彭陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院

神經(jīng)科治療周?chē)窠?jīng)病變，經(jīng)常會(huì)用到維生素B12和甲鈷胺，但兩者是否屬于同一藥物，能否相互替代使用呢？查看了相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)說(shuō)明書(shū)并未將兩者的關(guān)系講清楚。于是筆者進(jìn)行了進(jìn)一步的探究，發(fā)現(xiàn)其中大有文章，現(xiàn)總結(jié)出來(lái)，以供大家學(xué)習(xí)參考。1:維生素B12和甲鈷胺是同一藥物嗎？維生素B12即鈷胺素，維生素B12家族成員主要有氰鈷胺、羥鈷胺、腺苷鈷胺、甲鈷胺。從上世紀(jì)30年代的氰鈷胺、羥鈷胺、腺苷鈷胺到上世紀(jì)60年代的第四代產(chǎn)品——甲鈷胺。通常所說(shuō)的維生素B12一般是指氰鈷胺，四者的區(qū)別如下圖所示：四者的鈷胺素母環(huán)結(jié)構(gòu)是一樣的，不同點(diǎn)：圖中紅色框中取代基團(tuán)。氰鈷胺：氰基鈷胺素；羥鈷胺：羥基鈷胺素；腺苷鈷胺：5’-脫氧腺苷鈷胺素；甲鈷胺：甲基鈷胺素。因此維生素B12和甲鈷胺不是同一種藥品。2:四代維生素B12之間的聯(lián)系？1.催化活性：研究表明：氰鈷胺、羥鈷胺沒(méi)有直接的生物活性，氰鈷胺屬于前藥，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲鈷胺和腺苷鈷胺。甲鈷胺和腺苷鈷胺是體內(nèi)維生素B12的兩種活性輔酶形式。2.口服維生素B12的藥代動(dòng)力學(xué)特征：口服維生素B12在小腸與轉(zhuǎn)鈷胺素II（TC2）結(jié)合，吸收入血，轉(zhuǎn)運(yùn)至個(gè)組織及腦脊液。維生素B12-TC2復(fù)合物到達(dá)細(xì)胞后，以羥鈷胺形式釋放，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲鈷胺和腺苷鈷胺，最終發(fā)揮活性。3.甲鈷胺較氰鈷胺的優(yōu)勢(shì)：（1）甲鈷胺可以不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，也不需要進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，可直接發(fā)揮活性作用。肝功能損傷患者可優(yōu)先選用。（2）甲鈷胺更易轉(zhuǎn)移至神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器，促進(jìn)髓鞘的形成較腺苷鈷胺作用強(qiáng)。（3）甲鈷胺是甲硫氨酸合成酶的輔酶。甲鈷胺優(yōu)勢(shì)在于不僅能為甲硫氨酸的合成提供間接的甲基，而且還能直接提供自身攜帶的甲基。綜上所述：市場(chǎng)上流通的維生素B12成分是氰鈷胺，氰鈷胺屬于前藥，體內(nèi)代謝生成甲鈷胺和腺苷鈷胺而發(fā)揮活性。3:維生素B、甲鈷胺能相互替代使用嗎？維生素B12說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證：巨幼紅細(xì)胞貧血，神經(jīng)炎的輔助治療。甲鈷胺說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證：用于周?chē)窠?jīng)病變和因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。（注意由于廠家的不同，內(nèi)容可能與實(shí)際說(shuō)明書(shū)有出入，本文列舉全部說(shuō)明書(shū)涉及到適應(yīng)癥。）有研究表明：在治療周?chē)窠?jīng)病變方面，甲鈷胺臨床應(yīng)用療效、安全性方面均優(yōu)于維生素B12?！?013糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷和治療共識(shí)》推薦補(bǔ)充B族維生素可改善糖尿病神經(jīng)病變（證據(jù)等級(jí)B級(jí)），針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)治療推薦甲鈷胺作為輔助治療。多項(xiàng)研究表明：口服甲鈷胺與肌肉注射維生素B12在治療因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血中療效相似。用藥決策綜上所述：針對(duì)周?chē)窠?jīng)病變，甲鈷胺效果優(yōu)于維生素B12，因此不推薦維生素B12替代甲鈷胺。針對(duì)因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，兩者效果相當(dāng)，可以相互替代使用。

