黃石市第五醫(yī)院

包皮整形手術是泌尿外科以及男科最為根本或者最為基礎的手術，但也是最為重要的泌尿生殖器整形手術之一。近年來隨著社會進步，包皮整形手術在我國已接受程度越來越高，雖然有些情況下術式較為簡單，如單純包皮環(huán)切術，但難免有些患者術后陰莖頭包皮形態(tài)不自然、不完美，總有明顯的手術后痕跡，另外有些時候因切除多少不易掌握發(fā)生切除過多的情況，導致勃起后包皮牽拉、性生活疼痛難受，需二次處理。因此要安全、快速、美觀、有效地完成包皮整形手術，對術者有著較高要求，并需要各方面條件的支持。 1、醫(yī)院及科室開展手術的條件保障1.1 組織架構 常規(guī)包皮整形手術（除極個別較為復雜的情況外）對醫(yī)院總體要求相對較低，一般普通縣級醫(yī)院就可以開展，目前已經(jīng)達到門診或日間手術開展水平。包皮整形手術開展的主體可以為泌尿外科、男科或泌尿生殖整形?？漆t(yī)師，對較為復雜或出現(xiàn)較為嚴重并發(fā)癥，如出血、感染或出現(xiàn)局部皮膚壞死、尿瘺等有相應的處理能力，或有合作渠道和團隊協(xié)助處理。 專家共識推薦：開展包皮整形手術的醫(yī)院應具備相應專業(yè)設備及專業(yè)人員，復雜性包皮整形手術（皮膚缺失或者毀損嚴重，多次手術）應該推薦給有經(jīng)驗的專家處理。醫(yī)院應具備處置包皮整形手術相關嚴重并發(fā)癥的應急處理機制。 1.2 人員配備 術者不僅要求需要熟悉包皮以及陰莖/尿道的正常解剖，還需要熟知各類需包皮整形的疾病等，并能酌情進行處理。此外，從事包皮整形手術操作的醫(yī)生需能夠及時鑒別相關疾病和包皮整形手術的并發(fā)癥并熟悉相應處理措施，這些均需時間與經(jīng)驗的積累。但一般來說，包皮手術的術者都是年輕的泌尿外科醫(yī)師，需要給予必要的培訓。另外，包皮手術所需器械也應該由專門的護理或管理人員責任管理，統(tǒng)一消毒、統(tǒng)一調(diào)配。 專家共識推薦：從事包皮整形手術的醫(yī)生需具備一定的整形修復理論基礎和陰莖尿道疾病的診治經(jīng)驗。包皮整形手術可以由科室中青年醫(yī)生負責，其學習該手術的知識來源，一是經(jīng)典的教科書或手術學等專著，二是高年資醫(yī)生的帶教。因此，對于病情較為復雜的患者應該由處理經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)生或高年資醫(yī)生負責，也可以聯(lián)合整形外科進行處理，形成包含?？乒芾砣藛T、護理人員的包皮整形修復重建人才梯隊，最終保證包皮整形手術的安全有效。 1.3 設備匹配 包皮整形手術所需設備較為簡單，需配備常規(guī)泌尿生殖手術器械（包含組織剪1把，持針器1把，止血鉗4～6把），并搭配電凝切割系統(tǒng)，需完成復雜包皮整形手術的單位還應具有取皮器械設備，以備必要時使用。如進行器械輔助的包皮整形手術，還應配備相應的器械。 專家共識推薦：考慮到包皮整形手術的多樣性以及某些特殊狀況的復雜性，每位患者采取的手術方式不同可能采用不同的器械。推薦開展包皮整形手術的科室配備多種器械（常規(guī)手術器械、商環(huán)、包皮切割吻合器等），針對不同患者、不同包皮整形類型采用最安全、最有效的器械進行治療。建議手術操作應在手術室內(nèi)進行。 1.4 患者管理 包皮整形手術的患者管理極為重要，主要分為手術前以及手術后兩個階段。手術前需明確患者包皮基本狀況，包括病因、包皮整形類型（包莖/包皮過長、包皮過短、隱匿性陰莖、蹼狀陰莖等）及其他合并問題、既往處理方法以及處理效果等。入院時應進行入院宣教及護理告知，加強患者對疾病的認識和自身管理。手術后主要觀察患者的創(chuàng)面愈合情況以及并發(fā)癥，做好排尿護理和疼痛管理，避免尿液沾濕敷料影響傷口愈合，并給予以患者必要的出院指導。注意敷料是否包扎過緊，如發(fā)現(xiàn)陰莖頭水腫者宜及時松綁并重新包扎。術后2d仍持續(xù)疼痛者，應檢查切口，視不同情況對癥處理；1周內(nèi)避免劇烈運動、局部摩擦等；1月內(nèi)禁止性生活及手淫。