腹股溝疝的最新診治
自20世紀(jì)70年代起由于材料學(xué)的迅猛發(fā)展,疝和腹壁外科領(lǐng)域的概念逐步更新,發(fā)展非常迅速。無(wú)張力疝修補(bǔ)的概念就是在這一基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的,1986年美國(guó)的李金斯坦醫(yī)師團(tuán)隊(duì)提出了這一概念,并逐步被全世界同道接受[1-2]。我國(guó)自20世紀(jì)90年代起大規(guī)模推廣無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)以來(lái),已經(jīng)在疝和腹壁外科領(lǐng)域取得了很大成功。現(xiàn)代疝和腹壁外科的理念正在不斷更新。這些新的發(fā)展包括局部解剖結(jié)構(gòu)的概念、手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)、生命質(zhì)量、復(fù)發(fā)率、外觀效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后等。1 關(guān)于疝和腹壁外科指南 目前疝和腹壁外科的發(fā)展強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化,國(guó)內(nèi)外都刊發(fā)了相關(guān)指南,如2014年歐洲成人腹股溝疝診斷與治療升級(jí)版指南、2009版歐洲腹壁切口疝的分型和治療指南[3-4]。隨著我國(guó)近10多年來(lái)對(duì)疝概念的新認(rèn)識(shí)、解剖概念的更新、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、材料學(xué)發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累,國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的專家學(xué)者對(duì)疝的診斷與治療原則也趨于達(dá)成共識(shí)。因此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合制訂了《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》和《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》[5-6]。制訂相關(guān)指南的目的是要使疝和腹壁外科治療在一個(gè)比較統(tǒng)一的規(guī)范下進(jìn)行。 疾病的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)的是“一種疾病在診斷與治療過(guò)程中(從診斷到康復(fù)出院,甚至是出院后)需要高度重視質(zhì)控點(diǎn)的匯總,包括診斷、治療、該病的臨床路徑、治療的適應(yīng)證及禁忌證等”。2013年12月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)我國(guó)的具體情況制訂的《成人腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》)獲得認(rèn)證通過(guò)并發(fā)布,項(xiàng)目代號(hào)為20121103?！顿|(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》有利于規(guī)范成人腹股溝疝、股疝的診斷與治療流程,可以幫助臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)疾病、規(guī)范治療、評(píng)估療效,提高全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疝的治療質(zhì)量。 指南作為一個(gè)學(xué)術(shù)性的文件,提出一些有規(guī)律性的建議供醫(yī)師參考,以糾正外科醫(yī)師在診斷與治療該疾病中出現(xiàn)的概念混亂、技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范、材料選擇不當(dāng)、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率增加(尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥)等現(xiàn)象。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包括:(1)疾病診斷是否正確、及時(shí)、全面;治療是否及時(shí)、有效、徹底;診斷與治療時(shí)間的長(zhǎng)短。(2)有無(wú)因醫(yī)護(hù)技能和管理措施不當(dāng)給患者帶來(lái)不必要(心理或生理)的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故。(3)醫(yī)療工作效率的高低。(4)醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度。(5)醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益。(6)患者生命質(zhì)量的測(cè)量。(7)患者的滿意度(醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)),最終產(chǎn)生的醫(yī)療效果[7]。2 腹壁解剖概念的新認(rèn)識(shí) 詳細(xì)了解腹壁解剖結(jié)構(gòu)非常重要,也是施行所有疝手術(shù)時(shí)首先要考慮的因素。新的解剖概念可以對(duì)外科醫(yī)師的決策和治療方案產(chǎn)生巨大影響,以提高手術(shù)的成功率。 傳統(tǒng)應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)的Bassini手術(shù)存在諸多不足,促使外科醫(yī)師重新思考與研究腹壁的解剖,尤其是腹股溝區(qū)的解剖[8]。