放射科

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）業(yè)已成為婦科的常見(jiàn)病。內(nèi)異癥累及10%-15%的育齡期婦女，發(fā)病率不斷上升，有“現(xiàn)代病”之稱(chēng)；內(nèi)異癥引起慢性盆腔痛（80%）、不孕（50%），并形成病變結(jié)節(jié)或包塊，嚴(yán)重影響婦女的健康和生命質(zhì)量，被稱(chēng)為“良性癌”；內(nèi)異癥病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，成為“難治之癥”。值得重視的是，內(nèi)異癥不僅僅是所謂的“良性癌”，具有癌瘤的臨床特性，也與腫瘤密切相關(guān)，而且還可以發(fā)生惡變。一、內(nèi)異癥是一種類(lèi)腫瘤疾病內(nèi)異癥是個(gè)復(fù)雜的，甚至有些撲朔迷離的疾病。早在1998年世界子宮內(nèi)膜異位癥大會(huì)（WEC）上，就提出內(nèi)異癥是個(gè)遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、出血性疾病、激素依賴(lài)性疾病和器官依賴(lài)性疾病，可謂名目繁多、莫衷一是。還不止于此，進(jìn)一步研究，還可以認(rèn)為內(nèi)異癥是一種子宮內(nèi)膜疾?。ㄒ蚱浒l(fā)生與子宮在位內(nèi)膜密切相關(guān)）、干細(xì)胞疾病和類(lèi)腫瘤疾病。也可以認(rèn)為，內(nèi)異癥不是一種單純的疾病，而是一組綜合征；其不僅是常見(jiàn)病、多發(fā)病，亦是一種慢性病，也應(yīng)該像對(duì)待糖尿病、高血壓等疾病一樣實(shí)施長(zhǎng)期管理，不斷解決疼痛、包塊、不孕和復(fù)發(fā)等問(wèn)題。將手術(shù)、藥物、助孕等治療方法整合起來(lái)，形成聯(lián)合、序貫、長(zhǎng)期的治療與管理措施，以提高其治療效果。應(yīng)該特別注意內(nèi)異癥的腫瘤特性。內(nèi)異癥引起廣泛的粘連，形成結(jié)節(jié)、包塊，極易播散、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，是為明顯的腫瘤特性。其實(shí)，內(nèi)異癥發(fā)生、形成的基礎(chǔ)就是粘連、侵襲和血管形成，其本身也是腫瘤的分子生物學(xué)特質(zhì)，包括與腫瘤相似的蛋白質(zhì)表達(dá)或功能差異。這些表現(xiàn)在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫尤為突出，通常形成卵巢腫塊，早在1973年的卵巢腫瘤分類(lèi)中，就已將其歸屬于瘤樣病變一類(lèi)。所謂“卵巢瘤樣病變（tumorlike lesion of ovary）”，分類(lèi)比較復(fù)雜，在臨床或病理上也常與真性腫瘤相混淆。況且，卵巢內(nèi)異癥可以形成真正的腫瘤，或許是卵巢上皮性腫瘤的一種來(lái)源。二、內(nèi)異癥與腫瘤從遺傳學(xué)而論，內(nèi)異癥不僅有遺傳傾向，而且有與腫瘤相似的遺傳因素、基礎(chǔ)和作用。越來(lái)越多的研究證據(jù)表明，內(nèi)異癥發(fā)病有遺傳傾向。內(nèi)異癥的發(fā)病在人類(lèi)和恒河猴中均呈家族聚集現(xiàn)象。單卵雙胎者發(fā)病有一致性，雙胎姐妹中，內(nèi)異癥首次出現(xiàn)癥狀的年齡相近，重癥者也較一般人群高；內(nèi)異癥患者一級(jí)親屬的發(fā)病率是正常人群的6-9倍。應(yīng)用MRI檢查進(jìn)行流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，重度內(nèi)異癥患者的姐妹內(nèi)異癥的發(fā)病率高達(dá)15%。這些都提示，內(nèi)異癥的發(fā)病可能有遺傳因素的作用或與卵巢癌相似，是由多位點(diǎn)基因和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的一種多因素遺傳性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者及親屬患乳腺癌、卵巢上皮性癌（卵巢癌）、黑色素瘤及淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，內(nèi)異癥患者罹患惡性腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.18、罹患乳腺癌為1.27、卵巢癌為1.92、非霍奇金淋巴瘤為1.79。有內(nèi)異癥病史的婦女患子宮內(nèi)膜樣癌及透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。內(nèi)異癥使內(nèi)分泌腫瘤、卵巢癌、腎癌、甲狀腺癌、腦腫瘤、惡性黑色素瘤及乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，而患子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)下降。內(nèi)異癥患者患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加同樣提示內(nèi)異癥和某些惡性腫瘤可能有共同的病因。日本的研究報(bào)告稱(chēng)，日本婦女卵巢癌的發(fā)生率為0.03%，而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的卵巢癌發(fā)生率是0.7%，增加了23倍。三、內(nèi)異癥與卵巢癌早在1925年，Sampson就指出“內(nèi)異癥有時(shí)可以發(fā)生惡變”。