南京市江寧中醫(yī)院

2020中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2位和第5位，新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例；多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于中晚期。近年來，年輕人被確診為結(jié)直腸癌中晚期的病例越來越多，《2023年結(jié)直腸癌統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，2011年~2019年間，55歲以下新確診結(jié)直腸癌的患者數(shù)量翻了一番！95%的結(jié)直腸癌都是由息肉演變而來的，結(jié)直腸癌的高發(fā)年齡一般在55歲之后，而結(jié)直腸腺瘤性息肉變成癌大概需要5-15年時(shí)間，因此咱們要趕在息肉變成癌之前做腸鏡，這個(gè)時(shí)候如果進(jìn)行阻斷的話，就不會(huì)發(fā)展成癌了。所以，一般建議從40歲開始就要做人生第一次腸鏡檢查。經(jīng)過數(shù)十年的篩查動(dòng)員工作，向群眾普及篩查相關(guān)知識(shí)，浙江海寧和嘉善地區(qū)群眾的腫瘤篩查意識(shí)顯著提高。目前，嘉善和海寧兩地40~74歲人群結(jié)直腸癌初篩和腸鏡順應(yīng)率分別超過85%和75%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的人群結(jié)直腸癌篩查順應(yīng)率（如上海31.1%，哈爾濱28.3%，天津24.54%）。盡管很多人都知道遠(yuǎn)離腸癌，只需要及時(shí)做一次腸鏡檢查，但真正建議做腸鏡時(shí)，他們總是以各種理由拒絕。他們的理由五花八門：有的怕有疼痛、有的怕害羞、有的人說喝瀉藥太難受、有的怕腸鏡損壞腸子、有的怕無痛腸鏡使用的麻藥會(huì)影響記憶力、有的人覺得醫(yī)生讓他做腸鏡想賺錢......還有的人則是怕檢查出不好的結(jié)果，自己會(huì)接受不了！與其生病以后再治療，與其到了晚期再去處理，何不做大腸癌的早篩呢？何不早一點(diǎn)去做腸鏡呢？其實(shí)，今天腸癌的早篩技術(shù)完全有可能幫助我們不得腸癌。1、家族史；2、炎癥性腸?。喊冃越Y(jié)腸炎和克羅恩?。?、常吃紅肉和加工肉類；4、糖尿病；5、肥胖；6、抽煙與飲酒。1、一級(jí)親屬具有結(jié)直腸癌病史；2、本人有結(jié)直腸癌病史；3、本人有腸道腺瘤病史；4、本人患有8～10年長(zhǎng)期不愈的炎癥性腸??；5、本人糞便潛血試驗(yàn)陽性；6、長(zhǎng)期慢性精神刺激者；7、符合下列幾項(xiàng)中任意2項(xiàng)者：慢性腹瀉(病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉)；慢性便秘(病程至少6個(gè)月以上的便秘)；黏液血便；慢性闌尾炎或闌尾切除史；慢性膽囊炎或膽囊切除史。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變；（2）糞便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不適；（4）腹部腫塊；（5）腸梗阻相關(guān)癥狀；（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可以出現(xiàn)腰骶部疼痛、黃疸、腹水等。

胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第3位。我國(guó)早期胃癌僅占20%左右，以中晚期患者為主。腹膜是晚期胃癌最常見的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移部位；根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)算，2020年，我國(guó)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移人數(shù)達(dá)523937例。約有20%的患者在術(shù)前或術(shù)中診斷有腹膜轉(zhuǎn)移，超過50%的T3、T4期患者根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期患者中位生存期只有3~6個(gè)月，5年生存率低于2%。腹膜轉(zhuǎn)移具有不同于其他臟器轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，會(huì)引起腹水、惡性腸梗阻等特有并發(fā)癥。在20世紀(jì)90年代之前，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是治療無效的終末期，通常僅需提供姑息性對(duì)癥治療，而全身系統(tǒng)治療對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移療效極差。隨著研究的深入，新型藥物和治療技術(shù)的創(chuàng)新和改進(jìn)以及轉(zhuǎn)化治療理念的提出，部分患者的預(yù)后得到了顯著改善，也引發(fā)了臨床醫(yī)生對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷以及完善相關(guān)治療方案的關(guān)注。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)與腫瘤分期和病理類型相關(guān)，高腹膜轉(zhuǎn)移率與高T分期尤其是T4分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、Borrmann分型及未分化癌的病理類型相關(guān)。BorrmannⅣ型較其他分型轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高了2.06倍；Lauren分型彌漫型的腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為25%；術(shù)后病理顯示，淋巴結(jié)陽性患者腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為陰性患者的3.84倍，淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，腫瘤穿孔或破裂、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌和低分化病理類型等均為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素。薄層增強(qiáng)CT診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為50%，特異度為95%~99%，優(yōu)于超聲和PET-CT檢查，CT多平面重建有助于明確腹膜轉(zhuǎn)移的位置和分布。