這種對(duì)于腹壁解剖(包括形態(tài)學(xué)及功能學(xué))的重新認(rèn)識(shí),不僅有助于加強(qiáng)外科醫(yī)師對(duì)疝發(fā)生發(fā)展的了解,更重要的是可為外科醫(yī)師設(shè)計(jì)與施行手術(shù)提供指導(dǎo)與建議。2.1 腹股溝區(qū)的幾個(gè)重要解剖概念2.1.1 腹股溝管、淺環(huán)、深環(huán):腹股溝管是一個(gè)狹長(zhǎng)斜行、位于腹壁肌筋膜層間、走行于腹股溝韌帶上并與其平行的結(jié)構(gòu)。 腹股溝淺環(huán)是腹外斜肌腱膜在恥骨嵴上方形成一個(gè)天然三角形裂孔。男性精索穿過(guò)此裂孔從腹部進(jìn)入陰囊;女性則有子宮圓韌帶通過(guò)。腹股溝淺環(huán)是維持腹股溝管斜度的一個(gè)重要結(jié)構(gòu),也是精索的一個(gè)固定支點(diǎn)[9]。 腹股溝深環(huán)由腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜構(gòu)成,是精索的出口。深環(huán)部位也有天然的固定精索的解剖結(jié)構(gòu),對(duì)維持精索的穩(wěn)定和腹股溝管的斜度意義重大。以往很多醫(yī)師將該解剖結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是疝囊長(zhǎng)期反復(fù)突出形成的粘連增厚。手術(shù)中重建深環(huán)是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要步驟。2.1.2 聯(lián)合肌腱:腹橫肌的肌纖維呈水平方向走行,止于腹直肌鞘和半月線,而其下方肌纖維向下向內(nèi)走行并可與其上方覆蓋的腹內(nèi)斜肌纖維相融合止于恥骨嵴和髂恥線。聯(lián)合肌腱構(gòu)成了腹股溝區(qū)的“百葉窗“結(jié)構(gòu),具有維持該區(qū)域的防護(hù)機(jī)制[10]。2.1.3 U型懸吊帶和百葉窗功能:精索通過(guò)腹橫筋膜深環(huán)時(shí),精索表面形成了一層纖薄的筋膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋精索,這層筋膜被稱為精索內(nèi)筋膜。在深環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫筋膜增厚形成一U型吊帶,精索為此吊帶的凹面所支撐,也是腹股溝區(qū)“百葉窗”功能機(jī)制的基礎(chǔ)[11]。重建內(nèi)側(cè)的懸吊帶結(jié)構(gòu)及保護(hù)內(nèi)環(huán)功能是前入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的基本原理。2.1.4 Fruchaud肌恥骨孔:是腹壁的潛在薄弱區(qū)域,在此區(qū)域可形成腹股溝疝和股疝。Fruchaud醫(yī)師清楚地界定了肌恥骨孔區(qū)域,所有的腹股溝疝發(fā)生于此區(qū)域內(nèi)[12-13]。肌恥骨孔的概念對(duì)于補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)非常重要,因?yàn)闊o(wú)論是開(kāi)腹前入路手術(shù)還是腹腔鏡后入路手術(shù)均涉及此區(qū)域的修復(fù)[14]。這個(gè)間隙在經(jīng)腹膜前和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝和股疝修補(bǔ)術(shù)中均得以應(yīng)用。對(duì)Fruchaud肌恥骨孔的充分認(rèn)識(shí)對(duì)于施行有效的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有重要意義。2.2 腹壁功能的維持 正常情況下,腹壁復(fù)雜的肌腱膜結(jié)構(gòu)可以保證腹腔內(nèi)容物位于腹腔內(nèi)而不向外凸出。最廣為人知的薄弱區(qū)是與腹股溝管和股管密切相關(guān)的腹股溝區(qū),其他潛在的薄弱區(qū)還包括臍區(qū)、腹上區(qū)、腰三角、坐骨孔、會(huì)陰、骨盆側(cè)壁和半月線。實(shí)際上腹壁存在的薄弱區(qū)眾多,但臨床醫(yī)師執(zhí)醫(yī)一生不一定都能收治到所有罕見(jiàn)的腹壁疝[8]。2.2.1 前腹壁的結(jié)構(gòu)和層次:充分認(rèn)識(shí)與評(píng)估前腹壁多層結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系、每一層結(jié)構(gòu)的組成、延續(xù)及其變化。這不僅對(duì)于臨床醫(yī)師理解腹壁疝的發(fā)生發(fā)展極為關(guān)鍵,而且更有助于選擇合適的手術(shù)方式[8]。2.2.2 腹壁功能不全:腹壁功能不全腹腔臟器逐步移位出原來(lái)的位置進(jìn)入疝囊,當(dāng)疝囊容積與腹腔積之比達(dá)到一定程度,將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱之為巨大腹壁切口疝伴有腹壁功能不全,有以下幾方面的改變:(1)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)由于腹壁缺損巨大,呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔臟器向外移位,影響胸內(nèi)壓和肺活量,造成回心血量減少,心、肺的儲(chǔ)備功能均會(huì)進(jìn)一步降低。(2)腹腔臟器主要是指空腔臟器,以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔臟器的疝出和移位,導(dǎo)致腹腔壓力降低,易使空腔臟器擴(kuò)張,并影響其血液循環(huán)和自身蠕動(dòng),加之腹肌功能受限,常引起排便困難和排尿困難。