隨著內(nèi)異癥發(fā)病率的增加以及對(duì)內(nèi)異癥惡變認(rèn)識(shí)的提高，相關(guān)文獻(xiàn)也逐漸增多，一般文獻(xiàn)報(bào)告的0.7%-1.0%的惡變率可能是個(gè)保守的數(shù)字。流行病學(xué)研究及發(fā)生部位：大量針對(duì)內(nèi)異癥及卵巢癌的臨床流行病學(xué)研究明確提示，內(nèi)異癥的存在與卵巢上皮性腫瘤的發(fā)生具有密切聯(lián)系。1項(xiàng)20686例內(nèi)異癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者較之一般人群，具有較高的患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［標(biāo)化發(fā)病率（SIR）=1.9，95%CI 為1.3-2.8）］，并且隨著內(nèi)異癥病程的延長(zhǎng)該風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；1項(xiàng)25 430例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的隊(duì)列研究也有相似發(fā)現(xiàn)，SIR=1.77（95%CI 為1.38-2.24）。對(duì)13項(xiàng)病例對(duì)照研究和3項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析也證實(shí)，內(nèi)異癥為卵巢癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素（RR=1.265，95%CI 為1.214-1.318）。卵巢內(nèi)異癥的總體惡變風(fēng)險(xiǎn)為0.2%-2.5%，且大多發(fā)生在60歲之前。另一方面，不同病理類(lèi)型的卵巢癌與內(nèi)異癥的親疏關(guān)系亦有巨大差異，其中以卵巢透明細(xì)胞癌及卵巢子宮內(nèi)膜樣癌較為密切。對(duì)29項(xiàng)病例研究的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥相關(guān)的漿液性癌占卵巢漿液性癌總數(shù)的4.5%，且絕大多數(shù)為低級(jí)別漿液性癌；黏液性癌占1.4%，而透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌分別為35.9%和19.0%。對(duì)812例卵巢癌患者的病例對(duì)照研究也證實(shí)，相比普通人群，內(nèi)異癥患者罹患卵巢透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌的風(fēng)險(xiǎn)高出2-3倍，而患其他病理類(lèi)型卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)則無(wú)明顯差異。一個(gè)重要的部位概念是：內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢癌（endometriosisassociated ovarian cancer，EAOC）和卵巢外內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤（extraovarian endometriosisassociated cancer，EOEAC），前者占80%以上。著名的婦科病理學(xué)家Mostoufizadch 和Scully復(fù)習(xí)了1925年至20世紀(jì)80年代的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥惡變的部位主要在卵巢，EOEAC 以腺癌為主。其后的材料也證明，卵巢外累及的部位依次是：腸道（5.2%）、盆腔（3.5%）、陰道直腸隔（3.3%）、陰道（2.1%）、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕（0.9%）、外陰及會(huì)陰切口（0.7%）、膀胱（0.6%）、腹股溝（0.6%）、臍（0.3%）、胸膜（0.9%）、輸尿管（0.1%）、閉孔淋巴結(jié)（0.1%）。因此，重點(diǎn)敘述內(nèi)異癥與卵巢癌，或EAOC。內(nèi)異癥惡變或EAOC 的診斷及臨床特點(diǎn)：Sampson于1925年首先描述了內(nèi)異癥的惡變，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在同一卵巢中，內(nèi)異癥與癌組織并存；（2）兩者共存的卵巢為原發(fā)灶，且除外轉(zhuǎn)移；（3）內(nèi)異癥與癌的組織學(xué)關(guān)系相類(lèi)似。1953 年，Scott認(rèn)為應(yīng)在上述基礎(chǔ)上又加：（4）有良性?xún)?nèi)異癥向惡性過(guò)渡的組織學(xué)形態(tài)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)近年無(wú)新的改變。多數(shù)卵巢內(nèi)異癥惡變的病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。偶有肉瘤或多種類(lèi)型腫瘤共存的報(bào)道。北京協(xié)和醫(yī)院的資料提示，在合并內(nèi)異癥的卵巢癌中，子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌所占比例明顯高于其他病理類(lèi)型；而且，兩者合并內(nèi)異癥時(shí)細(xì)胞分化較好，5年生存率高。有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢內(nèi)異癥惡變的組織學(xué)類(lèi)型61%為透明細(xì)胞癌，內(nèi)異癥惡變者預(yù)后較同期別卵巢透明細(xì)胞癌好。