普外科

手術(shù)仍是治療門脈高壓，脾大、脾亢，食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病的較好方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)仍具有重要地位。 斷流聯(lián)合分流術(shù)（脾腎分流）優(yōu)勢： 能有效降低門脈壓力，又能維持一定的門靜脈向肝血流，有較低的復(fù)發(fā)出血率和肝性腦病率；較佳的消減腹水效果，有效降低門脾靜脈血栓發(fā)生率，有效治療門脈高壓性胃病。 斷流聯(lián)合近端脾腎分流（即傳統(tǒng)脾腎分流）適用范圍更廣：門靜脈成為流出道時亦適用，而單純斷流則不適用。 中央型人工血管H搭橋脾腎分流術(shù)特點: 用胰頸體部脾靜脈中段（故稱中央型）。 不受切脾影響，既可用腹腔鏡技術(shù)切脾，也可保脾。 用直徑8mm人工血管，既限制了分流通道，又防止因持續(xù)性門脈壓力引起的吻合口自發(fā)性擴張，有效防止了肝性腦病的發(fā)生。 脾靜脈中段距左腎靜脈最近，H搭橋吻合后不會扭曲。通暢率高于傳統(tǒng)脾腎分流。 病例選擇及圍手術(shù)期準(zhǔn)備： 有出血史，肝功CHILD A級或B級（包括伴中量腹水）。急性出血入院1-2周狀態(tài)穩(wěn)定后也可手術(shù)。 術(shù)前常規(guī)胃鏡，三維CT，腎ECT。 術(shù)中測門靜脈壓力（FPP)。 術(shù)后常規(guī)抗凝治療。 斷流聯(lián)合中央型人工血管H搭橋脾腎分流術(shù)是治療門脈高壓出血的新的手術(shù)方法，效果很好，為熊海波博士、主任醫(yī)師首創(chuàng)，歡迎患者朋友前來就診。

門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因為各種原因所致的肝硬化。門靜脈高壓癥基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和( 或) 血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、食管胃靜脈曲張( gastroesophageal varices，GOV) 、食管胃靜脈曲張破裂出血( esophagogastric variceal bleeding，EVB) 和肝性腦病等，其中EVB 病死率高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。 EVB 的防治目的包括: (1) 預(yù)防首次EVB ( 一級預(yù)防) (2) 控制急性EVB (3) 預(yù)防再次EVB ( 二級預(yù)防) (4) 改善肝功能儲備 EVB的診斷 出血12～24h內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡(簡稱胃鏡)檢查是診斷EVB 的可靠方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血( 滲血、噴血) 、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有血栓頭輔助GOV的診斷 多排螺旋CT可作為篩查門靜脈高壓癥GOV的無創(chuàng)性檢查方法，尤其對較大GOV的診斷敏感度和特異度均較高 CT門靜脈血管成像可清晰顯示門靜脈主干及其分支與側(cè)支循環(huán)，與胃鏡檢查在GOV 診斷方面具有一致性，對孤立胃靜脈曲張，也是一種有效的篩查和治療效果評估的工具 磁共振血管成像能較好地顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像，磁共振彈性成像和動態(tài)增強磁共振成像等技術(shù)均可用于預(yù)測GOV 肝彈性檢測與肝靜脈壓力梯度( HVPG)具有一定相關(guān)性，也可用于肝硬化門靜脈高壓的輔助診斷，但均不足以代替胃鏡檢查 部分非侵入性的指標(biāo)來進行評價，如血小板計數(shù)、纖維蛋白原等，其GOV風(fēng)險評估程度還需進一步確認(rèn)提示EVB未控制的征象具有以下表現(xiàn)之一: (1)在藥物治療或內(nèi)鏡治療后≥2h，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出超過100ml新鮮血液 (2)發(fā)生失血性休克 (3)未輸血情況下，在任意24h期間，血紅蛋白下降30g/L(紅細胞壓積降低約9%) 提示EVB再出血的征象 出血控制后再次有臨床意義的活動性出血事件(嘔血、黑便或便血;收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次/min;在沒有輸血的情況下血紅蛋白下降＞30g/L) 早期再出血:出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血 遲發(fā)性再出血:出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血。 GOV的分型與分級 本指南推薦我國的分型方法—LDＲf分型,LDＲf是具體描述靜脈曲張在消化管道內(nèi)所在位置(location，L) 、直徑(diameter，D) 與危險因素(risk factor，Ｒf) 的分型記錄方法，統(tǒng)一表示方法為: LXx:第一個X 為臟器英文名稱的首字母,第二個x 是曲張靜脈位于該器官的哪一段 D0.3－5: D0.3，D1，D1.5，D2.0，D3.0等 Ｒf 0，1，2 Ｒf 0，1，2: 危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險指數(shù)，靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險因素有 (1)ＲC:ＲC陽性( 包括鞭痕征、血皰征等) 提示曲張靜脈易出血的征象 (2)HVPG:用于判斷GOV的發(fā)生及其預(yù)后 (3)糜爛:提示曲張靜脈表層黏膜受損，是近期出血的征象，需要及時內(nèi)鏡下治療 (4)血栓:無論紅色或白色血栓都是即將出血的征象，需及時內(nèi)鏡下治療 (5)活動性出血，內(nèi)鏡下可以看到曲張靜脈正在噴血或是滲血 (6)以上因素均無，但鏡下可見新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血因素 位置(L) Le: 曲張靜脈位于食管 Les: 曲張靜脈位于食管上段 Lem: 曲張靜脈位于食管中段 Lei: 曲張靜脈位于食管下段 Lg: 曲張靜脈位于胃部 Lgf: 曲張靜脈位于胃底 Lgb: 曲張靜脈位于胃體 Lga: 曲張靜脈位于胃竇 Le，g: 食管曲張靜脈與胃曲張靜脈完全相通 Le，Lg: 食管曲張靜脈與胃曲張靜脈各自獨立 Le，g，Lg: 一支以上胃曲張靜脈與食管曲張靜脈完全相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示 直徑(D) D0: 無曲張靜脈 D0.3: 曲張靜脈最大直徑≤0.3 cm D1.0: 曲張靜脈最大直徑＞ 0.3 ～ 1.0 cm D1.5: 曲張靜脈最大直徑＞ 1.0 ～ 1.5 cm D2.0: 曲張靜脈最大直徑＞ 1.5 ～ 2.0 cm D3.0: 曲張靜脈最大直徑＞ 2.0 ～ 3.0 cm D4.0: 曲張靜脈最大直徑＞ 3.0 ～ 4.0 cm 曲張靜脈最大直徑＞ 4.0 cm，按D + 直徑數(shù)字方法表示 依照是否有近期出血征象以及是否有急診內(nèi)鏡下治療的指征分為3個梯度 Ｒf0:無以上5個危險因素，無近期出血指征 Ｒf1:ＲC陽性或HVPG＞12mmHg，有近期出血的征象，需要擇期進行內(nèi)鏡下治療 Ｒf2:可見糜爛、血栓、活動性出血，需要及時進行內(nèi)鏡下治療 推薦意見1: EVB 的防治包括:(1)預(yù)防首次EVB(一級預(yù)防);(2)控制急性EVB;(3)預(yù)防再次EVB(二級預(yù)防);(4)改善肝功能儲備 推薦意見2: 胃鏡檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時，應(yīng)對GOV進行分級，指出靜脈曲張輕、中、重度及所在的部位、直徑、有無危險因素等 。B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷 GOV的出血危險因素包括: GOV程度、ＲC及Child－Pugh分級。GOV程度與曲張靜脈直徑呈線性正相關(guān) 輕度靜脈曲張即曲張靜脈直徑＜5mm，暫不需要行預(yù)防性治療，但必須行胃鏡隨訪 肝硬化的診斷一旦成立，即應(yīng)定期進行胃鏡檢查，復(fù)查的頻度取決于患者的肝硬化程度和靜脈曲張程度 HVPG是進行風(fēng)險評估的有效方法 HVPG＞5mmHg(正常3～5mmHg)認(rèn)為存在門靜脈高壓，HVPG＞10mmHg是發(fā)生靜脈曲張、肝硬化失代償?shù)念A(yù)測因子，對于EVB的患者HVPG＞20mmHg是預(yù)后不良的有效預(yù)測因子 一般認(rèn)為，HVPG＜12mmHg者不會發(fā)生靜脈曲張出血。HVPG較基線值下降＞10%，認(rèn)為治療有效，再出血風(fēng)險亦會顯著下降。HVPG≤12mmHg或較基線值下降≥10%者(定義為“HVPG應(yīng)答者”)不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機會減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險均會降低 初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度(B,1)。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡(C,1)，有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡。失代償期肝硬化患者0.5～1年檢查1次胃鏡(C,1) 推薦意見4: 有條件的醫(yī)院可進行HVPG檢測，HVPG＞5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG＞10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG＞12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG＞20mmHg 提示預(yù)后不良 EVB的一級預(yù)防 EVB一級預(yù)防的目的：防止曲張靜脈形成和進展、預(yù)防中－重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施如下 無食管靜脈曲張:非選擇性β受體阻滯劑用于無食管靜脈曲張者并無益處 輕度食管靜脈曲張非選擇性β受體阻滯劑是否應(yīng)用于較小食管靜脈曲張者具有爭議 中、重度食管靜脈曲張 藥物預(yù)防:一項包括9項臨床試驗、966例患者的Meta分析評估了非選擇性β受體阻滯劑和非活性藥物預(yù)防首次出血的效果，結(jié)果顯示非選擇性β受體阻滯劑組首次出血風(fēng)險明顯降低，尤其是在較大食管靜脈曲張、HVPG＞12mmHg的患者中 非選擇性β受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)相比，預(yù)防效果相當(dāng)。非選擇性β受體阻滯劑通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力作用的同時，減少了細菌易位、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生 卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長期應(yīng)用安全性尚有待進一步研究證實 辛伐他汀降低HVPG 的效果可與非選擇性β受體阻滯劑疊加，但其長期應(yīng)用的有效性和安全性尚需更大樣本的研究 內(nèi)鏡預(yù)防 EVL用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血具有較好的療效。