(3)脊柱和胸廓的穩(wěn)定性和整體性而言,腹部的形態(tài)猶如桶狀,這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用。前腹壁的肌肉對(duì)脊柱而言,具有像前支架樣的作用。腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí),這種前支架作用受損,可導(dǎo)致或加重脊柱變形,巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛[6]。3 腹壁疝外科治療的新原則3.1 疝囊的識(shí)別和疝囊頸的解剖 對(duì)疝囊的識(shí)別和疝囊頸的解剖目的是為了對(duì)正常筋膜組織的邊緣進(jìn)行定位,為修補(bǔ)奠定基礎(chǔ)。因?yàn)樵诖笄锌陴藁蚋构蓽橡藁颊咧?疝囊袋可能會(huì)遠(yuǎn)離疝囊頸達(dá)幾厘米之遠(yuǎn)。如不能正確確定并解剖疝囊頸,將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。3.2 疝內(nèi)容物的回納 擇期腹股溝疝手術(shù)中可以不打開(kāi)疝囊即可回納疝內(nèi)容物,但嵌頓性疝和絞窄性疝必須打開(kāi)疝囊,并在回納前判斷疝內(nèi)容物的活性。當(dāng)疝囊比較大且有大量腸管或其他臟器凸出時(shí),要考慮腹腔容積不足的可能。如果將這些疝內(nèi)容物強(qiáng)行回納到?jīng)]有足夠空間的腹腔內(nèi),則很可能導(dǎo)致腹腔室隔綜合征發(fā)生。3.3 缺損的修復(fù) 筋膜的邊緣張力過(guò)高是術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)原因。無(wú)張力修復(fù)的概念,是應(yīng)用假體材料達(dá)到修復(fù)目的。因此,修復(fù)的主要原則是:關(guān)閉正常筋膜;選擇適當(dāng)?shù)募袤w材料加強(qiáng)或替代肌層;手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和其他方法。材料學(xué)的發(fā)展是推動(dòng)疝修復(fù)技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵之一[15]。4 腹股溝疝治療概念的新進(jìn)展和基本原則4.1 是否手術(shù) 明顯的臨床癥狀和潛在的嵌頓風(fēng)險(xiǎn)是選擇擇期手術(shù)的理由和動(dòng)機(jī)。擇期手術(shù)和嚴(yán)密的隨訪觀察是歐洲疝指南提出的觀點(diǎn),根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,擇期手術(shù)是預(yù)防嵌頓和減少手術(shù)死亡率的有效方法。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)腹股溝疝的分型來(lái)確定是否選擇擇期手術(shù)[16]。4.2 標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)還是個(gè)體化的手術(shù) 已有的研究報(bào)道和相關(guān)指南都建議采用假體進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)[3,5]。但考慮到患者的年齡、性別、家族史和其他一些可能存在的危險(xiǎn)因素(如相關(guān)的膠原代謝疾病和結(jié)締組織疾病),以及一些社會(huì)因素(經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療體制)。經(jīng)典的組織修補(bǔ)手術(shù)仍然不能被拋棄,Bassini手術(shù)和Shouldice手術(shù)仍被認(rèn)為是很有效的組織修補(bǔ)方法[16]。 施行何種疝修補(bǔ)手術(shù)不應(yīng)由外科醫(yī)師的喜好和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式來(lái)決定,應(yīng)該結(jié)合患者的自身狀況和疝的分型來(lái)決定。因此,外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握多種疝修補(bǔ)手術(shù)方式,依據(jù)每位患者的個(gè)人危險(xiǎn)因素和疝的解剖情況選擇合適的手術(shù)方式,甚至要強(qiáng)調(diào)疝外科醫(yī)師的?？菩訹3,5]。4.3 開(kāi)腹腹股溝疝的修補(bǔ)原則 開(kāi)腹腹股溝疝修補(bǔ)的原則分為兩步:第一步是規(guī)范的解剖,按照手術(shù)方式的不同選擇解剖層次和范圍。第二步是通過(guò)縫合或補(bǔ)片材料重建腹股溝管后壁,Bassini手術(shù)和Lichtenstein手術(shù)仍是縫合修補(bǔ)和無(wú)張力疝修補(bǔ)的經(jīng)典手術(shù)[17-20]。 覆蓋整個(gè)肌恥骨孔的修補(bǔ)手術(shù)是當(dāng)前腹股溝疝治療的理念,它涵蓋了開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),它的適應(yīng)證和優(yōu)點(diǎn)有:(1)腹股溝復(fù)合疝,如同時(shí)存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月線疝,經(jīng)腹膜前間隙可發(fā)現(xiàn)潛在的缺損。(2)巨大的腹股溝疝,單側(cè)或雙側(cè),其內(nèi)容物有時(shí)很難被回納,這時(shí)從后方將內(nèi)容物拉回要比從前方推入更為簡(jiǎn)單和安全。(3)結(jié)締組織疾病患者的腹股溝區(qū)可能出現(xiàn)多處薄弱和缺損。(4)經(jīng)正中切口的腹股溝疝修補(bǔ),如Stoppa手術(shù)可完全避開(kāi)前次的手術(shù)瘢痕區(qū)域;避免損傷精索血管和輸精管;同時(shí)會(huì)有很好的手術(shù)視野[21]。