來(lái)源于內(nèi)異癥的透明細(xì)胞癌患者比其他透明細(xì)胞癌患者年輕10歲。合并內(nèi)異癥者多數(shù)腫瘤為早期（分別為66%、42%）。合并內(nèi)異癥的透明細(xì)胞癌患者平均生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)內(nèi)異癥的患者（分別為196、34個(gè)月）。確診時(shí)，腫瘤的期別高和不合并內(nèi)異癥是不良結(jié)局的重要預(yù)后因素。內(nèi)異癥惡變的來(lái)源與不典型內(nèi)異癥：基于內(nèi)異癥發(fā)生經(jīng)典的“經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō)，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，EAOC直接起源于經(jīng)輸卵管逆流種植于卵巢表面的異位子宮內(nèi)膜病灶，在后期反復(fù)出血損傷及慢性炎癥刺激下生惡變，并由此提出了“不典型內(nèi)異癥（atapical endometriosis，aEM）”的概念。aEM主要表現(xiàn)為異位子宮內(nèi)膜樣腺體出現(xiàn)異型性，具有：（1）細(xì)胞核出現(xiàn)中重度異型性，伴有深染或蒼白；（2）核質(zhì)比增大；（3）細(xì)胞排列密集、復(fù)層或呈簇狀突；（4）可伴有腺體形狀異型性。aEM被認(rèn)為是EAOC的典型癌前病變，可介乎于良性?xún)?nèi)異癥與癌組織間連續(xù)存在，而被稱(chēng)作“交界性”或“過(guò)渡狀態(tài)”，抑或單獨(dú)出現(xiàn)。有學(xué)者總結(jié)EAOC，61.1%有aEM檢出，而在一般內(nèi)異癥人群中aEM的發(fā)生率僅為1.7%-3.0%。另一種學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，子宮在位內(nèi)膜本身的異常是導(dǎo)致內(nèi)異癥形成和惡變的根本因素，又稱(chēng)為“在位內(nèi)膜決定論”。一些研究表明，過(guò)去認(rèn)為的某些異位內(nèi)膜特有的分子改變于在位內(nèi)膜中亦有出現(xiàn)。臨床病例分析也發(fā)現(xiàn)，相較于普通卵巢癌，EAOC有更高的機(jī)會(huì)合并子宮內(nèi)膜病變。而后續(xù)的分子水平的研究也證實(shí)，同時(shí)存在卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的患者，其兩種癌組織細(xì)胞存在近乎相同的體細(xì)胞突變和基因拷貝數(shù)改變。以上結(jié)果均提示，對(duì)于部分EAOC而言，“壞的在位內(nèi)膜”似乎更可能是其真實(shí)的起源。近年來(lái)亦有一些新的假說(shuō)被提出，試圖解釋部分EAOC的組織學(xué)起源。例如，Kajihara等通過(guò)分析在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜、卵巢表面上皮及癌組織間上皮細(xì)胞膜抗原（上皮標(biāo)志物）、鈣網(wǎng)膜蛋白（間皮標(biāo)志物）及肝細(xì)胞核因子1β（HNF1β）的表達(dá)差異，提出部分HNF1β（-）的內(nèi)異癥相關(guān)子宮內(nèi)膜樣癌可能來(lái)源于體腔間皮化生，繼發(fā)惡變。有學(xué)者提出，部分卵巢透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌可能起源于輸卵管或“第二苗勒系統(tǒng)”。這些新假說(shuō)的提出，促使我們?nèi)嫣綄AOC的組織學(xué)起源，同時(shí)也期待更多相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究的結(jié)果。四、內(nèi)異癥惡變的分子機(jī)制內(nèi)異癥本身即是由多個(gè)因素和環(huán)節(jié)交叉影響共同作用的，而內(nèi)異癥惡變的機(jī)制和過(guò)程則更是一個(gè)復(fù)雜而模糊的領(lǐng)域。隨著多層面研究的推進(jìn)，目前認(rèn)為其可能與腹腔內(nèi)環(huán)境中的氧化應(yīng)激狀態(tài)、性激素代謝、細(xì)胞因子調(diào)控異常等多環(huán)節(jié)相關(guān)。另一方面，近年來(lái)隨著新一代高通量測(cè)序技術(shù)的普及，基于分子生物學(xué)水平的研究也揭示了一些在內(nèi)異癥惡變過(guò)程中起重要作用的基因和蛋白質(zhì)通路，幫助我們一筆筆描繪從內(nèi)異癥到卵巢癌這一重大轉(zhuǎn)變的崎嶇路徑。氧化應(yīng)激反應(yīng)作為一個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制已在多個(gè)疾病領(lǐng)域被揭示。大部分卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者均存在反復(fù)腹腔內(nèi)出血及吸收機(jī)化過(guò)程。反復(fù)的腹腔內(nèi)出血所致的亞鐵血紅素及游離鐵在內(nèi)異癥病灶內(nèi)的積聚促進(jìn)了病變部位活性氧的大量形成，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)；內(nèi)異癥細(xì)胞由于長(zhǎng)期直接暴露所引起的一系列細(xì)胞成分損傷，被認(rèn)為是良性?xún)?nèi)異癥向卵巢癌轉(zhuǎn)變的重要驅(qū)動(dòng)因素。