腎內(nèi)科

2017-09-01 衛(wèi)計委 腎內(nèi)時間 1. 平衡膳食 在適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入的同時保證充足的能量攝入以防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。 2. 合理計劃餐次及能量、蛋白質(zhì)分配 定時定量進餐，早、中、晚三餐的能量可占總能量 20%～30%、30%～35%、30%～35%。均勻分配三餐食物中的蛋白質(zhì)。為保證攝取能量充足，可在三餐間增加點心，占總能量的 5%～10%。 3. 膳食計劃個體化及營養(yǎng)教育 應(yīng)根據(jù)患者生活方式、CKD 分期及營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟條件等進行個體化膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。 4. 食物選擇 （1）限制米類、面類等植物蛋白質(zhì)的攝入量，采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食部分代替普通米類、面類，將適量的奶類、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品作為蛋白質(zhì)的主要來源。 （2）可選用的食品包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可選用低磷、低鉀、低蛋白質(zhì)的米類、面類食品替代普通主食。 （3）當(dāng)病情需要限制含磷高的食品時，應(yīng)慎選動物肝臟、堅果類、干豆類、各種含磷的加工食品等。 （4）當(dāng)病情需要限制含鉀高的食品時，應(yīng)慎選水果、馬鈴薯及其淀粉、綠葉蔬菜等。當(dāng)患者能量攝入不足時，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入以達到所需能量。 慢性腎臟病患者能量和營養(yǎng)素推薦攝入量 1. 能量 CKD 1 期～3 期患者，能量攝入以達到和維持目標(biāo)體重為準(zhǔn)。目標(biāo)體重可以參考國際推薦適用于東方人的標(biāo)準(zhǔn)體重計算方法： 男性：標(biāo)準(zhǔn)體重 =（身高 cm-100）×0.9（kg）; 女性：標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高 cm-100）×0.9（kg）- 2.5（kg）。 當(dāng)體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良表現(xiàn)時，還應(yīng)增加能量供給。對于 CKD4 期～5 期患者，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時，能量攝入需維持在 146 kJ（35 kcal）/（kg·d）（年齡 ≤ 60 歲）或 126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年齡>60 歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進行調(diào)整。 2. 蛋白質(zhì) 以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份 CKD 1 期～2 期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)攝入推薦量為 0.8 g/（kg·d）~1.0 g/（kg·d）其中包含 0.8 g/（kg·d）。對于 CKD3 期～5 期沒有進行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為 0.6 g/（kg·d）~0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為 1.0 g/（kg·d）~1.2g/（kg·d），當(dāng)合并高分解代謝急性疾病時，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加到 1.2 g/（kg·d）~1.3 g/（kg·d）。其中至少 50% 來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。可同時補充復(fù)方α-酮酸制劑 0.075 g/（kg·d）~0.12 g/（kg·d）。再根據(jù)患者的體重、年齡、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進行調(diào)整。 3. 脂肪 CKD 患者每日脂肪供能比 25%~35%，其中飽和脂肪酸不超過 10%，反式脂肪酸不超過 1%?？蛇m當(dāng)提高 Ω-3 脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。 4. 碳水化合物 在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為 55%~65%。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。 5. 礦物質(zhì) 各期 CKD 患者鈉攝入量應(yīng)低于 2000 mg/d，磷攝入量應(yīng)低于 800 mg/d，鈣攝入量不應(yīng)超過 2000 mg/d。當(dāng) CKD 患者出現(xiàn)高鉀血癥時應(yīng)限制鉀的攝入。當(dāng)出現(xiàn)貧血時，應(yīng)補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜，避免發(fā)生血液電解質(zhì)異常。 6. 維生素 長期接受治療的 CKD 患者需適量補充天然維生素 D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。 7. 膳食纖維 根據(jù)每日攝入能量，推薦膳食纖維攝入量 14 g/4180 kJ（1000 kcal）。 8. 液體 CKD 患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于 400 mL）或合并嚴(yán)重心血管疾病、水腫時需適當(dāng)限制水的攝入量，以維持出入量平衡。 慢性腎臟病患者膳食處方的制定 采用五步法，根據(jù)患者身高、體重、活動強度、CKD 分期等，計算患者每日需要總能量及蛋白質(zhì)，并計算出以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份的份數(shù)，最終分配至全日各餐。 慢性腎臟病患者營養(yǎng)攝入監(jiān)測與評估 1. 營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測 CKD 3 期～5 期患者受疾病和營養(yǎng)素攝入限制的影響易發(fā)生營養(yǎng)不良，應(yīng)定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。在控制蛋白質(zhì)攝入時，應(yīng)對患者的依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測，防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。如果已有營養(yǎng)不良發(fā)生應(yīng)每月監(jiān)測 1 次。 2. 飲食依從性監(jiān)測 應(yīng)定期檢測患者 24 小時尿尿素排泄量以評估患者蛋白質(zhì)實際入量，保持氮平衡狀態(tài)。采用三日膳食回顧法定期評估膳食攝入能量及營養(yǎng)素量。 3. 營養(yǎng)評估 定期采用多種方法監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況并綜合分析，包括人體測量，如體重、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等; 人體成分組成分析; 常用生化指標(biāo)，包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等; 綜合評估法，如主觀全面評估法 （subjective global assessment，SGA)）等進行綜合評估。 附錄 表 1 CKD 飲食交換份舉例（按0.6g/kg） 表 2 CKD飲食交換份舉例（按0.8g/kg） 表 3 以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份 表 4 常見食物每 100 g 中能量、蛋白質(zhì)、鉀、鈉、鈣、磷含量表

1、透析前門診病人根據(jù)需求須自帶的物品有止血帶，降壓藥物，容易低血糖病人應(yīng)帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時用的百多邦軟膏。每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生精準(zhǔn)的為您設(shè)置脫水量。2、透析中：病人在透析過程中禁食，因為（1）在進食時或飲水時，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核等會傷害病人。（3）進食時體位轉(zhuǎn)動，身體活動度大，可能會牽拉透析管路，造成血透針滑脫，或管路脫落，引起血腫和大量血液流失。（4）最重要的是進食時循環(huán)系統(tǒng)中的血液會集中到消化系統(tǒng)，導(dǎo)致大腦等重要器官血液灌注不足，就會產(chǎn)生頭昏、心慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進食水最好在透前或透后。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計算實際脫水量。3、透析結(jié)束：測量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺點滲血情況，直刺和動靜脈內(nèi)瘺者記住松繃帶時間。在家中應(yīng)自備體重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。

上表是通過綜合腎臟病的原發(fā)病、腎小球濾過率（GFR）、蛋白尿的輕重，來對腎臟病嚴(yán)重程度的一個劃分。慢性腎臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥為死亡、終末期腎病、心血管猝死等的發(fā)生幾率以綠色為標(biāo)準(zhǔn)，黃色，橘黃色，紅色的順序，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率逐漸升高。