岐山縣第二醫(yī)院

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。子宮肌瘤的發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計，估計育齡期婦女的患病率可達(dá)25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達(dá)50%以上。 一、病因和發(fā)病機(jī)制 確切病因尚未明了。高危因素為年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補(bǔ)充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)。 二、臨床病理及分型 子宮肌瘤的大小、數(shù)目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態(tài)殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占10%。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法，見圖1。 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法示意圖 0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%；Ⅱ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%；Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm；Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層. 三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀可無明顯癥狀?；颊甙Y狀與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關(guān)系。月經(jīng)改變常見于0型～Ⅲ型，表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可發(fā)生繼發(fā)性貧血。也可出現(xiàn)有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時可能捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌瘤較大時也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。黏膜下肌瘤可引起痛經(jīng)，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。子宮肌瘤可影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導(dǎo)致不孕。 （二）體征：表現(xiàn)為子宮增大，呈球形或不規(guī)則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤大小、部位及數(shù)目有關(guān)。0型有蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸口脫出至陰道。漿膜下肌瘤查體容易誤診為卵巢實性腫物。 四、診斷 （一）臨床癥狀和體征可依據(jù)前述的臨床癥狀或體征進(jìn)行診斷。 （二）影像學(xué)檢查子宮肌瘤的影像學(xué)診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性；但對于多發(fā)性小肌瘤（如直徑0.5cm以下）的準(zhǔn)確定位及計數(shù)還存在一定的誤差。MRI檢查能發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm的肌瘤，對于肌瘤的大小、數(shù)量及位置能準(zhǔn)確辨別，是超聲檢查的重要補(bǔ)充手段；但費(fèi)用高，而且如果有宮內(nèi)節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數(shù)目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結(jié)及腫瘤轉(zhuǎn)移等。 五、治療 手術(shù)治療 1.手術(shù)適應(yīng)證： （1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效； （2）子宮肌瘤合并不孕； （3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除； （4）絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍生長。 2.手術(shù)禁忌證： 由于手術(shù)方式和手術(shù)途徑不同，禁忌證也不盡相同。通用的絕對禁忌證包括：生殖道或全身感染的急性期；嚴(yán)重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；嚴(yán)重的凝血功能障礙及血液??；存在其他不能耐受麻醉及手術(shù)的情況；膈疝患者禁行腹腔鏡；子宮肌瘤生長較快、影像學(xué)提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術(shù)。 3.術(shù)前準(zhǔn)備： （1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估。通過婦科病史、查體、超聲檢查及相關(guān)的實驗室檢查可以初步判定癥狀的輕重、是否存在貧血，子宮大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位，肌瘤血流情況，了解手術(shù)的難度及風(fēng)險。更為精準(zhǔn)的評估可以行MRI檢查，進(jìn)一步了解肌瘤數(shù)目、位置、有無變性和惡變以及與周圍器官的關(guān)系。 （2）術(shù)前的常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，血型以及血清電解質(zhì)等檢查。 （3）陰道準(zhǔn)備：檢查陰道分泌物，排除陰道炎癥情況，必要時用藥。