泌尿外科

尿路結(jié)石的“四級預(yù)防”成年人中每十人就可能有一名是尿路結(jié)石患者，由于疼痛劇烈堪稱“頭號痛王”，令人畏懼萬分。泌尿系統(tǒng)是人體水路的重要輸通管道，尿液必須經(jīng)由腎臟通過輸尿管、膀胱、尿道而被排出體外，一但在此路線中，尿液出現(xiàn)沉積物的結(jié)晶體，堵塞排尿管道，即形成尿路結(jié)石。尿路結(jié)石是一個廣泛性的通稱，舉凡腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等產(chǎn)生結(jié)石，皆可稱之。根據(jù)化學(xué)成分的分析，尿路結(jié)石的成分有草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸、胱氨酸，尤以草酸鈣結(jié)石最常見，約占80%。尿路梗阻長期發(fā)展，可能會引起腎盂腎盞擴(kuò)大、腎積水，最后腎皮質(zhì)萎縮成一個水囊而失去功能；其次，結(jié)石合并感染會引起結(jié)石性腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎、腎周圍膿腫，最終完全毀壞腎實質(zhì)；此外還結(jié)石可直接引起腎臟和膀胱損傷。較大或表面粗糙的結(jié)石容易造成腎臟或膀胱黏膜糜爛、潰瘍出血，甚至引起自發(fā)性腎破裂、腎瘺；結(jié)石長期刺激黏膜還可能引起鱗狀上皮癌，如腎盂癌、膀胱癌?！敖Y(jié)石、梗阻和感染，三者互為因果，形成惡性循環(huán)，即結(jié)石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又導(dǎo)致結(jié)石的增大。因此防止結(jié)石的發(fā)生或發(fā)展，就顯得格外重要。若能注意到結(jié)石的四級預(yù)防，則可能減少結(jié)石的生成及其帶來的相關(guān)并發(fā)癥。一級預(yù)防：水化措施一旦確診得了泌尿系結(jié)石，一定要積極治療，并要注意預(yù)防再次發(fā)作。首先，要進(jìn)行水化預(yù)防，降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)。大量液體的攝入對結(jié)石形成的抑制作用歸因與對形成結(jié)石的鹽類結(jié)晶的稀釋作用。此外觀察研究發(fā)下咖啡、茶酒精性飲料能減低結(jié)石的發(fā)生，而碳酸飲料則能增加結(jié)石的發(fā)生。桔汁被認(rèn)為能降低結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險，因為其中富含鈣結(jié)石抑制因子—枸櫞酸。推薦成年男性患者飲水量為2500-3000毫升/日，女病人、心肺腎功能正常的老年患者為2000-2500毫升/日，小兒酌減。夏季可適當(dāng)增加飲水量，維持尿量2000-3000毫升/日以上。飲水量要分布全天，結(jié)石成分的排泄多在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，因此除白天大量飲水外，睡前、睡眠中起床排尿后也須飲水300-500毫升。一般一次飲水300毫升左右，活動時可略增加飲水量，多飲水可沖洗泌尿系統(tǒng)結(jié)石，也可稀釋尿液，改變PH值，如長期酸性尿(尿PH值<5.5)易出現(xiàn)尿酸結(jié)石，長期堿性尿(尿PH值>6.6)易出現(xiàn)磷酸鹽結(jié)石。堿性尿同時易形成磷酸銨鎂結(jié)石(尿PH值>7.2)。二級預(yù)防：食物優(yōu)化二級預(yù)防，需要根據(jù)不同尿結(jié)石的不同成分進(jìn)行飲食預(yù)防。尿結(jié)石的成分不同，飲食要點也有所不同。按成分分析，尿結(jié)石又分為含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、感染結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。飲食指導(dǎo)總的原則是：注意動物蛋白質(zhì)、谷類、蔬菜纖維素搭配食用。以低糖低脂低鈉飲食為宜(適當(dāng)限制鈉即食鹽的攝入可減少鈉、鈣、尿酸和草酸鹽的經(jīng)腎排出，有利于防止尿石復(fù)發(fā))。