豐城市人民醫(yī)院

婦女在圍絕經(jīng)期常出現(xiàn)很多癥狀，例如潮熱、關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、心血管疾病和性功能障礙等問(wèn)題，以及易怒、抑郁、焦慮，健忘和精神不集中等。這些癥狀可對(duì)她們今后的老年生活和健康造成很大傷害。 在最初的激素治療（HT）中，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用雌激素有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，于是出現(xiàn)了激素補(bǔ)充治療的第一次低谷。在加用孕激素后，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，且對(duì)心血管疾病具有保護(hù)作用。但在2002年以后發(fā)現(xiàn)，雌激素加孕激素增加了乳腺癌等其他癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后HT應(yīng)用明顯下滑，出現(xiàn)第二次低谷。其中美國(guó)婦女健康倡導(dǎo)（WHI）研究表明，雌激素加黃體酮的HT不利于冠心病的治療，且增加靜脈血栓癥、中風(fēng)，冠心病和乳腺癌的發(fā)病幾率。然而不可否認(rèn)的是，WHI的研究存在一定的局限性，比如：研究藥物種類單一，研究對(duì)象絕經(jīng)年齡偏大，研究完成率較低等。在WHI的后繼研究中，相對(duì)較年輕的50~59歲人群（絕經(jīng)時(shí)間小于10年）進(jìn)行HT的益處大于負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)。 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科的陳蓉教授對(duì)HT的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)記性了詳細(xì)講解。HT有以下優(yōu)點(diǎn)：1.改善血管舒縮癥狀 最常見(jiàn)的血管舒縮癥狀為潮熱（發(fā)生率達(dá)60％~80％）。HT能有效緩解75％的潮熱癥狀，87％的嚴(yán)重潮熱癥狀。2.預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨折 HT能有效改善疏密度，預(yù)防骨丟失并減少非椎骨骨折的發(fā)生率。有研究表明，平均68.3歲的骨質(zhì)疏松女性，在服用低劑量替勃龍后，顯著降低椎骨骨折和非椎骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雌激素和阿倫磷酸鹽聯(lián)合用藥對(duì)骨質(zhì)的保護(hù)作用更明顯，且這種作用在停藥一年內(nèi)仍能保持。對(duì)于小于60歲的絕經(jīng)后女性，HT是其預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的首選，但不推薦大于60歲的女性使用。3.降低心血管疾病發(fā)生率 心血管疾病是引發(fā)女性死亡的首要原因。有研究證實(shí)，女性內(nèi)源性雌激素的延緩動(dòng)脈粥樣硬化。雌激素能間接改善和保護(hù)心血管作用。臨床試驗(yàn)中，HT能減少腹部肥胖、胰島素抵抗、低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比率、改善血管狀況、糖代謝、膽固醇水平，脂蛋白A和血壓纖維蛋白等指標(biāo)。WHI-ET研究表明HT能使小于60歲患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低35％。CACS研究表明，50歲女性使用HT后冠狀動(dòng)脈鈣化明顯較少。HT應(yīng)在心血管疾病早起開展治療，晚期反而會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率。絕經(jīng)時(shí)間大于20年的患者使用HT可能會(huì)增加冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2011年IMS指南提出“治療潛力窗”的概念，即在女性絕經(jīng)早期及時(shí)給予HT治療能獲得長(zhǎng)期的心血管和神經(jīng)保護(hù)。4.改善泌尿生殖道萎縮癥狀 80％的研究表明，雌激素對(duì)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥有利，即減少尿頻、夜尿多，尿急或尿失禁等癥狀。但全身使用HT并不能預(yù)防尿失禁，局部使用效果更佳。女性尿失禁的發(fā)病率隨年齡的增加而增長(zhǎng)，25％絕經(jīng)期患者有尿失禁，其中7％癥狀較明顯。研究表明，替勃龍能改善泌尿生殖道癥狀，減少陰道干燥和性交困難等情況。局部使用雌激素能教口服更好的緩解癥狀，改善陰道細(xì)胞學(xué)環(huán)境，緩解陰道萎縮情況，但乳腺癌患者應(yīng)謹(jǐn)慎局部使用雌激素。5.改善情緒、性生活質(zhì)量 性功能障礙主要表現(xiàn)為性欲下降，陰道干澀萎縮，性交困難。雌激素和孕激素單獨(dú)和聯(lián)合用藥都能有效改善性欲低下，且陰道局部給藥與口服治療效果類似。替勃龍?jiān)诟纳菩怨δ苷系K及性欲低下方面較雌二醇-NETA更好。6.降低結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn) 雌激素加孕激素療法（EPT）使用4年以上能降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且作用能在停藥后持續(xù)4年。有使用HT歷史的患者能減少結(jié)腸癌20％的發(fā)病率，而HT現(xiàn)用者能減少其34％的發(fā)病率。其中替勃龍使用4年后在預(yù)防結(jié)腸癌方面的效果較使用雌激素（ET）7年，EPT5.2年的患者要好。7.保護(hù)關(guān)節(jié)、皮膚、結(jié)締組織 絕經(jīng)后女性在多再發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率方面明顯升高。HRT能保護(hù)結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)及椎間盤，有效緩解和改善皮膚真皮層、頸動(dòng)脈中層及椎間盤結(jié)締組織的退化。 HT的副作用主要表現(xiàn)在乳腺子宮內(nèi)膜的刺激增生和引發(fā)心血管疾病等方面。1.乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加 中國(guó)乳腺癌發(fā)病率高峰期在絕經(jīng)前（40~49），比美國(guó)早10年。乳腺癌的形成過(guò)程需要經(jīng)歷7~8年時(shí)間，具體過(guò)程如圖1示。絕經(jīng)時(shí)間和肥胖是誘發(fā)乳腺癌的最重要因素，而HT誘發(fā)乳腺癌的概率并不高。來(lái)自美國(guó)的研究報(bào)告顯示，絕經(jīng)時(shí)間小于5年的女性使用ET，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加3％，而對(duì)于絕經(jīng)時(shí)間大于5年的患者，ET降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。而來(lái)自法國(guó)E3N的研究資料顯示，無(wú)論是ET還是EPT，都會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，且EPT較ET風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)大。 停止使用HT后，乳腺癌的發(fā)病率明顯減少，發(fā)病率降至與從未使用HT者相仿。唯有替勃龍能減少健康婦女乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于乳腺癌患者，HT仍然禁用。2.血管栓塞及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)加大 靜脈血栓栓塞癥（VTE）是口服HRT的主要副作用之一，風(fēng)險(xiǎn)隨雌激素劑量、患者年齡和體質(zhì)量指數(shù)的增加而上升。不同給藥途徑對(duì)引發(fā)血栓及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響差別較大，口服給藥比經(jīng)皮給藥發(fā)生率高。WHI研究表明，EPT和ET均增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)是女性冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。卵巢功能衰竭對(duì)血壓、心血管功能及體內(nèi)代謝性因素產(chǎn)生不利影響，且女性高血壓、高脂血癥和糖尿病對(duì)心血管的影響較男性大。單用孕激素能減少心血管事件的發(fā)生，而雌激素將增加其發(fā)生率。對(duì)于中風(fēng)而言，雌激素和孕激素都將增加其發(fā)生率，而HT能增加其29％的發(fā)生率。NHS指出，ET和EPT都能增加絕經(jīng)激素治療（MHT）的時(shí)間，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)將增加1/3. 陳蓉教授還指出，目前HT還有許多風(fēng)險(xiǎn)和作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究，比如：對(duì)大腦神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知能力的影響，HT治療作用與對(duì)癡呆、抑郁、癲癇、卵巢癌、肺癌、宮頸癌和上消化道腫瘤等影響的相聯(lián)性。新指南對(duì)替勃龍的推薦 替勃龍能減輕絕經(jīng)后女性血管舒縮癥狀，改善泌尿生殖道萎縮、對(duì)骨骼有保護(hù)作用，且不增加乳腺癌圖像密度，減少乳腺癌和結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于乳腺癌患者，使用替勃龍可能會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。替勃龍?jiān)黾哟笥?0歲女性中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但不增加心血管疾病和冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)。替勃龍較經(jīng)皮雌激素能更顯著提高絕經(jīng)后性欲低下女性的性生活質(zhì)量。2010年美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)對(duì)替勃龍的使用推薦，情況如圖3。

