小兒外科

實(shí)的面對手術(shù)效果，對自己和別人的手術(shù)和治療結(jié)果進(jìn)行不斷復(fù)盤，吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，是外科醫(yī)生進(jìn)步的唯一階梯。近期工作有一些感悟，：1自己做的各種類型的先天性巨結(jié)腸，只要是初次手術(shù)，絕大多數(shù)效果良好，說明目前對肛門的生理，腸道生理，巨結(jié)腸的生理理解無誤，手術(shù)理念經(jīng)過不斷改進(jìn)，獲得良好效果。但是還是有很多護(hù)理的細(xì)節(jié)。（1）今天有個(gè)娃是術(shù)后3年，準(zhǔn)備上幼兒園了，所以過來復(fù)查，發(fā)育良好，每天大便2至3次，但是近期大便較細(xì)，這個(gè)考慮是巨結(jié)腸手術(shù)畢竟是做了吻合，這個(gè)吻合類似于樹干鐵絲環(huán)誘發(fā)的環(huán)狀瘢痕，不能自行擴(kuò)張，所以需要擴(kuò)肛到23號擴(kuò)肛器。（2）另外一個(gè)娃是3月前做的根治手術(shù)的7月齡娃，現(xiàn)在大便每天4至6次，知曉大便，發(fā)育良好。問是否可以打疫苗了！今天才知道家長是廣西某地醫(yī)療系統(tǒng)小同行，家屬對效果滿意，且家長對自己做的前期調(diào)查工作比較得意。（3）還有一個(gè)全結(jié)腸巨結(jié)腸術(shù)后快半年的娃，剛剛手術(shù)完的時(shí)候，目前也是每天大便4至6次，夜間大便2次，知曉大便，發(fā)育良好，家屬過來問是不是要洗腸?；卮鹫f：這個(gè)孩子不需要，但是不能用尿不濕，屁股紅了。娃媽媽說頂不住，晚上起不來！誠懇接受批評，估計(jì)還是起不來。2對于二次巨結(jié)腸的手術(shù)效果，有喜有憂，且有顯著的地域特色。（1）來自某個(gè)著名地方的二次手術(shù)效果不佳，突出表現(xiàn)為：無便意（不知道要拉大便），提示感受便意的結(jié)構(gòu)已經(jīng)被初次手術(shù)切除，此地初次巨結(jié)腸手術(shù)常常呈現(xiàn)：腹脹，便秘復(fù)發(fā)，污糞，腸炎，需要長期保留肛管和手術(shù)。我從該醫(yī)院術(shù)后的病人學(xué)到的東西最多：a知道什么樣的手術(shù)方法，會(huì)產(chǎn)生什么樣的不良后果！b也就知道千萬不能怎么樣做！c面對重要結(jié)構(gòu)缺失，從機(jī)理分析，研究如何利用現(xiàn)有條件，排列組合，重新手術(shù)！今天早上門診，有個(gè)在該醫(yī)院做過，術(shù)后立刻不拉，保守治療幾年不拉，后面在我這二次手術(shù)的一個(gè)病人復(fù)診，娃知曉大便，每天大便3至4次，家屬還是比較滿意，就是夜間有污糞，問如何解決！檢查提示：肛門靜息壓偏低（50mmhg），長度0.2cm。告知家屬：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做好大便管理，然后“凱格爾運(yùn)動(dòng)”！家屬表示：在初次手術(shù)不拉之后，確實(shí)聽到對方說“等等，慢慢就好了！”熬不住在我處再次手術(shù)后，確實(shí)聽到“你不能找xxx再次手術(shù)，手術(shù)一做就糟了，那個(gè)xxx根本不會(huì)做巨結(jié)腸手術(shù)！”家屬好難！（2）某些無經(jīng)驗(yàn)的小醫(yī)院，往往初次手術(shù)的效果不佳，再次手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肛門的結(jié)構(gòu)破壞較多。（3）其他比較有名的醫(yī)院和知名的醫(yī)生，二次手術(shù)的效果大體不錯(cuò)，提示初次手術(shù)比較精細(xì)，對肛門結(jié)構(gòu)的破壞不大。3現(xiàn)在是暑假，有些大孩子過來復(fù)查，都是出生后在當(dāng)?shù)鼐妥隽耸中g(shù)，突出的問題都是：不知曉大便，有的手術(shù)至今已經(jīng)10幾年，每天大便還是5,6次，不知曉大便，污糞。究其原因，實(shí)際上任何巨結(jié)腸手術(shù)對肛門括約肌都會(huì)造一定損傷，這種損傷一般在半年到一年左右慢慢恢復(fù)，但是手術(shù)的時(shí)候，需要主要保護(hù)“產(chǎn)生便意”的結(jié)構(gòu)，保護(hù)“維持肛門靜息壓”的結(jié)構(gòu)，這些孩子，多數(shù)是上述兩個(gè)結(jié)構(gòu)的破壞。下面這個(gè)圖就是非常典型的圖片。圖片無法過審，刪除了！