過度限鈣對所有人都是不適用的，因為這會導(dǎo)致骨吸收。適度的限鈣對高尿鈣結(jié)石患者是適用的，因為高尿鈣結(jié)石患者一旦增加鈣的攝入量，尿鈣排泄量會迅速增加。而對于正常人或是腸道吸收鈣功能正常的結(jié)石患者，鈣攝入增加會引起一過性尿鈣排泄量增加，但是隨后反饋抑制1，25（OH）2Vd的合成，使腸道吸收鈣減少，最終尿鈣排泄量恢復(fù)正常。對后兩種人群正?；蛘吒哜}飲食不會增加尿鈣排泄增多，亦不會增加結(jié)石的發(fā)生率，因此對于他們限鈣是不正確的。事實上，尿鈣排泄量正常的結(jié)石患者食用限鈣飲食，并不能減少尿鈣排泄量和尿中草酸鹽的飽和度。相反，中重度高尿鈣和腸道對鈣高吸收的患者，限鈣飲食能減少尿鈣排泄量和尿中草酸鹽的飽和度,且不增加尿草酸鹽排泄量。尿草酸鹽能促進(jìn)草酸鈣形成，使其在尿中的飽和度增加。伴高尿草酸癥的，需減少堅食用堅果、巧克力、釀造茶和深色菜如菠菜、綠色椰菜等。因為在機(jī)體內(nèi)維生素C被氧化為草酸，因此食用抗壞血酸有增加結(jié)石形成風(fēng)險。因此草酸鈣患者應(yīng)限制維生素C的攝入，每天少于1g。草酸鈣結(jié)石患者盡量避免攝入富含草酸的食物，包括甜菜、菠菜、莧菜、芹菜、萵苣、竹筍、土豆及豆制品、巧克力、紅茶、可樂、咖啡、堅果、花生等，其中菠菜的草酸含量最高。富含動物蛋白的飲食被認(rèn)為能增加結(jié)石的形成，因為動物蛋白中富含含硫氨基酸，它是機(jī)體發(fā)生酸負(fù)荷，這尿PH和枸櫞酸含量下降，同時促進(jìn)腎臟排鈣。另外，動物蛋白中富含嘌呤，嘌呤作為酶的底物分解為尿酸。對多數(shù)鈣結(jié)石患者適當(dāng)?shù)南拗苿游锏鞍椎臄z入是必要的。（限制肉類攝入——紅色的肉類、魚肉、和家禽肉）。另外，大量鹽的攝入可通過多個途徑來增加結(jié)石形成風(fēng)險。.每天鈉鹽的攝入量應(yīng)少于2g。糖及其制品、飲料等可增加尿鈣，因此結(jié)石患者需控制。一般牛奶不影響機(jī)體的鈣代謝，可正常飲用?？傊菟徕}結(jié)石應(yīng)避免食用：蘿卜、菠菜、莧菜、芹菜、萵苣、竹筍、土豆及豆制品;可可、巧克力、紅茶、酸梅、可樂、啤酒。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石：堿性尿易形成磷酸銨鎂結(jié)石(尿PH值>7.2)。宜低磷酸鈣飲食并宜食酸性食物。低磷食物主要包括藕粉、粉條、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、西紅柿等。建議加強(qiáng)控制感染，應(yīng)禁食所有奶制品、加磷酸之檸檬汁、可樂、咖啡。尿酸結(jié)石：限制蛋白質(zhì)攝入量，多食用新鮮蔬菜和水果。肥胖患者用低熱量膳食。宜用的食品：五谷類應(yīng)以細(xì)糧為主;青菜水果可任意食用;雞蛋和牛奶可適當(dāng)攝入。建議堿性飲食，忌用的食品有：豬肉、牛肉、鴨肉、鵝肉、動物內(nèi)臟、鹽漬或油炸食品、青魚、沙丁、白帶魚、吳郭魚、肉干各種肉湯、肉汁、蛤、蟹等;蔬菜有菠菜、各種豆類、菜花、龍須菜及蕈類;酒、濃茶、咖啡、可可等;強(qiáng)烈的香料及調(diào)味品。不宜飲酒，飲酒可增加尿酸水平，酒后還易引起尿的濃縮。胱氨酸結(jié)石需低蛋氨酸飲食。素食為主，多吃柑橘或果汁。胱氨酸結(jié)石：由于胱氨酸結(jié)石是由先天性胱氨酸尿癥所致，通常為常染色體隱性遺傳病，目前尚缺乏預(yù)防和治療胱氨酸結(jié)石的特效藥物。三級預(yù)防：藥物預(yù)防至于尿結(jié)石患者的三級預(yù)防，主要是咨詢醫(yī)生進(jìn)行藥物預(yù)防，主要通過藥物調(diào)節(jié)尿PH、血尿酸、尿中枸櫞酸鹽等濃度及利尿、抗菌等。藥物治療可以減少復(fù)發(fā)性結(jié)石。其代表性藥物是噻嗪類利尿劑、枸櫞酸鹽類、別嘌呤醇，它們均可以減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。目前能有效治療鈣結(jié)石的治療方案還很有限，包括噻嗪類利尿劑、枸櫞酸、別嘌呤醇。目前草酸鈣結(jié)石的藥物治療以集中在減少尿鈣排泄和調(diào)節(jié)結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸）或是促進(jìn)因子（尿酸）的尿中排泄量。