磁共振室

本共識發(fā)表于《中華放射學(xué)雜志》2020年第54卷第12期?！菊?胎兒?MRI?是產(chǎn)前影像檢查方法之一，也是出生缺陷二級防控的重要手段之一。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會放射學(xué)組專家經(jīng)過反復(fù)討論，以翔實的文獻為依據(jù)，結(jié)合臨床應(yīng)用經(jīng)驗，并根據(jù)我國實際情況制定本共識，從胎兒?MRI?檢查時機、安全性、適應(yīng)證、掃描技術(shù)及診斷報告、技術(shù)培訓(xùn)及管理等方面進行規(guī)范，為胎兒的治療、分娩方式的選擇以及醫(yī)患溝通提供相關(guān)信息。出生缺陷是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常。2012年《中國出生缺陷防治報告》指出我國出生缺陷發(fā)生率約為5.6%，每年新增出生缺陷約90萬例。2020年《全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及年報通訊》發(fā)布了2018年我國圍產(chǎn)兒主要出生缺陷發(fā)生率:先天性心臟病91.18/萬，多指(趾)畸形21.4/萬，并指(趾)畸形7.62/萬，馬蹄內(nèi)翻畸形6.77/萬，尿道下裂5.78/萬，總唇裂5.63/萬，腦室重度擴張3.86/萬，小耳畸形2.99/萬，腭裂2.96/萬，肛門直腸閉鎖或狹窄畸形2.71/萬。圍產(chǎn)兒神經(jīng)管缺陷、腦積水、總唇裂、腹裂等缺陷的發(fā)生率農(nóng)村高于城市;而先天性心臟病、腭裂、小耳畸形、直腸肛門閉鎖或?狹窄、尿道下裂、多指(趾)及并指(趾)畸形等缺陷的發(fā)生率則是城市高?于農(nóng)村。2000至2018年間，總體上先天性心臟病、多指(趾)畸形、馬蹄內(nèi)翻的發(fā)生率呈上升趨勢;總唇裂、神經(jīng)管缺陷、先天性腦積水及唐氏綜合征?的發(fā)生率呈下降趨勢;尿道下裂發(fā)生率在近年來有所上升。隨著快速成像技術(shù)的發(fā)展，胎兒MRI已經(jīng)成為重要的產(chǎn)前影像檢查之一，是出生缺陷二級防控的重要手段之一。MRI組織分辨率高，不受含氣腸管、體?壁厚度、羊水量、胎兒體位及胎兒骨骼骨化與否的影響，可以進行大范圍、多參數(shù)成像，能夠清晰顯示胎兒各個器官信號特點，獲得更多胎兒信息。胎兒MRI可以用于評價胎兒正常解剖、先天性發(fā)育疾病及發(fā)育變異，還可以了?解胎兒器官功能與代謝活動，已經(jīng)受到產(chǎn)科、優(yōu)生優(yōu)育和產(chǎn)前遺傳咨詢的重?視。美國放射學(xué)會及兒科放射學(xué)會、國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會分別于2015年和2017年發(fā)布了胎兒MRI相關(guān)實踐指南，就檢查適應(yīng)證、安全性及胎兒MRI技術(shù)管理等方面進行規(guī)范，對胎兒MRI技術(shù)的規(guī)范推廣應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。近十余年來，胎兒MRI在我國的應(yīng)用日益廣泛，涉及不同的硬件設(shè)備和軟件、不同的序列名稱和技術(shù)參數(shù)、不同的個體、不同的孕周、不同組織器官的變?異或不同疾病的診斷和隨訪，以及不同的遺傳咨詢建議和不同的產(chǎn)科處理。?目前，胎兒MRI檢查在我國尚缺乏共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會放射學(xué)組組織專家，經(jīng)過反復(fù)討論并根據(jù)我國實際情況制定本共識，從胎兒MRI檢查時機、安全性、適應(yīng)證、掃描技術(shù)及診斷報告規(guī)范、技術(shù)培訓(xùn)及管理等方面進行規(guī)范，為優(yōu)生優(yōu)育提供相關(guān)信息，旨在助益胎兒的治療、分娩方式的選擇以及醫(yī)患溝通等方面。一、胎兒MRI檢查前準(zhǔn)備1.胎兒MRI檢查的設(shè)備及安全性:迄今為止，相關(guān)中英文文獻均未報道使用?3.0?T?及以下場強MRI檢查會對母體或胎兒帶來任何不良后果，可以告知受檢?孕婦，3.0?T及以下場強MRI檢查對中晚孕期胎兒是安全的。盡管有研究表明早孕期孕婦使用1.5?T?MRI檢查并沒有顯示對胎兒有害，但是早孕期胎兒MRI檢查是不必要的。