專家一致建議，應該為每一位包皮整形手術患者建立全程、較為全面的追蹤和管理，特別是針對青春期前或一些特殊的包皮整形患者，以便信息采集以及隨訪。 專家共識推薦：患者及其家屬對病情及治療方式的知悉、對醫(yī)護團隊的信任及配合是包皮整形手術順利開展的前提，醫(yī)療單位應具備完善的患者管理機制，從入院、手術、護理、隨訪等各階段對患者進行全方面管理。 2、實施操作2.1 包皮整形手術治療前患者評估、手術治療適應證及方案的合理化選擇 包皮整形手術前需要行一系列評估和準備工作，以保證包皮環(huán)切手術的順利進行。同時，有學者提出要從美學角度探討生殖器官的整形效果，認為術中考慮功能與形態(tài)的統(tǒng)一，能取得更好的手術效果和滿意度。其中至今為止，尚未就應用最為廣泛的包皮環(huán)切術最佳年齡段達成一致意見。 2.1.1 患者評估 需包皮整形手術的患者主要是通過臨床癥狀、體征來明確的。包莖/包皮過長無論其病因如何，臨床上根據(jù)龜頭的可見性或根據(jù)包皮過長的伸縮性和外觀形態(tài)對將分為0～4級，包皮分級法見圖1；也有學者將其分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅰ～Ⅴ型為未行包皮環(huán)切者，見圖2。 圖1 0～4級包皮分級法示意圖 圖2 Ⅰ～Ⅴ型包皮分型法示意圖 包皮分類法一: 0級：可完全自如伸縮，包皮完全顯露在龜頭下方且無狹窄環(huán)，或容易外翻； 1級：完全可收縮包皮，但在陰莖體部有狹窄環(huán)； 2級：部分可伸縮性，可顯露部分龜頭； 3級：部分可伸縮性，僅顯露尿道口； 4級：無伸縮性。 包皮分類法二: Ⅰ型：為正常型，包皮退縮后整個龜頭可見； Ⅱ型：包皮黏連，包皮退縮后部分可見尿道口及龜頭； Ⅲ型：部分包莖，包皮回縮后尿道口可見，但龜頭無法全部見到； Ⅳ型：包莖，包皮退縮后仍然無法見到尿道口和龜頭； Ⅴ型：包皮環(huán)切術后型，已行包皮環(huán)切手術。 2.1.2 手術適應證及禁忌證 對于包皮整形手術來說，其手術適應證目前仍存在爭議。編寫專家一致認為，醫(yī)學的包皮整形手術的適應證應根據(jù)臨床具體情況酌情、從嚴掌握。因此，針對包皮過長或包莖的包皮切除手術的適應證的選擇，顯得尤為重要，目前認為：(1)由于反復感染、包皮口形成纖維性瘢痕狹窄，已妨礙包皮自然翻轉(zhuǎn)，使包皮和陰莖頭無法得以清洗者；(2)反復有包皮龜頭炎發(fā)作者；(3)反復出現(xiàn)尿路感染者；(4)成年包莖患者經(jīng)反復嘗試翻轉(zhuǎn)失敗者；(5)包皮部位患有某些疾病需考慮手術切除者。但兒童及成人的手術適應證是相對的（包皮分類法一中1～4級或包皮分類法二中Ⅱ～Ⅳ型），需根據(jù)臨床具體情況酌情處理。盡管對于包皮整形手術的手術適應證存在爭議，特別是針對隱匿性陰莖的處理，但對其禁忌證卻無可非議（局部急性感染期：急性包皮炎、陰莖頭感染；凝血功能異常如出血性疾病等）。但對于一些特殊類型的包皮整形手術，仍需要具體分析和考慮。 2.2 臨床操作 許多學者對如何做好包皮手術進行深入細致的研究，特別是包皮切除手術希望在手術時間、器械、縫合方法及縫合材料、術式以及術后處理等方面進行改良，以期取得滿意效果，因此出現(xiàn)了各式各樣的改良的包皮環(huán)切手術。此外，環(huán)切器械（包皮環(huán)扎器、環(huán)切器、固定器、clamp夾榨器、激光包皮切除及電切除術等），還有報告用新的縫合方法及縫合材料手術，以適應不同情況?？傊きh(huán)切術的術式應根據(jù)患者年齡、包皮疾病的具體情況而定。 目前，除經(jīng)典式包皮環(huán)切術外，袖套式包皮環(huán)切術、一次性包皮環(huán)切縫合器等多種包皮環(huán)切方式已在青春期及成人男性中被廣泛采用。其中，一次性包皮環(huán)切縫合器新近興起，操作簡單快捷，陰莖外觀滿意度高；而袖套式包皮環(huán)切術術中出血量少，且在切除過程中保留了系帶靜脈，降低了術后缺血性疼痛。