人最缺乏的是自信。人最大的毛病是懶惰。人最愚蠢的是自我干擾。人最易犯的錯(cuò)誤......拿健康換取其它身外之物;身體虛弱的人......永遠(yuǎn)不會(huì)培養(yǎng)有活力的靈魂和智慧;騰不出時(shí)間來(lái)鍛煉的人......遲早會(huì)被迫騰出時(shí)間來(lái)生病?！B(yǎng)生格言救治于后不若攝養(yǎng)于先?！搬t(yī)學(xué)的方向是中醫(yī)，不是西醫(yī)，西醫(yī)也要走到中醫(yī)的道路上來(lái)?！薄爸嗅t(yī)可能引起醫(yī)學(xué)革命，而醫(yī)學(xué)革命可能引起整個(gè)科學(xué)革命?！薄X(qián)學(xué)森中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視疾病的預(yù)防?！爸挝床　钡母拍钭钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中提出：“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”，就生動(dòng)地指出了“治未病”的重要意義。另見(jiàn)于《素問(wèn)·刺熱》篇:“肝熱病者左頰先赤,心熱病者顏先赤,脾熱病者鼻先赤,肺熱病者右頰先赤,腎熱病者頤先赤。病雖未發(fā),見(jiàn)赤色者刺之,名曰治未病。”此“病雖未發(fā)”,結(jié)合上文是指機(jī)體已受邪但尚處于無(wú)癥狀或癥狀尚較少、較輕的階段。這種潛病態(tài)可發(fā)展成為某種具有明顯癥狀和體征的疾病。因而,這“治未病”,是指通過(guò)一定的防治手段以阻斷其發(fā)展,從而使這種潛病態(tài)向健康方向轉(zhuǎn)化,屬于疾病早期治療的范圍。還見(jiàn)于《靈樞·逆順》:“上工,刺其未生者也。其次,刺其未盛者也。其次,刺其已衰者也……上工治未病,不治已病。”此處“治未病”對(duì)醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)和水平提出了要求,要想成為一名高明的醫(yī)生,要善于預(yù)防疾病,防患于未然。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論,綜合各家說(shuō)法,可以將人群的健康狀態(tài)分為三種：一是健康,未病態(tài),即人體處于沒(méi)有任何疾病時(shí)的健康狀態(tài);二是欲病未病態(tài),即體內(nèi)病理信息隱匿存在的階段,或已經(jīng)具有少數(shù)先兆癥狀或體征的小疾小恙狀態(tài),但尚不足以診斷為某種疾病;三是已病未傳態(tài),即人體某一臟器出現(xiàn)了明顯病變,根據(jù)疾病的傳變規(guī)律及臟腑之間的生理、病理關(guān)系,病邪可能傳入其他臟腑,但病邪尚局限在某一臟腑未發(fā)生傳變的狀態(tài)。因此,“治未病”就針對(duì)以上三個(gè)狀態(tài),具有以下作用。一是未病養(yǎng)生,防病于先:指未患病之前先預(yù)防,避免疾病的發(fā)生,這是醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo),是健康未病態(tài)的治療原則,也是一名高明醫(yī)生應(yīng)該追求的最高境界;二是欲病施治,防微杜漸:指在疾病無(wú)明顯癥狀之前要采取措施,治病于初始,避免機(jī)體的失衡狀態(tài)繼續(xù)發(fā)展。這是潛病未病態(tài)的治療原則;三是已病早治,防止傳變:指疾病已經(jīng)存在,要及早診斷,及早治療,防其由淺入深,或發(fā)生臟腑之間的傳變。這是欲病未病態(tài)、傳變未病態(tài)的治療原則。另外，還有瘥后調(diào)攝、防其復(fù)發(fā):指疾病初愈正氣尚虛,邪氣留戀,機(jī)體處于不穩(wěn)定狀態(tài),機(jī)體功能還沒(méi)有完全恢復(fù)之時(shí),此時(shí)機(jī)體或處于健康未病態(tài)、潛病未病態(tài),或欲病未病態(tài),故要注意調(diào)攝,防止疾病復(fù)發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)脈第十篇“治未病”思想的發(fā)展演變唐代醫(yī)家孫思邈提出了“上醫(yī)醫(yī)未病之病,中醫(yī)醫(yī)欲病之病,下醫(yī)醫(yī)已病之病”,將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個(gè)層次?！