肝病科

肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝臟在一種或多種致病因素的長期或反復(fù)作用下，肝細(xì)胞壞死、再生，纖維結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，質(zhì)地變硬。這種生理病理變化，臨床上稱之肝硬化。肝硬化好發(fā)于男性，多見于中年人。臨床上呈慢性經(jīng)過，表現(xiàn)為不同程度的肝功能損害和門脈高壓癥狀。晚期常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。一，肝硬化的病因及臨床表現(xiàn)。 肝硬化的病因，在歐美國家以酒精性肝硬化多見，在亞洲、非洲國家肝炎后肝硬化常見。我國的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中大部分是乙肝.近年來，由于生活水平的提高，酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基礎(chǔ)上并發(fā)乙肝病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染會(huì)使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有膽汁淤積，長期心衰，血管阻塞，中毒，寄生蟲感染，代謝障礙，重度營養(yǎng)不良等。 肝硬化的臨床表現(xiàn)一般分為代償期和失代償期兩個(gè)階段：因肝硬化起病緩慢，少數(shù)可十到數(shù)十年無癥狀。隨后肝臟逐漸縮小，脾臟進(jìn)行性增大。代償期病人癥狀輕微或無癥狀，可在無意中或體檢中發(fā)現(xiàn)脾腫大。代償期患者癥狀主要為肝功能減退和門脈高壓兩大癥候群。 1．肝功能減退癥狀：乏力、消瘦、納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸、牙齦出血、鼻出血、踝部浮腫、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣。男性病人可有乳房發(fā)育、性功能減退；女性病人可有閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)。2．門脈高壓癥狀：脾臟腫大、腹壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張、直腸靜脈曲張、門脈高壓性胃病。曲張靜脈破裂時(shí)可出現(xiàn)嘔血及便血，特別是食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化主要致死病因之一。二、主要并發(fā)癥的預(yù)防和治療 1. 上消化道出血 食管-胃底靜脈曲張破裂出血，門脈高壓性胃病腸病及消化性潰瘍是肝硬化合并消化道出血的主要原因，最嚴(yán)重的為食管-胃底靜脈曲張破裂出血。臨床上表現(xiàn)為嘔血、便血和休克。在未經(jīng)治療的肝硬化患者發(fā)生率約為20-40%。其中40-80%在第一次出血時(shí)死亡。幸存者再出血的危險(xiǎn)性高達(dá)70%左右。還有60%的肝硬化患者消化道出血是門脈高壓性胃病所致。出血原因不同，治療措施也不盡相同。因此，即使診斷清楚上消化道出血是肝硬化所致，也有必要胃鏡檢查，以確診出血的具體原因。出血的原因明確后，對患者生活的指導(dǎo)和再出血的預(yù)防都有重要意義。如重度食管靜脈曲張可胃鏡下食管靜脈套扎，硬化，組織膠局部注射。同時(shí)伴有脾大，脾功能亢進(jìn)（貧血，血小板、白細(xì)胞減少）者，可手術(shù)切脾，賁門周圍血管離斷。暫時(shí)不接受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療者，可以藥物降低門脈壓力，預(yù)防出血，常用的有：心得安，消心痛，心痛定，安體舒通等。急性出血時(shí)，可給予奧曲肽，生長抑素，垂體后葉素，特利加壓素等。如為門脈高壓性胃病或消化性潰瘍出血，則在降門脈壓的同時(shí)給予抑酸劑，胃黏膜保護(hù)劑等對癥治療。 2.肝性腦?。