新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院

孩子咳嗽總不好，經(jīng)常感覺(jué)嗓子不適，總是不自覺(jué)的清嗓子，很有可能是，鼻?后滴?漏?綜?合?癥。什么是鼻后滴漏綜合癥？鼻后滴漏綜合癥（也叫上氣道咳嗽綜合癥），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致慢性咳嗽，主要表現(xiàn)為鼻、咽、喉、氣管、肺的綜合征。那有很多家長(zhǎng)就會(huì)有疑問(wèn)，孩子鼻子很干凈，沒(méi)有流鼻涕，為什么咳嗽會(huì)跟鼻子有關(guān)系呢？其實(shí)，鼻腔、咽喉黏膜下都藏著豐富的腺體，它們會(huì)不停地分泌大量黏液。正常情況下，這些粘液有濕潤(rùn)作用，幫助排出病毒、細(xì)菌、粉塵等異物，鼻腔分泌的黏液會(huì)悄悄地流到喉嚨，在不知不覺(jué)中被我們吞下去。但是當(dāng)鼻子分泌的粘液比正常情況更加黏稠，或者分泌量突然增多的時(shí)候，我們就能明顯感覺(jué)到它的存在。鼻腔分泌多余的黏液如果從鼻子前面流出來(lái)，就是“流鼻涕”。如果這些黏液從鼻子的后面流出，進(jìn)入咽部，就會(huì)引起“鼻后滴漏綜合征”。會(huì)有哪些明顯癥狀及原因？鼻后滴漏綜合癥，會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性或者持續(xù)性咳嗽，白天活動(dòng)時(shí)候很嚴(yán)重，入睡后會(huì)有減少。同時(shí)感覺(jué)口腔、咽喉有痰液停留，忍不住頻繁清嗓子，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)咽癢、咳痰、咽部有異物感等癥狀。造成這種疾病的原因，顧名思義，主要是鼻部疾病引起的，如孩子常見(jiàn)的疾病：鼻炎、鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉等等。這些都是引發(fā)鼻后滴漏綜合癥的原因，所以，鼻子的疾病，看似小事，其實(shí)無(wú)小事。很多父母會(huì)想，只是鼻涕倒流，對(duì)孩子沒(méi)什么太大危害吧？NO！?NO!??NO!其實(shí),對(duì)于孩子來(lái)說(shuō)，危害還很大。1.如果鼻腔炎癥刺激加大，可能除了鼻涕倒流，還可能鼻涕從鼻前孔流出，形成鼻前庭發(fā)炎。2.如果大量黃濃鼻涕流入咽鼓管咽孔，就會(huì)導(dǎo)致中耳炎。3.如果大量膿性鼻涕停留在咽喉部，長(zhǎng)時(shí)間容易形成慢性咽炎、慢性喉炎。4.如果膿涕流入氣管，很容易引起咳嗽、哮喘。鼻咽喉是真正的一家，千萬(wàn)不能忽略，看似很小的疾病。稍有不甚，就會(huì)引發(fā)更多的疾病。那鼻后滴漏應(yīng)該怎么辦？1.日常鼻腔清潔。用鼻用生理鹽水或者海鹽水洗鼻子。每天可多次沖洗。2.遵醫(yī)囑使用鼻噴激素藥。除了洗鼻之外，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用鼻噴激素藥，鼻噴激素一般在使用的數(shù)日內(nèi)就能有效減輕。會(huì)有明顯感覺(jué)咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn)。3.服用抗組胺藥物?？诜菇M胺藥對(duì)于鼻后滴漏有一定效果。一般上述治療一段時(shí)間后，相關(guān)癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。除此之外，對(duì)于兒童來(lái)講，防治鼻后滴漏綜合癥，防在前，治在后。應(yīng)該從源頭上預(yù)防鼻炎、鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎等疾病。這些我們常見(jiàn)的鼻子疾病，不能拖，一定要及時(shí)干預(yù)治療。尤其是過(guò)敏高發(fā)季，注意過(guò)敏性鼻炎，不要發(fā)展成慢性疾病。

什么是兒童過(guò)敏性咳嗽？?jī)和^(guò)敏性咳嗽又稱兒童變應(yīng)性咳嗽，為兒童時(shí)期常見(jiàn)的呼吸道疾病之一，??是指具有過(guò)敏性體質(zhì)的兒童在接觸了某些誘發(fā)因素后，出現(xiàn)的慢性咳嗽。臨床癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間陣發(fā)性、刺激性干咳等。兒童過(guò)敏性咳嗽的病因？?jī)和^(guò)敏性咳嗽的病因尚不明確，但烹飪的油煙、香煙煙霧、灰塵、空氣污染、冷空氣、刺激性氣體、長(zhǎng)時(shí)間講話、季節(jié)性花粉或飄絮等都可引發(fā)兒童過(guò)敏性咳嗽。兒童過(guò)敏性咳嗽的典型癥狀？患兒主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期陣發(fā)性、刺激性干咳，無(wú)論白天或夜間都可發(fā)生，可伴有咽喉部異物感或發(fā)癢。它嚴(yán)重影響孩子的學(xué)習(xí)、睡覺(jué)，如果未及時(shí)治療，往往遷延不愈，產(chǎn)生失眠、焦慮、尿失禁、暈厥、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)孩子可能患有兒童過(guò)敏性咳嗽，該如何就醫(yī)呢？醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)患兒的病史、家族史、發(fā)作史，根據(jù)典型癥狀結(jié)合相應(yīng)檢查，如對(duì)患兒進(jìn)行過(guò)敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性lgE檢查，確定是否存在過(guò)敏體質(zhì)，然后進(jìn)行血常規(guī)、X線、肺功能、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等，排除哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病，才能明確診斷。過(guò)敏性咳嗽如何治療呢？一、糖皮質(zhì)激素：分為口服糖皮質(zhì)激素和吸入糖皮質(zhì)激素。常用的口服藥物為潑尼松、甲潑尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、得寶松、潑尼松龍、氫化可的松、地塞米松等；常見(jiàn)的吸入糖皮質(zhì)激素有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松。二、組胺藥：有利于痰液的排出。三、霧化吸入：由兒科門診醫(yī)生根據(jù)患兒病情選擇藥物和療程。除了堅(jiān)持用藥以外，對(duì)于確診的過(guò)敏性咳嗽，兒童家長(zhǎng)的日常護(hù)理也格外重要。各位家長(zhǎng)可從以下方面對(duì)孩子進(jìn)行護(hù)理：1.心理護(hù)理：患兒可能因不適出現(xiàn)哭鬧、煩躁等情緒，從而使病情加重。家長(zhǎng)朋友們可通過(guò)講故事、唱兒歌、零食引誘等方式適度轉(zhuǎn)移孩子的注意力，使孩子平復(fù)下心情，從而更好地配合治療。2.用藥護(hù)理：(1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥?？