血液內(nèi)科

皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤( subcutaneous panniculitis-like T-celllymphoma，SPTCL) 是近年來才明確的一種皮膚原發(fā)性淋巴瘤，起源于αβ-T 細(xì)胞，是一種新的淋巴瘤亞型，以四肢或軀干皮膚單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)、斑塊、皮下腫塊為主要表現(xiàn)，常發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征, 病情進(jìn)展迅速,預(yù)后不佳，不伴發(fā)噬血細(xì)胞綜合征者早期治療預(yù)后較好, 5 年生存率可高達(dá)80%以上〔1〕。本病臨床上較為少見，占非霍奇金淋巴瘤的1% 以下〔2〕，國內(nèi)文獻(xiàn)大都為個(gè)案報(bào)告，現(xiàn)將我院診治的1 例SPTCL 結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下，以提高對本病的認(rèn)識(shí)。1、臨床資料患者夏XX，女，48歲，因“發(fā)現(xiàn)左腰部腫物1月，增大伴疼痛10天余”2012-8-16入院。患者于2012年7月無意中發(fā)現(xiàn)左腰部腫物，當(dāng)時(shí)大小約2*2cm，不伴疼痛，無畏寒發(fā)熱，到外院就診，建議手術(shù)切除，患者拒絕手術(shù)，8月初自覺左腰部腫物增大，伴疼痛明顯，局部皮膚潮紅，為進(jìn)一步診治，收住我院。入院查體：生命體征正常，全身皮膚未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左腰部可及一腫塊，大小約6cm*5cm，質(zhì)中，邊界尚清，活動(dòng)度尚可，局部皮膚完整，未見膿點(diǎn)，色潮紅，皮溫稍高，觸痛較明顯，無波動(dòng)感。心肺無異常，肝脾未捫及。行腫塊切除及病理活檢示：Vim(+)，CK(-)，EMA(-)，SMA(-)，ALK(-)，Des(-)，S100(-)，CD68(+)，P53(-)，Ki-67(2%+)，CD31(-)，CD34(-),CD3(+)，CD45RO(+)，CD20(-)，CD79α(-)，CD56(-)，CD4(-)，CD8(+),LCA(+),TIA-1(+)。病理診斷：皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤。骨髓穿刺活檢：送檢骨髓組織基本正常，各系各階段細(xì)胞可見，粒紅系細(xì)胞比例基本正常，巨核細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量未見明顯異常，細(xì)胞間未見網(wǎng)狀纖維增生，其中見少量T細(xì)胞標(biāo)記陽性的淋巴樣細(xì)胞（＜10%），不排除T細(xì)胞淋巴瘤累及骨髓可能。其他檢查：大小便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均正常，胸片、心電圖、腹部B超未見異常，胸腹CT未見淋巴結(jié)腫大。臨床診斷：皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤（IV期A）。治療經(jīng)過：患者的于8月31日起先后予以CTOP方案（CTX750mg/m2，d1，THP50mg/m2，d1，VCR 2mg d1，pred 60mg/d，d1-5）21天一療程，化療6次?；颊呤中g(shù)傷口在化療第4療程后痊愈，無其他不良并發(fā)癥。1、討論皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤( subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL) 是一種少見的侵犯皮下脂肪組織的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，可發(fā)生在各個(gè)年齡階段，多見中青年，男女發(fā)病比例相當(dāng)，皮損可累及全身任何地方的皮膚，但多發(fā)生于四肢及軀干，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑塊、結(jié)節(jié)，可形成潰瘍。皮下結(jié)節(jié)常為無痛性結(jié)節(jié)，但易復(fù)發(fā)。全身癥狀早期以非特異性全身癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、疲乏、肌肉酸痛、體重減輕、肝脾腫大、漿膜腔積液，少數(shù)患者有全身淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少。