高雌激素狀態(tài)被明確認(rèn)為與部分婦科腫瘤如Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展存在直接聯(lián)系。對(duì)于EAOC而言，高雌激素狀態(tài)可參與誘導(dǎo)異位內(nèi)膜內(nèi)更多的雌激素的積累，從而促進(jìn)內(nèi)異癥的惡變。在EAOC發(fā)生的二元模型假說(shuō)中，內(nèi)異癥惡變過(guò)程中ER數(shù)量的變化可能直接決定了病理分化方向：高ER表達(dá)的雌激素依賴(lài)性腫瘤如子宮內(nèi)膜樣癌，低ER表達(dá)的非雌激素依賴(lài)性腫瘤如透明細(xì)胞癌。免疫反應(yīng)在內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展及惡變中可能起一定的作用。內(nèi)異癥患者腹膜中激活的巨噬細(xì)胞減少、自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒性減弱，而異位內(nèi)膜微環(huán)境中具有免疫抑制作用的調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞增多，可能導(dǎo)致內(nèi)異癥病灶微環(huán)境中細(xì)胞免疫減弱、異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞清除減少。這在卵巢癌有同樣的發(fā)現(xiàn)，兩者可能存在類(lèi)似的免疫系統(tǒng)失常，為后續(xù)研究?jī)?nèi)異癥惡變機(jī)制及治療提供了新思路。分子遺傳學(xué)改變也很值得重視，包括單核苷酸多態(tài)性、雜合性丟失（LOH）、長(zhǎng)散在重復(fù)序列1（long interspersed nuclear elements，LINE1）、甲基化減少、ARID1A基因突變、PTEN基因失活、KRas基因突變，以及一些信號(hào)通路的異常等。總之，對(duì)于內(nèi)異癥惡變機(jī)制尚未完全清楚，目前的研究提示，可能與異位內(nèi)膜微環(huán)境中鐵離子誘導(dǎo)的氧化與抗氧化失衡、雌孕激素代謝異常、免疫系統(tǒng)異常以及多種遺傳相關(guān)的信號(hào)通路異常有關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果。未來(lái)針對(duì)內(nèi)異癥惡變及EAOC的基因進(jìn)化樹(shù)分析、表觀遺傳學(xué)研究，以及針對(duì)目前現(xiàn)有的分子遺傳學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行深度生物信息學(xué)分析，可能成為內(nèi)異癥惡變領(lǐng)域的主要突破方向。對(duì)內(nèi)異癥惡變機(jī)制的進(jìn)一步研究還將有助于臨床對(duì)惡變高危患者的篩查，以及對(duì)EAOC的早期診斷和個(gè)體化治療。五、內(nèi)異癥惡變研究的基礎(chǔ)與臨床意義深入對(duì)卵巢癌發(fā)生的再認(rèn)識(shí)：（1）1項(xiàng)大組流行病學(xué)研究共納入13 226例對(duì)照及7 911例卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者發(fā)生卵巢透明細(xì)胞癌、低級(jí)別漿液性癌及子宮內(nèi)膜樣癌的比值比分別為3.05、2.11和2.04，而不增加高級(jí)別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險(xiǎn)?？诜茉兴幙梢詼p低的卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，其原因系口服避孕藥抑制排卵，近年認(rèn)為，口服避孕藥減少經(jīng)血回流可能是主要原因。與經(jīng)血逆流有關(guān)的輸卵管結(jié)扎術(shù)使罹患卵巢子宮內(nèi)膜樣癌及漿液性癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.40及0.73。（2）近年熱議的卵巢癌發(fā)生的“二元論”表明，Ⅰ期卵巢癌之透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌、低級(jí)別漿液性癌、移行細(xì)胞癌等，與內(nèi)異癥相關(guān)。2012年，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的“腫瘤報(bào)告“也明確表明，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌（特別是早期）可能的癌前病變和組織來(lái)源是內(nèi)異癥。這些結(jié)果使我們深入與拓展了對(duì)卵巢癌發(fā)生的思考，除了輸卵管的作用，從子宮在位內(nèi)膜到卵巢內(nèi)異癥，可能是又一個(gè)生癌因素，至少是發(fā)生的一個(gè)途徑。新近的1項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌“雙癌”的研究與既往的報(bào)告不同，它們可能不是獨(dú)自發(fā)生在子宮和卵巢的癌，而是一種轉(zhuǎn)移，也以子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在先，轉(zhuǎn)移至卵巢在后。內(nèi)異癥惡變的臨床相關(guān)因素：（1）年齡：大量研究提示年齡與EAOC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間有一定的相關(guān)性。