诜瞧べ|(zhì)激素不能長(zhǎng)期使用，停藥時(shí)需要逐漸減量，不能驟然停藥，以免發(fā)生停藥反應(yīng)。(2)患兒可能出現(xiàn)嗜睡、疲倦、乏力、眩暈、頭痛、口干、視力模糊、便秘、排尿困難等藥物不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)上述情況，家長(zhǎng)應(yīng)立即加強(qiáng)注意，如果癥狀嚴(yán)重需要及時(shí)就醫(yī)。3.生活管理：(1)遠(yuǎn)離吸煙的人。(2)空氣污染嚴(yán)重時(shí)，盡量讓孩子避免外出，如果必須外出，則需要戴口罩。(3)天氣寒冷時(shí)，盡量避免戶外運(yùn)動(dòng)，出門需注意保暖。(4)注意室內(nèi)衛(wèi)生，勤打掃多通風(fēng)，保持空氣清新。(5)讓孩子講話時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，聲音不要過(guò)大飲食禁忌：避免食用可能引起過(guò)敏的食物對(duì)于兒童過(guò)敏性咳嗽的治療十分重要，日常需要格外注意：1.不要進(jìn)食明確的過(guò)敏食物。2.慎重食用常見(jiàn)的過(guò)敏食物，如各類水產(chǎn)品(尤其是貝、蝦、蟹等)、巧克力、花生、牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、核桃、草莓、番茄等。3.避免辛辣、高鹽、高糖的飲食，以及酒或含酒精的飲料，避免刺激呼吸道。

扁桃體、腺樣體肥大引發(fā)的呼吸道阻塞和張口呼吸是導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapnea,OSA)的主要原因,可出現(xiàn)頜面發(fā)育異常(腺樣體面容)、行為異常、學(xué)習(xí)障礙、生長(zhǎng)發(fā)育落后、神經(jīng)認(rèn)知損傷、內(nèi)分泌代謝失調(diào)、高血壓和肺動(dòng)脈高壓,甚至增加成年期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)等,手術(shù)切除是治療該疾病的有效方法。深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)等離子醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)針對(duì)低溫等離子輔助下兒童扁桃體、腺樣體手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、隨訪及日間手術(shù)等五大方面進(jìn)行本技術(shù)文件制定。本文件主要參考2011年、2019年兩次的美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)制定的《兒童扁桃體切除術(shù)的臨床實(shí)踐指南》、2016年德國(guó)扁桃體切除術(shù)臨床實(shí)踐指南、2018年法國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的“不同治療方案在兒童OSA治療中的地位”指南以及2021年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì)制定的《兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實(shí)踐指南》，以忠于臨床、利于操作、嚴(yán)于指南、高于國(guó)標(biāo)的原則進(jìn)行制定,提出符合深圳當(dāng)前實(shí)際情況并具有前瞻性的地方行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)01??范??圍??本文件適用對(duì)象:16歲以下符合腺樣體和(或)扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證、行低溫等離子射頻消融術(shù)的患兒。本文件的執(zhí)行人群:深圳市從事該技術(shù)操作相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)、科研工作人員。02?規(guī)范性引用文件??本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。03??術(shù)語(yǔ)和定義??下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1兒童OSA指兒童睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞,干擾兒童的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。3.2阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(obstructiveapnea/hypopneaindex,OAHI)定義為每夜睡眠中平均每小時(shí)發(fā)生阻塞型呼吸暫停事件、混合型呼吸暫停事件與阻塞型低通氣的次數(shù)之和。3.3阻塞型呼吸暫停事件口鼻氣流下降≥90%,持續(xù)≥2個(gè)呼吸周期,整個(gè)事件中存在胸腹運(yùn)動(dòng)。3.4中樞型呼吸暫停事件口鼻氣流下降≥90%,持續(xù)20s;或≥2個(gè)呼吸周期伴有事件相關(guān)覺(jué)醒或≥3%的血氧飽和度下降;或≥2個(gè)呼吸周期伴有心率降低至<50次/min持續(xù)至少5s,或心率<60次/min持續(xù)時(shí)間15s(僅用于1歲以內(nèi)嬰兒)。整個(gè)事件中胸腹運(yùn)動(dòng)缺失。3.5混合型呼吸暫停事件口鼻氣流下降≥90%,持續(xù)≥2個(gè)呼吸周期,整個(gè)事件中胸腹運(yùn)動(dòng)存在與缺失并存。3.6低通氣口鼻氣流較基線下降≥30%,持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)呼吸周期且伴有事件相關(guān)覺(jué)醒或≥3%的血氧飽和度下降。3.7呼吸暫停低通氣指數(shù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneaindex,AHI)定義為每夜睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。3.8持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)在間歇正壓通氣過(guò)程中,給予呼氣末正壓的通氣方式。即間歇正壓通氣+呼氣末正壓的組合。3.9日間手術(shù)患兒在入院后的24h內(nèi)完成手術(shù)、術(shù)后觀察和康復(fù)并出院的一種外科手術(shù)治療模式。04??技術(shù)要求??4.1術(shù)前評(píng)估4.1.1適應(yīng)證與禁忌證4.1.1.1手術(shù)適應(yīng)證①扁桃體過(guò)度肥大(伴或不伴腺樣體肥大)導(dǎo)致OSA,或妨礙吞咽導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙及言語(yǔ)含糊不清。