婦科腫瘤科

我的患者中有許多胚胎停止的，她們經(jīng)常問我是什么原因?qū)е?。今天看到一篇文章，覺得很好，跟大家分享一下。 身邊發(fā)生孕早期胚胎停育的小伙伴越來越多，本想著去查個染色體、抗體和甲功，再照個B超，差不多就可以“揪出”“殺死”他們寶寶的“殺手”，沒想到好多人的結(jié)果居然是正常的，這究竟是怎么回事呢？今天筆者就和大家聊聊那些導致我們胚胎早早停育的“隱形殺手”。 關(guān)于胚胎停育 胚胎停育是指因受精卵缺陷或母體存在不利妊娠的因素，導致早期或中期胚胎死亡，全部或部分的組織留在宮腔內(nèi)未能自然排出的一種病理性妊娠。導致胚胎停育的原因非常復雜， 包括了遺傳因素所導致的孕卵或胚胎發(fā)育異常、感染因素、免疫異常、孕婦內(nèi)分泌失調(diào)、子宮因素等原因，除此之外還有將近一半的胚胎停育原因未明。對于胚停原因不明的孕婦也算是讓醫(yī)生們犯了愁，也不能因為沒有找到病因就放棄治療吧。不過，近年來倒有不少調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦個人習慣及其所處外界環(huán)境的改變對發(fā)生胚停還是有所“貢獻”的。 胚停七大殺手 殺手一：頻繁熬夜 熬夜引起的睡眠不足也被稱之為睡眠剝奪。長時間持續(xù)的睡眠剝奪可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能，導致機體神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而能誘發(fā)各種身體疾患。正常的妊娠需要內(nèi)分泌進行調(diào)節(jié)，而當熬夜導致內(nèi)分泌功能紊亂和免疫功能降低時，就能影響到胎兒的正常發(fā)育，抵抗力降低則容易導致孕婦發(fā)生各種感染，兩方面因素影響宮內(nèi)胎兒常的生長發(fā)育，從而容易引起胚胎停止發(fā)育。 殺手二：吸煙 吸煙導致胚胎停止可能與煙霧中的一氧化碳等有害物質(zhì)有關(guān)，一氧化碳進入胎兒血液形成碳氧血紅蛋白，從而導致胎兒缺氧；同時煙霧中的尼古丁可以使血管收縮，導致胎盤供血減少，影響了胎兒的血液供應(yīng)及營養(yǎng)供應(yīng)。因此，吸煙或被動吸煙是導致胚胎停止發(fā)育的主要“元兇”之一，所以準爸爸們也有不抽煙的責任和義務(wù)哦！ 殺手三：長時間使用電腦 國內(nèi)外不同研究表明長期暴露在電腦等顯示器終端前可能引起先天畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等不良妊娠預后，這可能是因為電腦產(chǎn)生射線的劑量很小，但穿透力很強，長時間接觸可以影響，造成胚胎發(fā)育停止。 殺手四：新裝修的房子 甲醛、苯是裝修造成室內(nèi)空氣污染的污染物種中與生殖密切相關(guān)的。苯接觸可影響女性的生殖機能，可能引起妊娠后自然流產(chǎn)、死胎、胎兒的先天缺陷等嚴重的不良妊娠預后。甲酸也對女性生殖健康影響較大，以往的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，甲醒能穿過胎盤進入胎仔組織，不但可以降低胎仔的體重，可以影響胎仔的合成，從而導致胎仔的發(fā)育受到影響。 殺手五：噪音 持續(xù)有力的噪聲持久刺激下丘腦會導致導致孕婦垂體卵巢軸的功能發(fā)生異常，從而導致女性生殖內(nèi)分泌功能紊亂，導致孕酮等激素水平降低，影響胎兒的生長發(fā)育。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)噪聲能引起子宮收縮，影響胎兒血液供應(yīng)，從而對胎兒生長發(fā)育造成影響，比較“嬌嫩”的寶寶受不了噪音的“打擾”，便被動選擇了把生命永遠地停留在那一刻。 殺手六：感染 有細菌或病毒感染引起的高熱可引起流產(chǎn)。風疹、弓形蟲和巨細胞病毒感染可導致胎兒染色體畸變而引起流產(chǎn)。衣原體、支原體是早期自然流產(chǎn)的重要病原體。下生殖道的支原體和衣原體感染后，侵犯宮頸和宮腔引起炎癥反應(yīng)，致使宮腔感染、絨毛感染，最終導致胚胎發(fā)育停止。 殺手七：抗精子抗體 生殖道粘膜破損時性生活導致精子與血液接觸，從而刺激淋巴細胞，產(chǎn)生抗精子抗體、可活化巨噬細胞，對配子及胚胎產(chǎn)生毒性作用，也可以直接損傷滋養(yǎng)層細胞引起胚胎發(fā)育障礙。 