臨床上半數(shù)以上常被誤診為皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或脂膜炎。SPTCL 可有兩種迥然不同的臨床過程，一種是不伴系統(tǒng)癥狀，反復(fù)發(fā)生自愈性皮損的遷延過程，化療效果好，而另一種則伴有噬血細(xì)胞綜合癥( hemophagocytic syndrome，HPS) ，病情進(jìn)展迅速，對化療不敏感，預(yù)后極差，診斷后迅速死亡。HPS 可能是由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子激活巨噬細(xì)胞，后者吞噬血細(xì)胞引起病理改變。本病死因不是因腫瘤播散導(dǎo)致器官衰竭，而是由HPS 導(dǎo)致的血細(xì)胞減少，從而產(chǎn)生并發(fā)癥而引起死亡〔3〕本病的組織病理學(xué)特點(diǎn)為: SPTCL 的病變原發(fā)于皮下脂肪組織，形成葉狀脂膜炎病變，很少累及真皮和表皮。瘤細(xì)胞浸潤于脂肪細(xì)胞之間，可呈葉性或彌漫性脂膜炎樣，多呈花邊外觀，其浸潤的淋巴細(xì)胞有多態(tài)性，可為大、中或小細(xì)胞，但常以某一型為主?？梢娊M織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和壞死碎屑形成特征性豆袋細(xì)胞〔4〕。免疫組織化學(xué)染色:CD43、CD45RO、CD3 陽性，CD20、CD68 陰性，可以是CD4+、CD8－，也可以是CD4－、CD8+或CD4 －、CD8－。表達(dá)活化的CD8+ CTL 表型，分泌顆粒酶（TIA- 1）、穿孔素和T細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)抗原〔5〕除少數(shù)病變局限的患者可采用皮質(zhì)激素或放療獲得持續(xù)緩解,大部分SPTCL 的治療采用CHOP 或CHOP 樣方案化療,總緩解率約為53%(20/ 38)〔6〕。用于NHL 較為強(qiáng)烈的二線方案如MACOP-B、m-BACOD以及氟達(dá)拉賓( Flu) 單藥或含F(xiàn)lu的方案如〔FND (氟達(dá)拉賓,米托蒽醌, 地塞米松) 、FLAG(氟達(dá)拉賓,阿糖胞苷,粒細(xì)胞集落刺激因子)等也可用于SPTCL，個(gè)別患者能獲得完全緩解〔7〕。國外文獻(xiàn)報(bào)道，造血干細(xì)胞移植在SPTCL 治療中取得了一定的療效,完全緩解率為92 %(12/ 13) ,中位緩解時(shí)間≥14 個(gè)月〔8〕。本例患者中年女性，以發(fā)現(xiàn)皮下單個(gè)腫塊起病，活檢病理免疫組化染色示：CD3(+)、CD45RO(+)、CD8(+)、TIA-1(+)，CD20(-)、CD56(-)、CD4(-)，與2008 年WHO 淋巴造血組織腫瘤分類對SPTCL 的新定義相符合，也與王琳等人總結(jié)的20例皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理分析結(jié)果一致〔9〕?；颊呷砹馨徒Y(jié)及肝脾未累及，骨髓有浸潤，診斷為IV期，但是不伴有嗜血細(xì)胞綜合征，預(yù)后良好，目前經(jīng)6化療CTOP方案化療后完全緩解。

以下是本人給李嘉誠基金會(huì)寧養(yǎng)院患者及家屬講課的講稿，因幻燈片不能直接上傳，故摘抄其中文字，望從中有所收獲。提綱什么是白血病？有什么表現(xiàn)？白血病怎么診斷？治療方案？什么是化療？化療的副反應(yīng)及護(hù)理什么是骨髓移植？什么時(shí)候進(jìn)行？風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥？骨髓移植的準(zhǔn)備白血病的飲食及營養(yǎng)支持什么是白血病？“血癌”造血系統(tǒng)的惡性疾病，全身性病程：急性幾周，慢性幾年發(fā)病情況：各個(gè)年齡階段都可發(fā)生全世界每5分鐘有一人診斷為血液腫瘤全世界每9分鐘有一人血液腫瘤患者死亡白血病有什么表現(xiàn)？ 貧血：頭暈、乏力、胸悶氣促、面色蒼白、納差等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、暈厥 出血：皮膚出血點(diǎn)瘀斑、鼻衄、牙齦滲血、黑便，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)增多，嚴(yán)重者可因消化道大出血、咯血、顱內(nèi)出血危及生命。