腫瘤科二病房

（本文內(nèi)容來自中國醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤治療醫(yī)師分會(huì)2021年學(xué)術(shù)年會(huì)筆記）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科二病房楊麗姝非HPV相關(guān)口咽癌臨床分期及全身評(píng)估cT1-2N0-1M0※根治性放療（首選）N1考慮同步化療殘留病灶挽救性手術(shù)※根治性手術(shù)↗無不良預(yù)后因素隨診↘不良預(yù)后因素行術(shù)后放療/化療cT 3-4aN0-1/cT1-4N2-3M0※根治性手術(shù)↗無不良預(yù)后因素隨診↘不良預(yù)后因素行術(shù)后放療/化療※根治性放化療+/-誘導(dǎo)化療（首選）↗淋巴結(jié)殘留進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃↘局部殘留或者復(fù)發(fā)行挽救性手術(shù)不可切除M0期根據(jù)PS評(píng)分，選擇根治性放化療/單純放療/單純化療/支持治療M1期根據(jù)PS評(píng)分，選擇化療聯(lián)合靶向/單純化療/支持治療注釋：術(shù)后危險(xiǎn)因素包括淋巴結(jié)包膜侵犯、切緣陽性（高危因素），以及近切緣、pT3-4、pN2-3、淋巴結(jié)位于IV/V區(qū)、神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴脈管侵犯。術(shù)后高?；颊?，推薦術(shù)后同步放化療。根治性同步放化療患者，可考慮聯(lián)合同步泰欣生。HPV相關(guān)口咽癌臨床分期及全身評(píng)估cT1-2N0M0/cT0-2N1M0（單個(gè)淋巴結(jié)3cm）/T0-4N2-3M0/ T3-4N0-1M0※根治性放化療（首選）+/-誘導(dǎo)化療↗淋巴結(jié)殘留進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃↘局部殘留或者復(fù)發(fā)行挽救性手術(shù)※根治性手術(shù)+術(shù)后放療/化療不可切除M0期根據(jù)PS評(píng)分，選擇根治性放化療/單純放療/單純化療/支持治療M1期根據(jù)PS評(píng)分，選擇化療聯(lián)合靶向/單純化療/支持治療注釋：術(shù)后危險(xiǎn)因素包括淋巴結(jié)包膜侵犯、切緣陽性（高危因素），近切緣、pT3-4、pN2-3、淋巴結(jié)位于IV/V區(qū)、神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴脈管侵犯。術(shù)后高危患者，推薦術(shù)后同步放化療。對(duì)于初診淋巴結(jié)固定、融合以及明顯的包膜外侵犯時(shí)，更推薦同步放化療，不建議手術(shù)。整體勾畫建議靶區(qū)/定義和描述GTVp/影像或者體格檢查所見原發(fā)腫瘤GTVnd/淋巴結(jié)短徑直徑1cm短徑不足1cm，出現(xiàn)中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化PET/CT提示代謝顯著升高的及瘤體巨大的腫瘤。GTVp+3-5mm形成PTVpGTVnd+3-5mm形成PTVndCTV1/CTV1在GTVp基礎(chǔ)上外擴(kuò)至少1cm并包括鄰近的結(jié)構(gòu)，有自然屏障（未受侵犯的骨和肌肉，氣腔）時(shí)可適當(dāng)修回。若侵犯咽后壁時(shí)，上下方向需要適當(dāng)外放2-3cm。CTV1需要在GTVnd基礎(chǔ)上至少外擴(kuò)5mm，若有包膜侵犯以及侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，至少需要外放1cm。同時(shí)包括高危的淋巴引流區(qū)，詳見備注1-3CTV2/低危淋巴引流區(qū)，詳見備注1-3PTV1/PTV2/ CTV1/CTV2+3-5mm形成PTV1/PTV注釋，臨床實(shí)踐中，HPV相關(guān)和非相關(guān)口咽癌在靶區(qū)勾畫上沒有差別。備注1：不同亞區(qū)原發(fā)腫瘤CTV1推薦※扁桃體癌T1包括在10mm外擴(kuò)范圍內(nèi)的上組咽縮肌，但不延伸到咽旁間隙T2包括上組咽縮肌的外部和后外部，并延伸至咽旁間隙，但不超過翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)。根據(jù)腫瘤位置、可能包括舌扁桃體窩、臨近舌根和/或舌體T3包括上組咽縮肌，并延伸至咽旁間隙，可能與II區(qū)和咽后淋巴結(jié)部分重疊?？赡馨ú糠忠韮?nèi)肌。根據(jù)腫瘤的位置，可能包括舌扁桃體窩、臨近舌根和/或舌體T4包括咽旁間隙，并可能包括鄰近結(jié)構(gòu)，如翼內(nèi)、外肌，下頜骨，磨牙后三角，舌根，舌體和硬腭※軟腭癌T1包括軟腭的整個(gè)厚度并且可以延伸到扁桃體窩T2可延伸至硬腭，咽外側(cè)壁和咽旁間隙，但不嚴(yán)深入翼內(nèi)肌或舌體T3可能延伸至硬腭,咽外側(cè)壁和咽旁間隙，但不包括舌體T4可能延伸至硬腭,咽外側(cè)壁、鼻咽和鼻腔※舌根癌T1外界不超過舌骨舌肌內(nèi)側(cè)T2超過舌骨舌肌致咽旁間隙。也可能包括上組咽縮肌的外部，但不包括肌肉內(nèi)側(cè)部分。對(duì)于大T2，可延伸至舌體T3包括咽縮肌、咽旁、咽后間隙。