心血管內(nèi)科

門診時，經(jīng)常有一部分人看見“心律失?！北銜o張，問醫(yī)生到底有沒有什么事情？那么，我們該如何看待心律失常呢？讓我們一起來對“心律失?！庇袀€基本認(rèn)識吧。我們心跳的起跳部位一般在竇房結(jié)，所以叫“竇性心律”，我們絕大部分人心電圖第一欄看到的都是“竇性心律”字樣，所以竇性心律就是正常心律。我們心跳一般為60～100次/分，可因年齡、性別或其他生理因素產(chǎn)生個體差異。很多人把到醫(yī)院查的心電圖得到的心率，誤認(rèn)為是靜息心率，覺得自己的心率太快，就會焦慮緊張，然后導(dǎo)致惡性循環(huán)。所以具體心跳是否過快，要看靜息心率，而不是活動后心率。人在緊張、恐懼、壓力和各種疾病如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、呼吸功能不全等情況下，心率可以大于100次/分鐘，糾正這些外在因素后，心率可以降低到正常范圍，也有一部分人持續(xù)的竇性心動過速。對于竇性心動過速的就診者，我們需要排查有沒有甲狀腺功能亢進、貧血、各種炎癥等所導(dǎo)致的竇性心動過速。人的理想的心率應(yīng)該在50-70次/分左右，如果長期心率過快，以后得心腦血管病的機會也比靜息心率慢的人多，死亡率也會有所增高。有冠心病、心力衰竭的病人，對心率的控制更為嚴(yán)格，要求最佳靜息心率應(yīng)該是在55-60次/分鐘。研究表明這些患者的靜息心率超過75次/分，死亡率明顯增加，這部分患者需要使用藥物控制心跳達(dá)標(biāo)。心率為什么會出現(xiàn)異常？心率變化與心臟疾病密切相關(guān)。如果心率超過160次/分鐘，或低于40次/分鐘，大多見于心臟病患者，如常伴有心悸、胸悶等不適感，應(yīng)及早進行詳細(xì)檢查，以便針對病因進行治療。常見的心率問題：心動過速與心動過緩竇性心動過速心率超過100次/分鐘（一般不超過160次/分鐘）的起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心動過速。常見于興奮、激動、吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡后，或見于感染、發(fā)熱、休克、貧血、缺氧、甲亢、心力衰竭等病理狀態(tài)下，或見于應(yīng)用阿托品、腎上腺素、麻黃素等藥物后?？梢酝ㄟ^詢問病史、體格檢查、實驗室檢查進行進一步區(qū)分。竇性心動過緩成人安靜時起源于竇房結(jié)的心率低于60次/分鐘（一般在45次/分鐘以上），稱為竇性心動過緩。一般來說，在安靜狀態(tài)下，成年人的心率在50～60次/分鐘之間一般不會出現(xiàn)明顯癥狀。但是若在40～50次/分鐘之間，就可能會出現(xiàn)胸悶、乏力、頭暈等癥狀。若其心率降至35～40次/分鐘則會發(fā)生血流動力學(xué)改變，使心腦器官的供血受到影響，從而出現(xiàn)胸部悶痛、頭暈、暈厥甚至心跳驟停、猝死。注意如果自我感覺沒有任何不適，不用去理會心電圖所說的“竇性心動過緩伴不齊”，但如果出現(xiàn)胸悶、乏力、頭暈等不適癥狀，尤其是黑蒙、暈厥時應(yīng)立即就診，進行一步檢查，比如動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。了解心動過緩的病因及目前狀況，如有無長間歇、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等，存在起搏器指征者，可以通過安裝心臟起搏器緩解癥狀，改善預(yù)后。心律和心率是一回兒事嗎？心律失常又是什么？心律，則是心臟跳動的節(jié)律；節(jié)律的含義包括物體運動的節(jié)奏和規(guī)律。所以，心跳的節(jié)奏和規(guī)律，合在一起，簡稱心律。心律是除了包括心跳頻率（即心率），還包括心臟跳動的是否整齊規(guī)律。一般來說，健康人的心律應(yīng)該是比較均勻的。但有些健康人的心跳節(jié)律隨著呼吸會有一定的變化，我們通常稱之為“竇性心律不齊”。這些人通過屏住呼吸行心電圖檢查，可進一步區(qū)分。這種隨呼吸變化的“竇性心律不齊”是完全正常的，不必?fù)?dān)心，也不用治療。對于有心臟病的人，精神緊張、大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡、過度疲勞、嚴(yán)重失眠等，都可能誘發(fā)心律失常。所以，心臟病人要注意避免勞累、飲酒吸煙、濃茶、咖啡、飲料等。心律失常在任何年齡段都可能發(fā)生。青年人出現(xiàn)的多是竇性心動過速、室性早搏；而中老年人會出現(xiàn)房早、房顫、室性心動過速等。