這個(gè)肛管被切除：內(nèi)括約肌？齒線結(jié)構(gòu)，肛管，將近端腸管直接吻合到肛門！但是我體會(huì)巨結(jié)腸手術(shù)也要預(yù)估到損傷修復(fù)的過程，而且巨結(jié)腸患兒的排便模式和正常人也不一樣，因此也需要適當(dāng)?shù)慕档透亻T靜息壓，手術(shù)前期大便次數(shù)會(huì)稍多，后期大便次數(shù)逐漸正常。4對于各種便秘，手術(shù)效果確實(shí)有點(diǎn)參差不齊，然而去年底更改手術(shù)方案后，效果提高，不同的疾病，都以“便秘”，“同源病”的名義就診，實(shí)際上的原因不同，而外科手術(shù)的精髓就是：針對原因進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)手術(shù)方案，對原因的辨析，決定了手術(shù)方案的效果。關(guān)于這一點(diǎn)，我們一直在進(jìn)步，一直在改善。然而手術(shù)效果離不開原先的病變，因?yàn)椴煌脑驅(qū)е?，所以?shí)際上手術(shù)效果是不一樣的。5門診也見到對我的手術(shù)方案和思路不滿，而作其他選擇的。實(shí)際上處理這一類疾病的單位就那幾家，他們的方法，我都知道，也知道利弊，學(xué)習(xí)好的一面，拋棄不好的東西。因?yàn)槊磕暌话氲木藿Y(jié)腸手術(shù)都是來自于全國各地的并發(fā)癥，目前病床上就有來自“西x，北X，廣x，重x”等地方的術(shù)后病人，其中有的病人已經(jīng)做了4次手術(shù)。有些患兒術(shù)后的效果，差強(qiáng)人意！其實(shí)如果是常見型巨結(jié)腸，倒是區(qū)別不大，越是復(fù)雜，越是非典型巨結(jié)腸，區(qū)別就越大。因?yàn)橐獙Γ盒∧c功能，結(jié)腸功能，直腸功能，肛門功能綜合評估，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。6我也一直從病人家屬的反饋中進(jìn)行學(xué)習(xí)，比如術(shù)后是否需要洗腸，艾灸，控制飲食的問題。之前我認(rèn)為不需要洗腸，后續(xù)病人家屬反應(yīng)洗腸后確實(shí)有效果，我去查了資料，確實(shí)有文獻(xiàn)支持術(shù)后洗腸，認(rèn)為可以降低腸炎概率，其底層邏輯是：這種先天性腸道疾病，可能由于遠(yuǎn)端腸管功能不良，因此近端腸管功能也受到影響，加上手術(shù)的打擊，近端腸管的功能術(shù)后未必能夠很快恢復(fù)，因此洗腸，有助于腸蠕動(dòng)，有助于恢復(fù)腸道菌群，抑制細(xì)菌過度繁殖，因此，如果想洗腸，也是可以洗腸的。關(guān)于艾灸，是一種非常好的非手術(shù)，非藥物的方法促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，愿意嘗試的家屬可以進(jìn)行，尤其是那些腸功能不良，反復(fù)腸炎的孩子，因?yàn)榭靠股乜刂颇c炎，不如艾灸誘發(fā)腸蠕動(dòng)，將“有毒”的腸液排空。關(guān)于飲食，是否吃纖維素飲食的問題，按照指南，確實(shí)纖維素飲食可以促進(jìn)便秘患兒的恢復(fù)，但是實(shí)際上也是要根據(jù)具體情況分析，如果腸功能不良，纖維素飲食可以加重腸炎和排空不暢，因此可以少量多餐慢慢加，嘗試一下！如果觀察到加重便秘的癥狀，則不能添加纖維素飲食。7我們處理病人實(shí)際上是演繹法，需要追蹤效果，進(jìn)行調(diào)整，這就是“歸納法”！是取得進(jìn)步的唯一方法。

最近和一個(gè)便秘術(shù)后的病人，溝通極其困難，女家長到處說孩子“腸炎”，“腸衰竭”，“短腸綜合征”。比較疑惑，因?yàn)檫@個(gè)孩子是我去年底更新了便秘的手術(shù)方案之后做的，前期復(fù)查效果良好。一，什么是“腸衰竭”腸衰竭指如果不經(jīng)靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充，個(gè)體的胃腸功能不足以維持營養(yǎng)、生長和水合狀態(tài)[KocoshisSA,BeathSV,BoothIW,etal.Intestinalfailureandsmallboweltransplantation,includingclinicalnutrition:WorkingGroupreportofthesecondWorldCongressofPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition.JPediatrGastroenterolNutr2004;39Suppl2:S655.]