②扁桃體、腺樣體肥大已影響頜面部發(fā)育,引起腺樣體面容或牙頜面畸形。對(duì)于年齡3歲以上并有造成牙頜面骨性發(fā)育畸形或出現(xiàn)趨勢(shì)的患兒,需要盡早干預(yù)。③8歲以上行口腔牙頜面畸形矯正前需處理肥大的扁桃體及腺樣體。④反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎,近1年發(fā)作超過(guò)7次,近2年平均每年發(fā)作超過(guò)5次或近3年平均每年發(fā)作超過(guò)3次者,或者出現(xiàn)過(guò)扁桃體周圍膿腫者。⑤病灶性扁桃體,或者下頜角淋巴結(jié)腫大,原因不明者。⑥復(fù)發(fā)性鼻竇炎,藥物治療無(wú)效,考慮與扁桃體、腺樣體相關(guān)者。⑦耳部疾病:包括分泌性中耳炎,急性復(fù)發(fā)性中耳炎(6個(gè)月內(nèi)3次感染或12個(gè)月內(nèi)4次感染),咽鼓管功能障礙,拔管后復(fù)發(fā)需要重復(fù)置管。⑧扁桃體部分切除的適應(yīng)證:Ⅱ度或以上以梗阻為主的單純性扁桃體肥大。4.1.1.2手術(shù)禁忌證①扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。②重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術(shù),建議評(píng)估心肺功能并行相應(yīng)治療(推薦CPAP)后再手術(shù)。③造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者一般不手術(shù)。如扁桃體炎癥與血液病相關(guān)必須手術(shù)切除時(shí),應(yīng)與相關(guān)學(xué)科緊密合作,采取綜合措施。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備條件下才能施行手術(shù),避免術(shù)后出血和感染。④伴有嚴(yán)重的全身性疾病,如在風(fēng)濕熱、腎炎、肝炎、活動(dòng)性肺結(jié)核等疾病的活動(dòng)期。⑤高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病未能良好控制。⑥免疫功能障礙及自身免疫性疾病者。⑦兒童女性月經(jīng)期和月經(jīng)前期慎行手術(shù)。⑧腭裂患兒術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音,應(yīng)慎重對(duì)待,做好充分溝通。⑨6個(gè)月以下的嬰兒需慎行扁桃體腺樣體手術(shù)。4.1.2術(shù)前檢查4.1.2.1病史①睡眠情況:有無(wú)睡眠打鼾、張口呼吸、睡眠不安、趴睡等。②鼻部癥狀:有無(wú)鼻塞、流涕、鼻癢、頻繁打噴嚏、閉塞性鼻音等。③耳部癥狀:有無(wú)耳痛、耳悶及聽(tīng)力下降等。④咽喉及下呼吸道癥狀:有無(wú)鼻后滴漏引起刺激性咳嗽、扁桃體肥大引起吞咽困難或言語(yǔ)含糊不清,清嗓或口腔異味。⑤全身癥狀:有無(wú)慢性營(yíng)養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀。厭食、嘔吐、消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良,可伴有行為認(rèn)知功能障礙,睡眠多夢(mèng)、遺尿、磨牙、夜驚等。⑥病史詢問(wèn)排除手術(shù)禁忌證。4.1.2.2體格檢查4.1.2.2.1一般檢查如身高、體重、BMI、呼吸、脈搏、心率、血壓、營(yíng)養(yǎng)等。4.1.2.2.2?？茩z查①面容:有無(wú)腺樣體面容(牙頜面畸形),包括唇肌張力減退、唇外翻、上唇上翹、牙齦增生、前牙前突(齙牙)、上牙弓縮窄、腭蓋高拱、下頜后縮、下頜角角度增大(高角)長(zhǎng)臉、舌骨后下移位、舌根后墜變長(zhǎng)等。②牙齒:有無(wú)松動(dòng)、牙列不齊等。③口咽:扁桃體大小、形態(tài)、表面質(zhì)地、隱窩開口、周邊咽弓和咽后壁情況等。扁桃體分度標(biāo)準(zhǔn):0度:扁桃體在腭弓之內(nèi)或已切除;Ⅰ度:雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑<25%;Ⅱ度:雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑25%~50%;Ⅲ度:雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑51%~75%;Ⅳ度:雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑>75%。④胸骨:有無(wú)肋骨反翹等。⑤高危患兒(嬰幼兒、智力低下、重度OSA、頜面畸形等):有無(wú)頜面畸形、開口度、舌體大小、頭頸活動(dòng)程度、口唇青紫、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(身高、體重明顯低于同齡兒一般水平)等。4.1.2.3常規(guī)檢查①檢驗(yàn):血、尿及大便常規(guī),凝血功能,生化(肝腎功能,必要時(shí)查電解質(zhì)),感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病)等常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。②檢查:胸片、心電圖等。③其他:根據(jù)全身情況完善相關(guān)檢查。4.1.2.4輔助檢查①鼻咽X線側(cè)位片、鼻咽CT或頭顱定位側(cè)位片:測(cè)量腺樣體厚度(Adenoid,A:腺樣體最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面的垂直距離)及鼻咽腔氣道寬度(Nasopharyngeal,N:翼板根部與枕骨斜坡顱外面的連接點(diǎn)到硬腭后上端的垂直距離)。A/N值≤0.60為正常;A/N值0.61~0.70為生理性肥大;A/N值0.71~0.80為病理性肥大;A/N值>0.8為顯著肥大。對(duì)于大齡兒童,擬行正畸正頜治療,或伴有張口呼吸等癥狀,排除鼻腔鼻竇病變后,即便A/N值≤0.60也應(yīng)盡早考慮手術(shù)干預(yù)。②錐形束CT:酌情選擇?？捎行Я私庀贅芋w情況。拍攝時(shí)患者取正坐位、正視前方,避免低頭或頭后仰位。建議使用一次曝光最大視野范圍(直徑×高)≥23cm×17cm,且探測(cè)器尺寸>24.2cm×19.3cm、390~3500nGyX射線劑量范圍內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)掃描,在低劑量掃描基礎(chǔ)上可獲得安全、全面、準(zhǔn)確的上氣道數(shù)據(jù)。③電子鼻咽喉鏡:可了解鼻腔、鼻咽、軟腭、扁桃體等結(jié)構(gòu),記錄腺樣體阻塞后鼻孔的嚴(yán)重程度,作為腺樣體肥大診治的依據(jù):Ⅰ度:0~25%;Ⅱ度:26%~50%;Ⅲ度:51%~75%;Ⅳ度:76%~100%。④睡眠監(jiān)測(cè):OAHI>1次/h作為兒童OSA的診斷界值。兒童OSA嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):輕度:1次/h<OAHI≤5次/h,中度:5次/h<OAHI≤10次/h,重度:OAHI>10次/h。