骨科

很多青壯年，甚至不到20歲的年輕人被發(fā)現(xiàn)有了椎間盤(pán)突出，惶恐之余會(huì)提出很多很多問(wèn)題來(lái)尋求解答，這些問(wèn)題足足可以寫(xiě)一本小冊(cè)子了，今天就其中幾個(gè)主要的問(wèn)題做一個(gè)簡(jiǎn)短的回答，希望起到解惑的目的。如果還有疑問(wèn)歡迎留言。公共號(hào)功能的限制您的留言我無(wú)法回復(fù)，但是能看得到，我會(huì)綜合一部分有代表性的問(wèn)題作出解答。首先，腰椎間盤(pán)突出是靠什么手段檢查比較可信？回答：首選的檢查方法是核磁共振。與CT的成像原理不同，對(duì)病變的顯示清晰度和解讀角度完全不同，在診斷間盤(pán)突出方面無(wú)可替代。第二，原因是什么？回答：青壯年正是急性腰椎間盤(pán)突出好發(fā)的年齡。原因應(yīng)該不外乎外傷和過(guò)度的鍛煉。第三，突出程度如何判斷？回答：程度可以從突出大小和癥狀輕重來(lái)判斷。一般是突出大癥狀重，但也有突出很大幾乎沒(méi)有神經(jīng)癥狀的。大多數(shù)是從片子來(lái)看突出不是太大，對(duì)神經(jīng)壓迫也不是太明顯，可能除了腰部酸脹下墜等癥狀以外，沒(méi)有太明顯的神經(jīng)壓迫引起下肢癥狀。但是椎間盤(pán)退變還是從核磁共振上的信號(hào)改變上看得出來(lái)。舉個(gè)栗子來(lái)說(shuō)，正常的椎間盤(pán)就好像一枚水分充裕的桔子，水水嫩嫩，飽滿又充滿彈性。退變的椎間盤(pán)就是一枚久置 后脫水的桔子了。喪失水分，干癟，多汁的果肉變成絮狀物。而且這個(gè)過(guò)程幾乎是不可逆的。第四，突出是可逆的嗎？回答：突出的椎間盤(pán)組織如果得到充分的休息，經(jīng)過(guò)一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)間有可能會(huì)被吸收一部分，但是原樣還納是不可能的。第二個(gè)栗子，就像牙膏，擠出來(lái)就擠出來(lái)了，沒(méi)法填回去了。也可以拿三明治做栗子，上下一擠，沙拉醬漫出來(lái)了，就再也塞不回去了。第五：如何保護(hù)和鍛煉？回答：盡量少做彎腰搬重物以及負(fù)重鍛煉這一類的活動(dòng)。之所以很多專業(yè)人士推薦游泳，是因?yàn)橛斡驹谀芴峁┹^高強(qiáng)度肌肉鍛煉的同時(shí)，不會(huì)增加椎間盤(pán)的壓力。其他腰背肌鍛煉方式也是通過(guò)增加腰背部肌肉力量，以分擔(dān)椎間盤(pán)的負(fù)荷來(lái)起到保護(hù)椎間盤(pán)的目的。總之像這種椎間盤(pán)突出初發(fā)的治療原則是，臥床休息，適度鍛煉，對(duì)癥治療，避免外傷，避免復(fù)發(fā)。

檢索策略椎間盤(pán)突出（Intervertebral disc displacement）為Mesh主題詞，其subheading中有Rehabilitation之子標(biāo)題；再將其設(shè)定為Mesh Major Topic（文章主題）。如是，選定Intervertebral disc displacement/Rehabilitation[Majr]，將其加入Add to search builder，檢索Pubmed，即得到相關(guān)文獻(xiàn)。擇取較為經(jīng)典之文章，呈現(xiàn)給大眾。德國(guó)腰突術(shù)后康復(fù)之概況2014年，德國(guó)萊比錫大學(xué)的學(xué)者，在PLoS One上發(fā)表了關(guān)于德國(guó)腰突術(shù)后康復(fù)之研究[1]。在德國(guó)，主要為住院患者康復(fù)，門診康復(fù)提供的相對(duì)較少。近年來(lái)，學(xué)界逐步意識(shí)到門診康復(fù)優(yōu)于住院康復(fù)之理念，一者可節(jié)省公共醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)支，二者時(shí)間彈性大、距離家庭近，門診康復(fù)對(duì)病友而言，更為方便易行，且不影響工作。德國(guó)目前腰椎間盤(pán)突出手術(shù)后之康復(fù)，包括身體恢復(fù)期和休息，身體活動(dòng)的逐步增加及理療。該研究包括534例行腰椎間盤(pán)突出手術(shù)（Nucleotomy，髓核摘除術(shù)）的連續(xù)病例，年齡18歲-55歲之間；手術(shù)后平均3.6天于病房當(dāng)面訪談，手術(shù)后3月電話隨訪，486例患者參與。