乳腺外科

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫6年的患者。在教授的指導(dǎo)下進(jìn)行了淋巴水腫的外科手術(shù)，也就是外周淋巴管和毛細(xì)血管吻合術(shù)（LVA）,該手術(shù)難度比較大，主要原因是因?yàn)榱馨凸芎兔?xì)血管很細(xì)，只有0.1-0.2mm，要在超顯微外科的情況下才能完成這次手術(shù)。在教授的帶領(lǐng)下，我們終于用了大概一個(gè)多小時(shí)的時(shí)間吻合了14條淋巴管，手術(shù)順利，術(shù)后第1天上肢水腫就顯消退，效果就非常理性，非常滿意。

在過(guò)去的10多年中，中心靜脈置管已在國(guó)外乳腺腫瘤患者中廣泛應(yīng)用，它為乳癌患者的化療、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、采血等提供了方便。在目前血管通道裝置中以靜脈輸液港（Port）、末端開口式導(dǎo)管（Hiekmen）和經(jīng)周圍靜脈插入的中心靜脈插管（PICC）三種最為常用。不同的血管通道裝置各有其特點(diǎn)。在美國(guó)，目前每年大約有500萬(wàn)根中心靜脈導(dǎo)管的安插，我院普三乳腺科是從2013年6月起在乳腺惡性腫瘤病例中開始應(yīng)用中心靜脈置管（PICC）這一技術(shù)，至今已有近百例患者先后放置中心靜脈置管（PICC），取得了良好的效果，但是置管后上肢活動(dòng)受限、輸液后上肢腫脹和平時(shí)維護(hù)不便還是讓廣大乳癌患者不甚滿意。近來(lái)，我科在學(xué)科帶頭人姚成才博士帶領(lǐng)下，開展乳腺惡性腫瘤術(shù)后輔助化療病人的經(jīng)頸內(nèi)靜脈靜脈輸液港植入術(shù)（圖1，2），取得了良好效果。靜脈輸液港的效果評(píng)價(jià)，并發(fā)癥的預(yù)防以及日常維護(hù)方面都較以前的中心靜脈置管（PICC）有優(yōu)勢(shì)，克服了化療置管后的缺點(diǎn)，深受乳癌化療患者歡迎。