⑤聽(tīng)力學(xué)、耳內(nèi)鏡檢查:明確有無(wú)分泌性中耳炎、咽鼓管功能不良等。4.1.3麻醉評(píng)估4.1.3.1訪視時(shí)間手術(shù)前l(fā)天麻醉醫(yī)師必須到病房或麻醉門診訪視手術(shù)患兒。4.1.3.2訪視內(nèi)容①閱讀病歷。②根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評(píng)估患兒病情。③查閱與麻醉有關(guān)的化驗(yàn)及檢查是否完備,包括血常規(guī)、尿液綜合分析、肝腎功和術(shù)前八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、心電圖和胸部X線片等。④根據(jù)病情制定對(duì)患兒重點(diǎn)詢問(wèn)和檢查的計(jì)劃。4.1.3.3訪視①了解患兒發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀況。②了解患兒既往史、現(xiàn)病史、麻醉手術(shù)史、家族史、藥物過(guò)敏史等。③了解患兒有無(wú)并存疾病及其程度與治療情況。④聽(tīng)診心律及雙肺呼吸音。檢查有無(wú)義齒、齲齒或牙齒松動(dòng),張口程度,頭頸活動(dòng)度等,以判斷氣管內(nèi)插管的難易程度。⑤評(píng)估患兒對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力。⑥以適當(dāng)?shù)姆绞较蛴H屬介紹麻醉方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應(yīng)等,耐心聽(tīng)取和解答家屬提出的問(wèn)題,以取得家屬的理解、信任和配合,由被授權(quán)的親屬簽署麻醉知情同意書。⑦嚴(yán)格遵行三級(jí)醫(yī)療原則,對(duì)于病情特殊的患兒應(yīng)在手術(shù)前一日?qǐng)?bào)告片區(qū)區(qū)長(zhǎng),危重或疑難病例在早交班時(shí)全科討論,如有必要?jiǎng)t申請(qǐng)全院會(huì)診。4.1.3.4麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患兒的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)(ASA分級(jí))。4.1.3.4.1麻醉分級(jí)①正常的患兒。②患兒有輕微的臨床癥狀。③患兒有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀。④患兒有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀,且危及生命。⑤如果不手術(shù),患兒將不能存活。⑥腦死亡的患兒。4.1.3.4.2麻醉分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估①P1~P2級(jí)患兒對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性良好,風(fēng)險(xiǎn)性較小。②P3級(jí)患兒的器官功能雖在代償范圍內(nèi),但對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力降低,風(fēng)險(xiǎn)性較大,如術(shù)前準(zhǔn)備充分,尚能耐受麻醉。③P4級(jí)患兒因器官功能代償不全,麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大,即使術(shù)前準(zhǔn)備充分,圍手術(shù)期的病死率仍很高。④P5~P6級(jí)患兒為瀕死患兒,麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn),不宜行擇期手術(shù)。⑤圍手術(shù)期的死亡率與ASA分級(jí)的關(guān)系密切。4.1.3.5術(shù)前準(zhǔn)備①改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白>80g/L,血漿清蛋白>30g/L,血小板>8×109/L。②糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。③有并存疾病者,應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會(huì)診,對(duì)其嚴(yán)重程度做出評(píng)價(jià),并做相應(yīng)的麻醉前準(zhǔn)備。④扁桃體肥大引起的慢性口咽氣道阻塞可能導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停以及伴隨的并發(fā)癥(肺心病、肺源性高血壓、右心室肥大、心臟擴(kuò)大等,和可能存在的心臟并發(fā)癥,以及反復(fù)的上呼吸道感染史)。出現(xiàn)發(fā)熱或有痰的咳嗽,可能需要推遲手術(shù)或術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè),并提高警覺(jué)(如術(shù)后送入ICU或者過(guò)渡病房)。尤其是對(duì)于嬰兒需慎重。⑤胃腸道準(zhǔn)備。建議術(shù)前禁食采用6-4-3-1飲食方案(術(shù)前應(yīng)禁食固體食物6h,配方奶和非人奶4h,母乳3h,清飲1h)。4.1.4術(shù)前相關(guān)疾病處理4.1.4.1合并慢性鼻竇炎圍手術(shù)期各項(xiàng)常規(guī)檢查正常者,術(shù)前可不予處理。4.1.4.2合并變應(yīng)性鼻炎術(shù)前給予抗組胺、白三烯受體拮抗劑、激素噴鼻、海鹽水洗鼻等治療,減輕鼻腔癥狀。4.1.4.3合并哮喘急性發(fā)作期暫緩手術(shù)。4.1.4.4合并高血壓術(shù)前予單獨(dú)或者聯(lián)合用藥,血壓調(diào)至正常水平。基礎(chǔ)血壓較高不能降至正常者,血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下且平穩(wěn)2周以上。術(shù)中緩解患兒緊張情緒,并予心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)律口服降血壓藥物。4.1.4.5合并糖尿病術(shù)前血糖無(wú)明顯波動(dòng),早餐前血糖≤7.8mmoL/L。4.1.4.6合并心臟病包括肺心病、肺源性高血壓、右心室肥大、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等,需心內(nèi)科會(huì)診治療原發(fā)病,可耐受全麻手術(shù)方可手術(shù)治療。4.1.4.7合并血液系統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板數(shù)量。請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診,積極治療原發(fā)病。