在胎兒MRI檢查過程中，應(yīng)控制射頻特殊吸收率(specificabsorptionratio，SAR)值及其所致熱效應(yīng)，根據(jù)國際電子技術(shù)委員會(InternationalElectrotechicalCommission，IEC)/食品及藥品管理局(Food?an?dDrug?Administration，F(xiàn)DA)推薦，建議掃描時采用normal模式(SAR值<?2.0?W/kg)。同時，將檢查室溫度控制在24?°C以下，或通過將較高SAR?值序列[如單次激發(fā)快速自旋回波(single?shot?fastspin?echo，SSFSE)序列、平衡穩(wěn)態(tài)自由進動(balanced?steady?state?freeprecession，BSSFP)序列等]與?較低SAR值序列[如平面回波成像(echoplanarimaging，EPI)序列、擴散加權(quán)成像(diffusion?weighted?imaging，DWI)序列等]交替掃描，也可減少?對發(fā)育中的胎兒潛在的致熱效。目前尚無胎兒MRI掃描后皮膚損傷的報道，也無1.5?T?及3.0?T?MRI檢查導(dǎo)致胎兒聽力受損的報道。2.胎兒MRI檢查時機:胎兒MRI能確認超聲檢查結(jié)果，可以提供更多的診斷信息。因此，產(chǎn)前超聲檢查懷疑異常但不能明確者，可以行胎兒MRI;也適用于喪失系統(tǒng)超聲篩查機會的晚孕期胎兒特定部位畸形的篩查，以及有畸形?胎兒生育史的中晚孕期孕婦針對某器官的篩查等。選擇檢查時機需要平衡各?方面的因素，既要考慮到較小孕周時可能早期診斷，權(quán)衡到較大孕周時的胎兒的組織分辨率較高，還要考慮不同疾病的特點。胎兒的一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)?結(jié)構(gòu)發(fā)育較晚，例如小腦蚓部在妊娠19周后才完全形成，胼胝體于妊娠20周后才發(fā)育完全，這些結(jié)構(gòu)的相關(guān)畸形只能在中晚孕期被發(fā)現(xiàn)。因此，胎兒MRI檢查時機建議在20孕周及以后，一般不建議在妊娠18?周之前進行MRI檢查。特殊情況下，中孕期系統(tǒng)性超聲發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重畸形可能需要終止妊娠?時，可以提前做MRI檢查幫助確認超聲檢查結(jié)果，可能獲取超聲之外的更多信息。3.MRI檢查禁忌證:MRI檢查絕對禁忌證包括安裝了心臟起搏器、鐵磁性植入物如顱內(nèi)動脈瘤夾、人工電子耳蝸、某些神經(jīng)刺激器或電子設(shè)備等。MRI掃描前對每一名孕婦必須篩選禁忌證。孕婦幽閉恐懼癥屬于相對禁忌證，應(yīng)慎重選擇胎兒MRI檢查。4.胎兒MRI檢查的申請及孕婦知情同意:胎兒MRI檢查申請醫(yī)師應(yīng)該是產(chǎn)科醫(yī)師、產(chǎn)前遺傳咨詢醫(yī)師或其他合法注冊的醫(yī)療工作人員。書面或電子申請?書應(yīng)該提供足夠的信息，包括胎齡(末次月經(jīng)時間)、孕產(chǎn)史、家族史等，以及相關(guān)的檢查結(jié)果及目前已有的超聲或MRI檢查結(jié)果等。檢查前，應(yīng)該與?孕婦充分討論胎兒MRI檢查可能帶來的風(fēng)險和收益，并簽署知情同意書。告?知孕婦胎兒MRI不是系統(tǒng)性篩查，是在超聲懷疑某個部位異常但不能明確診斷而進行的補充檢查。檢查目的是確認超聲檢查結(jié)果，或者獲取超聲沒有發(fā)?現(xiàn)的額外信息;是針對某一特定器官或解決一個特定問題，一般情況下不評?估整個胎兒。二、胎兒MRI掃描技術(shù)規(guī)范及成像參數(shù)由于胎兒運動的不確定性及孕婦的生理特點等特殊原因，檢查中不便也不能使用各種附加門控裝置，一般不采用屏氣掃描，不用釓對比劑增強掃描，一?般不用任何抑制胎動的藥物。胎兒MRI掃描序列應(yīng)以各種快速及超快速序列?為主，采用單層采集模式，1~2?s采集一幅圖像的原始數(shù)據(jù)，有利于圖像的?快速獲取，減少胎動的影響，獲得清晰的解剖圖像。根據(jù)胎齡和掃描部位的不同調(diào)整回波時間(echotime，TE)、視野和層厚等參數(shù)。掃描范圍除了?針對的胎兒某個部位之外，應(yīng)該有盡可能完全包括孕婦子宮的冠狀面或矢狀?面T2WI序列，用于判斷胎兒的體位，以及評估子宮及胎盤的潛在風(fēng)險。