外科

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性分類全網(wǎng)發(fā)布：2012-04-29 13:56:35 發(fā)表者：潘農(nóng)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率很高，但認知狀態(tài)不一，作者參考相關(guān)論文后將其轉(zhuǎn)錄于此，供參考：甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）TI-RADS 0類：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查。TI-RADS 1類：陰性。超聲檢查顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化。TI-RADS 2類：檢查所見為良性，惡性腫瘤風險為0％，均需要臨床隨訪。包括：橋本甲狀腺炎（Hashimoto tiroiditis），Graves’s?。ㄒ喾Q格雷夫斯病、毒性彌漫性甲狀腺腫、Basedow?。倚越Y(jié)節(jié)性（膠質(zhì)性）甲狀腺腫，周邊鈣化的結(jié)節(jié)，完全鈣化的結(jié)節(jié)，高回聲結(jié)節(jié)，含纖維結(jié)節(jié)性（膠質(zhì)性）甲狀腺腫。包括病例：單純囊腫聲像圖表現(xiàn)：無回聲、沉積物、邊緣光整、囊內(nèi)無贅生物、有或無膠質(zhì)顆粒、無血供。臨床病理結(jié)果為囊性膠質(zhì)。典型亞急性甲狀腺炎：無結(jié)節(jié)、低回聲、邊界模糊，厚度增加為主的局部增大、微鈣化、中央型血供、需要結(jié)合臨床病史。再生性高回聲結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)、高回聲、圓形、聲暈、不同類型血供、與背景可分離，孤立性大鈣化。微條孔狀腺瘤海綿狀結(jié)節(jié)：混合性結(jié)節(jié)、（淺）微分葉、整個占位結(jié)節(jié)海綿狀、等回聲、邊界局限（良性）、周邊性血供。臨床病理為囊腫膠體瘢痕：大鈣化、圓形、非蛋殼樣實性、周圍型血供。臨床病理為囊性瘢痕膠體。結(jié)甲腫堆聚結(jié)節(jié)叢：多發(fā)性結(jié)節(jié)、等回聲或混合回聲、混合類型、不同類型血供。TI-RADS 3類：檢查所見可能良性，惡性腫瘤風險為<2％，可能需要穿刺活檢，細胞抽吸陰性時建議六個月后隨訪。只有在高度可疑、家族遺傳史、頸項部放療術(shù)后、男性、45歲以上等情況下才能使用穿刺，包括：假性－橋本甲狀腺炎（Hashimoto）的結(jié)節(jié)，混合結(jié)甲腫的結(jié)節(jié)>3～4cm時需要穿刺。結(jié)節(jié)很可能是良性：除4A 至4C標準外的所有結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)無增大、無大鈣化、非中央性血供；建議隨訪。臨床病理為微濾泡或大濾泡性腺瘤，惡性風險<2％注意：結(jié)甲腫如發(fā)現(xiàn)生長迅速，有頸淋巴結(jié)增大，超聲顯示結(jié)節(jié)邊界不光整，回聲不均，腫塊呈鋸齒樣改變者，應(yīng)想到惡變的可能，并與甲狀腺癌相鑒別，必要時進行穿刺活檢。多發(fā)結(jié)節(jié)檢查時需要排除良惡性并存和小部分乳頭狀癌呈多中心。囊性和實性單獨或并存時良惡性評估，淋巴結(jié)掃查非常必要，乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見、也可能早于原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)。穿刺抽吸活檢可多次重復同一病灶。TI-RADS 4類：此分類包括部分有時無惡性腫瘤病灶的異常表現(xiàn)，但惡性的可能比例為5～50％。建議穿刺和研究病史，細胞抽吸不能診斷時需要重新抽吸。包括：通常為實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)都系新生物，實質(zhì)性結(jié)節(jié)或混合腫塊大于4～5cm。4A類 輕度可疑結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)等回聲、大鈣化、中央血供；低回聲、聲暈、囊性占優(yōu)勢。建議穿刺活檢。臨床病理為惡性風險2～10％。4B類 中度可疑結(jié)節(jié)：整個結(jié)節(jié)低回聲、邊緣模糊或不規(guī)則、實性占優(yōu)勢、高大于寬、可無重要征象（存在不穩(wěn)定變化現(xiàn)象）；無聲暈、非囊性占優(yōu)勢、非單純中央血供。建議穿刺活檢。臨床病理為惡性風險10～50％。4C類 高度可疑結(jié)節(jié)：低回聲、微鈣化、微分葉、角狀。臨床病理為惡性風險>50％～<95％。TI-RADS 5類：此類提示癌的可能性最大（>95%）。最終取決于活檢。必須穿刺直接建議手術(shù)。