血友病患兒經(jīng)輸注凝血酶原復(fù)合物后凝血因子活性達(dá)到正常;血小板增多患兒予小劑量阿司匹林防治血栓;血小板減少患兒則予輸血或成分輸血,血小板計(jì)數(shù)60×109/L以上方可實(shí)施手術(shù)。4.1.4.8合并顱面部畸形、下頜骨發(fā)育不良、喉軟化癥等需與患兒家屬充分溝通手術(shù)效果。4.1.4.9合并后鼻孔閉鎖先行處理后鼻孔閉鎖,分期手術(shù)。4.1.4.10重癥OSA患兒重度OSA患兒,評(píng)估心肺功能后,心肺功能正常應(yīng)盡早手術(shù)治療,解除上氣道狹窄;若心肺功能異常,先予CPAP及鼻部等相關(guān)疾病治療,治療后充分進(jìn)行麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評(píng)估后,再行手術(shù)治療。4.1.5術(shù)前情緒管理4.1.5.1概述術(shù)前焦慮會(huì)影響患兒及家長(zhǎng)情緒,影響患兒術(shù)后恢復(fù)。焦慮會(huì)導(dǎo)致患兒哭泣不止、躲避手術(shù),使進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間延長(zhǎng),增加麻醉劑量,延長(zhǎng)麻醉恢復(fù)時(shí)間,同時(shí)術(shù)后疼痛感更強(qiáng)。焦慮情緒也與患兒術(shù)后發(fā)生遺尿、飲食紊亂、冷漠和睡眠紊亂等相關(guān),這類反應(yīng)甚至可以持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月,嚴(yán)重影響患兒身心健康。因此,需積極管理好患兒焦慮情緒。4.1.5.2焦慮評(píng)估適用于兒童的焦慮評(píng)估量表包括兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷、改良耶魯術(shù)前焦慮量表,視覺(jué)模擬量表(VAS)等,具有良好的內(nèi)部一致性信度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度,可有效評(píng)估患兒焦慮水平。4.1.5.3焦慮管理①藥物干預(yù):術(shù)前焦慮的患兒可經(jīng)鼻腔給予中等程度的鎮(zhèn)靜,如用右美托咪定,可以減少小患兒與家長(zhǎng)分離的焦慮及大患兒對(duì)針刺注射的恐懼。②圍術(shù)期信息支持:可通過(guò)圖片、視頻、課程、情景化演繹、角色扮演等方式提前讓患兒及家屬了解手術(shù)前、中、后過(guò)程中的每個(gè)步驟,了解需注意事項(xiàng),提高心理承受力。③分散注意力方法在當(dāng)日等待手術(shù)時(shí),在候診室安排一些轉(zhuǎn)移患兒注意力的游戲活動(dòng)以有效緩解患兒焦慮情緒。如手術(shù)間條件許可時(shí),可在手術(shù)等待時(shí),向其播放輕音樂(lè)、動(dòng)畫片等,或者通過(guò)模擬手術(shù)流程講故事、涂色畫畫等方式轉(zhuǎn)移其注意力。4.2術(shù)中操作規(guī)范4.2.1手術(shù)室要求①常規(guī)達(dá)到萬(wàn)級(jí)潔凈手術(shù)室要求。②有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立一體化內(nèi)鏡手術(shù)室。4.2.2設(shè)備選擇4.2.2.1概述手術(shù)室提供能夠滿足等離子射頻外科手術(shù)所必需的手術(shù)系統(tǒng),包括:①高清攝像系統(tǒng)(主機(jī)+攝像頭);②氙燈光源,30°、70°硬性內(nèi)鏡;③高分辨率顯示器;④等離子射頻發(fā)射主機(jī);⑤等離子腺扁切割刀頭;⑥等離子射頻手術(shù)配套常用器械。4.2.2.2內(nèi)鏡系統(tǒng)①硬性內(nèi)鏡:等離子射頻腺樣體及扁桃體手術(shù)一般使用30°、70°內(nèi)鏡。②攝像頭:攝像與成像系統(tǒng)包括攝像頭、主機(jī)及監(jiān)視器。現(xiàn)階段行業(yè)領(lǐng)先的為4K超高清影像。③主機(jī):負(fù)責(zé)信號(hào)處理和傳輸。④監(jiān)視器:監(jiān)視器的擺放位置應(yīng)與術(shù)者視線平齊,便于術(shù)者和助手手術(shù)中觀看完成手術(shù)。⑤光源:等離子射頻內(nèi)鏡手術(shù)照明來(lái)源于冷光源發(fā)出的光通過(guò)光纖導(dǎo)線傳導(dǎo)至內(nèi)鏡頂端。⑥圖像采集及記錄系統(tǒng):數(shù)字化采集系統(tǒng)可以將手術(shù)過(guò)程以數(shù)字化文件的格式記錄下來(lái)。4.2.2.3等離子射頻主機(jī)等離子射頻發(fā)射主機(jī)。4.2.2.4基本器械①等離子射頻刀頭。②各種角度、不同直徑的吸引器頭。③加壓輸液袋及牽拉軟腭用的導(dǎo)尿管等器械。④開口器、壓舌板(不同型號(hào))、Lucas鉗、扁桃體剝離子、雙極電凝、單極電凝。4.2.3手術(shù)流程4.2.3.1扁桃體手術(shù)4.2.3.1.1手術(shù)體位患兒取仰臥頭低位,避免過(guò)度后仰,避免頸部懸空,可用頭圈固定頭部。4.2.3.1.2術(shù)者位置扁桃體手術(shù)術(shù)者坐于患兒頭位前方。4.2.3.1.3術(shù)區(qū)暴露方式使用開口器暴露口咽部。注意選擇壓舌板長(zhǎng)短,壓舌板正中建議有可容放麻醉插管的壓槽,壓舌板置于舌體正中拉開開口器,開口器的弓形缺口建議位于右側(cè),便于等離子刀在右側(cè)口角處前后左右變換位置操作時(shí)無(wú)障礙物阻擋。4.2.3.1.4手術(shù)方式①扁桃體囊外切除術(shù)亦稱扁桃體全切術(shù)。被膜下將整個(gè)扁桃體摘除,使整個(gè)扁桃體與咽部肌肉分離。②扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)。保留扁桃體被膜,切除部分或絕大部分的扁桃體,使咽部肌肉不受損傷或暴露的手術(shù)方式。包括扁桃體部分切除術(shù)(切除扁桃體組織的1/2~2/3以上,扁桃體殘緣平舌腭弓水平或殘余扁桃體≤I°)和次全/囊內(nèi)切除術(shù)(切除扁桃體90%以上,僅留少許及扁桃體被膜完整)。具體方法包括整塊切割法和蠶食切除法:整塊切割法。用Lucas鉗或者扁桃體抓鉗鉗夾術(shù)側(cè)扁桃體,向中線方向牽拉,用等離子刀沿著預(yù)定的切割線自下而上開始切割,將欲切除的部分扁桃體組織整塊切割下來(lái)。此種術(shù)式較適合于較大患兒及扁桃體肥大明顯者。蠶食切除法。術(shù)中用等離子刀從扁桃體表面開始自下而上、自內(nèi)向外、由淺入深逐層消融,將需要切除的扁桃體組織逐層消融打碎吸走,類似“蠶食樣”消融切除至合適的大小。4.2.3.1.5注意事項(xiàng)①注意保護(hù)好牙齒、牙槽、懸雍垂、舌體等正常組織。②等離子刀使用功率:建議消融能量選擇7~9擋,止血3~5擋。③生理鹽水使用:刀頭需接通生理鹽水,生理鹽水冷藏后應(yīng)用更佳,應(yīng)用加壓輸液袋持續(xù)給水,過(guò)程中避免出水過(guò)快或過(guò)慢,保證術(shù)野清晰。④等離子刀使用:刀頭輕觸需要切割組織,不必用力按壓;緩慢操作,可避免或減少出血,且刀頭更容易掌控;注意刀頭方向,避免損傷舌腭弓、咽腭弓及扁桃體周圍組織。⑤止血要求:需徹底,小的出血點(diǎn)可用等離子射頻止血,較大者可用雙極電凝止血。