不論是各種常規(guī)手術還是器械包皮環(huán)切術，其術前準備和步驟大同小異，主要包括標記切割線、擴張包皮外口及分離包皮與龜頭、陰莖頭部之間的粘連，必要時行包皮背側(cè)切開等。但應禁止在局部使用高頻紅外線、光波等理療治療。 2.2.1 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術 2.2.1. 1 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術-背側(cè)切開包皮環(huán)切術 該術式是針對成人的一種通用包皮環(huán)切方法，目前仍在被廣泛應用（圖3）。術中用兩把血管鉗分別夾住包皮需切除部分，背側(cè)縱向剪開包皮，距冠狀溝0.5～1.0cm處環(huán)形切除多余的包皮組織，注意保留適當長度的包皮內(nèi)板和系帶，結扎或電凝止血，徹底止血。該術式的不足是因環(huán)切或縫合不整齊而導致美觀欠佳。 圖3 背側(cè)切開包皮環(huán)切術手術示意圖 2.2.1. 2 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術-血管鉗包皮環(huán)切術 該術式是針對小兒為主的一種包皮環(huán)切方法，目前隨器械輔助的包皮手術大力開展而逐步減少。手術中先把包皮分離至冠狀溝，用兩把血管鉗分別夾住包皮背側(cè)正中處和系帶側(cè)一并提起，用一把長彎血管鉗斜形夾住包皮，注意陰莖頭在鉗下能摸清時方可夾緊，沿血管鉗下緣切除多余包皮，顯露創(chuàng)面，處理皮下出血點，內(nèi)外板邊緣用間斷縫合（圖4)。該術式的不足是縫合處或因環(huán)切不整齊而導致縫合處美觀欠佳。 圖4 血管鉗包皮環(huán)切術手術示意圖 2.2.2 袖套式包皮環(huán)切術又稱分層環(huán)切法 此術式不損傷包皮皮下淺層血管及淋巴網(wǎng)結構，保留完整的肉膜，出血甚少不需結扎止血，不殘留線結異物。術后組織水腫輕微，愈合快，愈合后皮膚不與陰莖白膜粘連。根據(jù)切除部位的不同分為冠狀溝和陰莖根部袖套式包皮環(huán)切兩種方法。 2.2.2. 1 冠狀溝袖套式包皮環(huán)切術 按照切除標準設計內(nèi)外板切口線，分別畫出外板切口線（在包皮無張力的情況下，于冠狀溝遠側(cè)約0.5cm的包皮外板處畫出與冠狀溝平行的外板切口線）和內(nèi)板切口線（充分退縮包皮后，在離冠狀溝0.5～0.8cm的內(nèi)板處上作另一環(huán)形切口線），尤其對于系帶處的切口線要重點描記，內(nèi)外板切口僅切開皮膚至黏膜層，在黏膜淺層進行分離，切除多余包皮，創(chuàng)面徹底止血后，對合內(nèi)外板切口緣間斷縫合，縫合時先縫合系帶處以保證系帶與陰莖、陰囊中線對位、對線良好。 2.2.2. 2 陰莖根部袖套式包皮環(huán)切術 國內(nèi)有學者提出采用整形外科學技術針對成年患者采用自陰莖根部皮膚環(huán)切術治療包皮過長。但該術式僅適用于包皮松弛過長、可容易向上翻轉(zhuǎn)而不會造成包皮嵌頓者。自然狀態(tài)下在陰莖根部但不要超過與陰囊交界線處標示出近側(cè)環(huán)形切口線。用手試將近端陰莖體皮膚向根部推送，使龜頭全部外露，判測需切除的皮膚寬度，并以美藍標示出遠側(cè)環(huán)形切口線。近、遠側(cè)切口線在陰莖腹側(cè)中線上作成倒V形，且在此處切除皮膚的寬度宜略小于其他部位，以免術后環(huán)形瘢痕攣縮及包皮系帶部的牽拉。切除設計線范圍內(nèi)的皮膚，止血后將遠、近側(cè)皮膚切緣拉攏縫合。此方法雖然手術后切口更為隱蔽、術后外觀患者更易于接受，但該術式適應證范圍較小，僅限于包皮松弛過長者，無法應用于對包莖患者。 2.2.3 激光包皮切除術 利用激光的燒灼、汽化以及切割組織的作用來完成包皮切除手術，由于激光在切割過程中能封閉0.5cm以下的血管，省去了止血時間，簡化手術步驟。