1、個(gè)人衛(wèi)生：男女雙方注意性生活衛(wèi)生，每次同房前，養(yǎng)成清洗外陰的習(xí)慣。女方每天應(yīng)清洗外陰和換洗內(nèi)褲，月經(jīng)用品要干凈衛(wèi)生。2、計(jì)劃生育：堅(jiān)持避孕，避免過(guò)早、過(guò)多、過(guò)頻地生育和做人工流產(chǎn)手術(shù)。3、性生活：青春期女性的宮頸鱗狀上皮尚未發(fā)育成熟，過(guò)早的性生活容易使鱗狀細(xì)胞脫落而引發(fā)慢性宮頸炎。4、治療包皮過(guò)長(zhǎng)：配偶包皮過(guò)長(zhǎng)，包皮內(nèi)及冠狀溝內(nèi)的污垢，是導(dǎo)致女方宮頸糜爛的重要因素。因此，男性包皮過(guò)長(zhǎng)應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。5、治療婦科疾?。悍e極治療急性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、陰道炎等婦科疾病。6、婦科病普查：已婚婦女盡可能每半年或一年做一次婦科病普查，發(fā)現(xiàn)慢性宮頸炎積極治療，對(duì)預(yù)防宮頸癌及宮頸癌前病變的發(fā)生有著重要的意義。

痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙，血尿酸增高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)組織，從而引起炎癥反應(yīng)。 痛風(fēng)其實(shí)是跟高血壓、糖尿病一樣的，它屬于慢性病，需要長(zhǎng)期服藥。治療痛風(fēng)一旦停了藥物，血尿酸水平可能升上去，而血尿酸的波動(dòng)往往會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作。 目前的降尿酸藥物似乎均只能控制指標(biāo)，而無(wú)法根治疾病。沒(méi)有觀點(diǎn)支持血尿酸達(dá)標(biāo)后可以考慮停藥。但長(zhǎng)期降尿酸治療需考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)成本、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及患者依從性。 對(duì)于能夠堅(jiān)持治療的患者，建議可以像控制血壓、血糖一樣繼續(xù)用藥。 保證治療效果的情況下，劑量可以減小嗎？ 劑量當(dāng)然是可以減小的。 尿酸不是降的越低越好，而是維持血尿酸在一定的范圍內(nèi)。比如英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南提出，一旦血尿酸達(dá)標(biāo)（＜ 300 μmol/L）且臨床「治愈」：考慮減少降尿酸治療劑量以維持血尿酸在 300 μmol/L 到 360 μmol/L之間。 歐洲指南還特別提出，基于尿酸的生理作用，在降血尿酸的過(guò)程中血尿酸均不應(yīng)長(zhǎng)期 < 180 μmol/L。 所以我們建議痛風(fēng)患者，要長(zhǎng)期規(guī)律地服用藥物，定期檢查血尿酸值，可以根據(jù)血尿酸的情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物的用量。