心律失常的癥狀和感覺有哪些？輕度心律失?？杀憩F(xiàn)為突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸悶、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼，甚至部分心律失常患者無任何癥狀，僅有心電圖改變而在體檢時或在醫(yī)生聽診時被發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重心律失常者可發(fā)生黑曚、暈厥、抽搐、阿—斯氏綜合征，誘發(fā)心力衰竭、心肌缺血甚至猝死。有一些心律失常有一些特征性表現(xiàn)：如早搏的病人有心臟停跳感、心臟跳到嗓子眼的感覺、心臟“落空感”；房顫的病人可感覺到心跳不規(guī)則、忽快忽慢，脈搏忽強忽弱；陣發(fā)性室上速的患者可表現(xiàn)為突然發(fā)作、突然停止的心悸、心慌。所以，不同心律失常我們有不同的對待方法，有的可以置之不理，有的需要進一步檢查明確病因，有的需要長期藥物控制。另外，對于某些家族內(nèi)有猝死病史的患者，我們甚至需要電生理檢查、植入監(jiān)測設(shè)備明確病因等。

文韜中國醫(yī)學(xué)論壇報今日循環(huán)有了動脈粥樣硬化，很多人寄希望于不吃藥，通過運動或調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的方法改善，那到底會不會有效呢？《美國心臟病學(xué)會雜志》（JAmCollCardiol）發(fā)表綜述文章，對冠脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的有關(guān)問題進行了探討，并總結(jié)了逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化方法的進展。文章指出：①斑塊進展先于心血管事件。②冠脈成像方式的不斷進步允許直接評估斑塊的改變。③如出現(xiàn)將斑塊消退與心血管事件減少聯(lián)系起來的研究結(jié)果，那監(jiān)測冠脈斑塊治療的反應(yīng)有望最終取代風(fēng)險評分和脂蛋白水平等指標(biāo)。圖片▲斑塊的定義與組織學(xué)分類研究發(fā)現(xiàn)在已確診的冠心病患者中，僅改善飲食對斑塊逆轉(zhuǎn)的作用有限。運動對斑塊消退有一定促進作用。一項研究發(fā)現(xiàn)，每天步行7000步以上者與每天步行<7000步者相比，斑塊逆轉(zhuǎn)更明顯。他汀文章指出，在降脂藥物中，他汀斑塊逆轉(zhuǎn)的證據(jù)最多，他汀的劑量越大，LDL-C降低的幅度越低，逆轉(zhuǎn)的程度越大。無論是歐美人群，還是亞洲人群，在達(dá)到逆轉(zhuǎn)時，對應(yīng)的LDL-C水平均達(dá)到了2.0mmol/L以下。靈長類動物的LDL-C水平為1.0~2.0mmol/L；健康新生兒的LDL-C水平為1.0~1.8mmol/L；狩獵采集民為1.3~1.8mmol/L；……從這些證據(jù)看，把LDL-C維持在1.8mmol/L以下似乎是合理的。依折麥布對于目前常用的依折麥布，雖然用于降低LDL-C和主要不良心血管事件的療效已得到證實，但在逆轉(zhuǎn)斑塊方面的益處似乎不大。PCSK9抑制劑降低LDL-C的幅度雖然較大，但PCSK9抑制劑逆轉(zhuǎn)斑塊的作用并不強，還需要進一步研究。EPA二十碳五烯酸（EPA）則對動脈粥樣硬化斑塊體積影響的結(jié)果不一致。參考資料：[1]DawsonLP,etal.CoronaryAtheroscleroticPlaqueRegression:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol,2022,79(1):66-82.[2]?楊進剛，楊躍進.以逆轉(zhuǎn)斑塊為目標(biāo)的時代已經(jīng)來臨？——《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者逆轉(zhuǎn)斑塊他汀治療專家共識》解讀.中國循環(huán)雜志.2015,30(suppl):77-79.來源：中國循環(huán)雜志，感謝授權(quán)