操作基本等同于環(huán)切手術，但需注意放置編鐘保護器套住陰莖頭，避免其損傷。術后包皮水腫和切口切開較為常見，可能是激光產(chǎn)生的高溫對皮緣的燒灼導致切口延期愈合。 2.2.4 器械輔助的包皮環(huán)切術 目前器械輔助的包皮環(huán)切手術主要有包皮環(huán)切吻合器法（以商環(huán)為代表）和包皮環(huán)切縫合器法兩類。盡管器械輔助的包皮環(huán)切術優(yōu)點諸多：操作簡單、手術便捷；能有效減少人為因素的影響，使操作更加規(guī)范和標準，但臨床應用中仍有一些不足，如機械化使隨意性差，導致適應證縮小，如包皮粘連便不適用。 2.2.4. 1 包皮環(huán)套術 該手術利用彈力線與內(nèi)環(huán)結扎包皮以阻斷血流從而導致遠端包皮缺血壞死，最終實現(xiàn)包皮切除和吻合切口的作用（圖5）。手術中，先是在自然狀態(tài)下測量陰莖直徑以選擇與之相匹配的套環(huán)，牽拉包皮后將內(nèi)環(huán)置入包皮腔內(nèi)推至冠狀溝處，內(nèi)徑大小以能套入陰莖后稍有松動為準。用外環(huán)將包皮卡在內(nèi)環(huán)凹槽內(nèi)并相對固定，適當調(diào)整內(nèi)外環(huán)位置使得內(nèi)環(huán)距冠狀溝約0.8～1.0cm，系帶處可適當多保留一些。用彈力線在內(nèi)環(huán)凹槽內(nèi)捆綁包皮2～3圈并打結固定。注意結扎線在系帶處要壓在塑料環(huán)的缺口以上，拉緊縫線結扎后必須完全阻斷遠端包皮血供使之呈缺血性蒼白。如為包莖者，可背側(cè)切開后置入；如有包皮粘連，用血管鉗輕輕將之分離后放入。 圖5 包皮環(huán)套術示意圖 2.2.4. 2 包皮環(huán)切套扎器法 類似于以往的包皮環(huán)套手術原理，利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠端包皮壞死，同時愈合傷口，簡化了手術步驟，是包皮環(huán)切術歷史上的革命性突破，改變傳統(tǒng)縫合的觀念，具有微創(chuàng)、簡單、無縫合、疼痛輕、手術時間短、外觀美觀度高等優(yōu)點。隨著環(huán)套設計的改進，操作方法主要有傳統(tǒng)、外翻式和內(nèi)置式3種。 2.2.4. 3 包皮環(huán)切縫合器法 基本原理與胃腸切割吻合器相似。術前在陰莖疲軟狀態(tài)下，在距冠狀溝下方1cm處測量周徑，根據(jù)配套的陰莖周徑套孔選擇合適的型號，兼顧陰莖包皮彈性。術前可在包皮外板畫平行冠狀溝的擬切割的標記線，以防術中包皮切除過多或過少，陰莖頭鐘座置入包皮腔后，可用“繩扎法”和“荷包法”將包皮口固定（其中“繩扎法”適用于包皮過長，“荷包法”適用于不同類型的包皮形態(tài)）。切割操作時先取下保險栓，要均勻用力閉合縫合器手柄，隨后緩緩松開。在拆卸縫合器過程中時應注意在旋松調(diào)節(jié)旋鈕后，按下拉桿并將拉桿及其相連的鐘座向前頂出，使鐘座釘槽面與包皮內(nèi)板分離。如有必要時，可再次閉合手柄至底一次，使包皮徹底分離。注意如有包皮切緣吻合釘釘不牢固、撕裂或活動性出血，應補充縫針。包莖及包皮口偏小者應先行包皮背側(cè)切開，再放入鐘座。特別要注意手術后需觀察陰莖頭血運情況以決定是否放松包裹陰莖創(chuàng)面的彈力繃帶。 療效評估目前尚無嚴格標準可遵循，而操作在相當程度上還是憑借術者經(jīng)驗而決定，特別是對傳統(tǒng)觀念中切緣0.5～0.8cm難以準確掌握。當然除此之外，包皮整形手術后的并發(fā)癥包括術后出血、皮下血腫、切口感染裂開、包皮頑固性水腫、包皮粘連、皮橋，也可能出現(xiàn)一些較為少見的并發(fā)癥如尿道損傷、尿瘺、陰莖頭嵌頓、陰莖壞死、尿道口狹窄、包皮切除過多或過少、陰莖彎曲畸形、勃起疼痛、心理性并發(fā)癥等。 不良反應管理包皮手術特別是包皮環(huán)切術常被認為是簡單容易，但卻極易忽略其復雜性。