。該術(shù)語在文獻(xiàn)中越來越多地用來涵蓋最大范圍的病因，包括SBS、胃腸道動(dòng)力障礙綜合征和先天性腸上皮細(xì)胞功能障礙。美國胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了兒童腸衰竭的定義，即當(dāng)前或既往存在“連續(xù)74日內(nèi)至少60日依賴補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持”的病史。也就是不打針，只靠吃東西，孩子不能維持生存。這個(gè)孩子并不存在這種情況，不需要持續(xù)長達(dá)2月的靜脈輸液（氨基酸，脂肪乳，葡萄糖等綜合營養(yǎng)。）因此不是二，什么是“短腸綜合征，SBS”。SBS指小腸長度縮短引起的腸衰竭，而導(dǎo)致小腸長度縮短的原因有廣泛切除、先天性缺陷或疾病相關(guān)吸收減少。一般兒童多短才是短？研究發(fā)現(xiàn)：剩余小腸＞50cm的嬰兒在24個(gè)月前脫離PN的累積概率為96%，而剩余小腸＜50cm者僅為38%。這個(gè)小孩子的小腸長度正常，沒有切除，至少3米到4米長。不管是腸衰竭也好，短腸綜合征也好，如果不給予靜脈營養(yǎng)，會(huì)引起各種指標(biāo)的異常，比如：血紅蛋白異常，紅細(xì)胞異常，白蛋白異常，電解質(zhì)異常，肝腎功能異常等情況。而這個(gè)孩子以上指標(biāo)均正常。這個(gè)孩子未給予腸外營養(yǎng)，血常規(guī)完全正常蛋白水平正常，肝腎功能正常、肌酐低，提示飲食限制，蛋白質(zhì)收入不足這個(gè)家屬，在每個(gè)群都說自己是腸衰竭，短腸綜合征，各種方式控訴，然而這個(gè)孩子的營養(yǎng)和感染指標(biāo)均正常啊，這就是“我媽媽覺得我冷”的“我媽媽覺得我有腸衰竭”版本。她說某醫(yī)院說她是短腸綜合征，看看病歷，某大醫(yī)院的醫(yī)生，在沒有看到患兒，僅僅聽病人家屬描述的情況下，就下了短腸綜合征的診斷。然后她就說“xx醫(yī)院”的醫(yī)生已經(jīng)診斷他的孩子是“短腸綜合征”！前人說過“眼見為實(shí)，耳聽為虛”！我們在做出判斷的時(shí)候，需要根據(jù)事實(shí)來進(jìn)行！不能僅僅聽背后的一面之詞。數(shù)據(jù)和證據(jù)會(huì)說話??！三，便秘和巨結(jié)腸術(shù)后腸炎的診斷和治療。便秘手術(shù)的方式是源于先天性巨結(jié)腸，因此可以參照巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的診斷和治療。臨床表現(xiàn)—患者通常表現(xiàn)為爆破樣惡臭腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、腹痛和腹部膨隆。輕癥患者可能被誤診為胃腸炎。重癥患者可能出現(xiàn)直腸出血和休克[9]。美國小兒外科協(xié)會(huì)(AmericanPediatricSurgicalAssociation,APSA)制定了一個(gè)決策支持工具，根據(jù)病史、體格檢查和影像學(xué)結(jié)果來進(jìn)行診斷和嚴(yán)重程度分級[18]。根據(jù)存在以下一種或多種表現(xiàn)對患者分類：●疑診HAEC(Ⅰ級)–厭食或腹瀉病史，體格檢查發(fā)現(xiàn)輕度腹部膨隆，腹部影像學(xué)檢查顯示氣體模式正?；蜉p度腸梗阻?！翊_診HAEC(Ⅱ級)–爆破樣腹瀉、發(fā)熱或嗜睡病史，心動(dòng)過速、腹部膨隆有壓痛和/或直腸檢查發(fā)現(xiàn)爆破樣排氣排便，和/或影像學(xué)檢查顯示腸梗阻、氣-液平面和腸道擴(kuò)張?！裰囟菻AEC(Ⅲ級)–頑固性便秘或意識(shí)混沌病史，低血容量、神志改變或腹膜炎的體征，和/或影像學(xué)檢查顯示腸壁積氣和/或氣腹。腹部平片上，腸梗阻的非特異性表現(xiàn)最為常見。與HAEC特別相關(guān)的表現(xiàn)包括近端結(jié)腸擴(kuò)張和“截?cái)嗾鳌?，或者遠(yuǎn)端直腸乙狀結(jié)腸無氣體伴骨盆緣水平突然截?cái)嗾?。若有截?cái)嗾髑抑辽儆?個(gè)氣-液平面，則強(qiáng)烈提示HAEC。腹瀉、爆破樣排便、腹部膨隆以及腸梗阻或黏膜水腫的影像學(xué)證據(jù)是HAEC最重要的臨床指標(biāo)。我們不能說之前是不是小腸結(jié)腸炎，從病人的描述應(yīng)該是。但是問題在于：她現(xiàn)在依然認(rèn)為自己是腸炎，而我們的檢查指標(biāo)提示這個(gè)小孩子均正常！