相較之非EAOC，EAOC患者更為年輕，其平均年齡在40-55歲。內(nèi)異癥發(fā)病早或內(nèi)異癥病史長(zhǎng)的患者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；文獻(xiàn)報(bào)道，30-40歲診斷卵巢內(nèi)異癥或病史長(zhǎng)達(dá)10-15 年的患者風(fēng)險(xiǎn)最高，分別為2.36 或2.23倍。有學(xué)者提出，EAOC是一個(gè)與40-60歲年齡段相關(guān)的疾病。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)1 038例45歲及以上內(nèi)異癥患者的年齡分層結(jié)果顯示，45-49、50-54、55-59歲年齡段的患者中EAOC的發(fā)生率分別為1.7%、5.6%、10.0%，隨著患者年齡的增高EAOC的發(fā)生率明顯增高。（2）絕經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)狀態(tài)與內(nèi)異癥本身及卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。對(duì)6 398例卵巢內(nèi)異癥患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是EAOC 的獨(dú)立影響因素，絕經(jīng)女性?xún)?nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)是未絕經(jīng)女性的3倍；但也有研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述差異可能與內(nèi)異癥的發(fā)生及診斷時(shí)間有關(guān)。內(nèi)異癥診斷存在滯后性，而絕經(jīng)后診斷內(nèi)異癥的女性，可能具有長(zhǎng)期未診斷未治療的內(nèi)異癥病史。（3）雌激素及高雌激素水平：雌激素是否與內(nèi)異癥惡變相關(guān)尚不明確。對(duì)EAOC與內(nèi)異癥患者的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩者在接受外源性雌激素（激素補(bǔ)充治療）方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在無(wú)孕激素拮抗的雌激素補(bǔ)充治療和體質(zhì)指數(shù)>27 kg/m2的患者中發(fā)現(xiàn)卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。故臨床中仍應(yīng)注意與高雌激素水平相關(guān)的特點(diǎn)及其與惡變風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，包括初潮早、絕經(jīng)晚、肥胖以及無(wú)孕激素拮抗的雌激素補(bǔ)充治療。對(duì)于早絕經(jīng)的內(nèi)異癥患者，絕經(jīng)后進(jìn)行激素補(bǔ)充治療是否安全尚缺乏大樣本量臨床研究的證據(jù)。有學(xué)者提出對(duì)于絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者激素補(bǔ)充治療的建議：①年齡<45歲、已進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除且無(wú)殘留病灶的患者，激素補(bǔ)充治療的益處大于惡變的風(fēng)險(xiǎn)；②未進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除或存在明顯殘留病灶，年齡≥45歲或絕經(jīng)癥狀輕或沒(méi)有癥狀的患者，避免激素補(bǔ)充治療；③未進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除或存在明顯殘留病灶，嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀或絕經(jīng)年齡<45 歲的患者，可以考慮激素補(bǔ)充治療，治療過(guò)程中嚴(yán)密隨診。（4）包塊：在對(duì)內(nèi)異癥患者的隨診中，包塊是重要的觀察指標(biāo)。近年國(guó)外的大樣本量研究發(fā)現(xiàn)，卵巢包塊直徑≥9 cm、包塊具有血流信號(hào)豐富的實(shí)性部分均是內(nèi)異癥患者發(fā)生卵巢癌的獨(dú)立影響因素，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為5.51、23.72。另外，在卵巢內(nèi)異癥患者的臨床隨診中，還需注意包塊是否有明顯增大的趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，90%的EAOC患者在診斷卵巢內(nèi)異癥后的半年內(nèi)包塊增大1倍。北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示，包塊（直徑≥8 cm）是內(nèi)異癥惡變的獨(dú)立影響因素（OR=6.566）。（5）孕產(chǎn)次：內(nèi)異癥與不孕密切相關(guān)，可能與內(nèi)異癥改變了盆腔微環(huán)境、解剖結(jié)構(gòu)、免疫、內(nèi)分泌等方面有關(guān)。對(duì)內(nèi)異癥患者孕產(chǎn)史與惡變風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，多次分娩對(duì)內(nèi)異癥患者的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)具有一定的保護(hù)作用。