評(píng)估指標(biāo)包括：抑郁和焦慮（醫(yī)院焦慮和抑郁量表），疼痛程度（數(shù)字模擬量表），生活質(zhì)量（SF-36），獲得報(bào)酬的工作情況（SPE量表），康復(fù)情況，上班和請(qǐng)假天數(shù)的問(wèn)題。結(jié)果表明：手術(shù)后3月隨訪，絕大多數(shù)患者（93%）參與了出院后康復(fù)計(jì)劃，其中67.9%參加了住院康復(fù)計(jì)劃；康復(fù)前、后的身體、心理、職業(yè)和生活質(zhì)量情況迥異。住院康復(fù)參與者比門診康復(fù)者的年齡更大，康復(fù)前訴及疼痛更為明顯，生活質(zhì)量差，更為焦慮和抑郁。而且，康復(fù)后差異依然存在，56%的門診康復(fù)患者術(shù)后3月上班，明顯多于住院康復(fù)者（33%）。該研究表明，腰椎間盤(pán)突出手術(shù)后康復(fù)，依據(jù)患者的情況而異，健康狀態(tài)良好者，門診康復(fù)計(jì)劃可獲良好的狀況，包括上班。腰突乃至脊柱手術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊(cè)腰突術(shù)后康復(fù)鍛煉，該如何進(jìn)行呢？2014年，土耳其學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，建議對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)的患者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)腰椎穩(wěn)定鍛煉[2]。他們建議腰突術(shù)后第4周開(kāi)始，持續(xù)4周。家庭鍛煉（Home Exercises）計(jì)劃包括：伸展，骨盆傾斜，腹部和軀干的前屈和后伸，每次45分鐘，每天1次，每項(xiàng)鍛煉重復(fù)10次。第1組鍛煉動(dòng)作（展示：第四軍醫(yī)大學(xué)2011級(jí)學(xué)員張晨賽艇冠軍組干將；攝影 2011級(jí)學(xué)員曹越解放軍報(bào)之軍校校霸 以攝影和音樂(lè)著稱）動(dòng)態(tài)腰椎穩(wěn)定鍛煉計(jì)劃（Dynamic Lumbar Stabilization Exercises）合計(jì)4周，第1周：每項(xiàng)鍛煉每天重復(fù)5次；第2周，重復(fù)10到15次；每次鍛煉時(shí)間45分鐘。鍛煉計(jì)劃依鍛煉患者耐受程度和表現(xiàn)決定。早期做簡(jiǎn)單易行的鍛煉，難度逐漸增加；一周中的3天，動(dòng)態(tài)腰椎穩(wěn)定鍛煉于醫(yī)院理療師指導(dǎo)下進(jìn)行。第2組鍛煉動(dòng)作（展示：張晨；攝影：曹越）第3組鍛煉動(dòng)作（展示：張晨；攝影：曹越）脊柱手術(shù)后之動(dòng)態(tài)腰椎穩(wěn)定鍛煉計(jì)劃，可減輕疼痛，提供脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)康復(fù)。脊柱甘露語(yǔ)林，將此鍛煉手冊(cè)公布于大眾，希望脊柱外科手術(shù)后病友，結(jié)合自身?xiàng)l件，在安全和耐受的情況下，進(jìn)行適度的鍛煉，提高脊柱穩(wěn)定性。腰突術(shù)后動(dòng)態(tài)腰椎穩(wěn)定鍛煉示意圖 劉志恒博士 手繪參考文獻(xiàn)1.Lobner M, Luppa M, Konnopka A, et al. Inpatient or outpatientrehabilitation after herniated disc surgery? - Setting-specific preferences,participation and outcome of rehabilitation. PloS one. 2014;9(3):e89200.2.Demir S, Dulgeroglu D, Cakci A. Effects ofdynamic lumbar stabilization exercises following lumbar microdiscectomy onpain, mobility and return to work. Randomized controlled trial. Europeanjournal of physical and rehabilitation medicine. 2014;50(6):627-40.