也就說當(dāng)她描述有腸炎的時(shí)候，是否整的存在如果有腸炎，那么大便成功的白細(xì)胞和紅細(xì)胞均應(yīng)該是20~30以上鈣衛(wèi)蛋白一次70幾，一次50幾，這個(gè)均可以考慮正常。周一早上孩子有一次發(fā)熱，她也說是腸炎，我說你不能除外呼吸道病毒感染。昨天結(jié)果出來了，呼吸道合胞病毒感染！今天早上鼻涕很多。她還是說是腸炎！檢查結(jié)果提示呼吸道合胞病毒感染但是最新的控訴狀里面：我故意收這個(gè)孩子住在日間病房，故意讓這個(gè)孩子感染上呼吸道合胞病毒。所以手術(shù)后的孩子，可能有各種狀況，需要根據(jù)實(shí)際情況來處理，不是所有的情況，都是腸炎。這個(gè)孩子，在門診家屬描述有腸炎的時(shí)候，孩子的檢驗(yàn)指標(biāo)并未提示腸炎。所以我懷疑這個(gè)孩子到底有沒有腸炎！巨結(jié)腸術(shù)后發(fā)生腸炎的機(jī)制和處理方法是什么？發(fā)病機(jī)制—HAEC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。促發(fā)因素包括腸道瘀滯和保護(hù)性黏蛋白生成減少，導(dǎo)致受累腸段的近端腸腔內(nèi)細(xì)菌過度生長，同時(shí)可能出現(xiàn)細(xì)菌跨黏膜移位。HAEC與腸道菌群失調(diào)相關(guān)，雙歧桿菌、乳桿菌(Lactobacillus)等腸道共生菌減少；一些病例可分離出致病菌，例如艱難梭菌(Clostridioidesdifficile，舊稱Clostridiumdifficile)；輪狀病毒和金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)也可能起一定作用。受累區(qū)域的腸壁隨后被結(jié)腸微生物入侵，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壁積氣、腸穿孔、腹膜炎、全身性膿毒癥、休克及死亡。處理—HAEC的處理包括容量復(fù)蘇、腸道休息和減壓、靜脈給予抗生素(選擇覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗生素)和直腸灌洗。術(shù)前HAEC—對于初次結(jié)腸切除前發(fā)生HAEC的HD患者，通常使用上述非手術(shù)措施來復(fù)蘇和穩(wěn)定患者，隨后根治性切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段。而過去的方法是進(jìn)行兩期修復(fù)，即先行結(jié)腸或回腸改道造口(通常不切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段)，然后之后切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸。若存在腸缺血、明確的腸穿孔或使用非手術(shù)措施未能改善病情，則需要手術(shù)切除和結(jié)腸造口；其中，非手術(shù)措施包括胃腸減壓、靜脈給予抗生素和直腸灌洗。術(shù)后HAEC—術(shù)后HAEC病例大多也可通過非手術(shù)方法成功治療。APSA提出了HAEC的一般治療指南。HAEC治療指南●疑診或輕度HAEC(APSAⅠ級)–患者應(yīng)口服補(bǔ)液和口服甲硝唑，聯(lián)合或不聯(lián)合直腸灌洗。●確診或中度HAEC(APSAⅡ級)–患者通常應(yīng)住院治療，給予口服或靜脈補(bǔ)液、甲硝唑、廣譜靜脈抗生素以及用生理鹽水經(jīng)直腸導(dǎo)管連續(xù)灌洗直腸；這樣可以給結(jié)腸減壓，且往往能降低疾病嚴(yán)重程度[5,9,23]。我們機(jī)構(gòu)的灌洗方法是將潤滑后的大口徑軟導(dǎo)管推進(jìn)到直腸內(nèi)，每次用10mL/kg的溫?zé)峄蚴覝厣睇}水輕柔沖洗[34]。一些病程相對較輕或?yàn)槎栊缘幕颊哂袝r(shí)可在門診接受甲硝唑治療，但需要密切隨訪?！裰囟菻AEC(APSAⅢ級)–患者通常在ICU接受治療，予以腸道休息、靜脈補(bǔ)液、廣譜靜脈抗生素和直腸灌洗。這個(gè)指南說人話就是：一般的懷疑腸炎，可以洗腸和保留灌腸，控制飲食（流質(zhì)，少渣），然后甲硝唑保留灌腸和口服，還可以可以胃腸康保留灌腸。這種情況，居家護(hù)理就行。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的稀臭便（像下水道那樣的陰溝的臭味），精神不佳，腹脹，食欲不佳，直腸檢查發(fā)現(xiàn)爆破樣排氣排便（這個(gè)是家長可以自己做的檢查方法），和/或影像學(xué)檢查顯示腸梗阻、氣-液平面和腸道擴(kuò)張，這個(gè)提示腸道功能不良。