對(duì)不孕原因進(jìn)行分組比較后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥相關(guān)不孕的女性卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，其風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2.48倍，內(nèi)異癥相關(guān)原發(fā)不孕的女性發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)甚至是普通人群的4.19倍。（6）疼痛節(jié)律：既往有學(xué)者提出，內(nèi)異癥患者疼痛節(jié)律的改變是惡變的危險(xiǎn)因素之一。北京協(xié)和醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，痛經(jīng)與內(nèi)異癥惡變負(fù)相關(guān)（OR=0.12），不規(guī)律的慢性腹痛與內(nèi)異癥惡變顯著相關(guān)（OR=3.38）。這些提示，需要特別重視有慢性盆腔痛的內(nèi)異癥患者的惡變風(fēng)險(xiǎn)，痛經(jīng)在某種程度上或許是惡變的保護(hù)性相關(guān)因素。（7）CA125：僅有50%的早期卵巢癌患者有CA125水平升高，而內(nèi)異癥本身也與CA125水平相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，EAOC與內(nèi)異癥患者CA125水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其風(fēng)險(xiǎn)臨界值在43-165 kU/L，因此，對(duì)內(nèi)異癥惡變的診斷缺乏特異性。人附睪蛋白4（HE4）在正常卵巢不表達(dá)，在內(nèi)異癥也不上調(diào)，在部分漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣癌高表達(dá)，在透明細(xì)胞癌中度表達(dá)，在黏液性癌不表達(dá)。對(duì)于卵巢癌的診斷，HE4的特異性高于CA125，特別是對(duì)于早期卵巢癌的診斷，但HE4的敏感性與絕經(jīng)狀態(tài)相關(guān)。有學(xué)者提出，HE4可以用于未絕經(jīng)內(nèi)異癥患者惡變的檢測(cè)，而CA125用于絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者。內(nèi)異癥惡變的臨床警戒：依據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和已有的研究結(jié)果，內(nèi)異癥患者具有以下高危因素應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、密切隨訪，警惕內(nèi)異癥惡變的發(fā)生，（1）內(nèi)異癥發(fā)病早或內(nèi)異癥病史長(zhǎng)，特別是30-40歲診斷卵巢內(nèi)異癥或病史10-15年；（2）年齡≥45歲或≥49歲；（3）診斷內(nèi)異癥時(shí)為已絕經(jīng)狀態(tài)；（4）具有高雌激素水平或接受無(wú)孕激素拮抗的雌激素補(bǔ)充治療，特別是肥胖者；（5）包塊直徑≥9 cm；（6）與內(nèi)異癥相關(guān)的不孕女性，特別是內(nèi)異癥相關(guān)的原發(fā)不孕女性。另外，當(dāng)內(nèi)異癥患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意其惡變的可能，積極排查、早期干預(yù)，（1）絕經(jīng)后復(fù)發(fā)，疼痛節(jié)律改變；（2）影像學(xué)檢查提示包塊有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，血流信號(hào)豐富，或表現(xiàn)出明顯增大的趨勢(shì)。內(nèi)異癥0.7%-1.0%的惡變率可能是個(gè)低估了的數(shù)字，因?yàn)槟壳吧腥狈?nèi)異癥惡變的大樣本量流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。惡變后癌瘤組織生長(zhǎng)迅速，破壞起源組織，找不到內(nèi)異癥的組織學(xué)依據(jù)，病理取材局限性以及大量保守治療的內(nèi)異癥者。所以，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是：（1）手術(shù)是內(nèi)異癥的基本和首選治療，特別是腹腔鏡手術(shù)。不主張“試驗(yàn)性治療”，特別是“長(zhǎng)期”試驗(yàn)性治療，特別是絕經(jīng)期患者。以防貽誤病情，漏診癌瘤。對(duì)藥物治療的無(wú)效，對(duì)手術(shù)切除子宮和卵巢后的復(fù)發(fā)，應(yīng)倍加注意。（2）卵巢外的內(nèi)異癥病變，出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的癥狀，應(yīng)注意鑒別。剖宮產(chǎn)、會(huì)陰切口之結(jié)節(jié)的處理也要積極，以明確其性質(zhì)。內(nèi)異癥患者雖可用激素補(bǔ)充治療，但要符合“兩高一低”，并加用孕激素，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變。（3）現(xiàn)今臨床及病理研究表明，內(nèi)異癥之侵襲、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)乃是惡性腫瘤的臨床特征；組織形態(tài)上，盡管內(nèi)異癥腺體和間質(zhì)不是癌，但可表現(xiàn)出惡性腫瘤的某些形態(tài)學(xué)特征，如：細(xì)胞器增多、纖毛細(xì)胞增多變長(zhǎng)、腺體易于向子宮基層深入等，都值得進(jìn)一步關(guān)注。