胚停后的備孕技巧 基于上面說到的一些導致胚停常見的危險因素，對于夫妻雙方染色體檢查、自身抗體檢查、內(nèi)分泌功能檢查、子宮形態(tài)檢查無異常者，建議姑娘們在孕前及孕期保證充足睡眠，以避免發(fā)生胚胎停止發(fā)育等不良妊娠預后。 妊娠期前后，不僅孕婦要避免吸煙其配偶也應(yīng)積極配合不吸煙，同時懷孕后盡量避免過多的參加家庭或工作聚會，少去人口密集的公共場所，以免使孕婦被動吸煙。女性在懷孕期間，尤其孕早期應(yīng)當減少電腦的使用頻率及使用時間，或在使用電腦時釆取一些防輻射措施，比如安裝防福射屏或穿著防福射服等，避免胚胎停止發(fā)育的發(fā)生。 建議在女性孕前和孕期避免進行房屋裝修，要避免去一些剛經(jīng)過裝修的公共設(shè)施和場所，在早期盡量暫時脫離有噪音或振動的工作環(huán)境。建議女性在孕前就要進行優(yōu)生優(yōu)育檢查，如有支原體，衣原體及弓形蟲、風疫病毒等感染，要先治療疾病再進行計劃受孕，避免因支原體，衣原體等病原微生物感染導致的不良妊娠結(jié)局。盡可能少接觸或不接觸寵物，合理健康飲食如多吃蔬菜、水果，飲食多樣化。

今天，我在微信朋友圈里看到了我教的一個本科學生在實習的醫(yī)院里經(jīng)歷的一周患者情況，給他最深刻印象的是未成年人人流的情況。 不可否認，在臨床上，確實有很多意外懷孕做人流的。因為我國國情的原因，人流手術(shù)十分普遍，而且花錢不多就可以解決難言之隱?？墒俏覀冋娴木驮撟屵@種事情隨意發(fā)生嗎？尤其是我們的孩子，那些未成年人，難道我們不該讓她們有個健康的子宮，讓她們渡過愉快的人生嗎？要知道，人流是婦科醫(yī)生的基本功，屬于最簡單的手術(shù)操作，所以基本上只要是婦產(chǎn)科大夫都能做，包括剛工作的醫(yī)生。這就意味著并不是每個患者的子宮都能得到最好的清理，而且患者自身情況不一樣，個人恢復程度就不同，有些小姑娘一次人流后就永遠再也懷不上，還會因此落下一身的婦科疾病。 理論上講，只要小姑娘有了月經(jīng)，就意味著有了生育的功能，就能懷孕。但是因為身體、心理發(fā)育并未成熟，懷孕產(chǎn)生的后果將更加嚴重。其實避免意外懷孕的途徑真的很多：首先要潔身自愛，未成年人尤其需要家長正確的引導，從小要懂得懷孕是怎么一件事，避免發(fā)生無保護措施的性行為。如果發(fā)生了意外，不要羞于開口，要盡快采取緊急避孕措施。我們有緊急避孕的藥物，而且婦產(chǎn)科急診24小時都不能無故推諉有緊急避孕需要的患者。緊急避孕的藥物在性生活后越早使用效果越好。最長72小時內(nèi)都還有補救的價值。需要家長和孩子們記住的是，緊急避孕藥不可作為常規(guī)避孕的手段，如果真的有了規(guī)律的性生活，還是建議做好常規(guī)避孕的措施。 未婚女性常規(guī)避孕包括口服避孕藥，避孕套避孕，不推薦宮內(nèi)置環(huán)。避孕套在超市就能買到，對預防性傳播疾病也有重要意義。 因為我教的學生批評我們婦產(chǎn)科醫(yī)生科普不到位，所以我在這里發(fā)了這個帖子，希望看到的姐妹們關(guān)注，不論是自己還是為自己的孩子，請保護好自己的子宮，別將人流當作避孕的方法。 本文系石曉燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

子宮肌瘤（以下簡稱肌瘤）是女性的常見病和多發(fā)病。肌瘤的瘤體大小不一；其癥狀也是變化多端的，因生育與否，瘤體生長部位不一，治療方法多種多樣。一、期待治療期待治療有其獨特的優(yōu)勢，也越來越多被人們接受，期待療法主要適合于子宮小于2~2.5個月妊娠子宮，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡；2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宮過大、過多切口者；3.肌瘤致月經(jīng)過多、貧血等可考慮手術(shù)， 但患者不愿手術(shù)、年齡在45-50歲的婦女；4.較大肌瘤準備經(jīng)陰式或腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)切除者；5.手術(shù)切除子宮前為糾正貧血、避免術(shù)中輸血及由此產(chǎn)生并發(fā)癥；6.肌瘤合并不孕者者用藥使肌瘤縮小，創(chuàng)造受孕條件；7.有內(nèi)科合并癥且不能進行手術(shù)者。禁忌證為：1.