建議保留肛管，保留灌腸，抗生素治療，暫時(shí)禁食一天，讓腸道休息，可以口服補(bǔ)液鹽，此時(shí)不能吃思密達(dá)等。可以吃益生菌。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，主要是：循環(huán)系統(tǒng)（低血壓），神志（昏迷），腹膜刺激征（提示腸穿孔），此種情況需要住院，需要專業(yè)的小兒外科醫(yī)生參與，主要是決定是否有腹膜刺激征，有些孩子需要緊急造瘺。四，艱難梭菌腸炎。這個(gè)小孩子的家長說他是艱難梭菌感染導(dǎo)致的腸炎。確實(shí)有NGS提示有艱難梭菌。然而有艱難梭菌就一定會(huì)誘發(fā)腸炎么？1，有艱難梭菌就一定有腸炎么？實(shí)際上人群中廣泛攜帶艱難梭菌，許多人并沒有癥狀，也不引起腸炎，是無癥狀定植。無癥狀定植—無癥狀攜帶者可能是艱難梭菌的儲(chǔ)存宿主。新生兒和2歲以下兒童—新生兒和嬰兒中常見產(chǎn)毒型艱難梭菌無癥狀定植。一篇納入多項(xiàng)觀察性研究的meta分析估計(jì)，艱難梭菌定植率在＜7日齡的新生兒中為15%(95%CI7%-25%)，在6-12月齡的嬰兒中升高至41%(95%CI32%-50%)，此時(shí)也是無癥狀定植的高峰[15]。產(chǎn)毒型艱難梭菌的定植率在＜3月齡嬰兒中最多6%，在6-12月齡嬰兒中增至14%(95%CI8%-21%)。多項(xiàng)研究均未證實(shí)，在2歲以下兒童中檢出艱難梭菌毒素與腹瀉性疾病之間存在明確關(guān)聯(lián)（也就是艱難梭菌陽性，未必會(huì)導(dǎo)致兒童腹瀉）。尚不清楚兒童到多少歲會(huì)變得普遍容易感染艱難梭菌。該年齡段人群中同時(shí)感染其他腸道病原體也很常見，但似乎并不會(huì)增加疾病嚴(yán)重程度。住院兒童和存在合并癥的兒童—住院兒童和存在合并癥的兒童有可能無癥狀攜帶艱難梭菌。一項(xiàng)住院兒童研究顯示，有癥狀和無癥狀患者的艱難梭菌PCR陽性率相近[27]。一些觀察性研究提示，癌癥患兒中的定植率為15%-30%，囊性纖維化患兒為33%-50%，炎癥性腸病患兒為11%-17%。以上綜述，提示許多兒童攜帶艱難梭菌，但是未必是致病。那如何診斷艱難梭菌腸炎？需要確認(rèn)有艱難梭菌感染+典型癥狀（急性水樣瀉）+抗生素誘發(fā)+排除其它類似表現(xiàn)的腸炎。臨床評估—評估重點(diǎn)是識(shí)別提示艱難梭菌感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并與兒童急性腹瀉的其他病因相鑒別。單憑癥狀很難將艱難梭菌感染引起的腹瀉與兒童腹瀉的更常見病因(即諾如病毒、輪狀病毒)區(qū)分開，但某些臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果會(huì)增加艱難梭菌為致病病原體的可能性。艱難梭菌感染最常見的癥狀是急性水樣瀉(定義為每日排稀便≥3次)，常在抗生素治療期間或之后不久出現(xiàn)。假膜性結(jié)腸炎可出現(xiàn)大量腹瀉(每日排稀便≥10次)和下腹痛及壓痛?？赡艽嬖诎l(fā)熱。如果胃腸道癥狀以惡心和嘔吐為主，則應(yīng)考慮病毒感染。重度或暴發(fā)性艱難梭菌感染兒童可能出現(xiàn)白細(xì)胞增多(＞15,000/μL)、年齡校正的肌酐水平升高、低白蛋白血癥[＜2.5g/dL(25g/L)]或乳酸酸中毒。重度艱難梭菌感染兒童可出現(xiàn)排便量迅速減少，伴腹痛和腹部膨隆加劇。此類患者需行腹部影像學(xué)檢查以評估是否發(fā)生了腸梗阻或中毒性巨結(jié)腸。艱難梭菌要和其他原因引起的腸炎進(jìn)行鑒別：●非血性腹瀉?病毒性腸炎–輕度艱難梭菌感染可能與諾如病毒、輪狀病毒等腸道病毒引起的腹瀉無法區(qū)分。在嬰幼兒中，輕度自限性腹瀉最可能是病毒性腹瀉。病毒病原體檢測可能有助于診斷病毒性腹瀉，但通常沒有必要進(jìn)行。?寄生蟲感染–腸賈第蟲(Giardiaintestinalis)、隱孢子蟲(Cryptosporidium)等腸道寄生蟲可能導(dǎo)致相對遷延的水樣瀉，通?？梢酝ㄟ^糞便顯微鏡檢查或抗原檢測診斷。●血性腹瀉?細(xì)菌感染–沙門菌(Salmonella)、志賀菌(Shigella)、耶爾森菌(Yersinia)、彎曲桿菌(Campylobacter)和產(chǎn)毒性或侵襲性大腸埃希菌(Escherichiacoli)感染可出現(xiàn)發(fā)熱、炎性和/或血性腹瀉或炎癥的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)(如白細(xì)胞增多)。