婦產科

根據《女性外陰硬化性苔蘚臨床診治專家共識（2021年版）》，梳理“女性外陰硬化性苔蘚（外陰白斑）”的治療共識大部分患者給予及時規(guī)范的治療均可達到臨床痊愈，但復發(fā)很常見，故應終身治療和隨訪。對于活動性病變，治療后觀察原損害區(qū)域接近正?；蜻_到正常后才開始維持治療，并非癥狀（瘙癢等）緩解即行維持治療。治療方法主要包括基礎治療（宣教、潤膚劑的使用）、外用藥治療、光動力療法、手術治療、系統(tǒng)治療等。外陰硬化性苔蘚繼發(fā)皮膚鱗狀細胞癌和疣狀癌的風險為2%~6%，當皮損上出現快速生長的結節(jié)、經久不愈的潰瘍、角化性斑塊、菜花狀腫物等，且嘗試各種非手術治療基本無效時，需及時活檢明確性質。早期、規(guī)范治療的患者未見癌變報道。?1、除部分青春期前患者自然緩解外，大部分患者需要積極干預和治療，并且強調即使是無癥狀者，也應接受治療，旨在延緩病變進展，改善長期預后。?2、推薦局部外用糖皮質激素作為一線治療。對于藥物治療無效或局部嚴重粘連者，可選擇物理治療或手術治療，目的是緩解瘙癢癥狀、延緩病變進展、預防并發(fā)癥和提高生活質量。?3、外用糖皮質激素分為誘導緩解和維持治療兩個階段。誘導緩解階段建議局部外用糖皮質激素軟膏或乳膏，一般連續(xù)3個月，50%以上的患者臨床癥狀消失，角化過度、出血和皸裂等皮損得到明顯改善。需避免長時間大劑量激素軟膏使用，可能導致皮膚變薄萎縮、毛犀擴張、潮紅、干燥、皮膚脆弱、依賴性皮炎甚至多毛等。?4、維持治療階段則選用局部低劑量糖皮質激素軟膏或乳膏，達到控制外陰癥狀，減少復發(fā)率，降低外陰粘連形成和惡變的風險。d誘導緩解治療后，癥狀完全消失者維持治療對于預防復發(fā)非常重要。當用藥頻率的降低，癥狀或體征出現反復時，則需要重新調整和增加用藥頻次，待臨床癥狀緩解后，再逐漸減量維持。?5、推薦0.05%丙酸氯倍他索軟膏作為治療的外用糖皮質激素首選藥物。誘導緩解階段每日1次共4周，然后隔日1次，持續(xù)4周，最后每周1-2次，持續(xù)4周，共3個月。1年的累計總量不應超過120g。?6、青春期前患者，建議每個月復診評估；對于成年患者，則可以直接考慮用3個月誘導緩解后評估。維持治療階段建議每周1次持續(xù)終生。糠酸莫米松乳膏的誘導緩解和長期維持的療效與0.05%丙酸氯倍他索軟膏相當，安全性更好，也可作為一線治療的選擇藥物。?7、局部糖皮質激素的強度分級如表3所示，臨床上根據患者的病情嚴重程度和治療反應，酌情對藥物的種類、濃度、劑量和頻次作靈活調整。如外用藥物治療效果不佳，亦可考慮病灶內單次局部注射糖皮質激素。?8、外用糖皮質激素均可安全應用于青春期前兒童，其中，高效外用糖皮質激素可用于孕期和哺乳期婦女。?9、外用糖皮質激素的主要副反應包括：局部刺激、外陰萎縮、毛細血管擴張、毛囊炎等，一般用藥后3個月內很少出現，而且停藥或換藥后副反應可以得到緩解。?10、0.1%他莫克司乳膏和1%吡美莫司可作為二線治療藥物。多數文獻報道，此類制劑治療的癥狀改善率在34%左右，病灶清除率約為24%。0.03%他克莫司乳膏可以用于兩歲以上女童，就長期應用而言，理論上較糖皮質激素更安全，對兒童硬化性苔蘚的維持治療更具優(yōu)勢。