可與咽后淋巴結(jié)區(qū)部分重疊——但不穿過椎前筋膜進(jìn)入頸長肌或頭長肌，也不進(jìn)入相鄰椎體T4很可能穿過椎前筋膜進(jìn)入頸長肌或頭長肌，甚至包括相鄰的椎體前緣※咽后壁T1包括咽縮肌,可能包括咽后間隙T2包括咽縮肌、咽后間隙，但不穿過椎前筋膜進(jìn)入頸長肌或頭長肌，也不進(jìn)入相鄰的椎體。T3穿過舌骨舌肌至咽旁間隙，可與Ib區(qū)及II區(qū)部分重疊。也可能包括上組咽縮肌的外部。對(duì)于大病灶，前界可以延伸至舌體T4前界很可能延伸至咽旁間隙，舌骨和舌體，下界至下咽結(jié)構(gòu)?？赡芘cIb區(qū)及II區(qū)以及咽后淋巴結(jié)區(qū)部分重疊。備注2：扁桃體癌的頸部CTV推薦備注：IV區(qū)分為IVa和IVb區(qū)對(duì)待。IN：同側(cè)CN：對(duì)側(cè)BN：雙側(cè)RPN：咽后外側(cè)組淋巴結(jié)※，原發(fā)腫瘤局限一側(cè)，離中線至少1cm淋巴結(jié)陰性時(shí)，上界：C1橫突水平；下界：IVa區(qū)。淋巴結(jié)陽性時(shí)，上界：顱底；下界，包括IVb。一般包括Va區(qū)淋巴結(jié)，Vb區(qū)可以考慮不進(jìn)行預(yù)防。IIa區(qū)淋巴結(jié)負(fù)荷大或者原發(fā)腫瘤侵犯口腔時(shí)需要包括Ib區(qū)。如果放療前曾行誘導(dǎo)化療，可以按照化療后淋巴結(jié)的大小勾畫，但伴有包膜明顯外侵和周圍軟組織侵犯者，建議按照化療前的范圍勾畫。備注3：軟腭/舌根/咽后壁癌的頸部CTV推薦備注：IV區(qū)分為IVa和IVb區(qū)對(duì)待。IN：同側(cè)CN：對(duì)側(cè)BN：雙側(cè)RPN：咽后外側(cè)組淋巴結(jié)淋巴結(jié)陰性時(shí)，上界：C1橫突水平；下界：IVa區(qū)。淋巴結(jié)陽性時(shí)，上界：顱底；下界，包括IVb。一般包括Va區(qū)淋巴結(jié)，Vb區(qū)可以考慮不進(jìn)行預(yù)防。IIa區(qū)淋巴結(jié)負(fù)荷大或者原發(fā)腫瘤侵犯口腔時(shí)需要包括Ib區(qū)。如果放療前曾行誘導(dǎo)化療，可以按照化療后淋巴結(jié)的大小勾畫，但伴有包膜明顯外侵和周圍軟組織侵犯者，建議按照化療前的范圍勾畫。劑量建議※GTVtb或者GTVnd-tb分別為原發(fā)腫瘤瘤床或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)瘤床

讓我們先來了解一個(gè)概念——脫礦：正常的牙齒露出來的部分叫牙釉質(zhì)，牙釉質(zhì)最基本的組成是羥基磷灰石（Ca10(PO4)6(OH)2），釉質(zhì)表面平滑、飽滿有光澤，起著保護(hù)牙齒的作用。如果長期口腔衛(wèi)生狀況差，不及時(shí)刷牙，口腔內(nèi)就會(huì)有大量細(xì)菌繁殖，分解牙縫里殘留的食物，產(chǎn)生的酸和毒素，溶解牙釉質(zhì)里的鈣離子和磷離子，導(dǎo)致這層鈣磷脫落，使釉質(zhì)表面粗糙，牙齒色澤改變，呈白色或微黃的斑點(diǎn)，透明度顯著下降，這就是“脫礦”。再礦化是指唾液中的鈣和磷沉積到牙齒表面上，在正常人，牙的脫礦與再礦化是一個(gè)平衡的過程。如果病損進(jìn)一步發(fā)展，最終可以使牙釉質(zhì)形成齲洞，也就是我們平時(shí)說的蟲牙。圖片來自【科普】牙齒脫礦是怎么回事？_清華陽光口腔_新浪博客 （這里本來有鏈接，需要的朋友搜他名字吧）由于多種原因，頭頸部腫瘤的患者放療后口腔自潔功能降低，口腔菌落改變，使發(fā)生放射性齲齒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。放射性齲齒是頭頸部腫瘤，尤其是鼻咽癌，鼻竇癌，口腔癌，口咽癌放射治療后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。輕者可以引起患者進(jìn)食時(shí)牙齒疼痛，重者成為殘冠或殘根，或者牙齒全部脫落，影響患者放療后的咀嚼功能和飲食質(zhì)量，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的感染。所以，預(yù)防和治療放射性齲齒是頭頸部腫瘤放療工作中非常重要的一部分。首先了解一下放射性齲齒的發(fā)病機(jī)理：（1）牙齒受到一定劑量的放射線照射后，會(huì)出現(xiàn)脫礦現(xiàn)象，使牙齒的抗酸能力下降，增加齲齒發(fā)生的可能性。脫礦常發(fā)生在牙頸部，有時(shí)出現(xiàn)整個(gè)牙冠從牙頸處斷掉。（2）放射線損害了唾液腺的功能，使唾液分泌減少緩沖能力下降、唾液pH值下降（正常值為6.6~7.1，放療后將下降至6.0~6.5，甚至更低），對(duì)菌群的抵抗力降低，導(dǎo)致口腔菌群滋生，主要為鏈球菌和乳酸菌。除了以上兩點(diǎn)還有其他影響因素，如病人的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、原有的牙周條件、牙齒狀況，飲食習(xí)慣和身體的一般狀況等。放射性齲齒一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速猖獗，治療起來非常困難，應(yīng)該以預(yù)防為主。那么，為了最大程度預(yù)防放射性齲齒，我們?cè)诜暖熐埃暖熤泻头暖熀笠M量做好如下的工作。1.放療前 在放射治療前要盡可能地治好各種牙周疾病，治療齲壞牙齒，盡早拔除殘根、殘冠，拔掉無法修補(bǔ)齲齒，盡量避免在放療中和放療后因牙齒發(fā)炎而發(fā)生感染，避免在放療后拔牙，引發(fā)放射性骨髓炎及頜骨壞死。