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的典型征象包括腹膜不均勻增厚、高強(qiáng)化或伴結(jié)節(jié)；網(wǎng)膜餅或大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結(jié)節(jié)；腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚；腹盆腔大量積液等直接征象以及膽管、輸尿管和腸管擴(kuò)張等間接征象。MRI（核磁共振）可作為增強(qiáng)CT檢查禁忌患者的備選手段。腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，影像學(xué)檢出率低，診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細(xì)胞學(xué)檢測(cè)+腹膜結(jié)節(jié)活檢是腹膜分期的最可靠方式。尤其對(duì)臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的檢出，靈敏度和特異度均較高，能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估腹膜癌指數(shù)（PCI）評(píng)分以及新輔助治療反應(yīng)等。包含各期胃癌的隊(duì)列研究顯示，有14%~17%的患者可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肉眼可見的腹膜轉(zhuǎn)移灶，高達(dá)41%的患者細(xì)胞學(xué)檢查陽性。診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細(xì)胞學(xué)檢測(cè)+腹膜結(jié)節(jié)活檢的結(jié)果有助于臨床治療決策。一項(xiàng)日本的前瞻性研究納入組織學(xué)BorrmannⅢ型或Ⅳ型，或影像學(xué)可見腫大淋巴結(jié)的無癥狀患者156例，應(yīng)用腹腔鏡探查+細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，結(jié)果有47%的患者因發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移而改變了初始治療策略。腹水或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔游離癌細(xì)胞檢查難度大且檢出率低，從外科操作到病理檢測(cè)的多個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響檢測(cè)結(jié)果。腹腔細(xì)胞學(xué)沖洗建議遵循規(guī)范的操作：（1）灌洗液收集：建議用>250ml的溫生理鹽水按一定順序沖洗，避免直接沖洗原發(fā)病灶，注意保護(hù)漿膜面。沖洗順序可從雙側(cè)膈頂、肝上、肝下、大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝到子宮-膀胱直腸陷凹；于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集?>100ml的灌洗液送檢。如果有足夠量腹水（>200ml），亦可直接取腹水送檢。（2）細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：收集完腹水或腹腔沖洗液后，盡快送病理科染色鏡檢，及時(shí)反饋結(jié)果給外科醫(yī)生，以便進(jìn)行臨床決策。（一）系統(tǒng)性治療系統(tǒng)性治療參考轉(zhuǎn)移性胃癌的治療，包括化療、免疫治療和靶向治療等方式。1.化療一線主要化療方案：包括XELOX（3周/療程）；FOLFOX（2周/療程）；SOX（3周/療程）。2.靶向治療：曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案（如奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱）是HER2陽性患者的一線治療方案，雷莫蘆單抗（抗VEGFR2單抗）單藥或聯(lián)合紫杉醇推薦為二線治療方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑）被推薦為晚期胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌三線或三線以上治療方案。3.免疫治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療獲批為胃癌一線治療藥物。納武利尤單抗和帕博利珠單抗等更多用于治療PD-L1聯(lián)合陽性評(píng)分（combinedpositivescore，CPS）高的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃或食管胃結(jié)合部腺癌。對(duì)微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）及錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatchrepairdeficiency，dMMR）的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移者，可用帕博利珠單抗、納武利尤單抗行一線、二線或三線治療。（二）腹腔治療由于腹膜-血漿屏障的存在，腹腔內(nèi)可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細(xì)胞，而不會(huì)引起嚴(yán)重的系統(tǒng)性毒性，但腹腔內(nèi)化療的被動(dòng)穿透只有1~3mm，因此，為了提高局部治療的療效，可以采取增加灌注液溫度、增加灌注次數(shù)以及提高灌注壓力等措施，發(fā)展為HIPEC、NIPEC、腹腔加壓霧化化療（PIPAC）等形式。腹腔治療將化療藥物直接輸入腹腔，無需經(jīng)過血-腹膜屏障，藥物與病灶直接接觸發(fā)揮抗腫瘤作用。腹腔用藥選擇的原則包括：對(duì)原發(fā)腫瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及與熱效應(yīng)有協(xié)同作用等。腹腔常用化療藥包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等，有報(bào)道顯示，順鉑分子量小且具有水溶性，被腹膜間皮層快速吸收，腹腔用藥缺乏藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)。紫杉醇分子量大，為脂溶性，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收緩慢，具有較強(qiáng)的抗增殖活性，用藥后較少引起腹腔內(nèi)粘連，可反復(fù)多次腹腔內(nèi)給藥，是相對(duì)理想的腹腔內(nèi)化療藥物。各研究應(yīng)用的腹腔藥物劑量、種類及使用頻次均不統(tǒng)一。（三）腹腔聯(lián)合全身系統(tǒng)性治療雙路徑（腹腔+靜脈）聯(lián)合化療模式，在多項(xiàng)回顧性研究中顯示了良好的效果，是有前景的治療方向。除了上述所描述的全身系統(tǒng)性治療外，目前抗HER2的曲妥珠單抗、抗血管生成的小分子靶向藥物阿帕替尼以及免疫治療也逐漸運(yùn)用于臨床。