4.2.3.2腺樣體手術(shù)4.2.3.2.1術(shù)者位置與患兒體位術(shù)者可位于患兒頭位或右側(cè)位。前者患兒仰臥頭低位,后者患兒平臥,頭正中位,均需避免過(guò)度后仰,避免頸部懸空。4.2.3.2.2術(shù)區(qū)暴露①開口器使用:同扁桃體手術(shù)。②軟腭牽拉:用粗細(xì)合適的硅膠管一端自鼻腔導(dǎo)入后經(jīng)口咽腔導(dǎo)出,兩端打結(jié)固定于前鼻孔處,以便將軟腭及懸雍垂拉起顯露鼻咽部。4.2.3.2.3手術(shù)方式建議選擇70°或30°鼻內(nèi)鏡操作,清晰顯示鼻咽部每個(gè)部位。等離子刀頭自肥大的腺樣體下端與咽后壁交界處開始切割,從下至上,從左至右,由淺入深,逐層“蠶食樣”消融切除。如果腺樣體增生程度較重,也可采取部分組織塊狀切割和“蠶食樣”消融切除相結(jié)合的切除方式。逐層消融切除直至兩側(cè)后鼻孔完全顯露,兩側(cè)咽鼓管圓枕周圍無(wú)腺樣體組織殘留,無(wú)出血,內(nèi)鏡下觀察術(shù)區(qū)平整后手術(shù)結(jié)束。4.2.4術(shù)中配合4.2.4.1助手配合術(shù)者坐于患兒頭位前方術(shù)式時(shí),助手位于患兒頭位前方偏左側(cè);術(shù)者位于患兒右側(cè)術(shù)式時(shí),助手位于患兒左側(cè)。助手需時(shí)刻關(guān)注術(shù)區(qū)情況,術(shù)區(qū)鹽水過(guò)多或者血液過(guò)多時(shí),及時(shí)吸引,保證術(shù)者視野清晰。4.2.4.2護(hù)士配合4.2.4.2.1器械護(hù)士熟知各種器械的應(yīng)用,觀察手術(shù)進(jìn)程,適時(shí)傳遞術(shù)者所需手術(shù)器械。4.2.4.2.2巡回護(hù)士保證鼻內(nèi)鏡正常使用;保證等離子主機(jī)正常運(yùn)作,能量擋設(shè)置正確;等離子刀吸引管通暢,吸引器吸力足夠大;保證加壓輸液袋持續(xù)給水(冷藏后的生理鹽水更佳),不能過(guò)大淹沒(méi)術(shù)區(qū),亦不能過(guò)小導(dǎo)致切割組織焦痂形成,阻塞刀頭。4.2.4.3麻醉師配合4.2.4.3.1麻醉選擇全身麻醉。應(yīng)選用氣管內(nèi)插管,選用經(jīng)口異型氣管導(dǎo)管或鋼絲加強(qiáng)管,以膠帶固定在下頜骨正中,注意開口器放置不當(dāng)可壓迫導(dǎo)管。麻醉可用靜脈誘導(dǎo),輔助阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,吸入麻醉維持。也可選擇吸入麻醉誘導(dǎo),再建立靜脈通道。注意避免CO2蓄積。全麻患兒在氣管內(nèi)插管后,應(yīng)聽(tīng)雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。4.2.4.3.2術(shù)中要求必須由專職人員實(shí)施并在現(xiàn)場(chǎng)觀察,不得擅離職守。主要任務(wù)是觀察患兒的生命體征,結(jié)合必要的監(jiān)測(cè)措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化,以保證手術(shù)患兒的生命安全。4.2.4.3.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(無(wú)創(chuàng)性)、心電圖(心率和心律)、呼吸頻率、呼末CO2和SpO2。4.2.4.3.4麻醉記錄麻醉記錄單應(yīng)逐項(xiàng)填寫,記錄必須完整。麻醉記錄的內(nèi)容主要包括:患兒的一般資料、手術(shù)名稱、麻醉方法等;每間隔5~10min記錄1次血壓、脈搏、SpO2、呼末CO2和呼吸頻率,必要時(shí)記錄體溫;記錄麻醉期間用藥(包括麻醉前、麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥,各種拮抗藥和特殊用藥等)的藥名、劑量、用藥途徑和時(shí)間;麻醉期間輸液及輸注的其他特殊液體的名稱、用量及起止時(shí)間;全身麻醉氣管內(nèi)插管的途徑、導(dǎo)管類型和號(hào)碼;主要監(jiān)測(cè)方法、手術(shù)體位、重要手術(shù)操作步驟及其他重要事件;麻醉結(jié)束后,填寫主要麻醉藥總量,術(shù)中輸液量等。4.3術(shù)后觀察4.3.1麻醉復(fù)蘇4.3.1.1手術(shù)結(jié)束后吸凈口咽部的分泌物。觀察是否有活動(dòng)出血,如有,則請(qǐng)術(shù)者給予有效止血。4.3.1.2轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程患兒術(shù)后由手術(shù)室轉(zhuǎn)往恢復(fù)室的過(guò)程中,麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)維持患兒呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。4.3.1.3恢復(fù)室觀察患兒安置穩(wěn)定后,立即建立常規(guī)監(jiān)測(cè)及治療。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度;保持呼吸道通暢、吸氧、輸液;保留氣管插管及呼吸功能未恢復(fù)者,應(yīng)以呼吸器扶助或控制呼吸。4.3.1.4交接班麻醉科醫(yī)師向值班醫(yī)師和護(hù)士交班,包括如下內(nèi)容:①患兒的一般資料、手術(shù)方式、時(shí)間及麻醉方法。②現(xiàn)病史和既往病史及治療情況。③麻醉用藥。包括術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)及維持藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時(shí)間和劑量、拮抗藥及其他藥物。④麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理,如插管困難、支氣管痙攣,ECG改變或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、異常出血等。4.3.1.5氣管導(dǎo)管拔除通常需在患兒呼吸道反射完全恢復(fù)的情況下拔除氣管導(dǎo)管,有時(shí)可在深麻醉狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管。患兒在帶管狀態(tài)下如果出現(xiàn)嗆咳,可以使用鎮(zhèn)靜藥物。4.3.1.6轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定Steward評(píng)分必須達(dá)到6分才能離開麻醉后恢復(fù)室。Steward蘇醒評(píng)分:①清醒程度:完全蘇醒2分;對(duì)刺激有反應(yīng)1分;對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)0分。②呼吸道通暢程度:可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分;不用支持可以維持呼吸道通暢1分;呼吸道需要予以支持0分。