兩種新的治療方案在治療高草酸尿方面有較可靠療效：吡哆胺和降解草酸的細(xì)菌。吡哆胺是維生素B6的衍生物。該藥物的血液濃度很低，且在起效劑量下對人體無毒性。該治療方法對有體內(nèi)產(chǎn)生過多的草酸而引起高草酸尿癥的患者有明顯的效果，比如原發(fā)性高草酸尿癥。腸道處理草酸方面的最新進(jìn)展給我們提供了一條新的降低尿草酸的途徑。別嘌呤醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，抑制次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤，阻止后者轉(zhuǎn)化為尿酸。目前該藥物用來糾正高尿酸癥。別嘌呤醇用來治療持續(xù)性高尿酸癥患者。枸櫞酸鉀或鈉堿（枸櫞酸鈉或者碳酸氫鈉）能糾正酸化的尿液，使尿PH上升，此時部分結(jié)石甚至能部分溶解。枸櫞酸鉀還能降低尿鈣排泄，從而降低鈣結(jié)石形成的風(fēng)險，因為低尿PH也是鈣結(jié)石形成的風(fēng)險因子之一。然而，腎臟功能不全的或者不能耐受枸櫞酸鉀的患者，枸櫞酸鈉或是碳酸氫鈉可作為有效的替代治療，但同時增加了鈉負(fù)荷，這導(dǎo)致尿鈣排泄增加。四級預(yù)防：治療后的定期隨訪定期隨訪對于通過藥物治療來預(yù)防結(jié)石的病人來說是很重要的。當(dāng)藥物治療旨在獲得一些可測定的病情變化時，定期隨訪是必須的，從而確定有利的病情轉(zhuǎn)歸是否發(fā)生。雖然結(jié)石不像癌癥或是血管疾病那樣緊急，但是藥物治療期間亦需定期隨訪。預(yù)防鈣結(jié)石的主要治療方法有噻嗪類利尿劑、枸櫞酸鉀、別嘌呤醇、高尿量和控制鈉和蛋白的攝入。這些方法都有高可信度的前瞻性隨機(jī)試驗來支持。外科手術(shù)用于治療原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，堿治療尿酸結(jié)石，高液體量、堿和巰基化合物治療胱氨酸尿；這些方法暫時無正式的試驗支持。聯(lián)用多種藥物治療吸收性高尿草酸癥，該方法僅有零散證據(jù)支持。而采用肝移植治療能完全糾正原發(fā)性高尿草酸癥，防止結(jié)石在發(fā)生。以上治療方法都符合一個規(guī)律：所有這些方法通過這種或是那種途徑來逆轉(zhuǎn)結(jié)石形成的風(fēng)險因子在科學(xué)上都是合理的，且其療效持續(xù)時間長。若我們不仔細(xì)觀察我們認(rèn)為會轉(zhuǎn)變的發(fā)病因子，則無法確定治療方案的療效。而且許多因子能改變治療的預(yù)期療效；每個病人需要的藥物劑量不同，依從性也不同；高鈉飲食可能會抵消噻嗪類利尿劑的低尿鈣作用；鉀堿可能能夠組織肥胖癥的惡化。另外，時間亦可能改變療效，該治療可能在這次有效，但到下一次治療時就可能無效了。我們所能觀察到的病情變化依賴于所選擇的治療方案。若是采用噻嗪類利尿劑，則需觀察尿鈣和鈉、血鉀、尿中草酸鈣和磷酸鈣的飽和度。若采用枸櫞酸鉀，則期望尿鉀增加，尿氨下降（有充分的證據(jù)證實該藥和使用劑量已足夠滴定多余的酸性產(chǎn)物），尿枸櫞酸下降和尿PH適度上升，但不加重磷酸鈣的過飽和狀態(tài)。若采用別嘌呤醇，則期望尿中和血中的尿酸水平下降，同時必須監(jiān)測肝功能；別嘌呤醇治療后，尿酸結(jié)石患者的尿PH上升了1，減輕了尿酸的過飽和狀態(tài)。若采用飲食治療，如增加液體攝入量和控制飲食中鈉和草酸的含量，則期望增加尿量，減少尿中鈉和草酸的含量；而減少蛋白攝入量，則期望使蛋白分解率下降到正常范圍內(nèi)。若采用甲狀旁腺切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，則期望術(shù)后血鈣和尿鈣正常。雖然每種治療方法要完全達(dá)到以上所述的療效比較困難，但是都有向上述療效靠近的趨勢。從臨床角度來講，新發(fā)結(jié)石和結(jié)石大小的變化因結(jié)石形成的起始速度和結(jié)石負(fù)荷的不同而不同。隨訪成像較血液和尿液檢查更加可靠，雖然暫無證據(jù)支持這一點。然而，通過實驗室檢查結(jié)果的改變，可反應(yīng)治療的早期療效，而在新結(jié)石尚未形成之前的改變可以早起發(fā)現(xiàn)所采用的治療方案是無效的，因此，必須強(qiáng)調(diào)實驗室檢查的隨訪。