浩浒l(fā)生原因是肝細(xì)胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門脈高壓時(shí)，門脈中有毒的物質(zhì)繞過肝臟，通過側(cè)支血管直接進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)腦部，引起意識(shí)改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等?？煞譃榍膀?qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。消除誘因，減少腸內(nèi)毒物生成吸收，糾正氨基酸失衡是治療原則?？沙Ｒ?guī)口服乳果糖預(yù)防之。 3, 原發(fā)性肝癌：目前研究表明，肝硬化與肝細(xì)胞癌的發(fā)生存在比較密切的關(guān)系，大約60%的肝細(xì)胞癌患者同時(shí)存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。最大程度，長期持續(xù)抑制病毒的復(fù)制可延緩或阻止肝病的進(jìn)展，最終達(dá)到減少或阻止肝硬化、肝失代償、肝癌的發(fā)生。因此，肝硬化病人除應(yīng)根據(jù)病毒學(xué)檢測情況進(jìn)行長期有效的抗病毒治療，還應(yīng)定期檢查肝功、腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、B超以早期發(fā)現(xiàn)肝癌，及時(shí)手術(shù)，介入或肝移植治療。 4, 其他并發(fā)癥：如腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、門靜脈血栓形成、膽囊炎、膽結(jié)石等都有相應(yīng)表現(xiàn)，可給予對癥處理。三、肝硬化的預(yù)后 肝硬化的預(yù)后受多方面因素影響，如病因、病理類型、肝功能狀態(tài)及并發(fā)癥等。以下幾點(diǎn)可供參考：1, 病因明確且祛除者，預(yù)后較好。如酒精性肝硬化嚴(yán)格戒酒后，可長期存活，或維持在代償階段。2,肝腫大者要比肝縮小者預(yù)后好。有人報(bào)告，能觸及肝臟者三年存活率64%，不能觸及肝臟者45%?？赡芘c肝臟體積較大者有功能的肝細(xì)胞數(shù)較多有關(guān)。3, 腹水一旦形成，常提示預(yù)后差。特別是那些須大劑量利尿劑方可控制的腹水，預(yù)后更差。4, 黃疸急劇出現(xiàn)或重度者預(yù)后不良，輕微黃疸對預(yù)后無大影響。5, 食管-胃底靜脈曲張程度越重，出血的幾率越高。預(yù)后越差。6, 肝性腦病的出現(xiàn)提示預(yù)后不良，特別是無明顯誘因者。四、患者的日常保健和節(jié)日注意事項(xiàng)： 1, 有可疑的肝硬化癥狀，如乏力、納差、腹脹、黃疸、牙齦出血或發(fā)現(xiàn)脾腫大，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院消化科或肝病科就診,做一次全面檢查。如肝功能、血常規(guī)、病毒學(xué)指標(biāo)、免疫功能測定、肝纖維化指標(biāo)、腹部B超、CT、胃鏡。近期國外有用儀器測定肝臟硬度來判定肝硬化者。肝硬化確診后，亦需要定期復(fù)查肝功、B超、甲胎蛋白?？擅?-6個(gè)月檢查一次?？共《局委煏r(shí)，還要根據(jù)病毒類型，用藥情況，定期檢測血常規(guī)、病毒載量。肝活檢與腹腔鏡檢查是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。2, 代償期患者應(yīng)減少活動(dòng)，從事輕體力工作。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。在遠(yuǎn)足旅游前，應(yīng)慎重考慮自己身體的耐受情況，避免因舟車勞頓而病情加重，甚至出現(xiàn)出血等意外。3, 飲食應(yīng)高熱量、高蛋白質(zhì)、多維生素、易消化。有肝性腦病前兆時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)。有腹水時(shí)，應(yīng)低鹽或無鹽飲食。4, 避免過于粗糙、堅(jiān)硬的食物.重度食管-胃底靜脈曲張者還要注意不要過飽、搬提重物、便秘、輸液過快等能增加腹壓、門脈壓、食物反流的因素。5, 禁酒、禁用損害肝臟的藥物。雖然戒酒不能使已形成的肝硬化逆轉(zhuǎn)，但可延緩病情。節(jié)日的大量飲酒，更是可以誘發(fā)上消化道大出血及肝性腦病。解熱鎮(zhèn)痛藥是出血的常見誘因。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥有損于肝臟，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。6, 目前認(rèn)為肝炎后肝硬化抗病毒治療可延緩阻止病情進(jìn)展，甚至減少肝癌的發(fā)生，但需長期持續(xù)用藥。心得安等降低門脈壓預(yù)防再出血的藥物也應(yīng)長期持續(xù)應(yīng)用，驟然停藥可致反跳性大出血。