社區(qū)獲得性腹瀉兒童可能需要檢測細(xì)菌病因，但艱難梭菌以外的細(xì)菌很少引起院內(nèi)腹瀉。?非感染性的炎性或血性腹瀉–血性腹瀉的非感染性病因包括：-IBD-新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，雖然該年齡段人群中艱難梭菌大量定植較為常見，但新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎與艱難梭菌并不相關(guān)-化療或放療患者的胃腸道黏膜炎●假膜性結(jié)腸炎–非艱難梭菌感染引起的假膜性結(jié)腸炎，可見于輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌O157、沙門菌、志賀菌以及抗生素誘發(fā)的金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)小腸結(jié)腸炎[106-110]?！癖┌l(fā)性結(jié)腸炎–必須與急性腹腔疾病的其他原因(如闌尾炎、腸套疊、炎癥性腸病)相鑒別[103]。我們建議采用核酸擴(kuò)增檢測(NAAT)或多步流程，后者首先進(jìn)行谷氨酸脫氫酶(GDH)抗原檢測結(jié)合毒素檢測，如果結(jié)果不一致，再進(jìn)行NAAT。我們醫(yī)院采用如下方法來鑒定艱難梭菌導(dǎo)致的腸炎。檢查提示該患兒就診時(shí)未出現(xiàn)相關(guān)致病毒株當(dāng)然這病人口服了3天的萬古霉素，這個(gè)就不好說之前是不是有艱難梭菌腸炎了。但是艱難梭菌的治療方案是：輕或中度疾病—大多數(shù)艱難梭菌感染患兒的病情為輕至中度(表1)。應(yīng)盡量停用誘發(fā)艱難梭菌感染的抗菌藥物，并按需給予支持治療。(參見上文‘常規(guī)治療’)對于初次發(fā)作的兒童和青少年輕度或中度艱難梭菌感染(表1)，我們建議口服萬古霉素、甲硝唑或非達(dá)霉素治療(表3)[6,7,16]。雖然大多數(shù)已發(fā)布的指南只使用萬古霉素或甲硝唑治療兒童輕至中度的非復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染，但美國FDA于2020年批準(zhǔn)使用非達(dá)霉素治療兒童艱難梭菌感染。這些方案如下：●萬古霉素40mg/(kg·d)，分4次口服(單次最大劑量125mg)，治療10日，或●甲硝唑30mg/(kg·d)，分4次口服(單次最大劑量500mg)，治療10日，或●非達(dá)霉素按體重給藥，口服，一日2次，療程10日，單次劑量如下：?4-7kg(口服混懸液)–80mg?7-9kg(口服混懸液)–120mg?9-12.5kg(口服混懸液)–160mg?≥12.5kg(口服混懸液或片劑)–200mg尚缺乏前瞻性研究比較甲硝唑與萬古霉素用于艱難梭菌感染兒童。積累的經(jīng)驗(yàn)表明，無論口服甲硝唑還是萬古霉素，艱難梭菌感染兒童的結(jié)局均較好，復(fù)發(fā)率也相近[7,17-19]。一篇meta分析納入7項(xiàng)回顧性觀察研究、共433例患者，發(fā)現(xiàn)萬古霉素組的治愈率更高，但差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR0.63，95%CI0.36-1.10)[20]。這個(gè)患兒家屬說孩子只吃了3天的萬古霉素，這樣的不正規(guī)治療會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)和耐藥。五，便秘如何手術(shù)便秘如何手術(shù)，其實(shí)業(yè)內(nèi)并無統(tǒng)一意見，只有少數(shù)中心在進(jìn)行系統(tǒng)研究。在早期，是根據(jù)形態(tài)，做左半結(jié)腸切除，實(shí)際上根據(jù)病人的反饋，100%的病人便秘復(fù)發(fā)，而且很多病人手術(shù)還出了并發(fā)癥，這種并發(fā)癥很難處理，比如吻合口漏。因?yàn)樾Ч缓?，加上并發(fā)癥，很多醫(yī)生就停止手術(shù)，甚至我看到某網(wǎng)紅醫(yī)生說“便秘，治不好，不能做手術(shù)！”后期，有些醫(yī)生看左半切除不行，那我切多一點(diǎn)，次全切怎么樣？我后期就這樣。一部分病人效果不錯(cuò)。再后面，我發(fā)現(xiàn)：有的病人效果好，有的病人效果不好，于是我仔細(xì)分析原因！不斷改進(jìn)和更新，得到一系列不同年齡的患兒的便秘的治療方法。具體的方法如下：分析的病人包括自己的病人，還有每年幾十例從外院轉(zhuǎn)過來的病例。