1.孕?婦掃描體位:孕婦選擇舒適體位，一般平臥或左側(cè)臥位;為了減少幽閉恐懼癥的發(fā)生，可采用腳先進方式。2.線圈:選用大視野體部相控陣線圈。3.掃描序列:胎兒MRI?最常用的是SSFSE序列、BSSFP序列、T1WI及DWI等。(1)SSFSE序列:GE?公司名稱為SSFSE序列，飛利浦公司稱單次激發(fā)快速回波(turbospinechosingleshot，TSE?SSH)序列，西門子公司稱半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(half?Fourieracquisitionsingle?shotturbospin?echo，HASTE)，臨床運用最多，為重T2序列，適用于胎兒全身各系統(tǒng)，對骨骼系統(tǒng)顯示較差。(2)BSSFP序列:GE公司稱穩(wěn)態(tài)采集快速成像(fastima?ging?employing?steady?stateacquisition，F(xiàn)IESTA)，西門子公司稱真穩(wěn)態(tài)進?動快速成像(true?fastimagingwithsteady?stateprecession，TrueFISP)，飛利浦公司稱平衡式快速梯度回波(balance?fastfield?echo，BFFE)或(balance?turbofield?echo，B?TFE)序列，圖像對比取決于組織的T2和T1弛豫時間?的比值，其成像速度快，信噪比高，但組織對比較SSFSE序列差，適用于胎兒各系統(tǒng)。3.0?T?MRI掃描儀的BSSFP?序列圖像對于胎兒長骨、脊柱等骨化?中心、軟骨及椎間盤的顯示，以及骨骼或椎體發(fā)育畸形的顯示較好。(3)T?1WI:T1WI可以幫助顯示某些胎兒組織或液體成分，如脂肪、出血、肝臟及胎糞等。三維容積內(nèi)插快速梯度回波序列的信噪比高于擾相梯度回波，并且?為三維采集，可重建觀察腸管全段的立體形態(tài)，并據(jù)此判斷腸管形態(tài)有無異常，在先天性巨結(jié)腸及短小結(jié)腸的綜合診斷中顯示出較好的診斷價值，可以?顯示出病變腸段及正常腸段形態(tài)。(4)DWI:表觀擴散系數(shù)(apparent?diffusioncoefficient，ADC)圖或ADC值的測量可以反映胎兒組織內(nèi)水分子擴散?是否受限，判斷囊腫是否含有較多的蛋白成分，幫助尋找異位腎等。(5)E?PI?序列:可用于骨、血管及血腫的顯示。自旋回波?EPI序列信噪比較高，是?目前采集速度最快的序列，可用于胎兒骨骼系統(tǒng)的成像。(6)非門控動態(tài)?電影序列/實時BSSFP序列:為動態(tài)的快速穩(wěn)態(tài)序列，一般用于評價胎兒腹?部運動以及心血管系統(tǒng)。(7)厚塊單次激發(fā)水成像序列:為采用長TE、長?重復(fù)時間(repetitiontime，TR)的重T2序列，也可以用于胎兒胃腸道疾?病、泌尿系積水的診斷，可以獲得類似于MR?膽胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)、尿路水成像的影像，以突出反映胃?腸道、集合系統(tǒng)的異常潴留液體，可以很好地判斷腸梗阻時腸管積液擴張情況及梗阻點具體位置，也可顯示胎兒在羊水中皮膚的大致輪廓。其他序列如?液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid?attenuated?inversionrecovery，F(xiàn)LAIR)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibilityweighted?imaging，SWI)、擴散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)、血氧水平依賴(blood?oxygenlevel?dependent，B?OLD)功能MRI和波譜成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)，可?以根據(jù)需要選擇使用。4.掃描方位:一般要求SSFSE及BSSFP序列包含感興趣區(qū)的3個相互垂直的解剖學(xué)平面，即橫斷面、冠狀面和矢狀面;而T1WI及DWI序列至少包含兩個相互垂直的解剖學(xué)平面。由于胎兒運動的不確定性，定位時一定要三平面實時定位，隨時調(diào)整定位掃描。定位中心對準(zhǔn)線圈中心?