一項近期的Meta分析納入了19項隨機臨床試驗、1504例患者，對比了EVL 和非選擇性β受體阻滯劑的一級預(yù)防效果，結(jié)果顯示兩者在消化道出血率、病死率、出血相關(guān)病死率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 藥物聯(lián)合EVL 治療療效不優(yōu)于單用藥物或EVL，且增加不良事件發(fā)生率 門體分、斷流術(shù)預(yù)防 門體分、斷流手術(shù)均通過降低門靜脈壓力減少首次出血風(fēng)險，但其肝性腦病發(fā)生率明顯升高，病死率反而增加。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)和分流手術(shù)原理相似，因此均不適用于作為預(yù)防首次出血的措施 胃靜脈曲張的預(yù)防 組織黏合劑組的胃靜脈曲張出血率顯著低于非選擇性β受體阻滯劑組和未治療組，與未治療組相比，組織黏合劑組的生存率也更高 推薦意見5:不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預(yù)防(B，1) 推薦意見6:輕度食管靜脈曲張若Child－PughB、C 級或ＲC陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血(B，1)。出血風(fēng)險不大時，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑(B，2)。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡(B，1) 推薦意見7:中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者(Child－PughB、C級或ＲC陽性)，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血(A，1)。出血風(fēng)險不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對非選擇性β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL(B，2) 推薦意見8:普萘洛爾起始劑量為10mg，2次/d，可漸增至最大耐受劑量; 卡維地洛起始劑量為6．25 mg，1次/d，如耐受可于1周后增至12.5mg，1次/d; 納多洛爾起始劑量20mg，1次/d，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用 應(yīng)答達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn): HVPG≤12mmHg或較基線水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測HVPG應(yīng)答，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達50～60次/min(A，1) 推薦意見9:不推薦單獨應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進行一級預(yù)防(A，2)。不推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑(ACEI/AＲB)類藥物進行一級預(yù)防(B，2)。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防(C，2) 推薦意見10:不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防(B，1)。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預(yù)防(A，2)。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防(C，2) 推薦意見11:推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防(B，2) 推薦意見12:根據(jù)LDＲf分型進行治療時機選擇:Ｒf0，D0.3:(一級預(yù)防)不治療，每年一次內(nèi)鏡檢查; D1.0: 擇期EVL或每半年一次內(nèi)鏡檢查(B，1); D1.5:食管靜脈曲張擇期內(nèi)鏡下硬化劑治療(EIS)+賁門部組織膠注射，或每3個月到半年一次內(nèi)鏡檢查; 食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個月到半年一次內(nèi)鏡檢查(C，2)。Ｒfl:3個月內(nèi)進行治療 肝硬化急性上消化道出血臨床處理推薦流程 藥物治療 一般處理 肝硬化急性GOV大量出血者，早期治療主要針對糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥(感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等)、有效控制出血、監(jiān)護生命體征和尿量，有條件者入住ICU。少量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察。 血容量的恢復(fù) 早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用 一項包括15個臨床試驗的薈萃分析，比較急診內(nèi)鏡治療和藥物治療(血管加壓素±硝酸甘油、特利加壓素、十四肽生長抑素及奧曲肽)的效果及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物治療具有更少的副作用，而與內(nèi)鏡治療效果相似。藥物治療是各級醫(yī)院、各級臨床醫(yī)師均容易獲得的可快速掌握的技能。因此，在懷疑食管靜脈曲張破裂出血時，藥物治療應(yīng)作為首選的一線方案。盡管部分患者應(yīng)用β受體阻滯劑也可有效降低門靜脈壓力，但它也可降低血壓和增加心率，因此在急性出血期不建議使用 用法:十四肽生長抑素250～500g/h，奧曲肽25～50g/h，持續(xù)靜脈點滴，一般使用3～5d。