應(yīng)確定的問題包括：結(jié)節(jié)為惡性類型，結(jié)節(jié)及同側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（甲狀腺切除術(shù)后癌）。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)：乳頭狀癌占70～80％（純?nèi)轭^狀癌或濾泡和乳頭狀混合癌），純?yōu)V泡癌占10～20％；髓樣癌占10％，腫瘤間變（anaplastic、細胞回復較原始狀態(tài)）罕見，淋巴瘤罕見。注意：甲狀腺癌可伴腺瘤、橋本、結(jié)甲腫，即良惡并存。多以實質(zhì)不均勻低回聲（邊界清楚多為髓樣癌，后方衰減多是濾泡狀腺癌)，亦可見甲狀腺癌囊性變，囊壁不光整，伴鈣化。以粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒狀微鈣化（砂粒體）更為常見。晚期可伴頸部淋巴結(jié)腫大，同側(cè)頸內(nèi)靜脈癌栓，聲音嘶啞等。注意甲狀腺外蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TI-RADS 6類細胞學檢出癌癥。甲狀腺結(jié)節(jié)定義美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association; ATA) ：甲狀腺內(nèi)散在的病灶，影像學檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。有解釋為甲狀腺結(jié)節(jié)是一種可觸及的甲狀腺內(nèi)孤立病變，超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開。PubMed：甲狀腺結(jié)節(jié)是指位于甲狀腺內(nèi)局限性小團塊，可以是腫瘤性、也可以是非腫瘤性，通常為良性、也可能是惡性。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2009年11月發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版），其中重點強調(diào)了超聲檢查的意義（建議級別是七個級別中的最高級A級：有確鑿的證據(jù)表明應(yīng)該采取某種診治方法，該方法肯定有效）。并詳細描述了超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學特點，包括：①有沙礫樣鈣化，②結(jié)節(jié)的回聲低，③富血供，④結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、并向周圍浸潤，⑤橫截面前后徑大于左右徑。除此之外，ATA還突出了甲狀腺ECT檢查的作用，指南的首條建議就是對于有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都應(yīng)該檢查血促甲狀腺激素（TSH），對于TSH低于正常者，為了除外甲狀腺高功能腺瘤，應(yīng)該行ECT檢查（用99mTcO4或123I），這條建議也是A級。ATA明確指出：甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前良惡性鑒別的是細針穿刺細胞學檢查（A級）。ATA建議對于FNA診斷或懷疑甲狀腺乳頭狀癌、或考慮Hurthle細胞新生物時，必須手術(shù)，并應(yīng)該根據(jù)病灶大小和危險因素決定選擇甲狀腺葉切除術(shù)還是雙葉全切術(shù)（A級）甲狀腺結(jié)節(jié)有甲狀腺癌高風險因素包括：①有甲狀腺癌的近親家族史，②兒童期有外照射史，③兒童期或青少年期有輻射照射史，④曾經(jīng)有甲狀腺癌手術(shù)史，⑤18FDG-PET（18F脫氧葡萄糖-正電子斷層掃描）顯像有明顯濃聚18FDG的甲狀腺結(jié)節(jié)，⑥有II型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤并相關(guān)的（細胞突變蛋白）RET突變，或家族性甲狀腺髓樣癌相關(guān)的RET突變，或降鈣素大于100pg/ml（copy/ml）。若FAN結(jié)果為良性，沒有必要馬上采取治療措施（A級），而應(yīng)該至多每6～18個月隨訪超聲一次，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定無明顯變化則隨訪時間延長到至多3～5年（C級：建議采取某種診療方法，該方法應(yīng)該有效）。若隨訪時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭宰儯w積增加50％、結(jié)節(jié)有兩個徑線增加20％以上或增大2mm以上、囊實性結(jié)節(jié)中實性成分增多等），應(yīng)該重復FAN（B級：有研究證實某種診療方法有效，但研究的病例數(shù)和一致性等還相對欠缺）。對于任何一位患者單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌風險是相同的，超聲可疑結(jié)節(jié)應(yīng)該FNA（B級）。