肌瘤生長較快，不能排除惡變；2.肌瘤發(fā)生變性，不能除外惡變；3.黏膜下肌瘤癥狀明顯，影響受孕；4.漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時；5.肌瘤引起明顯的壓迫癥狀，或肌瘤發(fā)生盆腔嵌頓無法復位者。三、手術(shù)治療是主要治療方法。1.經(jīng)腹子宮切除術(shù)：適應(yīng)于患者無生育要求，子宮≥10周妊娠子宮大??；月經(jīng)過多伴失血性貧血；肌瘤生長較快；有膀胱或直腸壓迫癥狀；保守治療失敗或肌瘤剜除術(shù)后再發(fā)，且瘤體大或癥狀嚴重者。2.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)：適合于盆腔無粘連、炎癥，附件無腫塊者；為腹部不留疤痕或個別腹部肥胖者；子宮和肌瘤體積不超過3個月妊娠大??；有子宮脫垂者也可經(jīng)陰道切除子宮同時做盆底重建術(shù)；無前次盆腔手術(shù)史，不須探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者。3.子宮頸肌瘤切除術(shù)：宮頸陰道部肌瘤若過大可造成手術(shù)困難宜盡早行手術(shù)（經(jīng)陰道）； 肌瘤較大產(chǎn)生壓迫癥狀，壓迫直腸、輸尿管或膀胱；肌瘤生長迅速，懷疑惡變者；年輕患者需保留生育功能可行肌瘤切除，否則行子宮全切術(shù)。4.闊韌帶肌瘤切除術(shù)：適合瘤體較大或產(chǎn)生壓迫癥狀者；闊韌帶肌瘤與實性卵巢腫瘤鑒別困難者；肌瘤生長迅速，尤其是疑有惡性變者。5.黏膜下肌瘤常導致經(jīng)量過多，經(jīng)期延長均需手術(shù)治療。根據(jù)肌瘤部位或瘤蒂粗細分別采用鉗夾法、套圈法、包膜切開法、電切割、扭轉(zhuǎn)摘除法等，也可在宮腔鏡下手術(shù)，直至開腹、陰式或腹腔鏡下子宮切除術(shù)。6.腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下子宮肌瘤手術(shù)：肌瘤剔除術(shù)主要適合有癥狀的肌瘤，單發(fā)或多發(fā)的漿膜下肌瘤，瘤體最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為適宜；單發(fā)或多發(fā)肌壁間肌瘤，瘤體直徑最小≥4cm，最大≤10cm；多發(fā)性肌瘤≤10個；術(shù)前已除外肌瘤惡變可能。腹腔鏡輔助下肌瘤剔除術(shù)可適當放寬手術(shù)指征。腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù)，主要適合肌瘤較大，癥狀明顯，藥物治療無效，不需保留生育功能者。但瘤體太大，盆腔重度粘連，生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術(shù)禁忌者均不宜進行。7.宮腔鏡下手術(shù)：有癥狀的黏膜下肌瘤、突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤首先考慮行宮腔鏡手術(shù)。主要適應(yīng)月經(jīng)過多、異常子宮出血、黏膜下肌瘤或向?qū)m腔突出的肌壁間瘤，直徑也有其適應(yīng)范圍。總之，各種治療各有利弊，有其各自的適應(yīng)證，每種方法也不能完全取代另一種方法，更不能取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療，應(yīng)個體化的選用。有關(guān)效果、副作用和并發(fā)癥尚有待于進一步的觀察，不能過早或絕對定論。四、妊娠合并子宮肌瘤的治療原則1.早孕合并肌瘤：一般對肌瘤不予處理而于定期觀察，否則易致流產(chǎn)。如肌瘤大，估計繼續(xù)妊娠易出現(xiàn)并發(fā)癥，孕婦要求人工流產(chǎn)或?qū)儆媱澩馊焉飫t可終止妊娠，術(shù)后短期內(nèi)行肌瘤剔除術(shù)或人流術(shù)同時行肌瘤剔除術(shù)。2.中孕合并肌瘤：通常認為無論肌瘤大小、單發(fā)或多發(fā)，宜首選嚴密監(jiān)護下行保守治療。如肌瘤影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育、或發(fā)生紅色變性，經(jīng)保守治療無效；或瘤蒂扭轉(zhuǎn)、壞死，瘤體嵌頓，出現(xiàn)壓迫癥狀則行肌瘤切除術(shù)，手術(shù)應(yīng)在孕5個月之前進行。