爛牙在口腔內(nèi)如發(fā)生炎癥，還會(huì)牽連其他牙齒。放療前拔牙，等于是祛除了感染源，一般拔牙后7～10天創(chuàng)口愈合，可以開始放療。另外呢，由于金屬對(duì)于射線具有散射作用，會(huì)干擾照射野內(nèi)的放射劑量分布，還會(huì)在CT圖像上形成偽影，降低CT成像質(zhì)量，不利于放療靶區(qū)的界定。所以在放療前，還要盡量去除金屬牙。2.放療期間前面我們講過放療后唾液腺損傷，唾液分泌量減少，口腔干燥,易滋生細(xì)菌,不僅使口腔黏膜受到損害，也使牙齒出現(xiàn)不同程度的脫礦。放療開始后，我們就需要做好下面這些功課：（1）漱口，具體的方法可以參見我另一篇文章頭頸部腫瘤放射治療患教篇之二——放射性口腔黏膜炎（2）清潔牙齒，無論手動(dòng)的還是電動(dòng)的牙刷都可以，一定要選擇刷頭小，刷毛軟的，每次進(jìn)食后都要把牙齒刷干凈，包括牙齒的咬合面，舌面，唇面，牙縫，尤其是磨牙的后方（我們俗稱大牙）不容易被刷到，要格外注意，總之，不要錯(cuò)過任何一個(gè)角落。含氟牙膏能通過沉積氟磷灰石使白斑再礦化，促進(jìn)牙齒的“自我修復(fù)”，讓輕微受損的牙齒堅(jiān)固起來，減輕放射性齲齒，所以我們建議您一定選擇含氟牙膏刷牙。每次刷牙時(shí)間不要過短，以便增加氟化物和牙齒接觸的機(jī)會(huì)，以增加牙齒表面含氟量，提高牙釉質(zhì)對(duì)齲病的抵抗能力。這里再科普一下氟斑牙，氟斑牙主要是要在兒童生長發(fā)育期攝入（也就是吃到肚子里）過量的氟才會(huì)影響到牙齒的發(fā)育。成年人一般是沒問題的。含氟牙膏也是沒問題的。清潔牙齒的用具還有許多，這里簡單介紹一下。牙線，用于清理兩顆牙齒之間的間隙，由于牙刷不能完全清理掉牙縫里的食物殘?jiān)?，牙線可以很好地彌補(bǔ)牙刷的不足。牙間隙刷，是用于清理牙縫的小刷子，適用于比較大的牙縫。沖牙器，也是用來沖洗牙縫的，可以替代牙線和牙縫刷，這個(gè)我本人沒用過，沒有經(jīng)驗(yàn)。另外還有牙簽，刮舌板，偶爾用一下可以，不推薦經(jīng)常使用。牙間隙刷洗牙器（3）鼓腮，閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來，鼓腮同時(shí)可以雙手輕輕按摩腮部或輕輕拍打頰部。這個(gè)動(dòng)作可以預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)（我們俗稱“掛鉤”）及其周圍肌肉發(fā)生纖維化而引起張口困難。（4）叩齒，上下牙齒輕輕叩打，或者咬牙，每天進(jìn)行2-3次，每次幾十下到一百下。（5）舌的運(yùn)動(dòng)，用舌尖舔牙周，每次3~5圈，每天數(shù)次，可以鍛煉舌肌、咀嚼肌，預(yù)防放療后的纖維化，保持舌體的靈活性，保證日后發(fā)音，進(jìn)食功能盡量不受影響或者少受影響。（6）張口運(yùn)動(dòng)，患者在放療后，顳頜關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，感覺到張口困難，如果不堅(jiān)持功能訓(xùn)練，會(huì)逐漸張不開嘴，導(dǎo)致無法正常進(jìn)食，有些患者甚至連面條都吸不進(jìn)去，只能從齒縫間灌進(jìn)一些流食。還嚴(yán)重影響發(fā)音，口腔的清潔也無法進(jìn)行。所以，在放療開始，我們就要求患者進(jìn)行張口練習(xí)，并且永遠(yuǎn)堅(jiān)持。方法是這樣的，張口至最大限度，維持1~2秒鐘后閉合嘴唇，然后重復(fù)上述動(dòng)作，每天分?jǐn)?shù)次練習(xí)，每次20下左右，每天的總數(shù)100-200下。這是很有效的運(yùn)動(dòng)，只要每天堅(jiān)持，就不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)轱D頜關(guān)節(jié)纖維化引起的張口困難。放射治療是一個(gè)相對(duì)來講比較漫長的過程，住院期間醫(yī)生會(huì)反復(fù)叮囑患者配合做好以上功課，也需要家屬能夠起到支持和鼓勵(lì)的作用，爭取讓病人的并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生程度降到最低。3.放療后 結(jié)束放療后，勤漱口、清潔牙齒、鼓腮、叩齒、舌的運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)這些功課都需要繼續(xù)，不能間斷。 對(duì)于放療后已經(jīng)發(fā)生齲齒的，則以齲洞修復(fù)為主，但是放射性齲齒的充填治療是一個(gè)很棘手的臨床問題，往往是一個(gè)齲洞還沒充填完，就有新的齲洞形成。有些齲損面積大，累及范圍廣的，充填體非常容易脫落。另外，放療后一部分患者張口受限，也給操作帶來很多困難。頭頸部腫瘤的患者放療后往往會(huì)被醫(yī)生告知，放療后盡量不要拔牙、盡量晚拔牙。為什么呢？因?yàn)榉暖熀蟮母邉┝浚?gt;60Gy）照射會(huì)損傷骨組織和血管，降低組織的自我修復(fù)能力，影響創(chuàng)口愈合。在放療區(qū)域，一些小的創(chuàng)傷或感染，如牙周疾病、牙髓感染、拔牙等都可能發(fā)生創(chuàng)口延遲愈合，最終發(fā)展成頜骨放射性骨壞死（英文名稱叫做osteoradionecrosis of jaws，簡寫作ORNJ，以下我們就把頜骨放射性骨壞死簡稱作ORNJ）。