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)診療原則與成人相同。妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)若甲狀腺功能正?；虻拖聭?yīng)FNA；對TSH低（亞臨床甲亢）患者，宜待妊娠或哺乳結(jié)束時行ECT檢查。早孕時FNA提示乳頭狀癌且隨訪時增大，可待孕24周時手術(shù)切除，若結(jié)節(jié)穩(wěn)定無明顯變化或中晚孕時FNA結(jié)果才證實為乳頭狀癌，可待產(chǎn)后切除（C級），也可口服小劑量左旋四碘甲狀腺原氨酸（L-T4）以實現(xiàn)對TSH的抑制治療，待妊娠結(jié)束在手術(shù)（C級）。有高度懷疑甲狀腺癌的以下情況之一實施雙葉甲狀腺切除術(shù)：①結(jié)節(jié)大于4cm，②FNA提示不典型增生，③FNA提示可疑甲狀腺乳頭狀癌，④有甲狀腺癌家族史，⑤有外照射或輻射照射史（A級）。FNA或冰凍報告證實甲狀腺結(jié)節(jié)是癌時，結(jié)節(jié)直徑大于1cm，應(yīng)該雙葉甲狀腺全或次全切除術(shù)（A級）。但對于以下情況可選擇甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)：①結(jié)節(jié)小于1cm，②低危等級，③單發(fā)結(jié)節(jié)，④沒有向腺葉外浸潤，⑤沒有外照射或輻射照射史，⑥無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（A級）。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲敏感表現(xiàn)上海瑞金醫(yī)院研究認為良惡性結(jié)節(jié)超聲敏感參數(shù)：年齡≤30歲、結(jié)節(jié)單發(fā)、縱橫比≥1、邊緣不規(guī)則、內(nèi)部結(jié)構(gòu)為實性、低回聲、微鈣化、后方聲衰減。該提示值得關(guān)注。對10個參數(shù)使用Logistic多元回歸方程進行評分，對應(yīng)參數(shù)否則計0分，是則相應(yīng)計分累加：如年齡≤30計10分，結(jié)節(jié)單發(fā)計12分，縱橫比≥計16分，邊緣不規(guī)則計24分，聲暈計13分，實性計13分，低回聲計14分，微鈣化計34分，聲衰減計16分，邊界模糊計13分，合計最大值165分。該研究認為最佳分界值為68分，敏感性86.8％，特異度91.6％。50～68分惡性風險5～20％，68～100分惡性風險20～75％，100～165分惡性風險>75％結(jié)節(jié)部位：單區(qū)域以甲狀腺癌、腺瘤多見，甲狀腺癌以甲狀腺側(cè)葉中區(qū)最為常見，髓樣癌多位于甲狀腺上區(qū)，腺瘤無特異性。甲狀腺結(jié)節(jié)評估的選擇通常來講，僅需對直徑>1 cm的結(jié)節(jié)進行評估，因為這些結(jié)節(jié)可能惡變。當超聲檢查結(jié)果可疑，或患者有頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌陽性家族史時，也應(yīng)對直徑<1 cm的結(jié)節(jié)進行評估。甲狀腺結(jié)節(jié)的病史評估發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，了解完整病史并對甲狀腺及鄰近頸部淋巴結(jié)做詳細檢查。一些相關(guān)病史，如因骨髓移植接受頭頸部或全身放射線照射史、一級親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長和聲嘶等病史均預(yù)示結(jié)節(jié)為惡性。聲帶麻痹、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大并與周圍組織相對固定（粘連）等檢查結(jié)果也提示結(jié)節(jié)可能為惡性。甲狀腺結(jié)節(jié)的TSH評估當甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑>1cm時，應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下，則應(yīng)行放射線核素甲狀腺掃描，以確定結(jié)節(jié)為功能性結(jié)節(jié)、等功能結(jié)節(jié)（“溫結(jié)節(jié)”）或無功能結(jié)節(jié)。功能性結(jié)節(jié)極少為惡性，無需對這類結(jié)節(jié)作細胞學評估。如血清TSH未被抑制，超聲檢查有助于明確：是否確實存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的囊性部分是否>50%，結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問題；值得注意囊實混合結(jié)節(jié)和甲狀腺后側(cè)結(jié)節(jié)細針抽吸活檢(FNA)的精確度較低。