1.擇期PCI新定義新的擇期PCI定義指：溶栓治療后，3~24h內(nèi)進行血管造影，必要時PCI。其目的在于：及時溶解血栓，最快開通冠脈；改善左室重塑，改善頓抑或冬眠心肌的血流，防止梗死區(qū)域的擴展及延展，縮小梗死面積。近期研究結(jié)果和最新薈萃分析提示，在溶栓治療后24h內(nèi)行PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委?，同時風(fēng)險并未增加。2008年ECS的PCI指南支持溶栓后24h常規(guī)行血管造影和PCI（1A）。我國《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識（修訂版）》也認(rèn)為，基于“時間就是心肌”的原則，以及臨床中存在的PCI延遲的現(xiàn)實，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，擇期行血管造影，根據(jù)血管造影結(jié)果結(jié)合臨床情況進一步?jīng)Q定后續(xù)治療。新近發(fā)表的美國2009年STEMI指南，對最適合轉(zhuǎn)運行擇期PCI病人作了明確說明：高?；颊?、溶栓治療出血風(fēng)險高、癥狀發(fā)作4h后就診的患者。低?；颊咭矐?yīng)在溶栓后考慮轉(zhuǎn)送，特別是癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者。2.溶栓成功后及時PCI與溶栓治療根據(jù)近年來發(fā)表的隨機臨床試驗（SIAMⅢ、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS）結(jié)果，2008年ECS的PCI指南推薦溶栓成功后24h內(nèi)常規(guī)行血管造影和PCI（無論有無心絞痛／心肌缺血，I/A）。這一策略顯著減少了溶栓成功后的再梗死率。CARESS-in-AMI是一項在歐洲進行的比較溶栓后PCI與溶栓后保守治療的隨機對照研究。研究共入組600例≤75歲的高?；颊?，給予半劑量瑞替普酶（reteplase）、阿昔單抗（abciximab）、肝素和阿司匹林治療，隨后隨機分為立即轉(zhuǎn)運PCI組（n=299），或標(biāo)準(zhǔn)治療及必要時補救PCI治療組（n=301）。主要觀察終點為30天時死亡、再次心肌梗死或難治性缺血的復(fù)合終點。溶栓后立即PCI組有289例患者行血管造影，255例接受了PCI。標(biāo)準(zhǔn)治療組有91例患者（30.3%）進行了補救性PCI。溶栓后立即PCI組有13例達(dá)到主要終點（4.4%），單純?nèi)芩ńM為32例（10.7%，P=0.004）。大出血和卒中的發(fā)生情況在兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.50）。此外，溶栓后立即PCI組患者平均住院7天，短于單純?nèi)芩ńM的9天（P休克），次級有效性終點為6個月及1年的死亡及再梗死。安全性終點為出血的發(fā)生率。結(jié)果顯示侵入治療組復(fù)合終點的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組，分別為10.6%和16.6%（P=0.0013）。兩組患者出血的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差別。作者指出，溶栓時間窗、溶栓和/或抗栓藥物的選擇是影響溶栓后PCI療效的主要原因。首先，早期單純PTCA后靶血管再閉塞的風(fēng)險很高，而隨著支架、GPIIb/IIIa受體拮抗劑及噻吩吡啶類藥物的應(yīng)用，PCI后再閉塞的危險顯著下降。其次，由于采用了更小直徑的穿刺鞘和經(jīng)橈動脈途徑介入治療（TRI），以及小劑量新型溶栓藥物的應(yīng)用，均使PCI后出血風(fēng)險顯著降低。另外，TRANSFERAMI試驗對溶栓后PCI時間窗的選擇與以往不同也是該試驗取得成功的原因之一?；诮陙磲槍θ芩ê驪CI進行的一系列臨床試驗的結(jié)果，溶栓后2h內(nèi)實施PCI由于纖溶活性的持續(xù)存在可能導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，而超過24h后實施PCI則可能導(dǎo)致梗死相關(guān)血管再閉塞的風(fēng)險增加。溶栓后PCI的最佳時間窗應(yīng)是溶栓后2~24h，最好在溶栓后6h左右。小結(jié)近期國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，在溶栓后行PCI可以降低終點事件發(fā)生率，但不增加出血風(fēng)險，根據(jù)這些研究結(jié)果，溶栓后似應(yīng)常規(guī)行PCI，但行PCI的最佳時機尚需進一步研究驗證。