ORNJ病變初期表現(xiàn)為針刺樣疼痛，皮膚局部發(fā)黑，隨后粘膜或者皮膚破潰、流膿，致頜骨外露。頜骨暴露后，呈現(xiàn)灰褐色，沒有光澤，周圍軟組織繼發(fā)感染，骨面外露的地方會(huì)長期溢膿，經(jīng)久不愈。ORNJ病程發(fā)展緩慢，往往在放療后數(shù)月甚至十余年才出現(xiàn)癥狀。因?yàn)椴〕梯^長，患者長期處于慢性消耗的狀態(tài)，所以還會(huì)伴有消瘦和貧血。說到這里，我不免有些擔(dān)心，我是不是把一些朋友嚇住了，會(huì)不會(huì)因此拒絕放療，耽誤正常的治療。其實(shí)頜骨放射性骨壞死（ORNJ）的發(fā)生率并不高，而且隨著現(xiàn)代放射治療技術(shù)不斷進(jìn)步，比如調(diào)強(qiáng)適形放療，能夠最大限度地減少下頜骨受到射線照射的體積和劑量。近年來放療后拔牙引起的ORNJ的發(fā)病率也在呈持續(xù)下降趨勢(shì)。最近一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了1950年至2010年的數(shù)據(jù)，在拔除的2766顆牙中，只有54個(gè)發(fā)生了頜骨放射性骨壞死，發(fā)生率為2%，其中下頜骨發(fā)生率為3%，上頜骨為1%。從我在放療科上班到現(xiàn)在14年間，還沒有遇到一個(gè)病人放療后拔牙造成ORNJ的。朋友們千萬不要因?yàn)槁犝f了某個(gè)副作用，就輕易拒絕有意義的治療。那么，在進(jìn)行了各種預(yù)防和治療，放療后仍然出現(xiàn)了必須拔除的牙齒，我們?cè)趺醋瞿兀堪窝溃菏紫刃枰u(píng)價(jià)一下拔牙后發(fā)生放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)有多大，主要和照射劑量、照射范圍和放療后時(shí)間間隔有關(guān)。（1）照射劑量，并不是所有接受放療的患者在拔牙后都會(huì)發(fā)生ORNJ。當(dāng)患者接受的劑量低于60Gy時(shí)，放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)是很低的甚至不發(fā)生，當(dāng)照射劑量高于60Gy時(shí)，放射性頜骨壞死發(fā)生率會(huì)大幅提升。所以，對(duì)于放射劑量高于60Gy的患者，放療后一定要定期檢查口腔，防治牙周和牙體疾病。一旦照射區(qū)的患牙需要拔除，只能盡量延遲拔牙時(shí)間。（2）照射范圍，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)拔除照射區(qū)域內(nèi)的患牙，ORNJ的發(fā)生率為3%，而照射區(qū)域以外的患牙幾乎不會(huì)誘發(fā)ORNJ。（3）時(shí)間間隔，目前認(rèn)為放療患者的拔牙時(shí)間應(yīng)盡可能推延，離放療后時(shí)間越長，ORNJ的發(fā)生率越低，特別是放療后5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙。當(dāng)然，即使在5年內(nèi)，對(duì)于是否能夠拔牙，也要綜合考慮拔牙的利弊，如果患牙松動(dòng)，容易拔除就可以及時(shí)拔除。如果不得不在放療后拔牙，一定要選擇在處理頜骨放射性骨壞死方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)師并讓他充分了解你曾經(jīng)放療的病史，讓他在拔牙時(shí)能做好充分的預(yù)防措施，比如麻藥的選擇，盡量減少創(chuàng)傷，限制單次拔牙數(shù)量，抗生素的選擇等。參考文獻(xiàn)：1艾麗娟，馬胤.放射性新生齲齒相關(guān)臨床因素分析.北方藥學(xué)2011年第8卷第11期2周稚輝，郎淼杰，王彥亮.放療后拔牙并發(fā)頜骨放射性骨壞死的預(yù)防策略.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年8月第50卷第8期3賀捷，何悅.頜骨放射性骨壞死研究進(jìn)展.上?？谇会t(yī)學(xué)2008年12月第17卷第6期

腦膜瘤是起源于蛛網(wǎng)膜腦膜上皮細(xì)胞（meningothelial cells）的顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤，是中樞神經(jīng)系 統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤之一。哈維·庫欣于1922年發(fā)明了這個(gè)術(shù)語，但是在之前的幾個(gè)世紀(jì)里就已經(jīng)有了對(duì)腦膜瘤的詳細(xì)描述。流行病學(xué)據(jù)組織學(xué)報(bào)道，腦膜瘤占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的36.6%，占美國非惡性原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的53.2%。腦膜瘤的總發(fā)病率從1998-2002年的4.52/10萬人上升到2010-2014年間的8.3/10萬人。腦膜瘤的發(fā)病率與年齡有關(guān)，從0-19歲兒童為0.14/10萬，75-84歲年齡組為37.75/10萬。目前尚不清楚腦膜瘤總發(fā)病率的增加是真的，還是由于較過去更為頻繁的神經(jīng)影像學(xué)檢查使診斷增多或疾病報(bào)告的準(zhǔn)確性提高了。