陳雙等[22]經(jīng)正中切口的雙側(cè)補(bǔ)片疝修補(bǔ)同樣具備這些優(yōu)點(diǎn)。4.4 復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)原則 盡量避開(kāi)前次手術(shù)的路徑,如果選擇前次失敗的手術(shù)方式,勢(shì)必會(huì)遇到原手術(shù)瘢痕,存在尋找疝囊困難,損傷腹壁血管、睪丸血管、輸精管以及其他臟器的風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)當(dāng)考慮另一種手術(shù)路徑來(lái)修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝,如前次手術(shù)是后壁的修補(bǔ),則可進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)。如前次為前入路的開(kāi)腹手術(shù),則可選擇腹腔鏡的后入路手術(shù),這一點(diǎn)已被納入疝的相關(guān)診斷與治療指南[3,5]。4.5 女性腹股溝疝修補(bǔ)原則 外科醫(yī)師判定女性患者存在斜疝(或直疝)的同時(shí)是否存在股疝非常重要,因?yàn)榕曰颊咄瑫r(shí)存在股疝的比例要遠(yuǎn)高于男性。如果單純修補(bǔ)后壁,術(shù)后出現(xiàn)股疝的比例仍然很高。因此,修補(bǔ)肌恥骨孔的手術(shù)方式應(yīng)被列為首選[23]。 對(duì)于是否要切除子宮圓韌帶的問(wèn)題存在一定的爭(zhēng)論,尤其是年輕的女性患者。但切除子宮圓韌帶并關(guān)閉腹股溝管的手術(shù)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 妊娠期的腹股溝疝不應(yīng)視為需要進(jìn)行急診手術(shù)的理由,除非被認(rèn)為會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,否則應(yīng)予以嚴(yán)密隨訪觀察[24]。另外,對(duì)于生育年齡的女性應(yīng)當(dāng)盡量避免使用合成補(bǔ)片治療。4.6 雙側(cè)疝的修補(bǔ)原則 已有的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)可縮短住院時(shí)間、節(jié)省治療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)則被推薦為首選的修補(bǔ)方式[3,5]。4.7 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)被越來(lái)越多的研究報(bào)道所肯定,雖然腹腔鏡手術(shù)存在以下缺點(diǎn):如與開(kāi)腹手術(shù)比較更為困難、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)、解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與開(kāi)腹手術(shù)完全不同、需要在全身麻醉下施行手術(shù)、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)等。但其優(yōu)點(diǎn)除了術(shù)后疼痛更輕、傷口并發(fā)癥更少、恢復(fù)正?；顒?dòng)更快、慢性疼痛和麻木發(fā)生率更低以外;更重要的是患者的個(gè)體利益可擴(kuò)展為社會(huì)因素的層面。現(xiàn)有的研究結(jié)果已證實(shí):一名訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)師治療疝的效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[25]。而一位外科醫(yī)師需要完成50~100例以上手術(shù)才能獲得足夠的經(jīng)驗(yàn)[26]。疝的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率在學(xué)習(xí)階段明顯增高,而所謂復(fù)發(fā)并非真性復(fù)發(fā),而是未修補(bǔ)好的原發(fā)疝仍然存在。5 腹壁切口疝的治療原則5.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:(1)切口疝會(huì)使腹壁功能喪失及外觀受損,并產(chǎn)生不適和疼痛,通常會(huì)產(chǎn)生漸進(jìn)性梗阻,反復(fù)發(fā)作,這些癥狀需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。(2)不可回納和疝囊頸部狹窄的切口疝是外科手術(shù)的適應(yīng)證。(3)梗阻和絞窄是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證[5,27]。 禁忌證:(1)重度肥胖癥是手術(shù)禁忌證之一。(2)心肺功能失代償和嚴(yán)重的糖尿病會(huì)導(dǎo)致手術(shù)異常困難,并會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),更易發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅患者生命。(3)存在感染尤其是深部感染的切口疝也被視為相對(duì)手術(shù)禁忌證,應(yīng)推遲手術(shù),待感染愈后6~12個(gè)月再手術(shù);如果必須行手術(shù)治療,不使用合成材料或選擇生物材料[5]。5.2 開(kāi)腹切口疝修補(bǔ)手術(shù) (1)腹壁縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率可達(dá)43%~100%。(2)應(yīng)用假體修補(bǔ)材料的橋接修補(bǔ)手術(shù)達(dá)到了較好的效果,但復(fù)發(fā)率仍然較高。