婦產(chǎn)科

生一個健康聰明可愛的小寶寶是各位準爸爸準媽媽的心愿。如何才能生一個健康聰明可愛的小寶寶，產(chǎn)前篩查特別重要。這其中最讓媽媽們糾結(jié)的一關(guān)就是唐氏綜合征的篩查，作為評估和診斷唐氏兒的項目， 唐篩、無創(chuàng)、羊穿有什么區(qū)別，孕媽到底該怎么選擇？ 唐氏綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由于染色體異常（多了一條21號染色體）而導致的疾病。60%患兒在胎內(nèi)早期即自然流產(chǎn)，存活的患兒具有明顯的特殊面容體征，如眼距寬，鼻根低平，眼裂小等。常呈現(xiàn)嗜睡和喂養(yǎng)困難，其智能低下表現(xiàn)隨年齡增長而逐漸明顯，智商通常在25～50，動作發(fā)育和性發(fā)育都延遲。患兒常伴有先天性心臟病等其他多種畸形，因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，則常在30歲以后即出現(xiàn)老年性癡呆癥狀。 唐氏篩查 概念：中孕期母血清學產(chǎn)前篩查是通過中孕期母體血清甲胎蛋白、血清人絨毛膜促性腺激素游離β亞基、和非結(jié)合雌三醇指標結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進行綜合風險評估，得出胎兒罹患21-三體、18-三體和神經(jīng)管缺陷的風險度。 優(yōu)點 操作性：強，只需抽取2-3ml孕婦外周血；價格：三者中最低。 局限性1.不做篩查不放心，但篩查低風險也不安心（檢出率60-80%時，篩查假陰性率相對較高）。2.高風險不敢不做羊水穿刺，但做了多數(shù)都正常（假陽性率約為5%，篩查陽性預測值約1%-2%）。3.影響風險評估的因素較多，質(zhì)控困難。 適應證 年齡小于35歲（指到了預產(chǎn)期時孕婦的年齡）的單胎妊娠孕婦。 結(jié)果處理 唐氏綜合征或18三體綜合征結(jié)果為高風險建議行產(chǎn)前診斷即羊水穿刺；開放性神經(jīng)管缺陷高風險，建議行超聲產(chǎn)前診斷。唐氏綜合征或18三體綜合征結(jié)果為臨界風險建議行無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測。若為低風險建議常規(guī)產(chǎn)檢。 無創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測（NIPT） 概念：無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測是通過采集孕婦外周血，運用母血漿中含有胎兒游離DNA這一理論基礎(chǔ)，采用新一代測序技術(shù)進行高通量測序，并將測序結(jié)果進行生物信息分析，得出胎兒患“21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征”的風險。針對標準型21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征有較為準確的檢測。 優(yōu)勢 比唐篩更準確，比羊穿更安全，預期檢出率遠遠高于唐氏篩查：對21三體，18三體，13三體的檢出率均高于99%；操作性：強，只需抽取5-10ml孕婦外周血；檢測時限：早期即可檢測，適宜孕周為12-26周。 局限性1.價格：較貴。2.檢測范圍：目前只針對唐氏綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征進行檢測，不能完全覆蓋23對染色體。3.無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測對低比例嵌合型21-三體、18-三體、13-三體不能明確檢測。4.對于其他染色體數(shù)目及少數(shù)結(jié)構(gòu)異常僅存在提示作用。5.母親本人為染色體病患者、近期接受輸血及干細胞移植等孕婦不適合這一技術(shù)。 特別適合1.擬進行唐篩且經(jīng)濟條件允許的孕婦。2.錯過唐篩的孕婦。3.唐篩臨界風險的孕婦。4.有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證（如先兆早產(chǎn)、發(fā)熱、出血、感染未愈等）的孕婦。5.對羊水穿刺極度焦慮的孕婦。 比較適合1.唐篩高風險的孕婦：風險度低于1/50。2.高齡孕婦：35-38歲。3.雙胎妊娠孕婦。4.不適宜進行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的孕婦，如病毒攜帶者、胎盤前置、胎盤低置、羊水過少、RH血型陰性、流產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)或珍貴兒等。5.錯過唐氏篩查時間及羊水穿刺時機；超聲發(fā)現(xiàn)胎兒細微結(jié)構(gòu)異常，不夠羊水穿刺標準或錯過羊水穿刺時機而不愿進行臍血穿刺檢查的。 結(jié)果處理 無創(chuàng)基因檢查異常需要進一步行介入性產(chǎn)前診斷以明確診斷。 介入性產(chǎn)前診斷手術(shù) 概念：通過有創(chuàng)的穿刺技術(shù)獲取胎兒成分（如羊水、臍帶血、胎盤絨毛組織）的手術(shù)，主要包括：羊膜腔穿刺術(shù)、臍靜脈穿刺術(shù)、絨毛取材術(shù)。通常說的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺術(shù)，是在超聲定位或引導下，用穿刺針穿過腹壁、子宮肌層及羊膜進入羊膜腔，抽取羊水的技術(shù)。通過抽取約20ml羊水，得到羊水中的胎兒脫落細胞，進而利用這些細胞診斷胎兒是否患有某些先天性疾病。 優(yōu)勢：1.地位：是胎兒染色體病診斷的“金標準”。2.檢測范圍：能檢測胎兒所有的染色體數(shù)目異常以及大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常。3.檢測時限：適宜孕周為18-24周。 局限性：1.可以排除擬診斷的染色體病，但受醫(yī)學技術(shù)水平的限制，此項檢查結(jié)果正常不能排除孕婦有生育染色體微小缺失、性反轉(zhuǎn)綜合征、其他單基因遺傳病、多基因遺傳病、其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓５目赡苄浴?.羊水細胞系胎兒脫落細胞，如出現(xiàn)細胞量少、細胞活性差、血性羊水等情況，體外培養(yǎng)有失敗的可能。3.因孕婦子宮畸形、胎盤位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能發(fā)生羊水穿刺失敗，孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產(chǎn)的可能。4.如術(shù)前孕婦存在隱性感染或術(shù)后衛(wèi)生條件不佳，有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡的可能。 適應癥1.預產(chǎn)期年齡大于35歲的孕婦（唐氏綜合征及其他染色體異常發(fā)生率增加，尤其是38歲以上）。2.產(chǎn)前篩查高風險人群（尤其是無創(chuàng)DNA檢測高風險、唐篩風險度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等）。3.曾生育過染色體病患兒的孕婦。4.產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患有染色體病的孕婦（如超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形、宮內(nèi)生長發(fā)育遲滯等）。5.夫婦一方為染色體異常攜帶者。6.孕婦可能為X連鎖遺傳病基因攜帶者。7.其他:如曾有不良孕產(chǎn)史或特殊致畸因子接觸史者。 穿刺禁忌證1.術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當天感染及可以感染者。2.中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象。3.先兆流產(chǎn)未愈者。 異常處置 經(jīng)遺傳咨詢醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師告知診斷結(jié)果并選擇是否繼續(xù)妊娠。 結(jié)論1.唐篩、無創(chuàng)、羊穿三者各有優(yōu)劣。2.唐篩普及率高，價格便宜，但準確率相對較低。3.篩查低風險并不意味著沒有風險，篩查高風險羊穿后絕大多數(shù)結(jié)果是正常的。4.無創(chuàng)DNA準確率高，安全可靠，有經(jīng)濟條件的孕媽媽可以選擇。無創(chuàng)篩查陽性，依然需要進行羊穿確診 。