國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，比較奧曲肽25、50μg/h，72h內(nèi)控制靜脈曲張出血率分別為71.8%、91.7% 推薦意見13:急性GOV出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素均推薦作為一線治療方法，療程3～5d(A，1) 推薦意見14:抗生素可降低GOV再出血率及出血相關(guān)病死率，作為肝硬化急性GOV出血的輔助治療(A，1) 推薦意見15:PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療(B，1)。 推薦意見16:生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過72h(A，1) 推薦意見17:藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生經(jīng)驗，早期實施內(nèi)鏡或TIPS治療(B，1)。對于Child評分B級或＜14分的C級患者，在行最初的內(nèi)鏡或藥物止血后72h(最好24h內(nèi))可考慮行TIPS治療(C，2) 推薦意見18:三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法(B，1)(三腔二囊管壓迫應(yīng)在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后即使用，在血液動力學(xué)穩(wěn)定后行TIPS或再次內(nèi)鏡下治療)。 推薦意見19:麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療GOV出血的效果和安全性(B，2) 推薦意見20:Child－PughA/B級患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性GOV出血的有效方法(A，1) 二級預(yù)防的時機：既往有食管靜脈曲張出血史或急GOV出血5d后開始二級預(yù)防治療，更早開始二級預(yù)防患者是否獲益尚不清楚。二級預(yù)防治療前，應(yīng)常規(guī)行增強CT/磁共振成像(MＲI)檢查及門靜脈系統(tǒng)血管重建，了解肝動脈血供及門靜脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)情況。常規(guī)B超檢查明確門靜脈系統(tǒng)有無血栓 食管靜脈曲張再出血的危險因素：目前臨床證據(jù)顯示，肝硬化Child－PughC級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張(直徑＞20mm)或伴ＲC、血皰征是GOV再出血的高危因素。HVPG＞18mmHg，可能是GOV再出血最可靠的預(yù)測指標(biāo)，需要臨床進一步驗證 食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防 急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未進行二級預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)再出血率高達60%，病死率達33%。因此，二級預(yù)防非常重要。二級預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療 二級預(yù)防的目的：根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率 推薦意見21:未接受一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨治療(A，2)或二者聯(lián)合治療(A，1) 推薦意見22:對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療(B，1) 。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨酯(B，2) 推薦意見23:TIPS、外科手術(shù)可作為Child－PughA/B 級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療(B，1)，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗選擇。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架(A，1) 推薦意見24:Child－PughC級者優(yōu)先進入肝移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗，選擇合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的“橋梁”(B，1) 推薦意見25:肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑(B，1) 推薦意見26:內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑一級預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、患者意愿選擇何種治療方法(C，1) 推薦意見27:Child－PughA/B 級患者，內(nèi)鏡下組織黏合劑注射(B，1)、外科手術(shù)(A，1)、TIPS(B，1)，均能有效控制Lg型胃靜脈曲張急性出血及預(yù)防再出血 推薦意見28:Leg型胃靜脈曲張的一級、二級預(yù)防方法同食管靜脈曲張(C，2) 推薦意見29:需重視對原發(fā)疾病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化等治療(A，1)。扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等中藥可用于緩解肝纖維化、肝硬化及GOV等(B，1)