發(fā)熱：因感染所致 全身任何部位，以口腔感染、肺部感染、肛周炎、肛周膿腫常見，其它如消化道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦可受累，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)敗血癥。 其他：骨痛，腹部包塊（肝脾腫大），淋巴結(jié)腫大怎么辦？——就診！診斷措施★血常規(guī)★骨髓檢查： 涂片看形態(tài)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查分類治療方案一般治療：★輸血：血小板、紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀★抗炎★營養(yǎng)支持★提高免疫力什么是化療？化療的副反應(yīng)誘導(dǎo)化療（1-2療程）；鞏固化療（4-6療程）；維持化療（3年）或骨髓移植化療： 各種抗腫瘤藥物，按一定的劑量及組合方案，以靜脈或口服的方式給藥，殺滅白血病細(xì)胞非選擇性： 對白血病細(xì)胞及正常組織細(xì)胞通殺副作用： 骨髓抑制：貧血、出血、感染 惡心嘔吐 肝腎功能損害 心臟毒性 脫發(fā) 皮膚黏膜損害什么是骨髓移植？學(xué)術(shù)名稱：造血干細(xì)胞移植。★原理：利用強(qiáng)烈化療清除白血病細(xì)胞， 然后“播種”，“全面翻耕”。★來源 自體移植 異體移植 親緣：兄弟姐妹、父母子女 非親緣：骨髓庫移植時(shí)機(jī)及準(zhǔn)備★移植時(shí)機(jī)：化療6療程★風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：移植失敗、排斥反應(yīng)、復(fù)發(fā)★骨髓移植的準(zhǔn)備： 經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備 供者配型 心理準(zhǔn)備白血病患者日常護(hù)理——預(yù)防感染 保持室內(nèi)空氣清新 每天開窗通風(fēng)2-3次,每次20-30分鐘，以減少空氣中的細(xì)菌量； 定期使用消毒液擦拭室內(nèi)家具、地面，并用紫外線照射消毒，每周2-3次,每次20-30分鐘；限制探視人數(shù)及次數(shù)，避免與上呼吸道感染的病人接觸。保持皮膚清潔、干燥 皮膚是人體最大的器官，跟外界接觸也是最直接的，同時(shí)又條件致病菌的隱藏所。因此應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，勤沐浴，尤其要注意腋下、肚臍、腹股溝等皺折處的清潔；勤更衣和更換床上用品；勤剪指甲，蚊蟲蟄咬時(shí)應(yīng)正確處理，避免抓傷皮膚；注射部位及靜脈插管處，局部要嚴(yán)格消毒；女性病人尤其要注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，適當(dāng)增加局部皮膚的清洗。保持口腔清潔 由于口腔粘膜、牙齦出血、高熱狀態(tài)下唾液分泌減少以及長期應(yīng)用廣譜抗生素等原因，使細(xì)菌等病原體易在口腔內(nèi)滋生、繁殖而繼發(fā)感染，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理。應(yīng)養(yǎng)成餐前、餐后和睡前用軟牙刷刷牙或口泰、氯已定溶液漱口的習(xí)慣；若口腔粘膜發(fā)生潰瘍，應(yīng)增加漱口次數(shù)，并局部應(yīng)用碘甘油、喉風(fēng)散、西瓜霜等涂敷；若為真菌感染，宜加用制霉菌素含服或碳酸氫鈉溶液含漱。 經(jīng)常洗手飯前、便后、戶外活動(dòng)后、接觸公共物品和不潔物品后，觸摸眼、口、鼻前，均要洗手。洗手的注意事項(xiàng)：1.要清除容易沾染致病菌的指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等部位，務(wù)必將其中的污垢去除；2.要徹底清洗戴戒指的部位3.洗手后不要使用公共毛巾擦干，以免被毛巾污染。常戴口罩血液病人由于白細(xì)胞減少、免疫力低下等因素，容易經(jīng)過呼吸道被感染，在以下情況應(yīng)戴口罩：1.白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.5*109/L時(shí)；2.與上呼吸道感染的病人接觸時(shí)；3.到人群聚集的公共場所或醫(yī)院時(shí)；4.秋冬季節(jié)，氣候變化時(shí)；白血病患者日常護(hù)理——出血的預(yù)防及護(hù)理出血的一般護(hù)理 為了避免增加出血的危險(xiǎn)或加重出血，具有出血傾向的患者應(yīng)注意休息，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50*109/L時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)小于20000/uL者，必須絕對臥床休息；應(yīng)進(jìn)食易消化的軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物；應(yīng)保持排便通暢，排便時(shí)不可過于用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其是顱內(nèi)出血。