和胎兒興趣區(qū)，必要時做二次定位。5.掃描參數(shù):建議掃描視野不宜過小，掃描矩陣要考慮到分辨率和信噪比的平衡，掃描體素不建議過小，根據(jù)感興趣區(qū)及解剖細節(jié)要求，掃描層厚一般為3~5?mm，層間距為0~0.5?mm。對于B?SSFP序列，可使用厚層負間隔重疊掃描，掃描后可進行薄層重建，如層厚4?~8?mm，層間距-3~-5?mm。TR和TE一般選擇系統(tǒng)最短，但為了有更好的軟?組織對比，對于SSFSE序列，TE選擇在80~120?ms，TR>1000?ms。BSSFP序列TR?和TE選擇最短，激勵角度的選擇需綜合考慮組織對比度與SAR值的平衡，同時可靈活調(diào)整采集帶寬，兼顧掃描速度和信噪比，高帶寬可縮短最短TR，使掃描時間縮短，利于減少大血管搏動和磁敏感偽影，但信噪比會降?低。DWI的b值一般選擇600~800?s/mm?。三、適應(yīng)證超聲是產(chǎn)前影像檢查的首選方法，但由于疾病本身的性質(zhì)，或胎位、孕婦肥胖、體位、羊水過少、視野較小，尤其是晚孕期胎頭入盆或顱骨鈣化等原?因，超聲懷疑異常但不能充分診斷時，針對性胎兒MRI對于產(chǎn)前明確診斷有重要價值。此外，對于結(jié)節(jié)性硬化、胼胝體發(fā)育不全及無腦回畸形等有家族?遺傳風(fēng)險疾病的胎兒即便超聲檢查陰性，針對特定器官的MRI篩查也具有重要的臨床意義。胎兒MRI檢查的主要適應(yīng)證包括但不限于以下內(nèi)容。(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是最常見的先天性畸形之一。超聲是胎兒中樞神經(jīng)畸形篩?查的首選方法(圖1)，胎兒MRI在中晚孕期能夠為系統(tǒng)性超聲篩查懷疑或不能充分診斷的神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形提供額外信息。有腦部疾病家族風(fēng)險的胎兒可行MRI篩查。1.腦部:胎兒腦部MRI掃描采用三平面定位，橫斷面垂直于腦干，平行于胼胝體或顱底，根據(jù)冠狀面調(diào)整橫向?qū)ΨQ性;冠狀面平行于腦干，可對稱顯示?雙側(cè)內(nèi)耳結(jié)構(gòu);矢狀面平行于腦干，正中矢狀面能觀察胼胝體全貌、中腦導(dǎo)水管以及垂體柄。掃描層厚建議3~4mm，層間距0~0.5?mm。(1)胎兒側(cè)腦室擴張:指胎兒原因不明的側(cè)腦室內(nèi)徑增寬，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒腦橫斷面或冠狀面上，側(cè)腦室內(nèi)徑≥10?mm(圖2，3)。側(cè)腦室擴張分為3級，輕度擴張(10?mm≤側(cè)腦室寬度<12?mm)、中度擴張(12?mm≤側(cè)?腦室寬度<15?mm)和重度擴張(≥15?mm)。腦積水診斷僅適用于可直接?觀察到或推斷出梗阻的胎兒。雙側(cè)側(cè)腦室不對稱臨床常見，側(cè)腦室擴張可以?單側(cè)，也可以雙側(cè)，單側(cè)側(cè)腦室擴張占50%~60%，雙側(cè)擴張占40%~50%。?對于單純的輕度側(cè)腦室擴張，予以充分評估排除其他異常后，出生后神經(jīng)發(fā)?育異常的風(fēng)險很低，90%以上的胎兒存活且神經(jīng)發(fā)育正常;中度側(cè)腦室擴張，相比輕度側(cè)腦室擴張，不良結(jié)局的風(fēng)險和其他胎兒異常的風(fēng)險更高，神?經(jīng)發(fā)育正常的可能性為75%~93%;而重度側(cè)腦室擴張可能是大腦發(fā)育異常的標(biāo)志。(2)后顱窩增寬:后顱窩寬度是指小腦蚓部與枕骨內(nèi)緣間距離，正常值為2~10?mm，如果測量值>10?mm，提示后顱窩增寬(圖4)。診斷后顱窩增寬?需要排除Blake囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、小腦發(fā)育不全或者Dandy?Walker畸形?等，小腦半球、小腦蚓部形態(tài)及結(jié)構(gòu)正常的單純性后顱窩增寬的胎兒一般神?經(jīng)發(fā)育結(jié)局良好。(3)胎兒透明隔異常及胼胝體異常:超聲是通過觀察位于側(cè)腦室前角之間、腦中線前部1/3的透明隔腔來間接觀察胎兒透明隔。透明隔及透明隔腔?隨著胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育而發(fā)育，且透明隔腔隨著胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟而逐漸閉合。