肝硬化是慢性肝病的晚期階段，病人會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥和肝臟功能的異常。那么，當(dāng)病人病情相對穩(wěn)定，出院回家調(diào)養(yǎng)康復(fù)時(shí)，應(yīng)該如何自我管理呢？ 癥狀應(yīng)如何監(jiān)測 腹脹：腹脹是肝硬化病人的常見癥狀，也是腹水出現(xiàn)或增加的最突出癥狀。因此病人應(yīng)該注意觀察，如果腹脹明顯加重，應(yīng)該警惕是否腹水出現(xiàn)或增加，可以通過測體重或腹圍進(jìn)一步確認(rèn)。 腹痛：腹痛是腹腔感染的突出癥狀。如果出現(xiàn)脹痛，應(yīng)該警惕是否出現(xiàn)腹腔感染。一旦發(fā)生，要及時(shí)到醫(yī)院就診。此外，消化性潰瘍、胰腺炎、膽囊炎均是肝硬化病人容易合并的疾病，這些都可以表現(xiàn)出腹痛，病人自己很難辨別。因此發(fā)生腹痛，尤其是持續(xù)不能緩解的腹痛時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。 下肢浮腫：這是低蛋白血癥的信號。如果出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，應(yīng)到醫(yī)院檢查肝功能，看血清白蛋白是否下降，如果嚴(yán)重下降應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 發(fā)熱：發(fā)熱往往提示病人發(fā)生了細(xì)菌感染。肝硬化病人由于機(jī)體免疫力低下，容易發(fā)生感染，其中最常見的感染是自發(fā)性腹膜炎，也稱為腹腔感染。腹腔感染如果不及時(shí)控制，則會(huì)進(jìn)一步加重肝功能衰竭。發(fā)熱是腹腔感染的信號之一，必要時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診。 尿量：正常情況下，尿量與我們每日攝入的水量應(yīng)該平衡，一般每日1500~2000ml。如果尿量明顯減少，有可能出現(xiàn)腹水。另外，還要根據(jù)每日的尿量情況調(diào)整利尿劑的用量。 大便次數(shù)及顏色：正常人每天排便一次，大便性狀不硬不稀。如果出現(xiàn)大便次數(shù)明顯增加、質(zhì)稀，要警惕是否出現(xiàn)腹水、腹腔感染、腸道菌群失調(diào)或感染性腹瀉。正常大便為黃色，如果出現(xiàn)大便發(fā)黑或水沖后發(fā)紅，要考慮存在消化道出血，應(yīng)立刻到醫(yī)院就診。常用器具有哪些 溫度計(jì)：肝硬化病人免疫力低下，容易出現(xiàn)感染，因此平常家中要備溫度計(jì)，如果感到發(fā)冷，或身體不適，應(yīng)注意測量體溫。尿液量筒或帶刻度的尿壺：必要時(shí)用來計(jì)量每日的尿量。 體重計(jì)：有腹水的病人在應(yīng)用利尿藥期間，要監(jiān)測體重的變化，體重下降以每天0.5公斤為宜。簡單藥品需常備 腸道菌群調(diào)節(jié)劑：肝硬化患者常合并菌群失調(diào)，易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉癥狀。家里常備乳酶生、培菲康等藥物，可以在出現(xiàn)這些問題時(shí)及時(shí)服用，且較安全，副作用小。 云南白藥：這是一種口服止血藥。消化道出血是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往突然發(fā)生，且來勢兇猛。一旦發(fā)生，患者應(yīng)盡快到醫(yī)院就診或叫急救車。在到醫(yī)院前，患者可自己服用云南白藥，對止血有幫助，一般用涼開水沖服1g。 乳果糖制劑：肝性腦病也是肝硬化病人常見的并發(fā)癥之一。輕者僅表現(xiàn)性格行為的改變或頭暈、記憶力減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志不清。患者如果大便不通暢、進(jìn)食較多含蛋白質(zhì)的食物就容易誘發(fā)肝性腦病。乳果糖能夠改善腸道內(nèi)環(huán)境，減少血氨的吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的排出，預(yù)防肝性腦病。