術(shù)前陰道消毒2～3d，經(jīng)陰道手術(shù)和宮腔鏡手術(shù)時更需進(jìn)行充分的陰道準(zhǔn)備。 （4）肌瘤預(yù)處理：①合并貧血時應(yīng)先行糾正貧血（Ⅱ2A級證據(jù)）并除外其他病因；②對于肌瘤體積過大、經(jīng)宮腔鏡檢查評估，一次手術(shù)難以切除或肌瘤血液供應(yīng)豐富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁間內(nèi)突肌瘤均需要酌情預(yù)處理，縮小肌瘤體積及減少瘤體血液供應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。具體參考后文的子宮肌瘤的藥物治療，療程一般為2～3個月。 （5）子宮頸預(yù)處理（針對宮腔鏡手術(shù)）：肌瘤未脫出子宮頸管者，手術(shù)前晚插子宮頸擴(kuò)張棒或海藻桿，或陰道后穹隆放置卡前列甲酯或米索前列醇軟化子宮頸，充分的子宮頸擴(kuò)張便于手術(shù)。 （6）子宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤壓迫輸尿管出現(xiàn)腎積水者，術(shù)前可放置雙J管。 （7）手術(shù)時機(jī)：手術(shù)宜在月經(jīng)周期的前半期實施。 （8）應(yīng)讓患者及家屬充分地理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險、手術(shù)損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。尤其是對于選擇腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)交待利弊、對生育結(jié)局的可能影響、妊娠時子宮破裂的風(fēng)險、盆腔粘連等的可能性。 4.手術(shù)途徑： （1）經(jīng)腹手術(shù)（包括腹腔鏡和開腹兩種術(shù)式）：經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術(shù)，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大（如>10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴(yán)重粘連手術(shù)難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風(fēng)險者宜行開腹手術(shù)。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風(fēng)險（ⅢB級證據(jù)），應(yīng)選擇開腹手術(shù)。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術(shù)。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發(fā)生。 （2）宮腔鏡手術(shù)：適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12cm；子宮體積。 （3）經(jīng)陰道手術(shù)：可行子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)通過人體自然的穴道進(jìn)行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術(shù)相比，具有減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質(zhì)量，恢復(fù)快，無需昂貴的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用低等特點（Ⅰ級證據(jù)）。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內(nèi)科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的患者是理想術(shù)式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)。但經(jīng)陰道手術(shù)也有一定的局限性，由于陰道手術(shù)視野小，操作空間受到局限，手術(shù)難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術(shù)難度，操作不當(dāng)易損傷鄰近器官，增加感染機(jī)會，對術(shù)者的操作技巧有較高要求。提高術(shù)者的手術(shù)熟練程度至關(guān)重要，術(shù)前充分評估是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)。 手術(shù)適應(yīng)證：同經(jīng)腹手術(shù)。無開腹探查指征者均可考慮經(jīng)陰道手術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)選擇子宮活動好的已婚患者、肌瘤數(shù)目≤2個、肌瘤直徑≤6cm，位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前后壁的子宮肌瘤。術(shù)前充分掌握患者的病情，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。 手術(shù)禁忌證：①陰道炎癥、陰道狹窄、陰道畸形無法暴露手術(shù)野者；②盆腔重度粘連，子宮活動度受限，有可能傷及盆腔器官者；③2次或2次以上婦科腹部手術(shù)史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)史，有增加手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹可能者；④年老不能耐受手術(shù)或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者。 5.術(shù)后處理： 術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測患者的體溫、引流、腹部體征及排氣的情況。囑患者術(shù)后勤翻身，盡早下床活動，避免下肢深靜脈血栓形成。對于術(shù)后發(fā)熱要注意區(qū)別吸收熱和感染等因素。應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤分型指導(dǎo)術(shù)后避孕時間，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型為6～12個月。