此類制劑的優(yōu)勢在于改善色素減退，不抑制膠原合成，不引起皮膚萎縮和激素性皮炎；缺點是緩解瘙癢的作用較弱、起效慢、具有刺激性。?11、長期口服使用他克莫司有誘發(fā)淋巴網狀內皮細胞腫瘤和外陰癌的風險，因而美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議連續(xù)使用不超過2年。局部外用0.1%他莫克司乳膏治療，建議持續(xù)時間限制在16～24周以內。?12、魚肝油軟膏、維生素E霜等外用保濕潤滑劑作為長期維持治療藥物，可以提高局部皮膚的屏障功能，改善外陰干澀等自覺癥狀。?13、以往曾廣泛應用的局部外用黃體酮、丙酸睪丸酮、雌激素，口服維甲酸治療等，因缺乏臨床獲益的證據，已不推薦常規(guī)使用。?14、口服藥物：抗組胺藥可緩解瘙癢，小劑量服用三環(huán)類抗抑郁藥數周可緩解局部燒灼疼痛等不適感，少數嚴重頑固病例可口服糖皮質激素、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A酸等。但不推薦常規(guī)使用。?15、手術治療適用于藥物保守治療失敗、外陰粘連和可疑惡變患者。手術方式包括外陰局部病灶切除術、單純外陰切除術或外陰粘連松解術。單純手術切除并不能達到根治的目的，一般術后仍需配合藥物治療。?16、妊娠期外陰硬化性苔蘚的治療：患者進入妊娠期并不能阻止疾病進展，多數需延續(xù)治療，目前認為妊娠期應用0.025%~0.05%丙酸氯倍他索軟膏和0.1%糠酸莫米松軟膏安全有效。胚胎發(fā)育敏感期需慎重用藥。?17、外陰聚焦超聲、點陣式激光、光動力治療等物理治療方法創(chuàng)傷小、副反應少，可適用于部分保守治療無效或不耐受藥物的患者。物理治療前,要做外陰組織活檢，排除外陰上皮內瘤變及惡性腫瘤。目前外陰硬化性苔蘚的臨床治療主要包括局部應用糖皮質激素，外陰聚焦超聲、激光、光動力治療等物理治療以及手術治療。長期外用糖皮質激素易引起局部刺激、毛細血管擴張、激素性皮炎以及皮膚萎縮，且療程長、易復發(fā);外陰聚焦超聲需要局部麻醉，操作復雜，易引起局部充血、水腫、皮膚潰瘍，存在感染風險等不良反應，患者依從性差;而手術對于患者來說創(chuàng)傷大不僅無法保持外陰外觀，且費用昂貴易復發(fā)，因此安全有效的物理療法成為治療的新趨勢。?18、本病為慢性進展性疾病，病程遷延可引起外陰解剖改變、功能失常、甚至惡變。為此，長期隨訪極為重要，初診患者一般建議治療2周后隨訪，主要觀察患者對局部藥物的敏感性及不良反應的發(fā)生情況，以便及時調整方案和處理不良反應。如療效滿意，4周后進行第2次隨訪。此后如患者依從性好且病情控制穩(wěn)定，可3~6個月后再次隨訪，控制欠佳者應增加隨訪次數并及時調整治療方案。治療2年無復發(fā)者可每年隨訪1次?；蛘咧辽賵猿种委熀蟮?、6、12個月各隨訪一次，之后每6～12個月隨訪1次。?????19、日常護理注意避免局部機械損傷。例如不穿緊身衣、不用硬質車座等。尿液能夠誘導和加劇病情，需盡量避免皮膚接觸尿液，排尿后拭干、排尿前后或游泳前后使用保濕霜保護皮膚。?