數(shù)據(jù)還顯示，女性比男性發(fā)病率高（2.27:1），生育期更高（3:1），被認(rèn)為至少部分與內(nèi)源性女性激素水平相關(guān)。有WHO分級(jí)記錄的腦膜瘤中，81.1%為Ⅰ級(jí)（典型），16.9%為Ⅱ級(jí)（非典型），1.7%為Ⅲ級(jí)（間變性）。頭部電離輻射被認(rèn)為是腦膜瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為6到10倍，但目前對(duì)于劑量-反應(yīng)關(guān)系未知。此外，流行病學(xué)調(diào)查未見頭部外傷史、吸煙史和手機(jī)使用增加腦膜瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但這類研究經(jīng)常存在回顧性偏倚，并經(jīng)常缺乏病理證實(shí)。有幾個(gè)家族綜合征易導(dǎo)致腦膜瘤的發(fā)展，最常見的遺傳原因是2型神經(jīng)纖維瘤病（NF2），一種常染色體顯性遺傳疾病。在一般人群中，NF2表型很少見，在腦膜瘤病例中出現(xiàn)率低于1%，其他與腦膜瘤相關(guān)的綜合征包括Li Fraumeni、Gorlin、von Hippel Lindau、Cowden病和1型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤?。∕EN）臨床表現(xiàn)腦膜瘤的表現(xiàn)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一樣，取決于它們的位置。腦膜瘤可見于顱內(nèi)或脊膜表面,很少發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)腦膜瘤。腦膜瘤通常緩慢地非浸潤性生長，癥狀隱匿。許多是在腦成像中偶然發(fā)現(xiàn)的。顱內(nèi)壓升高能夠引起頭痛、腫塊壓迫引起的局灶性神經(jīng)（包括顱神經(jīng)）功能缺失，全身性和部分性癲癇。還可以看到人格改變、思維混亂和意識(shí)障礙，尤其是位于前（額葉）或矢狀竇旁的腦膜瘤，易被誤診為癡呆或抑郁癥。有這種癥狀的病人需要與其他顱內(nèi)病變（如膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤）進(jìn)行鑒別。疾病自然進(jìn)程與預(yù)后當(dāng)一個(gè)腫瘤被偶然發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，對(duì)于病人和臨床醫(yī)生來說一個(gè)重要的問題是它的自然過程。雖然活檢或切除并進(jìn)行組織病理學(xué)分析是唯一確定診斷的方法，但通過典型的放射學(xué)表現(xiàn)通常是足夠診斷腦膜瘤的，并且仍然是診斷腦膜瘤最常用的技術(shù)。一些觀察研究顯示無癥狀腦膜瘤的增長呈線性，增長率為每年2-4毫米。然而，也有些腫瘤呈非線性指數(shù)增長或根本沒有生長，所以強(qiáng)調(diào)對(duì)未經(jīng)治療患者的影像學(xué)監(jiān)測(cè)是重要的。此外，人們認(rèn)為，較大的，有癥狀的腦膜瘤有不同的自然病史和更具侵襲性的生長方式，但由于這些腫瘤很少未經(jīng)治療，它們真正的自然進(jìn)程并不清楚腦膜瘤的10年總生存率估計(jì)為57.1%，年輕患者（20-44歲）的10年總生存率為77.7% 。II級(jí)和III級(jí)腦膜瘤具侵襲性，五年復(fù)發(fā)率II級(jí)約為50%，III級(jí)約為90%。這些復(fù)發(fā)在這些患者中轉(zhuǎn)化為腦膜瘤特異性死亡率，盡管進(jìn)行了積極的治療，II級(jí)患者的10年總生存率為53%，III級(jí)患者為0%。腦膜瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的定義很復(fù)雜。討論腦膜瘤時(shí),“進(jìn)展”可用于描述殘留腫瘤的生長，也可用于描述從低級(jí)別腫瘤到高級(jí)別腫瘤的轉(zhuǎn)變（例如，從WHO I級(jí)到II級(jí)）。雖然腦膜瘤在放射治療后常表現(xiàn)出穩(wěn)定性（不再生長），但也很少表現(xiàn)出體積縮?。ǚ暖煼磻?yīng)）。對(duì)于腦膜瘤的治療反應(yīng)或進(jìn)展還沒有一個(gè)一致的定義，但是神經(jīng)腫瘤（RANO）工作組目前正在尋求建立一個(gè)供臨床醫(yī)生和臨床試驗(yàn)使用的定義。已經(jīng)評(píng)估了評(píng)估腫瘤生長的各種策略，如線性2D與體積3D的生長和生長率（這兩種方法在神經(jīng)腫瘤學(xué)中都有先例），但沒有一種被認(rèn)定是標(biāo)準(zhǔn)的。橫截面積的改變通常用于高級(jí)膠質(zhì)瘤，體積縮小已成功用于室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的系統(tǒng)治療試驗(yàn)。腦膜瘤概述2組織病理學(xué)腦膜瘤是起源于蛛網(wǎng)膜腦膜上皮細(xì)胞（meningothelial cells）的顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤之一。根據(jù)WHO分類，大部分為Ⅰ級(jí)良性腫瘤，生長緩慢，手術(shù)完全切除后不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。