引言腰痛為全球僅次于感冒之常見(jiàn)病，學(xué)界對(duì)腰痛之預(yù)防與治療，付諸大量之學(xué)術(shù)研究及報(bào)道，脊柱甘露語(yǔ)林，亦發(fā)布近30篇腰突預(yù)防、治療、發(fā)病機(jī)制之文如脊柱甘露語(yǔ)林總結(jié)之腰痛診治流程，常依據(jù)時(shí)間，分作急性（<4周）、亞急性（4周-3月）和慢性（>3月）絕大多數(shù)急性腰痛，具有自限性——可自行化解，在最初之月即迅速緩解；然則，亦有1/3患者，1年之后仍有持續(xù)、中等程度之腰痛；1/5者日?；顒?dòng)受限美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)自2007年腰痛指南發(fā)布以來(lái)，已歷經(jīng)10年，故爾，2017年2月14日，發(fā)布2017版腰痛指南[1-3]；意在指導(dǎo)臨床醫(yī)師之臨床實(shí)踐，適于罹患急性、亞急性和慢性腰痛之18歲以上成人指南制定梗概英文文獻(xiàn)之系統(tǒng)回顧：檢索2008年1月至2016年11月之英文文獻(xiàn)，2007年及以前之文獻(xiàn)，則參考2007版腰痛指南依據(jù)；涵蓋之疾病范圍：成人急性、亞急性和慢性腰痛，放散性腰腿痛或腰椎管狹窄所致腰痛治療影響度：分作小、中和大依據(jù)強(qiáng)度分級(jí)：美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床指南委員會(huì)以指南分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)依據(jù)進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)（表1）同行評(píng)議：系統(tǒng)回顧、依據(jù)和指南，均經(jīng)同行評(píng)議[參見(jiàn)脊柱甘露語(yǔ)林：美國(guó)克利夫蘭腰椎鍛煉手冊(cè)——解決腰痛的第一步][參見(jiàn)脊柱甘露語(yǔ)林：JAMA：慢性腰痛新療法——正念減壓療法MBSR]腰部支撐/腰圍急性/亞急性腰痛而言，低質(zhì)量依據(jù)表明：宣教計(jì)劃+腰部支撐/腰圍，與單純宣教計(jì)劃或聯(lián)合其它積極干預(yù)，疼痛與功能，等無(wú)有異慢性腰痛，依據(jù)不足；低質(zhì)量依據(jù)表明：鍛煉+腰部支撐/腰圍，與單純鍛煉，疼痛與功能，8周或6月后，無(wú)有差異腰腿痛之牽引脊柱甘露語(yǔ)林所發(fā)布之「牽引對(duì)腰痛和腰突功效如何」：牽引對(duì)腰痛之功效，值得商榷美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)指南中，低質(zhì)量依據(jù)表明：牽引與單純理療，對(duì)于腰痛和/或腿部放射痛，無(wú)有二致參考文獻(xiàn)1. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. PMID: 28192789.2. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt ED. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2459. PMID: 28192793.3. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. [Epub ahead of print] PMID: 28192790.