這些病人有：腸衰竭，短腸綜合征，便秘，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，巨結(jié)腸，MMIHS（巨膀胱，小結(jié)腸，腸蠕動(dòng)不良綜合征），瓦登伯格綜合征，mowat綜合征，小腸型全巨，全巨合并短腸綜合征。。。前面做的手術(shù)方法，也是千奇百怪，實(shí)際上是：讓我知道各種手術(shù)對各種情況的干預(yù)后的效果。反復(fù)閱讀之前的造影片子，發(fā)現(xiàn)造影并不能反應(yīng)全結(jié)腸傳輸功能，于是我開始做小腸鋇餐，傳輸實(shí)驗(yàn)，看看回盲部和小腸的功能。復(fù)盤手術(shù)的錄像，手術(shù)記錄，病理報(bào)告！我得到的領(lǐng)先的進(jìn)展有：1提出“肛腸平衡”理論，也就是腸管的功能要和肛門的功能動(dòng)態(tài)匹配！2對于先天性巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，二次巨結(jié)腸提出“瘢痕袖（scarcuff）”理論，如何做再次手術(shù)提出一系列規(guī)范。3對于已經(jīng)做了結(jié)直腸全切，依然反復(fù)出現(xiàn)腸炎，脫離不了液體，提出依據(jù)“肛腸平衡”理論，肉毒素驗(yàn)證后括約肌肌條切除術(shù)的方法。至今無一例肛門失禁。4對于短腸綜合征和腸衰竭的病例，嘗試新的手術(shù)方法，讓部分患兒脫離腸外營養(yǎng)（只是部分，嚴(yán)重的孩子還是治療效果不佳），比如MMIHS，文獻(xiàn)報(bào)道，一旦開始發(fā)病，就逐漸衰竭，死亡，我們有術(shù)后長期存活的病例。5對于便秘，因?yàn)楹芏嗲闆r的首發(fā)表現(xiàn)是便秘，我們發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒便秘（其中分造瘺和不造瘺的），足月兒3,4月內(nèi)出現(xiàn)的便秘，半歲后到2歲的便秘，2歲后到青春期的便秘，其引起便秘的本質(zhì)不同，手術(shù)方法也不同，總體效果不錯(cuò)，這個(gè)孩子就是3月出現(xiàn)便秘的情況，我們對這個(gè)孩子采用的是“Duhamel”手術(shù)方案，小腸和直腸的側(cè)側(cè)吻合，保留8cm直腸，這樣保留孩子的吸收水分和感知大便的功能。6對于巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的診斷和治療，走在世界的前列。我們知道如何診斷巨結(jié)腸術(shù)后隱匿性吻合口漏，發(fā)現(xiàn)果術(shù)后12年被漏診的吻合口漏。我們也嘗試了一系列新的手術(shù)方法。7根據(jù)肛腸平衡理念，我們對腸管的功能和肛管的功能進(jìn)行一系列研究，取得相當(dāng)?shù)某晒Ａ哼@個(gè)孩子到底發(fā)生了什么回到這個(gè)孩子：1一個(gè)頑固性便秘，術(shù)后半年，現(xiàn)在在限制飲食，（少渣飲食），每天大便3次左右，無腹脹，感染指標(biāo)，營養(yǎng)指標(biāo)均正常，便秘的手術(shù)效果是良好的。2這個(gè)孩子不能做家屬要求的“次全切”手術(shù)，因?yàn)榍捌陬愃频耐蓿@么做，便秘復(fù)發(fā)了。3既往可能有腸炎，目前沒有，建議不要給予抗生素，但是可以補(bǔ)充生態(tài)制劑（米雅+胃腸康膠囊）4飲食可以逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，逐漸少量增加纖維素，不放心的話，可以加“水溶性膳食纖維”5目前這個(gè)孩子，不是腸衰竭，也不是短腸綜合征，將來也不會(huì)發(fā)生腸衰竭。6早上摸了一下肛門，這個(gè)孩子的肛門偏緊，所以后期可以“擴(kuò)肛到23號，每天3次，每次十分鐘”，確實(shí)有反復(fù)腸炎的情況發(fā)生（參加上述情況），可以依據(jù)上述情況處理，也可以肉毒素驗(yàn)證后括約肌肌條切除術(shù)。7月25日補(bǔ)充版本來認(rèn)為這件事已經(jīng)告一段落！我像六子那樣，剖開肚子，給她看了我吃了幾碗粉。結(jié)果又看到這個(gè)：感覺我和這個(gè)家屬處于平行世界。她描述的，和我看到的，和我檢查的結(jié)果完全不同！我們倆有一個(gè)人肯定有幻覺！有人告訴我，某人曾經(jīng)在xx醫(yī)院因?yàn)椤盎糜X”住院就診。記得我年輕時(shí)，參加醫(yī)院組織的義診，有個(gè)病人咨詢，年輕而飽含熱情的我和她（也是她）講了2個(gè)小時(shí)，我老師含笑不語，最后問我“你沒有發(fā)現(xiàn)她是xx病”？