透明隔缺如或透明隔發(fā)育異常常合并腦中線結(jié)構(gòu)畸形，如胼胝體發(fā)?育不全、前腦無裂畸形、視?隔發(fā)育不良等。(4)其他:胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI對于室管膜下囊腫、腦膜腦膨出、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)元移行異常、腦裂畸形、積水型無腦畸形、顱內(nèi)脈管畸形、顱?內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤及小頭畸形等，都可以提供超聲之外的更全面的信息。2.脊柱及脊髓:胚胎第6周，體節(jié)中椎體結(jié)構(gòu)開始融合，并誘導(dǎo)軟骨化;第8?周開始骨化，胎兒脊柱在椎體及兩側(cè)的椎弓根出現(xiàn)3個骨化中心。如果脊索退化發(fā)生異常，則會導(dǎo)致椎體發(fā)生先天畸形，常見的先天畸形有半椎畸形、?蝴蝶椎、融合椎及椎體冠狀裂等。胎兒3個月之前，脊髓與脊柱等長，脊髓圓錐達尾骨;其后，脊柱增長較脊?髓快，到第5個月時，脊髓下端可達第1骶椎水平;新生兒期下端可達第3腰?椎水平，成人脊髓圓錐尖部達第1腰椎水平。因此，胎兒脊髓圓錐與椎體的相對位置可因不同孕周而不同。在胎兒MRI矢狀面及橫斷面上，可觀察到晚孕期脊髓圓錐通常位于胎兒腎臟中份水平。胎兒MRI對于脊髓脊椎先天畸形，如半椎體、蝴蝶椎、融合椎、脊髓栓系、?脊髓縱裂、脊髓脊膜膨出，以及椎管內(nèi)占位、骶尾部腫瘤、骶尾骨發(fā)育不全等，能夠提供超聲之外的額外信息。脊髓脊椎MRI掃描除了常規(guī)的BSSFP?及SSFSE序列，其他如EPI?序列、SWI?序列等多有報道。尤其是3.0?T?MR?BSSFP序列，對于已經(jīng)骨化的椎體及骨骼對比度好，也能識別軟骨、椎間盤及脊髓，但軟組織對比對較SSFSE序列稍?差。(二)頸部和面部對于超聲懷疑或不能充分診斷的頸部和面部異常，包括但不限于脈管畸形、?甲狀腺腫、畸胎瘤、面裂、耳畸形等，MRI可有所幫助。MRI有助于評估頸?部包塊對氣道的壓迫情況，可能會影響到臨床確定胎兒的分娩方式及產(chǎn)時治療。唇腭裂畸形是胎兒期相對常見的面部畸形。文獻報道產(chǎn)前二維超聲對唇腭裂的檢測靈敏度達到88%，尤其是對于單純性唇裂的篩查靈敏度更高。對?于鑒別是部分型或完全型唇裂、單純性唇裂或合并腭裂，以及是否合并牙槽?骨裂等，由于裂隙間羊水填充，羊水在SSFSE序列及BSSFP序列上呈高信?號，在MRI橫斷面、冠狀面和矢狀面上連續(xù)性觀察可清晰顯示高信號裂隙，有報道產(chǎn)前胎兒MRI診斷唇腭裂畸形符合率為100%，還可以判斷是否合并上?牙槽骨彎曲。先天性小耳畸形是一種常見的顏面部畸形，發(fā)生率2.99/萬，為胚胎時期第一?和第二鰓弓、第一鰓溝及第一咽囊衍生結(jié)構(gòu)發(fā)育障礙，常累及耳廓、外耳道?及中耳結(jié)構(gòu)，大多為單側(cè)發(fā)生。T2WI高信號羊水襯托下可見耳廓小，失去?正常的“C”型結(jié)構(gòu);外耳道內(nèi)T2WI高信號消失提示外耳道閉鎖;也可見高信?號中耳鼓室較對側(cè)小。(三)胸部MRI可以用于胎兒先天性肺氣道畸形、支氣管肺隔離癥、支氣管囊腫、胸腔?積液、先天性膈疝、胸壁腫瘤及縱隔腫塊等的診斷，也適用于先天性膈疝、?羊水過少、胸部腫塊或骨骼發(fā)育不良等所致的胎肺發(fā)育不全評估。胎兒先天性膈疝除了評估殘肺體積，還要評價膈疝缺損的部位、疝入胸腔的內(nèi)容(如?小腸、結(jié)腸、胃泡、肝臟或脾臟等)，評估胎肝疝入體積、有無肝門扭曲，以及行胎兒鏡氣管內(nèi)阻塞術(shù)(fetoscopicendoluminaltrachealocclusion，F(xiàn)ET?O)治療前后肺體積以及疝入物比較，進行療效評價及預(yù)后評估。由于心血管疾病治療手段的發(fā)展，許多先天性心臟大血管疾病可通過圍產(chǎn)期?手術(shù)或擇期手術(shù)治療得到緩或治愈，早期診斷可以降低圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡?率。先天性心臟病產(chǎn)前超聲診斷優(yōu)勢更大，但是在心外大血管異常，如雙主?動脈弓、主動脈狹窄、迷走鎖骨下動脈、肺動脈吊帶及肺靜脈異常等方面，?