２０％ ～２５％腦膜瘤為Ⅱ級(jí)非典型性腫瘤，復(fù)發(fā)率達(dá)２９％ ～５２％。１％ ～６％為Ⅲ級(jí)惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率為５０％ ～９４％。這兩種類型腦膜瘤具有較強(qiáng)的侵襲能力，生長迅速，術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此，組織病理學(xué)診斷和分級(jí)是腦膜瘤選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)。（這里由于參考文獻(xiàn)不同導(dǎo)致文字版和PPT里的百分比略有不同，可能是不同的學(xué)者做出的統(tǒng)計(jì)數(shù)字略有不同。）2016年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)腦膜瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生率見PPT（PPT上有中英文對(duì)照）。2016年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中腦膜瘤有15個(gè)亞型，其中I級(jí)腦膜瘤有9個(gè)亞型，II級(jí)和III級(jí)腦膜瘤各有3個(gè)亞型。I級(jí)腦膜瘤有較低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性和侵襲能力II、III級(jí)腦膜瘤有較高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性和侵襲能力分子遺傳學(xué)特征由于腦膜瘤的組織學(xué)分型和分級(jí)不能完全評(píng)估和預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后，故長期以來一直在尋找能夠反映腦膜瘤生物學(xué)行為、預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的分子遺傳學(xué)標(biāo)記物。在不同組織學(xué)亞型和級(jí)別的腦膜瘤中,已經(jīng)檢測(cè)到了眾多的分子遺傳學(xué)特征，但如何應(yīng)用這些分子標(biāo)記物進(jìn)行腦膜瘤預(yù)后評(píng)估和治療方案與治療時(shí)機(jī)的選擇還沒有達(dá)成共識(shí)。分子遺傳學(xué)標(biāo)記物并沒有像腦膠質(zhì)瘤那樣徹底改變腦膜瘤的診斷和分類。已知可能與腦膜瘤預(yù)后有關(guān)的分子標(biāo)志物1染色體９p２１的缺失，特別是CDKN２A 基因改變與間變型腦膜瘤密切相關(guān)并與較短的生存期有關(guān)。2有TERT 啟動(dòng)子突變較無突變者的無瘤生存期明顯縮短（10.1 個(gè)月vs．179 個(gè)月）。故對(duì)于WHO I級(jí)腦膜瘤，檢測(cè)TERT 啟動(dòng)子突變可能是預(yù)測(cè)其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。3有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的甲基化分級(jí)比組織學(xué)分級(jí)更能預(yù)測(cè)腦膜瘤的復(fù)發(fā)，甲基化水平越高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，CpG甲基化能準(zhǔn)確區(qū)分腦膜瘤與其他影像學(xué)和組織學(xué)類似的腫瘤，如孤立性纖維瘤、肉瘤和神經(jīng)鞘瘤?？偨Y(jié)：腦膜瘤組織學(xué)亞型種類多、分級(jí)復(fù)雜、涉及的鑒別診斷繁雜多樣，但又缺乏與生物學(xué)行為相關(guān)的特征性分子指標(biāo)。已知的分子標(biāo)記目前都不能取代傳統(tǒng)的WHO分級(jí)。但是隨著研究的進(jìn)一步深入，表觀基因組分析有可能最終取代傳統(tǒng)的基于光學(xué)顯微鏡的腦膜瘤的診斷和分級(jí)。也可能找到與腦膜瘤具有侵襲性行為有關(guān)的驅(qū)動(dòng)基因，并可能提示新的治療靶點(diǎn)。如果對(duì)于具體的病理表現(xiàn)和分子標(biāo)志物感興趣，建議閱讀文末參考文獻(xiàn)原文。影像學(xué)特征磁共振成像（MRI）是腦膜瘤放射診斷和監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)于不能進(jìn)行MRI檢查的患者，可以行增強(qiáng)CT檢查。對(duì)腦膜瘤的鈣化和腫瘤引起顱骨的改變，CT 顯示更好。MR 能多個(gè)方向成像，軟組織分辨率高，對(duì)較小的、頂部位置的腦膜瘤，相對(duì)顯示較好。要強(qiáng)調(diào)的是，由于腦膜瘤大多為等密度／等信號(hào)（與腦組織密度／信號(hào)相似），增強(qiáng)掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶和對(duì)腫瘤的診斷是必要的，僅做CT 或MR 平掃容易漏診。典型腦膜瘤（WHO I級(jí)）的影像學(xué)表現(xiàn) CT 表現(xiàn)為等密度或稍高密度，瘤內(nèi)鈣化（發(fā)生率約１５％）；MR T１WI 呈稍低或等信號(hào)，T２WI 呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，大多與腦皮質(zhì)信號(hào)相似。