外陰白斑，提到這個詞，許多人可能會認為，不就是私密部位局部的皮膚變白了嘛，有什么好大驚小怪的。可是真相遠遠比想象要殘酷的多！外陰白斑不只是局部的皮膚色素減退，還會引起排尿困難、性功能障礙等，更有甚者還有癌變的風險！外陰白斑的治療方法有哪些？外陰白斑癥狀是什么？接下來就解答關于這2個問題的干貨，不要錯過！外陰白斑，是一種與自身免疫、遺傳及性激素水平低下等因素密切相關的疾病。醫(yī)學專家建議，大部分外陰白斑患者都需要積極干預和治療，以延緩病變進展，改善生活質量。外陰白斑的治療方法有哪些？分門別類總結一下。外陰白斑的治療方法之外用藥物：外用糖皮質激素，療效不錯，但治療時間較長，部分病人可能需要終身用藥。用藥期間多會引起局部刺激、燒灼感、干澀、色素減退和外陰萎縮、毛囊炎等。停藥后病情可能反復。鈣磷酸酶抑制劑，如他莫克司乳膏和吡美莫司。與激素相比，該類藥物具有顯著的抗炎活性、免疫調節(jié)作用和較低的全身免疫抑制潛力，使用期間不易導致皮膚萎縮、激素性皮炎和激素性痤瘡，但是起效慢，具有刺激性，會導致灼傷。有研究發(fā)現，長期系統(tǒng)性使用他克莫司有誘發(fā)腫瘤的風險，因而美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議連續(xù)使用不超過2年。外陰白斑的治療方法之物理療法。聚焦超聲治療，通過超聲波特性緩解癥狀。國內學者對聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變的薈萃分析(Mate分析)結果表明，聚焦超聲治療的總體有效率達84.4%～96.1%，有效率明顯高于傳統(tǒng)激素治療。美中不足的是，該方法缺乏隨機對照研究，且長期療效及優(yōu)化參數有待進一步觀察。外陰白斑的治療方法之光動力療法。光動力療法的原理是選用特定波長的光源照射外陰皮膚，誘發(fā)濃集于病變組織細胞中的光敏劑產生一系列光化學反應，破壞病變組織，促進細胞再生，從而達到治療的目的。光動力療法中應用廣泛，其中臨床上多使用的是艾拉光動力。艾拉光動力的光敏劑為5-氨基酮戊酸，配合紅光治療外陰白斑，不但治療效果理想，還具有靶向性高、復發(fā)率低、無創(chuàng)傷痛苦小、疼痛病人容易接受等優(yōu)點。一項納入了11項研究，共337名女性的薈萃分析結果顯示，艾拉光動力治療可使外陰白斑相關癥狀明顯減輕，能改善外陰上皮下瘀斑及緩解毛細血管擴張，減少糜爛和皸裂，明顯縮小病變面積等。外陰白斑癥狀是什么？瘙癢、性功能障礙+癌變！頑固性瘙癢是外陰白斑癥狀最突出的特點，一般以夜間為著，嚴重者可影響日常生活和睡眠。外陰疼痛、排尿困難、尿痛、性功能障礙、性交排便疼痛等也是常見伴隨的外陰白斑癥狀。外陰白斑的病程是不可預測的，若不積極治療，大約一半的患者會失去外陰正常結構，發(fā)生顯著瘢痕、萎縮和變形，甚至外陰喪失正常解剖及功能，局部發(fā)生癌變的風險亦有所升高，文獻報道惡變率為2/10萬，并且隨年齡增長而升高，75歲以上患者的惡變率約為25/10萬。而未經治療或治療不足的外陰白斑發(fā)生侵襲性鱗狀細胞癌和外陰上皮內瘤變的風險竟然高達2-6%。有人說，女人的私處就是女人的根，決定一生的命運。一旦出現外陰白斑，不光身體受折磨，更難有幸福的生活和美好的人生。認識外陰白斑癥狀，防患于未然，才是女性養(yǎng)護的最佳方法。

