經頸靜脈肝內門體分流術
引言經頸靜脈肝內門體分流術(TIPSS)是一種經肝實質將門靜脈系統(tǒng)血流轉移到體循環(huán)、從而形成門體分流的一種非外科技術。在熒光透視引導下，穿刺導管首先經皮進入頸內靜脈，然后依次進入上腔靜脈、右心房、下腔靜脈和(大多數(shù)情況下)右肝靜脈。通過穿刺導管將細針插入進行肝實質穿刺，在肝靜脈和門靜脈右支之間建立一個通道。該通道通過一個可擴張的金屬支架保持通暢。TIPSS一旦成功，門靜脈血流可迅速減少，門靜脈高壓可立刻得到緩解。北京大學人民醫(yī)院肝膽外科朱繼業(yè)歷史TIPSS的研究始于20世紀60年代晚期到70年代之間(2，3)。最早的研究者通過頸靜脈途徑來觀察門靜脈循環(huán)影像。他們成功地經肝實質進入到門靜脈，由此就產生了在肝靜脈和門靜脈之間通過建立一個通道來實現(xiàn)門體分流的構想。TIPSS的最初嘗試是在動物模型中使用不可擴張的導管(3)，穿刺后(4)再用冷凍探針冰凍(5)，這種方法常導致分流功能障礙，維持通暢的時間最長只有兩周。在20世紀70年代后期出現(xiàn)的球囊血管成型穿刺導管是TIPSS成功的關鍵。在動物模型中已經證實，盡管早期的閉塞率很高(6)，但通過定期的擴張，可使TIPSS保持通暢達到1年。1982年，Colaptinto等將TIPSS第一次用于臨床，他們使用一根9mm的導管顯著地降低了門靜脈壓力(7)。進一步的研究在肝硬化和靜脈曲張破裂出血的患者中進行，結果卻發(fā)現(xiàn)TIPSS雖能顯著地降低門靜脈壓力，但大多數(shù)患者仍再次出血而死亡或需手術治療。尸檢時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)竇道都通暢的事實提示我們，仍需要采取進一步的措施以保持門靜脈的低壓狀態(tài)。在20世紀80年代中期開始使用可擴張的金屬支架，隨后出現(xiàn)10mm Palmaz 支架，最初用于動物模型(8，9)。這種支架在慢性門靜脈高壓患者中的通暢性要優(yōu)于急性門靜脈高壓患者，持續(xù)時間可達48周。上述試驗使得可擴張的金屬支架在臨床中首次應用時同時使用了兩根Palmaz 支架，結果使門靜脈高壓血流動力學和臨床癥狀都得到改善(10)。雖然在尸檢中證實分流通道是通暢的，但不幸的是該患者在第12天死于成人呼吸窘迫綜合癥。這些早期的經驗激發(fā)出介入放射學家和胃腸學家的極大興趣，許多研究中心開始使用TIPSS并對其技術進行完善，進一步擴大了TIPSS的適應癥。TIPSS的血流動力學效應Kowalski和Abelmann首先描述了肝硬化和門靜脈高壓導致的高動力循環(huán)(11)，后來得到其他人的證實(12)。其特征性的表現(xiàn)為心輸出量的增加和體循環(huán)血管阻力的下降。心率和每搏輸出量也增加，與心輸出量成正比。門靜脈高壓患者的動脈血壓正?；虻陀趯φ战M(13，14)。此外，肝臟疾病的嚴重程度與動脈血壓成反比(15)。TIPSS對這類高動力循環(huán)的效應已得到充分的研究。門靜脈循環(huán)成功的TIPSS可使門靜脈壓力迅速降低。通常情況下我們采用門靜脈壓力梯度[門靜脈壓力梯度(PPG)即門靜脈壓力－下腔靜脈(IVC)壓力]。過去普遍認為當肝靜脈壓力梯度(HPVG)低于12 mmHg這一閾值時(16)，靜脈曲張破裂出血的可能性很小，目前被采納用作TIPSS的治療目標，并且這一目標已在我們和其他人的研究中的多數(shù)患者得到實現(xiàn)。目前尚未確定TIPSS后所要達到的理想目標PPG。TIPSS后PPG越低，控制靜脈曲張出血和預防再出血的可能性就越大。這需要與肝性腦病的風險和肝血流量的減少進行共同權衡，后二種情況常在大口徑分流時出現(xiàn)。TIPSS將肝臟的門靜脈血直接轉入體循環(huán)，由此減少了門靜脈對肝臟的灌注。分流口徑越大，這種分流的效應就越大。已經證實TIPSS可減少肝血流量，在急性期最為顯著，但在3個月后可以恢復(17，18)。這種肝血流量的恢復被認為是由于肝血流量的代償性增加所致，可能是由肝動脈的緩沖效應所介導。肝血流量的恢復程度取決于肝臟原發(fā)疾病的嚴重程度。在進展期肝硬化患者，由于肝動脈緩沖能力的下降，TIPSS后肝血流量的減少更為顯著(19，20)。作為衡量側支循環(huán)血流量指標的奇靜脈血流在TIPSS后快速降低，在TIPSS后一年的最大下降值可達基線值的30％。這項研究也證實在TIPSS后PPG的變化與奇靜脈血流具有某種程度的相關。體循環(huán)在多項研究中已證實TIPSS可加重已存在的高動力循環(huán)狀態(tài)(21)。TIPSS術后30分鐘的急性期效應表現(xiàn)為心輸出量(CO)、右心房壓(RAP)、肺動脈壓及肺毛細血管楔壓(PWP)增高，同時體循環(huán)血管阻力(SVR)降低。心率(HR)和平均動脈壓(MAP)未發(fā)現(xiàn)變化。門靜脈壓力梯度的降低與CO的增加和SVR的降低有關。以上這些變化在最近的一項關于TIPSS術后一年的大樣本研究所證實(18)。除急性期效應之外，HR和MAP也增加。急性期CO的升高可持續(xù)3個月，而SVR在一周后開始升高(圖1)。體循環(huán)的其他參數(shù)在一年后恢復正常。