（4）還應(yīng)重點(diǎn)研究?jī)?nèi)異癥惡變之預(yù)測(cè)和性質(zhì)評(píng)價(jià)。（5）“在位內(nèi)膜決定論”為內(nèi)異癥惡變的研究展開(kāi)了新的局面。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌并發(fā)子宮內(nèi)膜癌者高達(dá)20%，約30%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與內(nèi)異癥有關(guān)，而子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌同時(shí)發(fā)生的病例中伴有內(nèi)異癥者高達(dá)54.5%。在子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌共存患者的組織中，能夠同時(shí)檢測(cè)到hMLH1基因的甲基化，可以認(rèn)為hMLH1基因甲基化是在位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜惡變的共同致病因素；檢測(cè)hMLH1基因甲基化診斷內(nèi)異癥惡變的特異度和敏感度分別88.2% 和53.3%，可作為重要的生物標(biāo)志物。六、結(jié)語(yǔ)內(nèi)異癥是日趨增多的常見(jiàn)病，惡變不是罕見(jiàn)問(wèn)題，應(yīng)重現(xiàn)其惡變及惡變機(jī)制的研究。內(nèi)異癥與卵巢透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌有明確關(guān)系。卵巢癌發(fā)生的“二元論”更趨于認(rèn)為卵巢透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌起源于子宮在位內(nèi)膜或內(nèi)異癥。內(nèi)異癥惡變有其臨床特征，應(yīng)保持高度警惕。aEM具有惡變的潛能，可以認(rèn)為是癌前病變。內(nèi)異癥惡變及aEM之術(shù)前診斷仍然是困難的，要慎用“試驗(yàn)性治療”。內(nèi)異癥的早診斷、早治療是防治惡變的最好策略?！霸谖粌?nèi)膜決定論”不僅對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)病，也對(duì)內(nèi)異癥惡變、內(nèi)異癥與癌的關(guān)系提供了深入研究的途徑。以此尋找更特異的生物標(biāo)志物及差異基因，將對(duì)篩查、預(yù)測(cè)及診斷起重要作用。文章來(lái)源：女性生殖原文鏈接：https://www.f61.com/d/683

為什么說(shuō)“肥胖、糖尿病、高血壓”是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的三聯(lián)癥？在威廉姆斯婦科學(xué)我們可以找到答案：1.肥胖→脂肪過(guò)剩→雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雌酮↑→高水平雌激素抑制排卵→孕激素↓→高雌低孕→子宮內(nèi)膜病變。2.高血壓、糖尿病更多見(jiàn)于肥胖患者，有一定的關(guān)聯(lián)。文章來(lái)源：女性生殖

卵巢顆粒細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的卵巢低度惡性腫瘤，約占卵巢腫瘤的１％ ～５％。１．卵巢顆粒細(xì)胞瘤的臨床與病理特征卵巢顆粒細(xì)胞瘤為最常見(jiàn)的性索間質(zhì)來(lái)源惡性腫瘤，預(yù)后較好但具有晚 期 復(fù) 發(fā) 的 特 點(diǎn)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤 好 發(fā) 于４５～５５歲患者，其臨床特點(diǎn)是可分泌性激素，以雌激素為主。根據(jù)發(fā)病年齡和鏡下特點(diǎn)，卵巢顆粒細(xì)胞瘤分為成人型 （占９５％）和幼年型（占５％），本組２例為幼年型。成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤鏡下特征是可見(jiàn)大量卡－埃小體，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血等。由于雌激素的長(zhǎng)期刺激，文獻(xiàn)報(bào)道８０％患者可出現(xiàn)子宮增大及內(nèi)膜增厚，２％～３％合并子宮內(nèi)膜癌，也可伴子宮肌瘤。幼 年 型卵巢顆粒細(xì)胞瘤鏡下幾乎無(wú)卡－埃小體，但核分裂像多見(jiàn)，臨床上可出現(xiàn)性早熟。卵巢顆粒細(xì)胞瘤發(fā)生于性索向上皮分化階段，故患者常有血清CA125升高，本組占57.9%（１１／１９）。２．卵巢顆粒細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)本組資料顯示，無(wú)論初發(fā)還是復(fù)發(fā)病灶，卵巢顆粒細(xì)胞瘤都常表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，分 別 占72.7% （８／１１）和５８．３％（７／１２）。由于卵巢顆粒細(xì)胞瘤腫瘤動(dòng)脈血管不豐富，所以增強(qiáng)掃描時(shí)病灶實(shí)質(zhì)部分通常呈輕度或中度強(qiáng)化。無(wú)論初發(fā)還是復(fù)發(fā)病灶，本組卵巢顆粒細(xì)胞瘤病灶大多呈類(lèi)圓形，分別占５４．