35歲的張女士有一份穩(wěn)定高薪的工作，最近兩年反復的外陰瘙癢卻困擾著她，這種瘙癢在夜晚的癥狀更重些。張女士也間斷的去醫(yī)院看過病，醫(yī)生只是給她開了些外用的藥物，用藥后，張女士瘙癢的癥狀有改善，可是過了不久，這種難以忍受的瘙癢再次席卷而來。 實在忍受不了，張女士就用手搔刮搔癢處，甚至刮出了血，她發(fā)現外陰的部分皮膚已經發(fā)白了，只好再次去醫(yī)院看病。 經過婦科檢查、白帶常規(guī)等檢查，“外陰鱗狀上皮增生”，也就是俗稱的“外陰白斑”，醫(yī)生給她下了診斷。 外陰鱗狀上皮增生（squamous hyperplasia of vulva）是以外陰瘙癢為主要癥狀的鱗狀上皮細胞良性增生為主的外陰疾病，多見于50歲左右的女性，惡變率2%~5%。外陰瘙癢就是這個疾病的主要表現，患者多難耐受而搔刮，嚴重者坐臥不安，影響睡眠。由于搔刮時刺激神經纖維，可抑制瘙癢神經纖維反射，瘙癢得到暫時緩解。但是正如“飲鴆止渴”，搔刮又加重皮損使瘙癢加重，表現為反復搔刮與瘙癢，形成惡性循環(huán)。 “醫(yī)生，你介紹的這些表現我都有，我平時很注意私處的衛(wèi)生，為什么還會得這個??？”張女士焦急地問醫(yī)生。 這個病的病因不明?？赡芘c外陰局部潮濕、陰道排出或外來刺激物出現外陰瘙癢而反復搔刮有關。 外陰白斑檢查可見病變累及大陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮、陰唇后聯合等處，病變可呈局灶性、多發(fā)性或對稱性。病變早期皮膚暗紅或粉紅，角化過度部位呈白色。病變晚期則皮膚增厚、色素增加、皮膚紋理明顯，出現苔蘚樣變，似皮革樣增厚，且粗糙、隆起。嚴重的患者有抓痕、皸裂、潰瘍。若外陰皮膚出現界限分明的發(fā)白區(qū)，表面光滑潤澤，質地完全正常，且無癥狀者為白癜風。醫(yī)生繼續(xù)解釋。 一般治療：首先保持外陰部皮膚清潔、干燥。忌食過敏、辛辣食物和少飲酒。不宜用刺激性肥皂、清潔劑或藥物擦洗外陰。不穿不透氣的化纖內褲，建議穿純棉透氣短褲。 局部可以采用糖皮質激素比如0.025%氟輕松乳膏、0.01%曲安奈德軟膏等，每日涂擦3-4次，連續(xù)應用1-2周即可，當皮膚瘙癢控制，可以改用輕微的氫化可的松每日1-2次繼續(xù)治療，連用6周。 也可以選擇物理治療，比如聚焦超聲治療、CO2激光、冷凍、ALA光動力等，可以消滅異常上皮組織和破壞真皮內神經末梢，從而阻斷瘙癢和搔抓引起的惡性循環(huán)。 “醫(yī)生，你剛才還說這個病有可能惡變呢？”張女士問道。 外陰白斑發(fā)生癌變的幾率很低，對于局部病損組織出現不典型增生或有惡變可能者，或者反復應用藥物或物理治療無效者，建議手術治療，可以進一步明確診斷及確定有無惡變。 聽了醫(yī)生的解釋，張女士拿著醫(yī)生開的藥在醫(yī)院做了光動力?；丶液?，她便按照醫(yī)生的醫(yī)囑在生活細節(jié)，光動力后張女士的瘙癢癥狀逐漸緩解了。她沒有停止治療，而是又找醫(yī)生復查，完成了一個療程的光動力鞏固治療。經過系統(tǒng)的治療，張女士頑固的外陰瘙癢終于消失了！