2015-02-24 09:30來(lái)源：丁香園作者：月下荷花新研究顯示，HER2 陽(yáng)性的小乳腺癌（腫瘤≤3 cm）患者可能不再需要常規(guī)化療，而只需要較少侵襲性的化療即可獲得良好的治療結(jié)果。一項(xiàng)單組共 406 名 I 期淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者手術(shù)后接受了紫杉醇 + 曲妥珠單抗的聯(lián)合治療，3 年無(wú)病生存率 98.7%。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表在 NEJM 上。來(lái)自波士頓 Dana-Farber 癌癥研究院的 Winer 博士對(duì) Medscape Medical News 說(shuō)，這項(xiàng)結(jié)果非常有說(shuō)服力。當(dāng)治療≤3 cm 的小腫瘤時(shí)，許多醫(yī)生推薦曲妥珠單抗 + 多藥化療方案，而化療方案通常具有毒性。這種損害更大的治療方案是建立在較大 HER2 陽(yáng)性腫瘤的隨機(jī)臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上。該研究結(jié)果意味著小腫瘤只需曲妥珠單抗 + 一種化療藥物即可獲得很好的治療效果。很難設(shè)想一個(gè)毒性更高的方案在實(shí)踐中會(huì)應(yīng)用的很好。Gralow 博士來(lái)自西雅圖 Fred Hutchinson 癌癥中心，并未參與這項(xiàng)研究，對(duì) Winer 醫(yī)生的評(píng)論作出如下回應(yīng)：沒有比這個(gè)做的更好的事了。2013 年這個(gè)結(jié)果在圣安東尼乳腺癌論壇上公布后不久，其中心就開始按此進(jìn)行實(shí)際臨床工作了。她補(bǔ)充說(shuō)：“我們接受了這些數(shù)據(jù)結(jié)果并因此改變了臨床實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)小腫瘤病人我們未再繼續(xù)更具侵襲性的化療?！钡灿嗅t(yī)生認(rèn)為應(yīng)慎行。Opyrchal 博士來(lái)自紐約 Roswell Park 癌癥醫(yī)學(xué)院，當(dāng)被問(wèn)及這個(gè)結(jié)果時(shí)說(shuō)：這項(xiàng)研究的無(wú)病生存結(jié)果讓人震驚。但該研究是非隨機(jī)研究，許多病人除了 HER2 陽(yáng)性外，HR 受體也是陽(yáng)性，高達(dá) 67% 的病人或是 ER 或是 PR 受體陽(yáng)性。這些類型的乳腺癌傾向于晚期復(fù)發(fā)，更長(zhǎng)的隨訪可能有助于揭示這些疾病真正的風(fēng)險(xiǎn)水平。該研究的設(shè)計(jì)者也注意到了這個(gè)可能，所以研究的隨訪期是 10 年。最近的結(jié)果中位隨訪時(shí)間是 4 年。最后 Opyrchal 醫(yī)生說(shuō)更新的數(shù)據(jù)會(huì)給腫瘤學(xué)家們以信心和證據(jù)，更低強(qiáng)度的治療同樣會(huì)給病人帶來(lái)更有利的臨床治療結(jié)果。這項(xiàng)研究中病人接受每周一次紫杉醇 80 mg/m2，曲妥珠單抗 2 mg/kg 共 12 周，然后是曲妥珠單抗單藥治療 9 個(gè)月。幾乎所有病人都是淋巴結(jié)陰性，1.5% 病人有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，中位年齡 55 歲。接受腫塊切除治療的病人需要接受放療，紫杉醇治療結(jié)束后輔助激素治療也推薦 HR 陽(yáng)性病人使用。406 人中共有 12 例復(fù)發(fā)，其中 2 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。只發(fā)生 7 例疾病特異性事件，不包括對(duì)側(cè) HER2 陰性乳腺癌和非乳腺癌。嚴(yán)重的毒性事件很少，12 周聯(lián)合治療中，14 名病人發(fā)生 3 級(jí)或以上的神經(jīng)毒性，2 名病人出現(xiàn) 3 級(jí)左心室收縮功能異常，這是曲妥珠單抗常見副反應(yīng)，2 名病人都在停藥后恢復(fù)。13 名病人出現(xiàn)無(wú)癥狀的射血分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致曲妥珠單抗停用。其中 2 人射血分?jǐn)?shù)未能恢復(fù)正常，未完成曲妥珠單抗治療。疲乏、腹瀉和神經(jīng)癥狀是常見的副反應(yīng)。研究者承認(rèn)一些病人，特別是 T1a 病人，與醫(yī)生共同決定避免曲妥珠單抗方案的副作用。換言之，最小的 HER2 陽(yáng)性的小腫瘤在是否進(jìn)行全身治療上仍有爭(zhēng)議，即使治療方案毒性較小。Gralow 醫(yī)生指出這些研究結(jié)果引發(fā)了有關(guān)全身治療的思考。也就是說(shuō)小腫瘤治療時(shí)是否所有的全身治療都可以省略？她說(shuō)，HER2 靶向單藥治療可能就對(duì)這些病人有意義（可使用 HR 治療）。目前有一些證據(jù)就是某些 HER2 陽(yáng)性乳腺癌亞類只對(duì) HER2 靶向治療有反應(yīng)。一些 HER2 陽(yáng)性但腫瘤非常小的病人可能選擇放棄全身治療。對(duì)于小腫瘤，全身治療的益處明顯不如大腫瘤，曲妥珠單抗聯(lián)合化療的治療決定會(huì)受治療方案毒性的影響。但在這種情況下尚無(wú)單一標(biāo)準(zhǔn)可依循。許多醫(yī)生推薦阿霉素 + 環(huán)磷酰胺 + 紫杉醇 + 曲妥珠單抗或是多西他賽 + 卡鉑 + 曲妥珠單抗治療。這些方案都有較大的毒副作用，通常用于更易復(fù)發(fā)的病人。這項(xiàng)研究目的是評(píng)估低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)病人采用較低毒性治療方案的治療效果。研究并不是隨機(jī)研究，因?yàn)椴∪巳绻唤邮芮字閱慰怪委煹脑拕t不可能招募進(jìn)入試驗(yàn)。