③肢體活動(dòng)度:肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)2分;肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng)1分;肢體無(wú)活動(dòng)0分。4.3.1.7轉(zhuǎn)至病房由值班護(hù)士護(hù)送患兒返回原病房,并向病房值班護(hù)士詳細(xì)交代病情并移交病歷,包括監(jiān)護(hù)與治療記錄。4.3.1.8觀察內(nèi)容凡術(shù)后在恢復(fù)室用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后,用藥后至少觀察30min無(wú)異常反應(yīng)、無(wú)急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥,如活動(dòng)性出血等。4.3.2術(shù)后觀察及處理4.3.2.1術(shù)后體位術(shù)后2h平臥頭側(cè)位,囑患兒抿出口腔分泌物,觀察有無(wú)血性分泌物。4.3.2.2心電監(jiān)護(hù)術(shù)后2h給予心電監(jiān)護(hù),觀察患兒生命體征;監(jiān)測(cè)血氧(95%及以上)、脈搏及呼吸;患兒術(shù)后懸雍垂及軟腭可能出現(xiàn)水腫,個(gè)別患兒可能出現(xiàn)聲嘶、喉鳴音、呼吸困難等,伴有哮喘的患兒術(shù)后有誘發(fā)哮喘可能,注意觀察患兒呼吸情況,必要時(shí)可預(yù)防吸入沙丁胺醇、特布他林等β2受體激動(dòng)劑。4.3.2.3術(shù)后飲食4.3.2.3.1概述術(shù)后飲食指導(dǎo)是低溫等離子扁桃體、腺樣體手術(shù)術(shù)后預(yù)防出血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后錯(cuò)誤的飲食、不良的飲食習(xí)慣,可使術(shù)區(qū)白膜提前脫落,引起出血,患兒術(shù)后持續(xù)性疼痛,不敢進(jìn)食,影響創(chuàng)面愈合。4.3.2.3.2術(shù)后2h禁食水術(shù)后2h后可適當(dāng)小口飲水,觀察無(wú)嗆咳后,即可給予常規(guī)日常飲食,囑患兒小口飲食,細(xì)嚼慢咽,避免過(guò)熱過(guò)硬食物。4.3.2.3.3術(shù)后第1天開始多給予患兒高蛋白飲食,并于進(jìn)食后漱口,保持口腔及創(chuàng)面衛(wèi)生,避免微生物的滋生,引起術(shù)區(qū)感染。值得注意的是勿給患兒過(guò)于酸性的水果以及活血的食物和藥物。低溫等離子扁桃體、腺樣體手術(shù)創(chuàng)面的愈合時(shí)間為2~3周,故而上述的飲食及習(xí)慣要持續(xù)2~3周逐漸轉(zhuǎn)為正常。4.3.2.4術(shù)后體溫4.3.2.4.1術(shù)后發(fā)熱原因多為術(shù)后吸收熱,一般不超過(guò)38.5℃,如果超過(guò)38.5℃考慮為術(shù)后感染者,需及時(shí)評(píng)估是否為創(chuàng)面感染所致,或其他原因所致的院內(nèi)感染。4.3.2.4.2不超過(guò)38.5℃的術(shù)后吸收熱無(wú)需特殊處理,僅對(duì)癥即可。4.3.2.4.3超過(guò)38.5℃的創(chuàng)面感染及時(shí)對(duì)癥治療,合理應(yīng)用抗生素,必要時(shí)根據(jù)藥敏選擇抗生素,營(yíng)養(yǎng)支持治療,漱口水漱口,清洗創(chuàng)面,保持口腔衛(wèi)生。4.3.2.4.4超過(guò)38.5℃的院內(nèi)感染積極查找原因,必要時(shí)采取隔離,并進(jìn)行藥敏選用敏感抗生素,全身營(yíng)養(yǎng)支持治療等。4.3.2.5術(shù)后疼痛4.3.2.5.1概述低溫等離子扁桃體、腺樣體術(shù)后疼痛個(gè)體差異較大,與個(gè)人體質(zhì)有關(guān),同時(shí)與手術(shù)方式相關(guān),也與術(shù)者對(duì)于此項(xiàng)手術(shù)的熟練的程度有關(guān)。4.3.2.5.2單純腺樣體手術(shù)術(shù)后幾乎無(wú)明顯疼痛,不用特殊處理;但如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),對(duì)于腺樣體的切割過(guò)深,甚至切割至頸前肌肉及筋膜,則會(huì)引起疼痛,可給予冰敷或使用止痛貼及解熱鎮(zhèn)痛藥。4.3.2.5.3扁桃體手術(shù)患兒術(shù)后疼痛較單純腺樣體手術(shù)患兒明顯,扁桃體切除術(shù)較扁桃體部分切除術(shù)患兒術(shù)后明顯。術(shù)中避免損傷舌腭弓、咽腭弓及周圍組織,可減少術(shù)后疼痛發(fā)生。術(shù)后疼痛輕微可不予特殊處置;疼痛劇烈并出現(xiàn)不敢吞咽、拒絕進(jìn)食者,應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理,可用利多卡因噴霧劑,并根據(jù)患兒情況給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.3.2.6術(shù)后出血的觀察、處理及預(yù)防4.3.2.6.1概述低溫等離子扁桃體、腺樣體手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面愈合需2~3周時(shí)間,在創(chuàng)面完全愈合之前都有可能出現(xiàn)出血,術(shù)后出血是扁桃體、腺樣體手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。4.3.2.6.2術(shù)后出血觀察有無(wú)鮮血自口腔和鼻腔流出;是否嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物及血凝塊;是否有頻繁吞咽動(dòng)作,尤其在睡眠中;是否有黑便。4.3.2.6.3術(shù)后出血原因分為原發(fā)性出血(24h)和繼發(fā)性出血(24h~3周)。原發(fā)性出血與術(shù)中止血不徹底有關(guān),繼發(fā)性出血通常與飲食、咳嗽、哭鬧、創(chuàng)面感染、白膜提前脫落有關(guān)。4.3.2.6.4術(shù)后出血處理無(wú)論原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血都應(yīng)積極處理,立即探查止血,并根據(jù)患兒失血情況,給予冷敷、補(bǔ)液、甚至輸血治療。原發(fā)性出血:術(shù)中遇非動(dòng)脈性出血或少量出血可應(yīng)用等離子射頻刀電凝止血,如遇動(dòng)脈性出血,需應(yīng)用單極或帶角度雙極電凝徹底止血。對(duì)于腺樣體出血,可應(yīng)用單極電凝止血。繼發(fā)性出血:除止血等相應(yīng)處理外,需叮囑患兒術(shù)后3周內(nèi)應(yīng)給予溫涼常規(guī)日常飲食;進(jìn)食后漱口,保持口腔衛(wèi)生,預(yù)防感染;注意補(bǔ)充蛋白質(zhì),保證營(yíng)養(yǎng)均衡;勿劇烈運(yùn)動(dòng)、避免大聲哭鬧;及時(shí)處理鼻炎、鼻竇炎,預(yù)防感冒。4.3.2.7術(shù)后創(chuàng)面的觀察和處理低溫等離子扁桃體、腺樣體術(shù)后會(huì)在術(shù)區(qū)形成白膜,白膜具有保護(hù)作用。