國(guó)內(nèi)趙群等開展的前瞻性研究（ChiCTR1800014817）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HER2陰性的P0CY1患者，在實(shí)施HIPEC聯(lián)合阿帕替尼和替吉奧轉(zhuǎn)化治療后，其轉(zhuǎn)化治療成功率為42.11%，同時(shí)能夠顯著延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期，且化療不良反應(yīng)可控，是一種安全有效的轉(zhuǎn)化治療方案。另外一項(xiàng)NIPS聯(lián)合阿帕替尼方案轉(zhuǎn)化治療成功率高達(dá)77.78%。一項(xiàng)針對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行HIPEC聯(lián)合NIPS及阿帕替尼轉(zhuǎn)化治療，其R0切除率為18.75%。這提示，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療中，多種治療模式的聯(lián)合給藥，尤其是聯(lián)合靶向或免疫治療藥物，有望獲得更高的轉(zhuǎn)化治療成功率。參考文獻(xiàn)：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì).胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國(guó)專家共識(shí)（2023版）[J].中華胃腸外科雜志,2023,26(8):717-728.

早期（pT1）結(jié)直腸癌：癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或異型增生，概念上包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌。為了更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床，推薦識(shí)別并報(bào)告黏膜內(nèi)癌。早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療：建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）切除。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤(rùn)），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤≥1mm；（4）活動(dòng)，不固定；（5）僅適用于T1期腫瘤；（6）高-中分化（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；（8）腫瘤出芽G1。需要注意的是：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。如果有以下情況，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤(rùn)；（2）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無法評(píng)估；（3）黏膜下浸潤(rùn)深度≥1000μm；（4）切緣陽性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）；（5）腫瘤出芽G2/G3。早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤>3mm；（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣<8cm；（6）僅適用于T1期腫瘤；（7）無血管淋巴管浸潤(rùn)（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（perineuralinvasion，PNI）；（8）高-中分化；（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；（10）有條件行全層切除術(shù)。???經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技術(shù)的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴(kuò)展和延伸。需要注意的是：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1000μm時(shí)，為黏膜下層淺層浸潤(rùn)，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度>1000μm時(shí)，為黏膜下層深層浸潤(rùn)，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。黏膜肌層可以明確時(shí)，浸潤(rùn)深度的測(cè)量是從黏膜肌層的下緣至浸潤(rùn)最深的距離，當(dāng)黏膜肌層完全消失，腺體周圍有纖維間質(zhì)反應(yīng)，黏膜下層浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量。有蒂病變，分為頭浸潤(rùn)?（headinvasion）和蒂浸潤(rùn)（stalkinvasion），以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線；基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)（可以包括非腫瘤黏膜），頭浸潤(rùn)相當(dāng)于黏膜下淺層浸潤(rùn)（≤1000μm）?；€以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)，相當(dāng)于黏膜下浸潤(rùn)（>1000μm）。腫瘤出芽（tumorbudding）與脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及免疫評(píng)分密切相關(guān)，是判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)輔助治療療效的重要指標(biāo)，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤(rùn)前緣，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇。報(bào)告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點(diǎn)區(qū)”）的出芽數(shù)目分級(jí)。早期結(jié)直腸癌建議檢測(cè)KRAS、NRAS和BRAF基因突變來進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。參考文獻(xiàn)：【指南與共識(shí)】國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）