超聲診斷存在一定的困難，而胎兒MRI的BSSFP序列在血管成像方面具有很?強的優(yōu)勢，可為超聲提供有用的補充診斷信息。(四)腹部、腹膜后及盆腔1.腹盆部腫瘤:包括腹盆腔內(nèi)、腹膜后、胃腸道及腸系膜根部占位性病變，以及骶尾部腫瘤等，胎兒期以良性腫瘤為主，也可見惡性腫瘤。MRI多方位成像及軟組織分辨率高的特點對于胎兒腹盆部腫瘤的定位非常重要，而準(zhǔn)確?的定位對于腫瘤定性有重要的參考價值。胎兒肝臟腫瘤常見的是血管內(nèi)皮瘤、間葉性錯構(gòu)瘤及肝母細胞瘤;腎臟腫瘤以中胚葉腎瘤最常見，腎上腺腫瘤以神經(jīng)母細胞瘤為主。胎兒盆腔生殖腺腫瘤(卵巢腫瘤)常位于膀胱前上?方，以囊性為主，偶伴出血或?qū)嵭猿煞?骶尾部生殖細胞瘤常位于骶尾骨前方或下后方，以畸胎瘤最常見。2.泌尿生殖系統(tǒng)畸形:尿道下裂是指男性尿道又異常開又于陰莖腹側(cè)，發(fā)生率約5.78/萬，在我國近年來有逐漸上升的趨勢。由于包皮異常帽狀堆積，陰莖彎曲向下及尿道開又異常，在BSSFP及SSFSE序列上可見中等信號的陰莖縮短下彎，插在兩側(cè)高信號的陰囊之間，稱為“郁金香征”。胎兒MRI有助于評估尿道下裂、泄殖腔畸形、下尿路梗阻、腎盂輸尿管移行?處異常等泌尿生殖器畸形，還可用于評估腎臟囊性病變，以及重度羊水過少?時的腎臟畸形及其腎臟功能評估，DWI表現(xiàn)為胎兒腎臟高信號消失或信號降?低，以及膀胱充盈不佳，可能包括雙腎不發(fā)育或雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良等。3.腸道畸形和腸梗阻:胎兒MRI適用于但不限于以下疾病，包括先天性肛門直腸畸形、小腸狹窄或閉鎖、腸重復(fù)畸形、先天性巨結(jié)腸、腹裂、臍膨出等。先天性肛門直腸閉鎖或狹窄居消化道畸形首位，是胚胎后期由于種種原?因?qū)е麻]鎖的肛門又出現(xiàn)再通缺陷導(dǎo)致肛門直腸閉鎖或狹窄畸形。MRI表現(xiàn)?為閉鎖近端直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸明顯擴張，直徑>20?mm;擴張腸腔內(nèi)?主要為胎糞充填;胎糞信號與正常胎兒不同，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜?高信號，混雜有散在結(jié)節(jié)樣等低信號影。結(jié)合矢狀面和冠狀面成像能清晰顯示肛門直腸閉鎖或狹窄的位置;測量擴張遠端與肛門距離可以估計閉鎖段的?長度。(五)單絨毛膜雙胎相關(guān)并發(fā)癥MRI常用于單絨毛膜雙胎并發(fā)癥評估，包括雙胎輸血綜合征、雙胎之一宮內(nèi)?死亡、胎兒選擇性生長受限及連體雙胎等。胎兒MRI主要用于評估胎兒是否?存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷或發(fā)育異常，尤其是雙胎之一死亡后另一胎是否伴發(fā)腦軟化的評估;以及體部主要臟器發(fā)育狀況或發(fā)育異常;可以用于雙胎輸血綜合?征激光治療前明確血管解剖;連體雙胎的產(chǎn)前解剖學(xué)評估也具有重要的價值等。四、診斷報告內(nèi)容胎兒MRI屬于針對性(IV級)產(chǎn)前影像診斷，是為了確認超聲檢查的結(jié)果，或超聲懷疑異常但不能明確診斷而進行的補充檢查。MRI組織分辨率高，不?受孕婦脂肪、羊水多少的影響，不受胎兒骨骼是否骨化的影響，不受胎頭是?否入盆的影響，可以多平面成像、多參數(shù)成像，可以提供超聲之外更多的信息。胎兒MRI的目的是針對一個特定器官或解決一個特定問題。因此，檢查?和報告的重點應(yīng)該放在用超聲難以評估的結(jié)構(gòu)上，根據(jù)需要進行詳細解剖評?估，以及部分器官的功能評估。首先，胎兒體位左右側(cè)的正確判定對胎兒疾?病的定位非常重要。一般情況下，胎兒胃泡及心臟位于左側(cè);但是，如果有?內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，如此定位將完全相反。建議在孕婦妊娠子宮冠狀面及矢狀面上，以最為常見的胎位——頭先露左枕前(LOA)為例，胎兒枕骨靠近骨盆左側(cè)，胎兒的左側(cè)肢體靠近的是母親的脊柱，靠近母親前腹壁一側(cè)的即是胎兒的右側(cè)肢體;因此，在正常情況下，胎兒的胃泡就靠近母親的脊柱一側(cè)，如?果相反，即提示可能為胎兒內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。