤髁關(guān)系。如關(guān)節(jié)盤已發(fā)生不可復性關(guān)節(jié)盤移位，在急性期通過前伸板或者手法復位的方式仍可以解決部分患者的關(guān)節(jié)絞鎖癥狀、并可治療部分不可復性關(guān)節(jié)盤移位。 可復性關(guān)節(jié)盤移位/不可復性關(guān)節(jié)盤移位的微創(chuàng)手術(shù)治療 當關(guān)節(jié)盤移位無法復位同時伴發(fā)髁突退行性改變或者髁突吸收時，尤其在青春期患者中，髁突的生長發(fā)育仍未完成，此階段發(fā)生可復性關(guān)節(jié)盤移位/不可復性關(guān)節(jié)盤移位可能導致嚴重的雙側(cè)或者單側(cè)髁突發(fā)育不足，引起嚴重的下頜后縮或偏頜。該類患者可以通過關(guān)節(jié)鏡的復位手術(shù)恢復關(guān)節(jié)盤的位置，促進髁突的生長。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院楊馳教授研究顯示應用楊氏關(guān)節(jié)盤復位術(shù)復位早期移位的關(guān)節(jié)盤，可以促進髁突重建或者恢復髁突正常生長發(fā)育。 正頜/關(guān)節(jié)外科治療 如髁突發(fā)生特發(fā)性髁突吸收或者嚴重的骨關(guān)節(jié)炎或髁突吸收，導致嚴重的下頜后縮或者前牙開頜，則可能需要正頜外科或關(guān)節(jié)外科進行正畸正頜聯(lián)合治療或者顳下頜關(guān)節(jié)的置換。 心理評估及治療 焦慮、抑郁或者軀體癥狀等心理問題是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科醫(yī)生的心理評估及治療。 神經(jīng)內(nèi)科的檢查診斷及治療 當患者出現(xiàn)病因不明的口面部疼痛時，則需要聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科對口面部疼痛的發(fā)病原因進行鑒別診斷，進而進行相應治療。 其它治療 尚有一些如關(guān)節(jié)腔的清洗、受累肌肉的局部注射、針灸等方法也被部分學者用于TMD的治療中。 總結(jié) 綜上所述，常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在發(fā)生、發(fā)展過程中，無論是咀嚼肌紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常還是進一步發(fā)展為嚴重的髁突吸收或者骨關(guān)節(jié)病，每個過程都可能對患者的身心健康及顏面美觀造成一定影響。因此顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常需要通過關(guān)節(jié)科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修復科、正頜外科、康復科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多學科聯(lián)合診療，才能獲得較為理想的臨床治療效果，實現(xiàn)顏面美觀、口腔功能及身心健康的總體目標。