小手術也有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，若不加以高度重視，也會產(chǎn)生許多難以治愈的并發(fā)癥。 4.1 出血 施行傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術時，皮下血管切斷后容易回縮，如不妥善止血，術后可發(fā)生出血或形成血腫，在血腫內(nèi)尋找血管斷端有時比較困難。包皮環(huán)切后，應將包皮外板向近側(cè)退縮，尋找血管斷端予以電凝或結扎。另外，出血點處理不當或結扎線脫落、術后陰莖勃起過于頻繁、切緣及系帶處滲血也較為常見。包皮系帶處血管比較豐富，常需作跨過系帶U形縫合，用皮膚縫線結扎出血點。 4.2 切口感染、裂開 多因術前包皮或陰莖頭的炎癥尚未得到妥善控制、術中消毒不徹底、術后尿液浸漬敷料或術后出現(xiàn)皮下血腫、切口被污染而發(fā)生。治療上應去除病因和清創(chuàng)，保持局部清潔，給予必要的抗生素治療，可防止感染發(fā)生。對于切口裂開，則根據(jù)裂開程度選擇不同的處理方式：局部裂口不足2cm且無感染者，多可自行愈合；局部裂口較大或合并有感染者，應給予必要的清創(chuàng)；如系全層環(huán)形裂開，則應立即清創(chuàng)后重新縫合。 4.3 陰莖或皮膚壞死 皮膚壞死多緣于術中局麻藥中加入腎上腺素，導致血管收縮引起皮膚壞死。此外，電凝燒灼過度，有可能發(fā)生組織壞死；敷料包扎過緊，也可引起陰莖頭或皮膚缺血壞死。而陰莖壞死近年多見于手術后使用高頻紅外線、光波或微波等照射所致，也有因術中在根部放置橡皮圈而遺忘去除、術后長時間彈性敷料包扎過緊所致。包皮壞死可選用局部皮瓣或游離皮片移植修復，而陰莖體壞死常需考慮陰莖延長重塑陰莖頭或行陰莖再造。 4.4 包皮口狹窄 包皮環(huán)切時內(nèi)板保留過多或采用同時切除包皮的環(huán)套法時術后結扎線滑脫復位，愈合后發(fā)生環(huán)形瘢痕攣縮可導致包皮口狹窄。發(fā)生后需再次施行手術，切除狹窄環(huán)，保留足夠的包皮皮膚成形縫合。部分患者在術后即可將狹窄環(huán)切開或縱切橫縫，如為切割縫合器者應適當拆除吻合釘；如為套扎器具，則酌情更換或部分切開。 4.5 包皮切除過多或過少 由于手術在陰莖疲軟狀態(tài)下進行，對去除包皮量的多少是在一定原則下憑術者經(jīng)驗估計，易出現(xiàn)切除過多或過少的并發(fā)癥。多由于術者的經(jīng)驗不足或操作不當，導致包皮環(huán)切手術中切除過多包皮或隱匿性陰莖手術時切除包皮不當，導致包皮過短，可使陰莖勃起受限，或歪向一側(cè)，引起疼痛，影響性生活。初期可密切觀察，但如術后6月以上仍無法改善，則可考慮進行手術矯正。但如切除過少則效果不佳外形較差，而且容易出現(xiàn)切口的狹窄環(huán)。 4.6包皮水腫 包皮術后出現(xiàn)不同程度的包皮水腫較為常見。傳統(tǒng)式包皮環(huán)切手術后，由于包皮內(nèi)板保留過多，切口與白膜間發(fā)生纖維粘連，引起遠側(cè)包皮內(nèi)板淋巴循環(huán)障礙，或發(fā)生慢性炎癥，久之組織增生形成頑固性水腫。也可因術后傷口反復、經(jīng)久的感染，發(fā)生慢性炎癥，最終導致局部血液淋巴循環(huán)障礙、組織增生而形成。包皮環(huán)切術后頑固性水腫需手術整形，環(huán)形切除頑固性水腫組織，徹底切除至白膜層面分離至正常的陰莖皮膚。創(chuàng)面出血點用電凝止血，盡量減少線頭異物，然后縫合創(chuàng)緣皮膚。術后用彈性敷料將陰莖稍加壓包扎，可適當延長保留網(wǎng)狀套以防水腫。 特殊情況處理5.1 兒童特別是嬰幼兒包皮整形手術 新生兒是否應行包皮環(huán)切術目前仍存在爭議，不僅取決于醫(yī)學原因，還與宗教、文化以及社會經(jīng)濟發(fā)展水平等因素相關。關于新生兒包皮環(huán)切術，我們認為既不向家長夸大其作用，也不夸大其危害，不提倡新生兒期間手術，但對于因宗教原因要求手術者，手術本身操作簡單、安全，并發(fā)癥少，應酌情考慮。