報告中建議包括設(shè)備型號、場強、線圈、成像序列，以及針對性檢查的部位、孕周等信息。除了胎兒針對性的部?位之外，還應(yīng)該觀察母親的子宮、胎盤、臍帶血管數(shù)、胎位、宮頸管長度，以及羊水量等。頭頸部建議包括顱骨輪廓、耳廓、硬腭和軟腭、眼測量、氣道。腦部建議包括與孕齡相關(guān)的腦溝及腦回發(fā)育、嗅球與嗅溝、腦室系統(tǒng)、?小腦、中線結(jié)構(gòu)如胼胝體、透明隔的情況，必要時可描述腦實質(zhì)分層、髓鞘?形成情況及腦脊液間隙寬度。胸部建議包括胸廓結(jié)構(gòu)、肺信號、胸廓及肺部有無占位或異常流空血管、縱隔及心臟的位置、有無胸腔積液以及雙側(cè)膈肌的連續(xù)性、形態(tài)及相對位置。腹部建議包括胎兒胃泡、膽囊及膀胱充盈狀態(tài)，雙側(cè)膈肌、肝臟、脾臟、腎?臟的形態(tài)及信號，小腸、結(jié)腸有無擴張及胎糞信號;脊髓的走行及完整性，?脊髓圓錐與腎臟、腰骶椎的相對位置;注意觀察胎兒外生殖器及男性胎兒睪丸下降情況(涉及性別的內(nèi)容報告中不宜體現(xiàn))。最后，胎兒MRI產(chǎn)前診斷正式報告要求實行雙簽名制度，至少有1名醫(yī)師是?具備胎兒影像學(xué)相關(guān)專業(yè)基本知識和技能的副高級職稱及以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。五、產(chǎn)前超聲產(chǎn)科超聲檢查分為早孕期超聲檢查、中晚孕期超聲檢查。早孕期超聲檢查在孕11~13+6?周進行，目的在于明確宮內(nèi)妊娠，確定胚胎數(shù)目及胎齡，判斷多胎妊娠的絨毛膜性及羊膜性，測量胎兒頸項透明層(nuchaltranslucency，NT)厚度以評價胎兒染色體異常的風(fēng)險，了解胎兒有無嚴(yán)?重的結(jié)構(gòu)畸形。中晚孕期超聲檢查的目的是發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常、結(jié)構(gòu)異常、胎盤及羊水?異常，分為4級。I級超聲檢查包括測量胎兒生長徑線，觀察胎盤及羊水。?II級超聲檢查在16~24孕周之間進行，需要檢出無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心及致死性骨骼發(fā)育不全6種嚴(yán)重胎兒畸形。III級超聲檢查(系統(tǒng)性篩查)是20~24孕周期間，按照胎兒各個系統(tǒng)檢查相應(yīng)的結(jié)構(gòu)。IV級超聲檢查(針對性超聲診斷)是針對孕婦或胎兒存在的?高危因素，或者I級、II級、III級超聲檢查發(fā)現(xiàn)的或懷疑的異常，進行有目?的、詳細的超聲檢查。產(chǎn)前醫(yī)學(xué)影像(超聲)診斷應(yīng)該在衛(wèi)生行政部門許可的具有產(chǎn)前診斷技術(shù)資格的醫(yī)療保健機構(gòu)開展。從事超聲產(chǎn)前診斷的衛(wèi)生技術(shù)人員必須經(jīng)過系統(tǒng)的產(chǎn)前診斷技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，通過省級衛(wèi)生健康部門的考核獲得母嬰保健技術(shù)服務(wù)相應(yīng)資格證明;大專以上學(xué)歷，中級以上職稱，5年以上婦產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具備胎兒影像學(xué)相關(guān)專業(yè)基本知識和技能。六、管理1.產(chǎn)前影像檢查以超聲為主，胎兒MRI是在產(chǎn)前超聲篩查或針對性超聲檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑異常，尚不能明確診斷，需要進行有目的、詳細的影像檢查，屬?于針對性(IV級)產(chǎn)前影像診斷。MRI不宜作為常規(guī)的胎兒系統(tǒng)性篩查方法。2.嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國人又與計劃生育法》第35條及《禁止非醫(yī)學(xué)需?要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的規(guī)定》，避免診斷時泄露性別?信息，禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。3.