所以只要可能都應(yīng)強(qiáng)調(diào)首先重建腹壁的正常結(jié)構(gòu),再應(yīng)用假體修補(bǔ)才能獲得更滿意的療效,組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用在切口疝修補(bǔ)手術(shù)中。(3)縫線材料必須有足夠的時(shí)間內(nèi)強(qiáng)度,以保證組織的愈合。單股的不可吸收縫線和慢吸收縫線是最好的選擇。(4)盡可能地減少產(chǎn)生腹腔高壓的因素,如術(shù)前減重,腹壁組織松解,以及采用腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。(5)關(guān)于減容:疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能時(shí)的被動(dòng)減容是必需的,但使用假體補(bǔ)片時(shí)就應(yīng)該慎重選擇生物材料。但主動(dòng)減容(即切除正常的疝內(nèi)容物)目前仍存在較大爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為臨時(shí)關(guān)腹后的擇期再修補(bǔ)術(shù)是可以應(yīng)用的方法[27]。(6)必須注意防止術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢或腸麻痹導(dǎo)致的腹脹。(7)術(shù)前必須認(rèn)真處理肺部疾病,避免術(shù)后過(guò)度咳嗽導(dǎo)致的瞬間腹腔高壓。(8)抗生素的使用:術(shù)前全身應(yīng)用抗生素是必要的,術(shù)后使用抗生素可使手術(shù)切口的感染率明顯下降。(9)修補(bǔ)材料的選擇:現(xiàn)有的人工合成補(bǔ)片的抗張強(qiáng)度是足夠的。補(bǔ)片的選擇取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn);生物材料在污染和可能污染的情況下優(yōu)于合成材料[4,6,27]。5.3 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù) 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)已被證明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的選擇。前瞻性研究結(jié)果顯示:腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較具有更低的復(fù)發(fā)率[29]。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的補(bǔ)片感染率明顯低于開(kāi)腹手術(shù),住院時(shí)間的縮短,患者早期生命質(zhì)量明顯高于開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)很可能將成為腹壁切口疝手術(shù)的首選[27-29]。 外科醫(yī)師應(yīng)注意的問(wèn)題有:(1)術(shù)前評(píng)估:腹腔內(nèi)手術(shù)史是評(píng)估患者是否能采用腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的主要因素。要考慮人工氣腹對(duì)術(shù)中心肺功能的影響。肥胖癥患者更易接受腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)。要考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的問(wèn)題,如腹腔內(nèi)狀況復(fù)雜、臟器損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹癥是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。來(lái)源于腹腔內(nèi)的感染是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的相對(duì)禁忌證。(3)膽囊切除術(shù)、胃折疊術(shù)后行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)必須慎重,要考慮應(yīng)用生物修補(bǔ)材料。(4)手術(shù)需要全身麻醉,以期達(dá)到腹壁滿意的松弛程度。(5)材料的選擇:必須選擇不會(huì)造成嚴(yán)重粘連的材料。(6)盡可能關(guān)閉腹壁的筋膜缺損,如采用直接縫合關(guān)閉或組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。(7)補(bǔ)片的大小:要求超過(guò)各個(gè)方向測(cè)量值5cm。(8)當(dāng)術(shù)中損傷腸道造成污染時(shí),可采用輕量型大網(wǎng)孔的補(bǔ)片或生物補(bǔ)片,如污染嚴(yán)重可再選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行修補(bǔ)[29-30]。6 結(jié)語(yǔ) 本文闡述了最新的、需要引起外科醫(yī)師重視疝的相關(guān)問(wèn)題,目的是讓外科醫(yī)師進(jìn)一步了解當(dāng)前新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),使腹壁外科工作更加規(guī)范,以期達(dá)到更加滿意的治療結(jié)果。臨床醫(yī)師需要進(jìn)行更多的培訓(xùn),適當(dāng)使用人工合成補(bǔ)片或生物材料以及開(kāi)展整形修復(fù)手術(shù)。不要盲目追捧新技術(shù),而應(yīng)進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索,多方面了解其研究成果后采用[31]。本文系何非平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
何非平 紹興市上虞人民醫(yī)院 泌尿外科