歷史再一次重演！1，我們?yōu)槭裁匆x擇這樣的手術(shù)方式？我們選擇這樣的手術(shù)方式，是基于術(shù)前的評估，包括術(shù)前的一系列評估，包括和不限于鋇灌腸，組化，測壓，術(shù)中快速冰凍活檢，傳輸實(shí)驗(yàn)。患兒3月齡出現(xiàn)便秘，最長7天不拉，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)往往提示包括升結(jié)腸的全結(jié)直腸功能不良，和生后半歲添加輔食后的便秘不同，患兒的傳輸實(shí)驗(yàn)，直到24小時(shí)全結(jié)腸均有鋇劑滯留。正常腸管不會(huì)有這么多的腸道充氣影，只會(huì)有均勻，少量，散在積氣傳輸實(shí)驗(yàn)5天后的腹部平片，依然可以看到大量腸管充氣影在右側(cè)腹部，這個(gè)提示結(jié)直腸功能不良。術(shù)中快速冰凍活檢，提示不是先天性巨結(jié)腸。然后我們又肉眼看，摸，感受結(jié)腸，才決定做了小腸拖出，duhamel手術(shù)。2，Duhamel手術(shù)，不是全切！這種手術(shù)不是她說的全切，全切是指結(jié)直腸全部切除，而她保留了6指8cm的直腸和全部肛管。而全切是指：從回盲部到肛管，結(jié)直腸全部切除。說了一萬遍，不是全切，依然認(rèn)為是全切！3，術(shù)后病理，驗(yàn)證回盲部和升結(jié)腸均有問題，保留會(huì)導(dǎo)致便秘復(fù)發(fā)。她問的xxx醫(yī)生，說不該這樣，應(yīng)該那樣的！就我所知：那位醫(yī)生并從巨結(jié)腸手術(shù)的數(shù)量和相關(guān)并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)，似乎都遠(yuǎn)不如我！從來不做傳輸試驗(yàn)就做手術(shù)，我也觀摩過他的手術(shù)，具體就不評價(jià)了。病理提示升結(jié)腸，末端回腸均見外源性神經(jīng)纖維，局部見異位神經(jīng)叢，部分節(jié)細(xì)胞固縮這個(gè)病理提示升結(jié)腸和末端回腸都有問題，保留腸管，一定會(huì)便秘復(fù)發(fā)！我猜：她一定沒有把這種病理報(bào)告單給她問的醫(yī)生看。因?yàn)榧词故强次业拈T診，她也不帶孩子來，在那里說！4就我見到的情況，不管是檢查，查體，均提示不是腸炎。好不容易看到她號稱腸炎，腸衰竭的孩子，我摸了肚子，不脹（腸炎會(huì)腹脹，腹部壓痛！），又做了肛診，肛門稍微緊張，退指無爆破樣氣液便（腸炎的標(biāo)志），也無腸炎特殊的臭味！孩子臉色是好的，精神反應(yīng)是好的。并無短腸綜合征的孩子的表現(xiàn)。5，不是短腸綜合征她告知我：xx兒童醫(yī)院診斷孩子是短腸綜合征，我看病歷：在患兒未來的情況下，根據(jù)家屬描述患兒不在場，依據(jù)家屬描述，診斷為短腸綜合征！，診斷“短腸綜合征”！我與該兒童醫(yī)院的主任聯(lián)系了解診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？其表示年輕醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)不足，診斷錯(cuò)誤！6病歷上寫著孩子每天大便2至3次，意外的發(fā)現(xiàn)：病歷上寫著：每天大便2至3次！這個(gè)是家屬自己描述的，因?yàn)楹⒆記]有過去面診。如果一個(gè)不需要腸外營養(yǎng)就能維持生存的娃都能夠被其當(dāng)做“短腸綜合征”，其可信度是多少？7關(guān)于抽5管血的事情！這么嚴(yán)重的娃，又有腸衰竭，又有腸炎，又有短腸綜合征，又有艱難梭菌感染，肯定得做檢查啊。號稱腸衰竭的時(shí)候的檢查項(xiàng)目艱難梭菌致病檢測我們使用大便來查：大便常規(guī)，鈣衛(wèi)蛋白，找真菌，輪狀病毒，潛血。艱難梭菌毒株手指血來查感染指標(biāo)：血常規(guī)，CRP，PCT唯一一項(xiàng)抽血是：血生化，因?yàn)槟c衰竭的患兒，肯定需要了解全套生化改變。總共也只抽了1管血??！還有4管血到哪里去了？plus，這個(gè)娃好可憐，我讓其讓娃下地多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和排便，這樣可以更好，更多的進(jìn)食。其歇斯底里的表示娃“腸衰竭，不能走”，一直抱著！這娃被困在籠子里！看門診的時(shí)候，這個(gè)娃都“非必要不見面”，讓其他家屬領(lǐng)著，在走廊上，不見面！