乙肝疫苗到底該怎么打，大家都聽說過0-1-6方案，那么如果母親患有乙肝，小孩的乙肝疫苗該怎么打呢？一、新生兒如何進(jìn)行乙肝的免疫注射？因?yàn)橹袊腋伟l(fā)病率較高，所以新生兒無論母親乙肝表面抗原是否陽性，均應(yīng)該全程接種３針（0-1-6方案）重組酵母乙肝疫苗10微克。對于乙肝表面抗原陽性母親所生新生兒應(yīng)該在出生12小時(shí)內(nèi)，在大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白100國際單位，同時(shí)在另一側(cè)大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射乙肝疫苗，并在嬰兒１月齡和６月齡時(shí)分別注射第2和第3針乙肝疫苗各10微克。若第２針乙肝疫苗由于其他原因打遲了，但又在３月內(nèi)，應(yīng)盡快接種第２針疫苗，第３針仍在小孩６月齡時(shí)注射。如果第２針疫苗與第一針間隔超過３個(gè)月，應(yīng)盡快接種第２針疫苗，至少間隔２個(gè)月再注射第３針疫苗。二、怎樣確定小孩是否感染了乙肝病毒？對完成全程乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗免疫注射的嬰幼兒，應(yīng)該在接種第３針乙肝疫苗后1個(gè)月，檢查乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物，評價(jià)阻斷是否成功。出生時(shí)外周血乙肝表面抗原陽性并不能作為新生兒感染乙肝病毒的指標(biāo)，只有在7月齡后乙肝表面抗原陽性的嬰幼兒同時(shí)伴有HBeAg、抗-HBc、HBV DNA陽性，才能確認(rèn)感染乙肝病毒。三、出生時(shí)低體重和早產(chǎn)兒怎么進(jìn)行乙肝疫苗接種？母親乙肝表面抗原陽性，新生兒應(yīng)在出生12小時(shí)內(nèi)在不同部位接種乙肝免疫球蛋白100國際單位和重組酵母乙肝疫苗10微克，并于１、２和７月齡各注射１針重組酵母乙肝疫苗10微克。低體重和早產(chǎn)不影響乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的接種，只是乙肝疫苗需要接種４針。如母親乙肝表面抗原情況不詳，則按母親乙肝表面抗原陽性處理，即于出生12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白100國際單位＋重組酵母乙肝疫苗10微克，同時(shí)盡快檢測母親乙肝表面抗原，并于１、２和７月齡各注射１針10微克的乙肝疫苗。如母親乙肝表面抗原陰性，出生時(shí)接種第１針疫苗后，１月齡時(shí)接種第２針10微克的乙肝疫苗，并在２和７月齡各注射１針重組酵母10微克的乙肝疫苗。四、如何評價(jià)嬰兒乙肝免疫接種的效果？（1）免疫接種成功：嬰兒完成乙肝全程免疫接種１個(gè)月后隨訪，如果乙肝表面抗原陰性，同時(shí)乙肝表面抗體陽性表明免疫接種成功；（2）發(fā)生母嬰傳播：嬰兒完成乙肝全程免疫接種１個(gè)月后隨訪，乙肝表面抗原陽性，伴或不伴乙肝ｅ抗原陽性，且HBV DNA陽性，即為阻斷失敗，嬰兒感染HBV，以后按慢性HBV感染者進(jìn)行隨訪。（3）免疫接種無應(yīng)答：嬰兒完成乙肝全程免疫接種１個(gè)月后隨訪，乙肝表面抗原和乙肝表面抗體均為陰性，無論乙肝ｅ抗體及乙肝ｃ抗體陽性與否，建議檢查HBV DNA，如果HBV DNA為陰性，則使用重組酵母乙肝疫苗，重復(fù)0-1-6程序，完成補(bǔ)種后１個(gè)月，再檢測乙肝兩對半，了解免疫應(yīng)答和乙肝病毒感染情況。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)》2018版本文系張全會(huì)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。