便秘者可使用開塞露或緩瀉劑促進(jìn)排便 皮膚出血的預(yù)防 應(yīng)保持床單平整，被褥、衣褲輕軟；注意避免肢體的碰撞和外傷，沐浴或清洗避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚；勤剪指甲，不用剃須刀片刮胡須，以免抓傷或刮傷皮膚；高熱病人禁用酒精擦浴降溫；注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包扎。鼻出血的預(yù)防和處理 保持室內(nèi)相對濕度在50-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏，以防止鼻粘膜干燥而出血；勿用力擤鼻，避免用手摳鼻痂和外力撞擊鼻部，以防止鼻腔毛細(xì)血管破裂出血；少量出血時(shí)，可用棉球填塞鼻腔壓迫止血，并且局部冷敷，促進(jìn)血管收縮止血，若出血仍不改善，則應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步處理?？谇?、牙齦出血的預(yù)防 應(yīng)用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；盡量避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅(jiān)果類食品以及質(zhì)硬的水果（如甘蔗）等；進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，避免口腔粘膜損傷白血病患者的飲食指導(dǎo)血液病患者經(jīng)過化療后，身體正常細(xì)胞會(huì)被藥物損傷，為了促進(jìn)身體恢復(fù)，常需攝入超過普通飲食50%左右的蛋白質(zhì)和20%的熱量。如何進(jìn)食？ 患者在化療后常會(huì)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀，可以采取少量多餐的方法，進(jìn)食容易消化、富含營養(yǎng)的食物。在三餐之外增加熱量高、營養(yǎng)豐富的食物，以增進(jìn)食欲、促進(jìn)身體恢復(fù)；并且不宜進(jìn)食生冷食物，因生冷食物中含有大量的致病菌，并且容易損傷腸道引起腸道感染。多喝水 每天應(yīng)喝1500-2000ml的水，有助于維持尿量，使體內(nèi)毒素及時(shí)排出，也不易產(chǎn)生便秘，減少肛周感染的可能；多喝水還可以加速體內(nèi)代謝，增加抵抗力；尤其是高白細(xì)胞患者以及化療藥物使用期間，大量腫瘤細(xì)胞崩解，多喝水可減少高尿酸性腎病、急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)會(huì)。 宜進(jìn)食哪些食物？◆優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 雞蛋、牛奶、魚蝦、瘦肉、豬（雞）血、動(dòng)物內(nèi)臟、豆腐、腐竹、豆?jié){等。身體較虛弱者，也可以適當(dāng)進(jìn)食骨頭湯、龜板膠、阿膠、魚鱗膠、蜂王漿、人參、胎盤粉、鹿茸等補(bǔ)品。 ◆富含維生素的食物 含維生素C豐富的食物有油菜、西紅柿、小白菜、韭菜、薺菜、山楂、柑桔、鮮棗、獼猴桃、沙棘及檸檬等；含維生素A豐富的食物有綠葉蔬菜、動(dòng)物肝臟、魚肝油等；含維生素B12豐富的食物有牛肝、豬肝、牛肉、青魚、蝦、雞蛋、蟹類等。 ◆富含鐵的食物 血液病人會(huì)出現(xiàn)貧血、出血等癥狀，經(jīng)常食用一些富含鐵的食物，具有補(bǔ)血的作用。含鐵豐富的食物有蛋黃、海帶、紫菜、木耳、豬肝、桂圓、豬血等。◆具有提高免疫功能的食物 海產(chǎn)品中的海參、魚鰾、烏龜、海帶、海藻，乳制品如牛奶、羊奶、馬奶，食用真菌如香菇、猴頭菇、銀耳，以及動(dòng)物血如豬血、鵝血等。附：骨髓穿刺示意圖干細(xì)胞采集骨髓移植病房干細(xì)胞回輸