爸挝床　彼枷朐醋浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家對(duì)于“治未病”的思想和內(nèi)容進(jìn)行了繼承和發(fā)揚(yáng),在他們的著作中可以見(jiàn)到“治未病”的理論和應(yīng)用?？梢?jiàn)古人對(duì)于“治未病”思想之重視。醫(yī)圣張仲景秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之旨,在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中貫徹“治未病”思想,他在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈篇》中云:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,這是運(yùn)用五行乘侮規(guī)律得出的治病防變的措施,是“治未病”思想既病防變的具體體現(xiàn)。唐代醫(yī)家孫思邈提出了“上醫(yī)醫(yī)未病之病,中醫(yī)醫(yī)欲病之病,下醫(yī)醫(yī)已病之病”,將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個(gè)層次。在《備急千金要方》中提出用針刺預(yù)防中風(fēng)的具體方法:“惟風(fēng)宜防爾,針耳前動(dòng)脈及風(fēng)府神良”。元代朱丹溪指出:“與其求療于有疾之后,不若攝養(yǎng)于無(wú)疾之先。蓋疾成而后藥者,徒勞而已。是故已病而不治,所以為醫(yī)家之法,未病而先治,所以明攝生之理。夫如是,則思患而預(yù)防之者,何患之有哉?”提出了預(yù)防與養(yǎng)生的重要性。明代的楊繼洲《針灸大成》中也有艾灸預(yù)防中風(fēng)的詳細(xì)記載,如:“但未中風(fēng)時(shí),一兩月前,或三四月前,不時(shí)足脛發(fā)酸發(fā)重,良久方解,此將中風(fēng)之候也,便宜急灸三里、絕骨四處,各三壯……如春交夏時(shí),夏交秋時(shí),俱宜灸,常令二足灸瘡妙?！鼻宕鷾夭W(xué)家葉天士根據(jù)溫病的發(fā)展規(guī)律和溫邪易傷津耗液的特點(diǎn),提出對(duì)于腎水素虛的患者應(yīng)防病邪乘虛深入下焦,損及腎陰,在治療上主張?jiān)诟屎B(yǎng)胃同時(shí)加入咸寒滋腎之品,以“先安未受邪之地”,是既病防變法則的典范。近年來(lái),在時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理吳儀同志大力倡導(dǎo)中醫(yī)“治未病”實(shí)踐下,國(guó)家中醫(yī)藥管理局舉辦了“治未病”健康基石為主題的系列活動(dòng)和“治未病”工程,提出了中醫(yī)特色的防保服務(wù)體系。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在首屆“治未病”高峰論壇暨“治未病”健康工程啟動(dòng)儀式上也提出了“治未病”引領(lǐng)人類(lèi)健康發(fā)展方向的三點(diǎn)意見(jiàn)。當(dāng)前“治未病”思想已逐漸作為廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)之一,“治未病”存在著巨大的臨床意義和社會(huì)效益。對(duì)于單個(gè)患者,可以通過(guò)提高生活質(zhì)量,增加一個(gè)個(gè)體為社會(huì)做出貢獻(xiàn)的時(shí)限與數(shù)量,創(chuàng)造更多的社會(huì)價(jià)值;還可以為國(guó)家節(jié)省大量的治療花費(fèi),節(jié)省大量的醫(yī)療資源。