不能保守治療者，必要時妊娠期子宮切除術(shù)。3.孕晚期合并肌瘤：通常無癥狀者可等足月時行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時行肌瘤剔除術(shù)。有癥狀者先予保守治療等到足月后處理。4.產(chǎn)褥期合并肌瘤：預防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。肌瘤變性者先保守治療，無效者剖腹探查。未行肌瘤剔除者定期隨訪。如子宮仍大于10孕周，則于產(chǎn)后6個月行手術(shù)治療。5.妊娠合并肌瘤的分娩方式：肌瘤小不影響產(chǎn)程進展，又無產(chǎn)科因素存在可經(jīng)陰道分娩。若出現(xiàn)胎位不正，宮頸肌瘤，肌瘤嵌頓，阻礙胎先露下降、影響宮口開大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者，B超提示胎盤位于肌瘤表面，有多次流產(chǎn)、早產(chǎn)史，珍貴兒則可放寬剖宮產(chǎn)指征。如肌瘤大、多發(fā)、變性，本人不愿保留子宮，可行剖宮產(chǎn)及子宮切除術(shù)。肌瘤剔除術(shù)后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩間隔時間，肌瘤深度、部位、術(shù)后恢復綜合考慮。臨床多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，也可先行試產(chǎn)，有子宮先兆破裂可行剖宮產(chǎn)。6.剖宮產(chǎn)術(shù)中對肌瘤的處理原則：剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)適合有充足血源，術(shù)中技術(shù)嫻熟，能處理髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)B超了解肌瘤與胎盤位置以決定切口位置及手術(shù)方式。術(shù)中一般先作剖宮產(chǎn)，除黏膜下肌瘤外，先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再行肌瘤剔除術(shù)。肌瘤剔除前先在瘤體周圍或基底部注射縮宮素。五、子宮肌瘤與不孕的治療原則年齡子宮破裂，放寬剖宮產(chǎn)指征。六、子宮肌瘤不孕者的輔助生育技術(shù)小型肌瘤、宮腔未變形者，一般可采用IVF-ET。國外均有不少報道：漿膜下肌瘤對體外受精無不良影響已得到共識。輔助生育的ICSI技術(shù)對漿膜下肌瘤者胚胎種植率和臨床妊娠率無危害作用。有關(guān)行輔助生育技術(shù)前子宮肌瘤不孕者是否先作肌瘤切除術(shù)，尚無統(tǒng)一意見。有認為手術(shù)后可增加妊娠機會；也有認為增加胚胎移植數(shù)，可有較滿意的效果。我國應(yīng)結(jié)合國情慎重對待。七、子宮肌瘤急腹癥治療原則紅色變性以保守治療為主。若癥狀加重，有指征剖腹探查時則可作肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)。肌瘤扭轉(zhuǎn)應(yīng)立即手術(shù)。肌瘤感染化膿宜積極控制感染和手術(shù)治療。肌瘤壓迫需手術(shù)解除。惡變者尤其是年齡較大絕經(jīng)后婦女，不規(guī)則陰道流血宜手術(shù)切除。卒中性子宮肌瘤較為罕見，宜手術(shù)切除。八、子宮肌瘤的激素替代治療原則有關(guān)絕經(jīng)婦女子宮肌瘤的激素治療，多數(shù)主張有絕經(jīng)期癥狀者可用激素治療，治療期間定期B超復查——子宮肌瘤大小、內(nèi)膜是否變化，注意異常陰道流血，使用時注意藥物及劑量，孕激素用量不宜過大。雌激素孕激素個體化，采用小劑量治療，當發(fā)現(xiàn)肌瘤增大、異常出血可停用?？诜冉?jīng)皮用藥對肌瘤的生長刺激作用為弱。絕經(jīng)期子宮肌瘤者使用激素治療不是絕對禁忌證，而是屬慎用范圍，強調(diào)知情同意和定期檢查、隨訪的重要性。九、子宮肌瘤者的計劃生育問題根據(jù)WHO生殖健康與研究部編寫的《避孕方法選用醫(yī)學標準》肌瘤者宮腔無 變形者復方口服避孕藥、復方避孕針、單純孕激素避孕藥、皮下埋植等屬可使用，Cu-IUD、曼月樂屬不能使用，屏障避孕法不宜使用。