誤區(qū)一 單次查支原體抗體陽性只能代表過去曾經(jīng)有過感染不代表現(xiàn)在正在感染。其實支原體感染是自限性疾病可以在一個月內(nèi)自己痊愈，沒有必要大動干戈當(dāng)一回事去盲目治療。那只是糊弄不懂醫(yī)的人。 人生了病以后對這個病就會產(chǎn)生抗體，這就和打預(yù)防針一樣，打過后要產(chǎn)生抗體，病毒感染可以終身免疫，細(xì)菌感染至少可以維持半年不會重復(fù)感染。反復(fù)感染者免疫作用可以進(jìn)一步延長，甚至終身免疫。這和打加強(qiáng)的預(yù)防針效果一樣。 誤區(qū)二 治療后沒有必要復(fù)查，因為抗體最少要維持半年左右才能轉(zhuǎn)陰。有的人經(jīng)常復(fù)查，有時有抗體有時沒抗體，反而誤認(rèn)為我好了怎么又感染了，其實化驗也不是每次都那么準(zhǔn)。相信自己沒有癥狀才是硬道理。 有些陰道炎患者其實不是支原體感染引起的而是另有原因。在臨床上經(jīng)常碰到反復(fù)陰道炎患者常見于性生活多，不用pH4弱酸性女性護(hù)理液日常的清潔，因為陰道有自潔作用，當(dāng)這些微生物打破了它們的平衡關(guān)系以后，占優(yōu)勢的微生物一方就會作怪，引起我們陰道發(fā)炎，輕的僅先癢痛，以后就會發(fā)炎或者其它疾患，如果我們不理會就會進(jìn)一步加重。假如我們不用pH4弱酸性女性護(hù)理液日常的清潔，即我們一邊治療一邊培養(yǎng)，等于做無用功。而且還容易形成各種微生物的耐藥性。等到哪一天我們體內(nèi)的細(xì)菌都產(chǎn)生了耐藥性以后，我們再生病時就無藥可治了。這是非?？膳碌氖?。支原體可以與人共同生存而不表現(xiàn)出感染征象。而且，作為正常人群，即便經(jīng)過藥物治療降低了其攜帶率，但經(jīng)過一段時間的正常性行為，攜帶率也會恢復(fù)原有水平。因此，不要恐慌，更不要濫用藥物治療。

上環(huán)是日常女性選擇的一種避孕方式，對于身體的危害是非常小的。但是并不是說上環(huán)之后就不可以拿出來的，有的想要孩子的女性會選擇取環(huán)。今天小編給大家講講取環(huán)怎么取、取環(huán)后注意事項有哪些以及取環(huán)后為什么不懷孕。 取環(huán)怎么取 第一步：取環(huán)前的常規(guī)檢查 取環(huán)要在月經(jīng)干凈3-7天時來院，要做白帶常規(guī)、血常規(guī)和B超等必要的檢查，確定環(huán)的位置和形態(tài)，為安全順利的取環(huán)做準(zhǔn)備;如果有宮頸炎、陰道炎的，必須先治療處理炎癥后再取環(huán)，否則會引起宮腔感染，不能急一時取環(huán)而給自己惹來更多病痛。 第二：安全快速的取環(huán)手術(shù) 對于大醫(yī)院來講，取環(huán)對于專家來說只是很小的一個手術(shù)，尤其是做無痛取環(huán)時，患者完全無痛苦、配合度高，專家在最短時間內(nèi)結(jié)束取環(huán)，全程只用幾分鐘。 第三：取環(huán)后適當(dāng)消炎處理 取環(huán)后，會有少量陰道出血和腰腹部不適，這都是正常現(xiàn)象。為了防止感染，加速子宮內(nèi)膜恢復(fù)，需要吃幾天抗炎藥物?？偟膩碚f，取環(huán)是個很簡單也很快速的小型手術(shù)，不會對生活和工作帶來影響。 取環(huán)的過程主要就是這些了，在取環(huán)的之后要注意哪些呢?我們一起了解一下。 取環(huán)后注意事項 護(hù)理注意事項 1.手術(shù)一周內(nèi)會有一些不適的癥狀出現(xiàn)，如少量出血、白帶增多等。如若出現(xiàn)出血量比月經(jīng)量多且持續(xù)時間長達(dá)半個月以上，腹部疼痛厲害時，要及時就醫(yī)。 2.取環(huán)后要注意私密處的清潔，每晚清洗，勤換內(nèi)褲，不要把手伸進(jìn)內(nèi)陰清洗。 3.兩周之內(nèi)不可以同房，亦不可盆浴、游泳或泡溫泉，洗澡要用淋浴，以防感染。 4.手術(shù)24小時內(nèi)要臥床休息，注意保暖，不要做家務(wù)等體力勞動，勿過度勞累，尤其禁止大幅下蹲，以防出血量增加。 雖說取環(huán)是一個非常小的手術(shù)，但是在手術(shù)之后還是要注意休息，避免太過勞累。 5.手術(shù)后謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按處方服用藥，幫助子宮恢復(fù)，防止炎癥出現(xiàn)。 6.尚未絕經(jīng)的女性取環(huán)后，如果沒有生育的打算，要做好避孕措施，采用其他方式來避孕。 飲食注意事項 1.均衡營養(yǎng)。術(shù)后身體需要注意加營養(yǎng)用來恢復(fù)，所以有些女性認(rèn)為需要大補(bǔ)來調(diào)理，其實是不恰當(dāng)?shù)淖龇?。取環(huán)往往只會造成少量出血，術(shù)后做到葷素搭配，保證營養(yǎng)均衡，并補(bǔ)充適量液體即可，不需要特意改變飲食進(jìn)補(bǔ)。 2.多補(bǔ)充蛋白質(zhì)。食用富含蛋白質(zhì)含量高的食物，如豆類、奶類、蛋類、魚類，有助于子宮更快恢復(fù)。 3.多吃補(bǔ)血食品。紅棗、紅糖、黑豆等食品不僅有補(bǔ)血功效，對女性的身體調(diào)理的效果頗好。加上取環(huán)后月經(jīng)量增多，可多吃些含鐵的食物，防止經(jīng)期貧血。 4.少吃刺激性食物。以清淡為主，生、冷、酸、辣等刺激性食物少吃，以免刺激子宮，不利于子宮恢復(fù)和身體健康。 很多女性都會有所疑問：為什么取環(huán)之后不懷孕呢?其實這都是有原因的。 取環(huán)后為什么不懷孕 據(jù)計生專家介紹，無論放環(huán)時間長短，作為異物的避孕環(huán)都會或多或少地對子宮內(nèi)膜組織有一定損害和影響，這對于胚胎或胎兒的生長發(fā)育不利，會給新生兒造成缺陷，其后果是很不好的。曾經(jīng)戴避孕環(huán)的女性，在計劃懷孕時，需要先取出避孕環(huán)，取環(huán)后，待2—3次正常月經(jīng)后再受孕為宜，有的恢復(fù)時間超過半年甚至一年，以便給予子宮內(nèi)膜一個恢復(fù)時間，利于優(yōu)生。