無論在CT上還是MR上，都可見明顯的腦組織外腫瘤占位效應(yīng)，腫瘤與硬腦膜廣基相連、鄰近的顱骨出現(xiàn)骨質(zhì)增生。增強(qiáng)掃描呈邊界清楚、光滑，圓形或半圓形（寬基底緊貼顱骨）的病灶，均勻并明顯強(qiáng)化。這種典型的腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)在術(shù)前不難診斷。左頂部凸面腦膜瘤（A）：CT 平掃左側(cè)頂部緊貼顱骨內(nèi)板下密度稍高半圓形腫塊（B&C）：T１ WI 腫塊信號(hào)稍低、T２ WI 信號(hào)稍高，周邊無水腫（D）：增強(qiáng)MR上呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界光滑清楚，局部腦膜增厚強(qiáng)化呈“腦膜尾征”“腦膜尾征”是腫瘤侵犯臨近腦膜的繼發(fā)反應(yīng)，高度提示腦膜瘤的診斷，但因?yàn)闊o特異性，還需要和其他疾病鑒別，如轉(zhuǎn)移瘤或血管外皮細(xì)胞瘤。非典型性腦膜瘤（WHO II級(jí)）的影像學(xué)表現(xiàn)非典型性腦膜瘤約占腦膜瘤類型中的４.７％ ～７.２％。非典型腦膜瘤腫瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則、分葉并有一定的侵襲性，WHO 分類為II級(jí)。其CT 及MRI 表現(xiàn)多樣，易誤診。左頂部非典型腦膜瘤（A）：CT 平掃腫瘤稍高密度（B、C）：T１WI 等低信號(hào)為主、T２WI 也呈等低信號(hào)，信號(hào)不均勻，周邊水腫明顯（D）：增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，內(nèi)見少量壞死，外后部與顱骨內(nèi)板相貼，但無明確腦膜增厚由于轉(zhuǎn)移瘤在CT平掃上腫瘤實(shí)體密度低于腦組織，在增強(qiáng)后呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化、壞死較多，所以本例可以和轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上進(jìn)行鑒別。要注意的是非典型腦膜瘤更易復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。惡性腦膜瘤（WHO III級(jí)）的影像學(xué)表現(xiàn)這類腫瘤的發(fā)生率約占腦膜瘤的５％，腫瘤進(jìn)展較快，易壞死或囊變，腫瘤輪廓呈結(jié)節(jié)狀或形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)局部腦浸潤，腫瘤侵及鄰近顱骨并向顱外蔓延，甚至發(fā)生顱外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)如下征象時(shí)，要考慮惡性腦膜瘤可能：（１）腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、包膜不完整，甚至穿破包膜向腦內(nèi)浸潤，高度提示為惡性腦膜瘤（２）T１ WI、T２ WI 均呈混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化不均勻（３）腫瘤向顱內(nèi)外浸潤生長，可見顱骨內(nèi)外板破壞，形成跨顱骨腫塊，甚至顱外形成皮下軟組織腫塊（４）腦膜瘤周邊的水腫程度與腫瘤的生長速度、惡性程度有一定的相關(guān)性，腫瘤浸潤腦組織后可使能導(dǎo)致水腫的大分子物質(zhì)可深入瘤周正常腦組織形成水腫。另外，腦膜瘤的瘤周水腫與腫瘤的壓迫造成的靜脈回流受阻也會(huì)加重瘤周水腫。右顳部惡性腦膜瘤（A）：平掃CT緊貼顳骨腫瘤實(shí)體呈等密度，深部囊變壞死（B）：增強(qiáng)CT腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，寬基底與顱骨內(nèi)板相貼（C、D）：T１ WI 腫瘤實(shí)體呈低信號(hào)、T２ WI稍高信號(hào)，囊變壞死明顯高信號(hào)（E、F）：增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化并見穿破顱骨形成顱外軟組織腫塊腦膜瘤的鑒別診斷１ 淋巴瘤密度和信號(hào)與腦膜瘤相似，但多發(fā)生在腦組織內(nèi)，淋巴瘤較少引起腦膜的增厚和“腦膜尾征”。２ 孤立性纖維瘤屬于腦膜來源非腦膜上皮組織腫瘤，密度和信號(hào)與腦膜瘤相似，同樣也較少引起腦膜的增厚和“腦膜尾征”。３轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤信號(hào)或密度多不均勻，腫瘤合并出血較常見，盡管腫瘤可以靠近腦表面，但引起腦膜增厚的不多，若身體其他部位有原發(fā)惡性腫瘤，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。腦膜瘤的術(shù)后評(píng)估神經(jīng)外科和影像科的共識(shí)：建議術(shù)后24h內(nèi)行MRI增強(qiáng)掃描復(fù)查。