小兒包莖可采用鈍性剝離分開、氣囊擴張法、手法松解法等行保守治療，使小兒包莖到成年后均自行演變成包皮過長。但新生兒如合并陰莖畸形如隱匿性陰莖、尿道下裂等，則應禁止行包皮環(huán)切術，考慮在完成相關畸形矯正的前提下對包皮進行相應的整形手術。兒童期及嬰幼兒期進行包皮整形手術的目的在于早期去除病理性包莖對龜頭、陰莖體及尿道發(fā)育的影響，避免造成不可逆損傷。 相關數(shù)據(jù)顯示，出生后1年包皮狹窄環(huán)可退至冠狀溝下方的比例約為50%,3歲時約為89%,6～7歲時男孩包莖比例為8%，而到16～18歲時僅1%[31]。世界上大部分國家進行包皮整形的手術時機盡量后移至成年后，由成年人根據(jù)自己的感覺和要求選擇是否進行包皮環(huán)切手術。但美國是特例，也是唯一一個因非宗教原因而對大多數(shù)新生兒行包皮環(huán)切手術的國家。美國國家疾病控制和預防中心的數(shù)據(jù)顯示，1999—2010年美國新生兒期包皮環(huán)切率的比例在55.8%～59.1%，可以有效降低性傳播疾病和泌尿道感染的發(fā)生。 5.2 隱匿性陰莖的包皮整形手術 隱匿性陰莖是泌尿外科和男科的常見疾病，也是最為常見且必須正確認識的陰莖畸形之一，最容易與包皮疾病相混淆，也被認為是包皮環(huán)切手術的禁忌證。因此，臨床上要正確區(qū)分包皮過長或包莖與隱匿陰莖，如草率診斷為普通包莖而行包皮環(huán)切術，致使其形成束縛陰莖，或由于術后包皮不足給進一步治療帶來極大的困難，因此，切不可單純進行包皮環(huán)切手術。陰莖顯露不良（包括隱匿陰莖、埋藏陰莖、蹼狀陰莖和瘢痕束縛陰莖等）如在兒童期進行手術，可有效去除對陰莖體的束縛，陰莖體在青春期發(fā)育時可以得到充分發(fā)展，陰莖外形得到二次重塑。也有臨床工作者認為，對于成年輕度隱匿陰莖患者，陰莖勃起后可正常顯露，對疲軟狀態(tài)下陰莖外觀無明顯要求，根據(jù)患者意愿和實際情況而酌情選擇行包皮狹窄環(huán)的切除，但注意應保留足夠的包皮外板。 5.3 合并硬化性苔蘚樣變（lichen sclerosus,LS）的包皮整形手術 男性生殖器硬化性苔蘚樣變是一種慢性、隱匿性進展的疾病，其中包莖被認為是該病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。包皮切除手術是其基本治療措施，同時也可以提高診斷效率，其主要適應于病變局限在包皮或侵犯龜頭但尚未形成嚴重瘢痕的患者。對于此類患者，手術切除包皮病變部位，有利于陰莖頭部外露并保持干燥，減少了尿液刺激，輕度病變可能會在數(shù)月內(nèi)恢復正常，使得病程發(fā)展得到控制、癥狀得到緩解。 5.4 包皮過短的包皮整形手術 包皮過短指由于外傷、燒傷或手術等原因造成陰莖包皮過短或皮膚缺失，使得陰莖勃起后包皮皮膚牽拉過緊，導致性生活時疼痛難受，無法完成性交等癥狀。目前較為多見的情況為包皮環(huán)切手術或隱匿性陰莖手術時切除過多包皮所引起后遺癥。輕度包皮過短在包皮環(huán)切術后早期較為多見，當時可不必急于手術治療，予以密切觀察。由于陰莖皮膚具有一定彈性和延展伸縮性，部分患者可隨著局部瘢痕軟化和陰莖勃起牽拉，皮膚過短可逐漸緩解并得到代償，癥狀也會隨之自行減輕或消失。嚴重的包皮過短或經(jīng)觀察半年以上仍不能自我改善癥狀或獲得代償者，須行補充陰莖皮膚組織的手術整形，如局部皮瓣Z形減張，一期或分期的陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移法，游離皮片移植等。 5.5 包皮陰莖頭粘連的包皮整形手術 包莖反復炎癥感染或生殖器硬化性苔蘚樣變可導致包皮陰莖頭粘連。嚴重者很難完全恢復陰莖頭的結構特點，治療效果欠佳，因此早期治療包莖是預防的關鍵。包皮龜頭嚴重粘連手術較為復雜，應同時兼顧陰莖外形和功能。因受術者多為學齡前兒童或因粘連導致手術較為復雜，故建議采用麻醉方式進行手術較好，最好能選擇全身麻醉。