（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復正常。 尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。 （二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。 （三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 （五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二 診斷（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4小時或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導治療應密切觀察血壓。（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢查應選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應進行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓應定期進行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖； ⑦B超。2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應酌情增加以下有關(guān)的檢查項目：①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動脈血氣分析；⑥心臟彩超及心功能測定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；⑧必要時頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評估和監(jiān)測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切評估和監(jiān)測十分重要。評估和監(jiān)測的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護。2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。(Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化(Ⅲ-B)。（二）一般治療1. 地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2. 休息和飲食：應注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3. 鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降壓治療降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-155 mmHg ，舒張壓應控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130-139 mmHg ，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾： a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg tid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用不超過4小時。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥(I-A); 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂(I-C); 1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g (I-A)。(2) 預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 使用硫酸鎂必備條件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次， 3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預計1周內(nèi)可能分娩的均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者： 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)(I-C)。 ＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式： 妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項： ①注意觀察自覺癥狀變化； ②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③檢測胎心變化； ④積極預防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D) 。（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預防子癇復發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行鑒別。同時，應監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B) 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對于本病的認識，強化醫(yī)務人員培訓，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應就地積極搶救。3.轉(zhuǎn)出機構(gòu)應有醫(yī)務人員護送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復正常應于產(chǎn)后12周再次復查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風險增大。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于10年，子癇前期復發(fā)風險增大(Ⅱ-2D)。應充分告知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標準12導聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7. 鼓勵健康的飲食和生活習慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時發(fā)病風險(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。（一）診斷標準1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板減少：血小板計數(shù)<100×109/L。 LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計數(shù)①＞50×109/L且不存在過度失血或者血小板功能異常時不建議預防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。2.適時終止妊娠 （1）時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。只有當胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療單位進行期待治療 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板計數(shù)>75×109/L，如無凝血功能紊亂和進行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療： 目前尚無足夠證據(jù)評估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價值(Ⅲ-I)。

父母血型 Ｏ+Ｏ Ｏ+Ａ Ｏ+Ｂ Ｏ+ＡＢ 子女血型 Ｏ Ｏ,Ａ Ｏ,Ｂ Ａ,Ｂ 父母血型 Ａ+Ａ Ａ+Ｂ Ａ+ＡＢ 子女血型 Ｏ,Ａ AB,A,B,O A,B,AB父母血型 Ｂ+Ｂ Ｂ+ＡＢ ＡＢ+ＡＢ子女血型 Ｂ,Ｏ Ａ,Ｂ,AB A ,B, AB