今年初有幸獲得醫(yī)院院長基金的資助，在美國辛辛那提兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤病區(qū)學(xué)習(xí)三個(gè)月，感覺到中美醫(yī)院無論科研還是臨床還是人文方面都相差巨大。一、硬件配備方面，醫(yī)院如同賓館，干凈舒適，每人一間病房，里面包括電視機(jī)、電腦、心電監(jiān)護(hù)儀、各種型號(hào)輸液泵，走廊壁柜配備一次性口罩、手套、大褂，對于抵抗力低的病人，每次進(jìn)去查看病人均換上一次性大褂，實(shí)驗(yàn)室更是各種最先進(jìn)的設(shè)備應(yīng)有盡有。二、人員方面，全院600張床位，總員工10000多，其中實(shí)驗(yàn)室11層樓，大約有四五千研究人員；病房以血液科為例，68張床，有98個(gè)MD（臨床醫(yī)學(xué)博士），36個(gè)PhD（科研型博士）。早查房團(tuán)隊(duì)包括：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士、manager、營養(yǎng)師、藥劑師、社工，查房時(shí)每個(gè)住院醫(yī)師一部筆記本電腦在車上推著走，便于匯報(bào)病情及更改醫(yī)囑。三、人文方面，醫(yī)生護(hù)士態(tài)度非常好，真正感覺醫(yī)護(hù)就是患者的朋友，大多數(shù)醫(yī)生護(hù)士著淡妝，佩戴首飾，同時(shí)有社工疏導(dǎo)患者心理問題，幫助解決生活困難，甚至有牧師幫助祈禱。珍惜每一個(gè)生命，對任何一個(gè)生命都不放棄救治。有一個(gè)病人7歲時(shí)得了白血病，到這次住院21歲，先后做了三次骨髓移植！還有一個(gè)先天愚型的患者18歲，得了尿毒癥做了腎移植，后來又得了白血病，準(zhǔn)備做骨髓移植。這種孩子，在中國，可能基于經(jīng)濟(jì)條件或其它原因，家長早就放棄了。四、醫(yī)患關(guān)系，患者對醫(yī)生極其信賴與尊重，醫(yī)生會(huì)經(jīng)常性與患者及家屬溝通病情及治療方案，但互相之間充分信任，毫無防護(hù)。五、醫(yī)生地位，美國醫(yī)生社會(huì)地位極高，最優(yōu)秀的學(xué)生才能完成4年大學(xué)理科后就讀醫(yī)學(xué)院，美國人對醫(yī)生完全是仰視態(tài)度；醫(yī)生的收入非常高，一個(gè)Attending（相當(dāng)于國內(nèi)的副主任或主任醫(yī)師）年收入通常在20萬美元以上，而一個(gè)研究室的教授收入則只有12-15萬美元。美國醫(yī)生工作單純，一切只是為了治療病患，并按照固有的流程去做。沒有各種繁雜的質(zhì)控考核指標(biāo)，諸如：藥占比、危重病例率、醫(yī)保定額、平均住院日、床位使用率等等。但是美國的住院醫(yī)生確實(shí)非常辛苦，每天早上七點(diǎn)之前必須到單位，查看病人，寫好當(dāng)天的病程記錄，作出診療安排，上級(jí)醫(yī)生8點(diǎn)開始查房必須匯報(bào)。六、看病貴不貴？其昂貴程度，如果沒有美國醫(yī)保，只有阿拉伯石油土豪可以承受，可以設(shè)想，600張床位的醫(yī)院有1萬多員工，而且四五千科研人員的實(shí)驗(yàn)樓每年醫(yī)院還要進(jìn)行很大的科研投入。以一個(gè)骨髓移植的患者為例，從入院到移植后第14天，共約20來天的時(shí)間，賬單已經(jīng)顯示100萬美元！不過美國醫(yī)療費(fèi)用貴在診治費(fèi)，藥費(fèi)比中國便宜。七、看病難不難？美國不是跟加拿大、英國一樣的免費(fèi)醫(yī)療國家，所以看病相對沒有那么難，一般疾病可以先預(yù)約門診的專家，兩三天可以預(yù)約到，如果不愿意等，那可以去看急診，隨時(shí)可以看，但是自己承擔(dān)的費(fèi)用比例不一樣。同樣，住院也是要等床位，沒有床位只能在家等。當(dāng)然，因?yàn)槊刻祛A(yù)約的病人數(shù)量是固定的，沒有病人在門外排長隊(duì)等待，醫(yī)生可以給每個(gè)人看很久，講解很久，每次就診費(fèi)用是幾百美元。我相信每個(gè)中國醫(yī)生也希望每天上午下午各只看一個(gè)病人，每次收費(fèi)幾百元而不是幾元，病人想聊多久都可以，但產(chǎn)生的問題是：那么多病人到哪里去找那么多醫(yī)生來看？八、美國有沒有神醫(yī)？美國的設(shè)備很先進(jìn)，藥物也很先進(jìn)，診療也很規(guī)范，但是醫(yī)生不是神醫(yī)，甚至臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如中國醫(yī)生，有些操作也不如中國醫(yī)生熟練，但是美國人很寬容，醫(yī)生出現(xiàn)錯(cuò)誤也勇于擔(dān)當(dāng)和糾正，如果涉及賠償，有保險(xiǎn)公司。我親眼目睹我一個(gè)美國朋友股動(dòng)脈穿刺出現(xiàn)不良事件，很顯然是由于醫(yī)生操作不當(dāng)所致，但是她想都沒往那方面想，只是按醫(yī)囑繼續(xù)治療，那種情況，如果發(fā)生在中國，就算患者家屬不來醫(yī)院大鬧，起碼也是怨言滿天的。中國正在“逼就”一代神醫(yī)！