神經(jīng)外科

上海德濟(jì)神經(jīng)外科神經(jīng)腫瘤系列科普??肺癌腦轉(zhuǎn)移后常見(jiàn)靶向藥怎么選？盧云鶴我們這里所說(shuō)的“肺癌”通常是指非小細(xì)胞肺癌，業(yè)內(nèi)俗稱NSCLC。當(dāng)患者朋友口中的“切片結(jié)果”，即病理結(jié)果確認(rèn)為肺癌后，建議要盡快行分子檢測(cè)（或者叫基因檢測(cè)）。肺癌腦轉(zhuǎn)移的分子檢測(cè)有多種用途，篩選出對(duì)患者可能有效的靶向藥就是其中一項(xiàng)重要用途，也是本期的科普主題。目前為止，國(guó)內(nèi)外權(quán)威的非小細(xì)胞肺癌診療指南及專家共識(shí)認(rèn)可的非小細(xì)胞肺癌靶向基因有以下9大基因且必須符合指定突變類型。為減少閱讀疲勞，今天我們主要介紹最常見(jiàn)的EGFR突變靶向藥和ALK突變靶向藥。GFR突變靶向藥：可有第一代的吉非替尼（商品名：易瑞莎，后同）、厄洛替尼以（特羅凱）及?？颂婺幔▌P美納）等，第二代的達(dá)克替尼（多澤潤(rùn)）和阿法替尼（吉泰瑞）等，第三代能通過(guò)血腦屏障的奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼等。ALK融合突變靶向藥：可有第一代的克唑替尼等，第二代的賽瑞替尼和阿來(lái)替尼等，第三代能通過(guò)血腦屏障的洛拉替尼（也叫勞拉替尼）等?；旧厦總€(gè)驅(qū)動(dòng)基因（靶向基因）的同代藥物間差異都不太大，而相同的藥物由不同的人使用效果也會(huì)有差異。一般來(lái)講，一旦出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，我們建議在分子檢測(cè)基礎(chǔ)上直接選用三代靶向藥。門診也經(jīng)常有患者朋友問(wèn)道：“怎么判斷靶向藥物有效”？為方便理解，簡(jiǎn)述“客觀有效率（ORR）、無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）及顱內(nèi)有效率”的定義。ORR：腫瘤縮小達(dá)到一定量并且保持一定時(shí)間的患者的比例。ORR=CR（完全緩解）+PR（部分緩解），即通俗意義所指的“藥物有效概率”。PFS：從隨機(jī)化開(kāi)始到腫瘤發(fā)生進(jìn)展或死亡的時(shí)間。類似通俗意義所指“靶向藥耐藥時(shí)間”。OS：從隨機(jī)化開(kāi)始至因任何原因引起死亡的時(shí)間。顱內(nèi)有效率：腦轉(zhuǎn)移可測(cè)量病灶縮小達(dá)到一定量并且保持一定時(shí)間的患者的比例，即通俗意義所指的“藥物入腦效果”。希望本期科普能幫助到更多人，祝君安康。

針對(duì)IDH突變型膠質(zhì)瘤的化療新方案WHO Ⅱ-Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤都帶有異檸檬酸脫氫酶（Isocitrate Dehydrogenase，IDH）基因突變。膠質(zhì)瘤的彌散性生長(zhǎng)多起因于IDH1或IDH2的突變，突變產(chǎn)生病理性產(chǎn)物--D-2-羥戊二酸（D-2-hydroxyglutarate，2-HG）。2-HG可以干擾細(xì)胞代謝反應(yīng)，導(dǎo)致基因組的高度甲基化，使得基因表達(dá)失去正常的表觀遺傳調(diào)控，從而啟動(dòng)腫瘤的發(fā)生程序。因此，逆轉(zhuǎn)IDH突變所致的基因組甲基化或許可以降低腫瘤惡性程度。美國(guó)巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的Alex Shimura Yamashita等研究DNA去甲基化藥物--5-氮雜胞苷（5-Aza），有效地減緩IDH突變型腫瘤細(xì)胞系的生長(zhǎng)，5-Aza與替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合使用顯著延長(zhǎng)荷瘤小鼠的生存期。研究結(jié)果發(fā)表在2018年9月《Neuro-Oncology》在線上。

對(duì)腫瘤的以下3方面不同處理內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估：1比較全切除（GTR）與次全切除（STR）、化療與未化療、早期放療與未放療或者延遲放療的預(yù)后，主要結(jié)果是術(shù)后2、5和10年時(shí)患者死亡以及疾病進(jìn)展的相對(duì)危險(xiǎn)度。2比較低劑量（45-55Gy）放療與高劑量（59-65Gy）放療、次全切除與活檢、任意程度的切除與活檢對(duì)療效影響的相對(duì)危險(xiǎn)度，化療與IDH1 R132H突變狀態(tài)的相關(guān)性。3使用從入選的研究文本或者圖像獲取的所有數(shù)據(jù)，進(jìn)行預(yù)后因素分析。 結(jié)果顯示，比較29項(xiàng)研究的3891例低級(jí)別膠質(zhì)瘤全切除與次全切除預(yù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2、5和10年時(shí)死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度RR和95% CI分別為[RR=0.29；95% CI，0.17-0.52（P＜0.001）；需要治療數(shù)（NNT）=17]、[RR=0.39；95% CI，0.29-0.51（P＜0.001）；NNT=6]和[RR=0.50；95% CI，0.35-0.70（P＜0.001）；NNT=4]。腫瘤GTR與STR術(shù)后2、5和10年疾病進(jìn)展的RR和95% CI分別為[RR=0.37；95% CI，0.24-0.57（P＜0.001）；NNT=7]、[RR=0.50；95% CI，0.39-0.64（P＜0.001）；NNT=4]和[RR=0.67；95% CI，0.53-0.84（P＜0.001）；NNT=4]。