若有感染,白膜增厚、污穢,伴有異味,有時(shí)甚至發(fā)熱。為預(yù)防感染,應(yīng)保持多飲水飲食,進(jìn)食后漱口,鼓勵(lì)講話,保持口腔、創(chuàng)面清潔。4.3.3并發(fā)癥處理4.3.3.1術(shù)后頸痛4.3.3.1.1可能原因①術(shù)后局部感染,刺激頸前筋膜,引起寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。②術(shù)后感染致頸椎周圍淋巴結(jié)急性炎癥所致。③術(shù)中頸部過(guò)度后仰導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位或者半脫位。4.3.3.1.2處理①感染:積極應(yīng)用抗生素對(duì)癥治療,并囑患兒多飲水飲食,進(jìn)食后漱口,保持口腔、創(chuàng)面清潔。②寰樞關(guān)節(jié)脫位或者半脫位:對(duì)癥治療的同時(shí),去枕平臥1~2周。4.3.3.2咽鼓管圓枕增生、咽鼓管扁桃體增生4.3.3.2.1概述咽鼓管圓枕參與構(gòu)成鼻咽側(cè)壁,圓枕與咽鼓管咽口及后鼻孔毗鄰,故患兒合并慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流等因素亦可誘發(fā)圓枕增生。管扁桃體位于咽鼓管和圓枕黏膜下以及咽隱窩內(nèi)管扁桃體尾端與圓枕是融合的,沒(méi)有明確界限,因此圓枕增生和管扁桃體肥大常被混淆。4.3.3.2.2評(píng)估如發(fā)現(xiàn)患兒扁桃體、腺樣體術(shù)后仍殘存OSA癥狀,存在張口呼吸、睡眠打鼾,甚至憋氣,經(jīng)過(guò)抗炎或抗過(guò)敏治療無(wú)效,鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)圓枕寬度>后鼻孔最大直徑的1/2,應(yīng)考慮為圓枕或者管扁桃體增生。4.3.3.2.3處理積極行二次手術(shù)治療。使用等離子消融圓枕表面的淋巴組織,避免損傷圓枕的軟骨支架,在此過(guò)程中若出現(xiàn)圓枕收縮,說(shuō)明深度接近肌層,需注意消融深度,操作范圍控制在圓枕內(nèi)側(cè)面180°范圍以內(nèi),避免損傷圓枕外側(cè)面,影響咽鼓管咽口開放;手術(shù)以去除中下部遮擋后鼻孔的淋巴組織為主。4.3.3.3術(shù)后復(fù)發(fā)4.3.3.3.1概述部分患兒存在復(fù)發(fā)的可能,復(fù)發(fā)率一般不超過(guò)2%。扁桃體術(shù)后復(fù)發(fā)的原因:①扁桃體部分切除的患兒,殘留扁桃體反復(fù)發(fā)炎及呼吸道感染,可引起扁桃體的增生;②幼齡患兒腺樣體仍處于增殖期,反復(fù)的呼吸道感染和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作,可導(dǎo)致腺樣體再次增生;③腺樣體異常增殖癥患兒,可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。4.3.3.3.2處理對(duì)于復(fù)發(fā)的患兒,根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證,決定是否要再次手術(shù)。扁桃體部分切除術(shù)患兒扁桃體再次增生,二次手術(shù)考慮扁桃體全切術(shù)。4.3.3.4術(shù)后鼻咽部、口咽部瘢痕粘連對(duì)于有瘢痕體質(zhì)的患兒,術(shù)后形成瘢痕的可能性很大,扁桃體手術(shù)時(shí)術(shù)中盡量避免損傷扁桃體周圍組織,如舌腭弓、咽腭弓、舌根等,避免扁桃體下極切除過(guò)大。腺樣體手術(shù)術(shù)中避免損傷軟腭的鼻咽側(cè),避免過(guò)度切除后鼻孔處黏膜,避免過(guò)度切除圓枕后方組織。4.3.3.5術(shù)后構(gòu)音異常術(shù)后患兒出現(xiàn)構(gòu)音異常,主要是構(gòu)音器官重塑過(guò)程引發(fā),一般短期內(nèi)可恢復(fù)。4.3.3.6牙齒松動(dòng)、脫落對(duì)于換牙期患兒,術(shù)前常規(guī)檢查患兒牙齒松動(dòng)程度,3度松動(dòng)的牙齒,建議拔除,術(shù)中放置開口器時(shí)動(dòng)作輕柔,或者在不影響手術(shù)的情況下盡量避開松動(dòng)牙齒。4.4隨訪標(biāo)準(zhǔn)4.4.1出院標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后咽部無(wú)出血、水腫,進(jìn)食無(wú)異常,呼吸平順,生命體征正常者可出院。4.4.2居家觀察觀察鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、頭痛、咽痛、睡眠打鼾、張口呼吸、趴睡、睡眠不安情況,如無(wú)減輕、持續(xù)出現(xiàn)甚至加重,需及時(shí)復(fù)診。若出現(xiàn)出血、頸部疼痛、發(fā)熱、嘔血、黑便或呼吸困難等,及時(shí)復(fù)診或就近看診。4.4.3常規(guī)復(fù)診4.4.3.1復(fù)診時(shí)間術(shù)后2周、1~3個(gè)月門診復(fù)診。4.4.3.2復(fù)診觀察內(nèi)容根據(jù)創(chuàng)面愈合情況和癥狀,指導(dǎo)下一步治療及再次復(fù)診時(shí)間。1~2個(gè)月可行鼻內(nèi)鏡復(fù)查了解創(chuàng)面情況,3個(gè)月之后復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)評(píng)估手術(shù)效果。4.4.3.3牙頜面畸形術(shù)后1個(gè)月后,待上氣道阻塞癥狀緩解,轉(zhuǎn)口腔科進(jìn)一步診治。4.5日間手術(shù)4.5.1必備條件4.5.1.1場(chǎng)地按照《日間手術(shù)中心設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》建設(shè)專用日間手術(shù)室、復(fù)蘇室,條件許可者可設(shè)置專用麻醉誘導(dǎo)室。4.5.1.2設(shè)備日間手術(shù)部的所有場(chǎng)所均應(yīng)配備相關(guān)搶救器械和藥品。手術(shù)室設(shè)備參照住院手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。病房需設(shè)專用床位,配備心電監(jiān)護(hù)儀、供氧系統(tǒng)、吸引器、應(yīng)急搶救相關(guān)用品。4.5.2人員要求手術(shù)醫(yī)生至少應(yīng)具有三級(jí)手術(shù)人員資質(zhì)。4.5.3適應(yīng)證與禁忌證首先需滿足住院手術(shù)治療的基本適應(yīng)證和禁忌證,以輕癥患兒為主。有高危因素者不建議納入日間手術(shù)。4.5.4流程管理4.5.4.1主要原則安全性、有效性、醫(yī)患之間建立良好的信任關(guān)系。建立日間手術(shù)患兒住院標(biāo)準(zhǔn)流程,做好各部門協(xié)調(diào)與溝通;進(jìn)行病情評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括療效、變異、費(fèi)用和滿意度等。