手術采用鈍性或銳性分離，可以順行或逆行分離包皮，徹底松解包皮龜頭粘連，剪除瘢痕化內(nèi)板組織，修復冠狀溝、尿道外口及系帶，從根本上恢復陰莖頭部生理外形及功能。 小結包皮整形手術看似是一個極為簡單的手術，但其涉及男性極為特殊的性器官，有些情況下還牽涉陰莖和尿道修復的問題[45]，因此，手術技巧上需要借助泌尿科醫(yī)生或/和整形外科醫(yī)生的相關技術，有些情況下圍手術期離不開心理醫(yī)師的密切隨訪。包皮整形手術無論采用何種重建的方法，其手術的目標是相同的，還原患者一個可接受的具有正常審美外觀的陰莖包皮形態(tài)，不僅要求保留包皮的完美外形，更重要的是保留包皮的功能，這既符合美學原理也符合醫(yī)學原則。實施手術的醫(yī)生必須具備一定的臨床應用解剖學知識、嫻熟的手術技巧和人體美學修復經(jīng)驗。 總之，就算是最為簡單的包皮環(huán)切術也應視為生殖器官的美容手術，雖然簡單，但它可以影響一個人的性生活質(zhì)量[4,46,47]，因此，必要時可考慮定期開展相關知識科普講座，以提高公眾對于此類疾病的認識。

01 體外沖擊波碎石術后,患者需要使用抗生素嗎 如果術前無泌尿系感染或非感染性結石患者,術后無感染癥狀,實驗室檢查陰性病例,一般也不需要應用抗菌藥物。 　　對于感染性結石、菌尿或泌尿系感染患者,必須在術前給予抗菌藥物并至少延續(xù)到術后第4天。初始治療使用經(jīng)驗性用藥,推薦根據(jù)尿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇抗生素。 02 體外沖擊波碎石術后,患者何時進行復查 對于簡單的結石,如果排石比較順利,不必急于進行復查,通常在術后第7-10天復查腹部平片或泌尿系統(tǒng)B超;但對于較大的結石,術后容易出現(xiàn)輸尿管碎石梗阻,要囑患者密切注意,如果無結石排出,或出現(xiàn)反復腰痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀者,應馬上復査腹部平片或B超,以決定是否需要處理。 03 體外沖擊波碎石術后出現(xiàn)血尿,怎么辦 體外沖擊波碎石術后幾乎都會出現(xiàn)肉眼血尿。在正常情況下,碎石術后排2-3次淡紅色肉眼血尿,最長在術后2-3天血尿也會自行消失。如果血尿持續(xù)時間較長或者尿液顏色鮮紅、甚至帶有血凝塊,應及時聯(lián)系主診醫(yī)師進行診斷和治療。 04 體外沖擊波碎石術后出現(xiàn)腰痛,怎么辦 碎石后出現(xiàn)腰痛較為常見。如果表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸痛,可能為沖擊波對腰部軟組織損傷所致,疼痛可隨時間延長逐漸減輕。 如果表現(xiàn)為腰部持續(xù)性疼痛,并進行性加重,應該回院復診,作B超檢查排除腎周血腫的可能。 如果表現(xiàn)為患側(cè)間斷性絞痛發(fā)作,可能為碎石排出過程刺激輸尿管所致,般不作特殊處理,結石排出后疼痛就會消失。如果疼痛難忍,可應用解痙藥物進行解痙止痛。 如果絞痛持續(xù)存在或伴有畏寒、發(fā)熱等癥狀,應該及時到醫(yī)院就診,做腹部平片和/或泌尿系統(tǒng)B超檢査,了解結石排出情況。 溫馨提示：結石復發(fā)率極高，提醒各位結石患者排出結石不要隨意丟棄，一定要收集好做結石成分分析，找出病因，后期有效預防。

世界衛(wèi)生組織2013年評估全球吸煙的人群大約有10億人，而且每年有600萬人死于吸煙相關的疾病。吸煙已成為最常見的致癌危險因素。大量流行病學調(diào)查研究表明吸煙已成為膀胱癌發(fā)病最為常見的危險因素。而膀胱癌又是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國膀胱癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。根據(jù)腫瘤浸潤膀胱的深度，可以將膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，NMIBC占所有膀胱癌的75％左右。