國(guó)際衛(wèi)生組織1996年在《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》——21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)中也明確西醫(yī)學(xué)正從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”發(fā)展;從重治療向重預(yù)防發(fā)展;從針對(duì)病源的對(duì)抗治療向整體治療發(fā)展;從重視對(duì)病灶的改善向重視人體生態(tài)環(huán)境的改善發(fā)展;從群體治療向個(gè)體治療發(fā)展;從生物治療向心身綜合治療發(fā)展;從強(qiáng)調(diào)醫(yī)生作用向重視病人的自我保健作用發(fā)展;醫(yī)療服務(wù)方面則是從以疾病為中心向以病人為中心發(fā)展。我們看到無(wú)論是西醫(yī)的發(fā)展戰(zhàn)略還是現(xiàn)代的三級(jí)預(yù)防思想與中醫(yī)的“治未病”思想有著許多契合之處,從而有了“體質(zhì)三級(jí)預(yù)防學(xué)說(shuō)”,就是針對(duì)不同人群制定相應(yīng)的預(yù)防保健措施。一級(jí)預(yù)防是針對(duì)個(gè)體體質(zhì)的特殊性,積極改善特殊體質(zhì),增強(qiáng)自身的抵抗力,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)特殊人群的病因預(yù)防,阻止相關(guān)疾病的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防也就是臨床前期預(yù)防,即在疾病的臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施。三級(jí)預(yù)防即臨床預(yù)防,對(duì)已患某些疾病者,結(jié)合體質(zhì)的特異性及時(shí)治療,防止惡化。在“治未病”原則指導(dǎo)下,它在臨床各科疾病的預(yù)防中都具有重要意義,甚至可以指導(dǎo)人類(lèi)已知的所有疾病的預(yù)防。中醫(yī)藥“治未病”的理論和臨床研究開(kāi)展非常廣泛,而且其防治意義已經(jīng)逐漸為人們所公認(rèn)。對(duì)于病因明確的疾病,人們可以主動(dòng)的避免遠(yuǎn)離各種致病危險(xiǎn)因素。但是,目前大多數(shù)疾病的病因或危險(xiǎn)因素并不明確,從對(duì)疾病的掌握上來(lái)看,不能實(shí)施有效的預(yù)防。因此,根據(jù)中醫(yī)“治未病”的思想,采用中醫(yī)中藥的方法,在對(duì)于疾病的預(yù)防與已病防變方面就顯出了巨大的優(yōu)勢(shì)。

腰椎間盤(pán)突出保健操，適用于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生，腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等病人。此套保健操動(dòng)作簡(jiǎn)單，容易掌握，具有放松腰肌，軟化韌帶，促使腰椎生理彎曲度恢復(fù)，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓等作用。腰椎間盤(pán)突出保健操（上）1. 起身運(yùn)動(dòng)上半身如圖示位置，保持髖關(guān)節(jié)緊貼地面，同時(shí)保持下腰部及臀部放松。2. 單膝牽伸牽拉一側(cè)膝關(guān)節(jié)直至感覺(jué)到下腰部及臀部適度的牽伸，另側(cè)膝關(guān)節(jié)重復(fù)相同動(dòng)作。3. 中腰段牽伸胸部朝地面，盡可能的前伸上體。4. 仰臥起坐將足置于高位，手臂放于頸后或胸前，整個(gè)骨盆放平，抬高頭部和肩關(guān)節(jié)。腰椎間盤(pán)突出保健操（中）1. 骨盆提升通過(guò)腹部和臀部肌肉，使背部貼進(jìn)床面。2. 后伸運(yùn)動(dòng)手置于后背，使上半身離開(kāi)床面，同時(shí)保持下巴收緊。3. 俯臥髖關(guān)節(jié)后伸保持膝關(guān)節(jié)鎖緊，同時(shí)使下肢離開(kāi)床面8-10厘米。4. 異側(cè)肢體伸展保持一側(cè)膝關(guān)節(jié)鎖緊，同時(shí)使下肢離開(kāi)床面8-10厘米，同時(shí)另側(cè)上肢抬高。腰椎間盤(pán)突出保健操（下）1. 靠墻牽伸一側(cè)上肢支撐墻面，另側(cè)上肢輔助髖關(guān)節(jié)緩慢下墻面活動(dòng)。2. 坐位下腰部牽伸坐位膝關(guān)節(jié)分開(kāi)，身體前彎，保持對(duì)下腰部舒適的牽伸。3. 下身軀干旋轉(zhuǎn)雙膝并攏至于胸前，從身體一側(cè)向另一側(cè)活動(dòng)，下落至床面。4. 股四頭肌牽伸使小腿靠近臀部，直至感到合適的牽伸在大腿前側(cè)。