產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)胎兒有嚴(yán)重畸形需終止妊娠者，須經(jīng)具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)師進行胎兒針對性檢查并簽署醫(yī)學(xué)意見，再轉(zhuǎn)產(chǎn)科進行終止?妊娠的臨床處理。4.為保證診斷質(zhì)量，建議建立胎兒MRI三級醫(yī)生集體讀片制度、報告審核制?度、雙簽名制度、多學(xué)科會診制度，以及追蹤隨訪制。定期舉行多學(xué)科聯(lián)合討論，參與人員建議包括產(chǎn)前診斷中心的產(chǎn)前遺傳咨詢專家、產(chǎn)科專家、胎兒MRI專家、胎兒超聲專家、轉(zhuǎn)診醫(yī)師、新生兒科專家及小兒外科專家等，?必要時邀請孕婦及家屬、MRI專家參加。5.檢查過程中，如果發(fā)現(xiàn)較大子宮切又憩室，局部子宮肌壁明顯變薄，需要提醒產(chǎn)科醫(yī)生。如果出現(xiàn)明顯的需要快速干預(yù)的情況，如疑似胎盤早剝或胎兒缺氧缺血性腦損傷，應(yīng)盡快通知轉(zhuǎn)診醫(yī)師。6.從業(yè)人員的基本要求及培訓(xùn):操作技師應(yīng)該接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，取得醫(yī)用設(shè)備(MRI)使用人員業(yè)務(wù)能力考評合格證。能夠熟練掌握MRI掃描技術(shù)，了?解不同脈沖序列及其成像特點、可能的偽影。建立標(biāo)準(zhǔn)化序列，適時進行調(diào)整，定期對序列進行回顧和更新，并結(jié)合MRI制造商的推薦手冊進行經(jīng)常性的質(zhì)量控制測試。從事胎兒MRI診斷的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，醫(yī)用設(shè)備(MRI)使用人?員業(yè)務(wù)能力考評合格證，并符合以下條件:(1)具有中級以上技術(shù)職稱，從事兒科、婦產(chǎn)科等相關(guān)MRI影像診斷工作5年以上;(2)具備以下相關(guān)專?業(yè)基本知識技能:1熟練掌握中晚孕期胎兒發(fā)育特點、器官正常與異常影像表現(xiàn)，以及嚴(yán)重體表畸形和器官畸形的診斷和鑒別診斷;2具有常見嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常MRI圖像的診斷識別能力;3結(jié)合相關(guān)資料，具有綜合判斷胎兒?疾病及對MRI結(jié)果解釋的能力。為了保證胎兒MRI檢查工作的健康發(fā)展，以及醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的持續(xù)改?進，建議在中華醫(yī)學(xué)會或中國醫(yī)師協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)下，由兒科放射專委會牽頭，加?強與區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心及產(chǎn)前超聲培訓(xùn)基地的合作，加強技術(shù)培訓(xùn)，在國?內(nèi)建立多個胎兒MRI培訓(xùn)基地;規(guī)范并提高胎兒MRI衛(wèi)生技術(shù)人員的相關(guān)法?律意識、診斷及鑒別診斷能力。7.孕婦教育及檢查前培訓(xùn):檢查前，檢查技師或指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)與孕婦討論胎兒MRI檢查目的、可能的風(fēng)險和收益，明確告知在中晚孕期使用3.0?T及以下場強MRI檢查對孕婦和胎兒是安全的。排除MRI檢查禁忌證。出于安全考慮，?可建議留1名家屬在檢查室陪伴。如檢查期間出現(xiàn)嚴(yán)重的幽閉恐懼癥，應(yīng)立?即中斷檢查。檢查前，孕婦在簽署知情同意書時需提供必要的個人信息，便?于追蹤隨訪?？傊?，胎兒MRI能提供超聲之外更多的信息，對于胎兒正常解剖評價以及胎兒先天性發(fā)育疾病，尤其是產(chǎn)前超聲懷疑異常尚不能明確診斷的異常胎兒的?針對性檢查具有重要價值。胎兒MRI醫(yī)技人員的法律法規(guī)培訓(xùn)、技術(shù)培訓(xùn)、?質(zhì)量控制和安全管理，以及與受檢孕婦的良好溝通和檢查前的培訓(xùn)教育也是?必不可少的。