NMIBC患者具有較高的腫瘤復發(fā)和進展風險。近年來吸煙與NMIBC的關系越來越受到重視，雖然吸煙導致NMIBC的確切機制尚不完全明了，但吸煙已被確認為NMIBC的獨立危險因素之一。 由于煙草含有氰化氫、尼古丁、苯丙芘、砷、鎘、甲基肼、氨基酚和一氧化碳等大量的有毒物質(zhì)，也能影響膀胱癌患者的預后。有研究提示吸煙對膀胱癌既是誘癌因素又是促癌因素。吸煙影響膀胱癌預后的機制可能為：煙草中的致癌物與個體基因易感性之間相互作用共同促進膀胱癌發(fā)生發(fā)展。其中與膀胱癌關系較為密切的主要是芳香胺和丙烯醛。丙烯醛會引發(fā)膀胱上皮的彌散性病變，芳香胺多以無活性代謝的形式存在于尿液中，兩者可以導致細胞基因突變從而誘發(fā)膀胱癌。 美國國立衛(wèi)生研究院和國立癌癥研究所進行的飲食與健康研究，通過11年的隨訪發(fā)現(xiàn)，既往吸煙者（119.8例/10萬人.年，HR=2.22）和目前吸煙者（177.3例/10萬人.年，HR=4.06）的膀胱癌發(fā)生危險高于不吸煙者（39.8例/10萬人.年）；與1963~1987年美國隊列數(shù)據(jù)的分析相比，該研究顯示，吸煙對膀胱癌的相對危險度更高，且女性人群歸因危險度與男性基本相當。男性吸煙者被認為是膀胱癌發(fā)病高危人群。但研究表明，女性吸煙者更易罹患膀胱癌。在一項涉及3000多例有或無膀胱癌的成年人的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)：當具有相同的吸煙習慣時，女性發(fā)生膀胱癌的風險比男性大。美國南加州大學的Ross博士研究發(fā)現(xiàn)，對于吸煙的致癌效應，女性似乎比男性更加易感。例如，如果每日吸40支煙，連續(xù)40年以上，女性患膀胱癌的可能性是男性的2倍以上。Ross推測原因可能在于某些煙草中的致癌復合物在男女性體內(nèi)存在不同的代謝過程。而且基于肺癌的研究也顯示女性對于吸煙帶來的危害更加易感。女性吸煙還與乳腺癌、胃腸道腫瘤以及婦科腫瘤相關。 此外，吸煙時間越長，每天吸煙數(shù)量越多，累計吸煙暴露量越大，罹患膀胱癌的風險越高。Liss MA等人研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在和以前的吸煙者死于膀胱癌的可能性分別是不吸煙者的4倍和3倍。Lu M等人對 477例NMIBC患者跟蹤研究，其中 327 例患者膀胱癌復發(fā)，60.2%的患者有吸煙史，單因素生存分析顯示吸煙史、腫瘤大小、多灶、腫瘤分級、腫瘤病理分期與NMIBC復發(fā)顯著相關，與單因素分析結果相同，多因素分析也表明吸煙史是NMIBC復發(fā)不良因素，并且列線圖模型中患有NMIBC、有吸煙史的患者2年復發(fā)概率為 28%。 通常來說，吸煙暴露量是基于吸煙強度(平均每日吸煙支數(shù)或包數(shù))與吸煙時間(吸煙持續(xù)的年數(shù))，并且累積吸煙暴露量通過共同計算吸煙數(shù)量與吸煙年數(shù)而得出的。有研究指出煙草中致癌物可增加惡性腫瘤分子突變的概率，不僅促進腫瘤的發(fā)生還影響腫瘤進展。累積吸煙暴露量不僅與NMIBC患者的腫瘤復發(fā)顯著性相關，而且對腫瘤的進展也有顯著影響，此外還發(fā)現(xiàn)累積吸煙暴露量對初發(fā)的NMIBC預后的影響存在顯著的劑量依賴關系。有研究報道，吸煙強度和吸煙年限與膀胱癌發(fā)生發(fā)展和侵襲性具有顯著相關性，增加吸煙的數(shù)量和年限更容易發(fā)生高分期和高級別腫瘤。 戒煙會使一些吸煙相關的惡性或非惡性疾病獲益，且戒煙的同時也可以減少心血管和呼吸系統(tǒng)相關疾病的發(fā)病率和死亡率。及早戒煙有助于改善膀胱癌的預后。大多數(shù)患者沒有意識到膀胱癌與吸煙之間的關聯(lián)，而部分醫(yī)生們同樣也低估了戒煙的效果。因此，作為泌尿外科醫(yī)生應告知患者關于吸煙對膀胱癌的危害并勸導鼓勵吸煙患者盡快戒煙。