依據(jù)1術(shù)后１～２d 內(nèi)術(shù)區(qū)正常腦組織出現(xiàn)反應(yīng)性強(qiáng)化的概率比較低，若術(shù)后腫瘤殘留可表現(xiàn)為術(shù)區(qū)邊緣與硬腦膜相連的軟組織結(jié)節(jié)。2術(shù)后２周至２個(gè)月，術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化便可出現(xiàn)，硬腦膜多呈光滑的線樣或條索形強(qiáng)化，這種現(xiàn)象受手術(shù)方式、手術(shù)范圍的影響，可在手術(shù)多年后仍存在。有時(shí)術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化與腫瘤殘存不易鑒別。術(shù)區(qū)鄰近腦膜局限性增厚（ ＞２mm）或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀硬腦膜強(qiáng)化，則提示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的可能。3約39.1％腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)。術(shù)后至少３個(gè)月左右應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，這個(gè)時(shí)間既能避開術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化的干擾，又能減少了術(shù)后其他并發(fā)征象的影響，易于觀察腫瘤復(fù)發(fā)。腦膜瘤術(shù)后影像（A）：右額部腦膜瘤術(shù)后第１天平掃，術(shù)區(qū)殘腔形成，邊緣損傷出血T１ WI 高信號(hào)（B）：增強(qiáng)掃描，鄰近腦膜不強(qiáng)化（C、D）：術(shù)后３個(gè)月復(fù)查，術(shù)區(qū)局部腦軟化萎縮，鄰近腦膜增厚強(qiáng)化（E）：右側(cè)橋小腦角－中顱窩鞍旁腦膜瘤術(shù)前（F）：術(shù)后復(fù)查示橋腦前結(jié)節(jié)強(qiáng)化，為腫瘤殘留正電子發(fā)射斷層掃描（PET）價(jià)值與MR相比，使用18-氟-乙基-酪氨酸（18-FET）PET可能有助于顱底腦膜瘤的可視化。（A） 1例右眶后及左海綿竇腦膜瘤的MR增強(qiáng)掃描（B） 18F-TYR PET圖像顯示腫瘤兩個(gè)所在部位的高攝取（C） 融合PET/CT圖像。（A）放射治療后60mo右海綿竇腦膜瘤的MR增強(qiáng)掃描（B） PET圖像顯示18F-TYR高攝?。–） PET圖像與MRI融合顯示腫瘤高活性區(qū)位于蝶竇，而不位于海綿竇（箭頭）。雖然還不是標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐，但使用68鎵標(biāo)記的生長抑素受體類似物（68 Ga DOTATE）可在監(jiān)測(cè)先前受照腦膜瘤的復(fù)發(fā)以及在外科活檢不可行時(shí)發(fā)揮輔助診斷作用。（A）復(fù)發(fā)性蝶骨眼眶腦膜瘤術(shù)前MR掃描（B） 相應(yīng)的PET/CT融合掃描（128·128像素）顯示腦膜瘤廣泛浸潤骨性顱底。68Ga DOTATOC PET/MRI（A-C）和PET/CT（D-F）。顱底腦膜瘤，病變廣泛且不均勻，已經(jīng)浸潤至鼻腔。DOTATOC-PET可區(qū)分有活性的腦膜瘤和其他組織，如術(shù)后瘢痕或反應(yīng)組織。（A） 增強(qiáng)T1加權(quán)成像（B） DOTATOC-PET 30分鐘p.i.（C） A和C融合（D）平掃CT（E）DOTATOC-PET 2小時(shí)p.i.（F） D和E融合。參考文獻(xiàn)：[1]李智. 腦膜瘤的組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷要點(diǎn)[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38(24):3713-3719.[2]羅柏寧. 腦膜瘤的影像學(xué)征象分析和診斷[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38 （24）：3708-3712 [3]Rutten I, Cabay J-E, Withofs N et al. PET/CT of skull base meningiomas using 2-18F-fluoro-L-tyrosine: initial report. J. Nucl. Med.48(5), 720–725 (2007).[4]Rachinger W, Stoecklein VM, Terpolilli NA et al. Increased 68Ga-DOTATATE uptake in PET imaging discriminates meningioma and tumor-free tissue. J. Nuc. Med. 56(3), 347–353 (2015).[5]Afshar-Oromieh A, Wolf MB, Kratochwil C et al. Comparison of 68Ga-DOTATOC-PET/CT and PET/MRI hybrid systems in patients with cranial meningioma: initial results. Neuro-oncology 17(2), 312–319 (2015).未完待續(xù)