５％（６／１１）和６６．７％（８／１２），其次表現(xiàn)為不規(guī)則或者分葉狀，分別占４５．５％（５／１１）和３３．３％（４／１２）。初發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤病灶在就診時(shí)往往較大，而復(fù)發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤病灶在就診時(shí)往往較小，這可能與卵巢顆粒細(xì)胞瘤術(shù)后需要定期隨訪、因而病灶易于較早發(fā)現(xiàn)有關(guān)。本組１９例卵巢顆粒細(xì)胞瘤均未見(jiàn)腹腔及盆腔淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，４例出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移。結(jié)合文獻(xiàn)資料，提示卵巢顆粒細(xì)胞瘤主要通過(guò)腹腔種植播散轉(zhuǎn)移，而很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑與常見(jiàn)卵巢惡性腫瘤不同。本組初發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤均為單發(fā)病灶，而３例 復(fù) 發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤可見(jiàn)多個(gè)病灶，可能的 原因是卵巢顆粒細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)源于腹腔種植灶。 本組６８．４％（１３／１９）的病例在CT上可見(jiàn)腹水，以少量或中量腹水常見(jiàn)（９２．３％，１２／１３），提示少量或中量腹水可能是卵巢顆粒細(xì)胞瘤的 常 見(jiàn) ＣＴ 表 現(xiàn)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤所分泌的性激素可使子宮外形增大、內(nèi)膜增生，本 組６４．３％（９／１４）病例在 ＣＴ 上可見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚。從本組病例和文獻(xiàn)資料來(lái)看，初發(fā)與復(fù)發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤在腫塊類(lèi)型、強(qiáng)化程度、繼發(fā)子宮改變、腹水和轉(zhuǎn)移途徑方面無(wú)明顯區(qū)別，其 ＣＴ 特征為：①盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫塊，以圓形或橢圓形多見(jiàn)，邊界清楚，呈輕度或者中度強(qiáng)化；②常合并子宮增大、內(nèi)膜增厚和腹水；③罕有腫瘤鈣化和腹盆腔淋巴結(jié)腫大。不過(guò)，與初發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤比較，復(fù)發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤通常較小，且可以多發(fā)。３．卵巢顆粒細(xì)胞瘤的鑒別診斷卵巢顆粒細(xì)胞瘤需與卵巢囊腺癌、卵黃囊瘤以及子宮漿膜下或闊韌帶平滑肌瘤等相鑒別。囊腺癌屬上皮來(lái)源，其特點(diǎn)有：①血清 ＣＡ１２５明顯升高；②病 灶 形 態(tài) 更 不規(guī)則，邊界模糊；③雙側(cè)發(fā)生相對(duì)多見(jiàn)，約１５％的黏液性囊腺癌和５０％的漿液性囊腺癌為雙側(cè)發(fā)生；④多房常見(jiàn)，而且各房的密度常不一致；⑤常有乳頭狀結(jié)節(jié)，為卵巢上皮源性腫瘤的特征；⑥可見(jiàn)腹膜假性黏液瘤，黏液性囊腺癌破入腹腔后形成膠凍狀、密度高于水的均質(zhì)腫塊，可對(duì)肝脾等腹腔臟器表面產(chǎn)生波浪狀壓跡；⑦常有鈣化；⑧血供豐富、增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化。卵巢顆粒細(xì)胞瘤多為單側(cè)，以圓形或橢圓形稍多見(jiàn)，邊界清楚，囊壁及分隔規(guī)整，鈣化罕見(jiàn)，無(wú)乳頭狀結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，血清CA25輕度升高。卵黃囊瘤也多呈體積較大的單發(fā)、囊實(shí)性腫塊，且常伴腹膜播散種植和腹 水。卵黃囊瘤常見(jiàn)于青少年女性，血清AFP升高，ＣＴ增強(qiáng)掃描時(shí)多呈明顯強(qiáng)化。纖維瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤常為實(shí)性，囊變壞死少見(jiàn)，病灶密度往往較低，在 Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上呈低信號(hào)。漿膜下或闊韌帶平滑肌瘤通常無(wú)囊變，強(qiáng)化顯著，一般不伴子宮內(nèi)膜增厚，無(wú)腹水和腹腔種植灶。另外，初發(fā)卵巢顆粒細(xì)胞瘤由卵巢動(dòng)脈供血，引流靜脈為卵巢靜脈。卵巢動(dòng)脈通常過(guò)于細(xì)小，CT不易顯示，但卵巢靜脈通?？稍贑T上顯示，尤其是有生育史的婦女。正?；蛟龃值穆殉察o脈進(jìn)入盆腔腫塊（卵巢血管蒂征）常提示腫塊源于卵巢。本組３例可見(jiàn)腫瘤所在側(cè)卵巢靜脈增粗，據(jù)此可準(zhǔn)確作出病灶源于卵巢的診斷。文章來(lái)源：女性生殖原文鏈接：https://www.f61.com/d/230