如TSH升高，也建議行FNA，因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。ATA明確指出：甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前良惡性鑒別的是細針穿刺細胞學檢查（A級）。ATA建議對于FNA診斷或懷疑甲狀腺乳頭狀癌、或考慮Hurthle細胞新生物時，必須手術(shù)，并應(yīng)該根據(jù)病灶大小和危險因素決定選擇甲狀腺葉切除術(shù)還是雙葉全切術(shù)（A級）甲狀腺結(jié)節(jié)有甲狀腺癌高風險因素包括：①有甲狀腺癌的近親家族史，②兒童期有外照射史，③兒童期或青少年期有輻射照射史，④曾經(jīng)有甲狀腺癌手術(shù)史，⑤18FDG-PET（18F脫氧葡萄糖-正電子斷層掃描）顯像有明顯濃聚18FDG的甲狀腺結(jié)節(jié)，⑥有II型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤并相關(guān)的（細胞突變蛋白）RET突變，或家族性甲狀腺髓樣癌相關(guān)的RET突變，或降鈣素大于100pg/ml（copy/ml）。若FAN結(jié)果為良性，沒有必要馬上采取治療措施（A級），而應(yīng)該至多每6～18個月隨訪超聲一次，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定無明顯變化則隨訪時間延長到至多3～5年（C級：建議采取某種診療方法，該方法應(yīng)該有效）。若隨訪時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭宰儯w積增加50％、結(jié)節(jié)有兩個徑線增加20％以上或增大2mm以上、囊實性結(jié)節(jié)中實性成分增多等），應(yīng)該重復FAN（B級：有研究證實某種診療方法有效，但研究的病例數(shù)和一致性等還相對欠缺）。

淋巴結(jié)腫大病因1.感染由致病微生物引起的急慢性炎癥，如細菌、病毒、立克次體等引起如急性蜂窩織炎、化膿性扁桃體炎、牙齦炎、傳染性單核細胞增多癥、恙蟲病、結(jié)核等。2.腫瘤（1）淋巴瘤；（2）各型急慢性白血病；（3）漿細胞腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥；（4）腫瘤轉(zhuǎn)移：肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌等。3.反應(yīng)性增生（1）壞死性增生性淋巴結(jié)病；（2）血清病及血清病樣反應(yīng)；（3）變應(yīng)性亞敗血癥；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡風濕病等。4.細胞增生代謝異常（1）郎格罕組織細胞增生癥（組織細胞增生癥X）；（2）脂質(zhì)沉積?。唬?）結(jié)節(jié)病。輔助檢查1.血象外周血白細胞總數(shù)及分類對淋巴結(jié)腫大的原因判斷有一定參考價值。淋巴結(jié)腫大伴白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多常見于細菌感染；淋巴結(jié)腫大伴白細胞總數(shù)正常或減少而淋巴細胞增多者?？紤]病毒感染；傳染性單核細胞增多癥患者可發(fā)現(xiàn)異型淋巴細胞（10%～20%或更多）；嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲感染或嗜酸性粒細胞肉芽腫；淋巴結(jié)腫大伴有外周血幼稚細胞者多為白血病。2.骨髓檢查骨髓涂片細胞形態(tài)學檢查、骨髓病理學檢查、骨髓流式細胞學檢查等對白血病、淋巴瘤的診斷有決定性意義。3.血清學檢查如EBV、CMV的IgM，抗核抗體譜等。4.淋巴結(jié)穿刺針吸涂片檢查5.淋巴結(jié)病理學檢查6.腫瘤標志物檢測若高度懷疑實體瘤，可行瘤標協(xié)助診斷。診斷1.一個區(qū)域淋巴結(jié)腫大稱局限淋巴結(jié)腫大，多見于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)按淋巴引流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)病灶。兩個區(qū)域以上淋巴結(jié)腫大，要考慮為全身性淋巴結(jié)腫大，多見于急慢性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細胞增多癥、白血病、淋巴瘤、鉤端螺旋體病、恙蟲病、布魯菌病、血清病、結(jié)締組織病等。2.伴隨癥狀可以對淋巴結(jié)腫大的病因提供重要線索。（1）淋巴結(jié)腫大伴有相應(yīng)引流區(qū)域感染灶者，如頜下頦下淋巴結(jié)腫大伴扁桃體炎、牙齦炎，腋窩淋巴結(jié)腫大伴乳腺炎，耳后淋巴結(jié)腫大伴頭皮感染者，左腹股溝淋巴結(jié)腫大伴左下肢丹毒，可診斷為非特異性淋巴結(jié)炎。（2）淋巴結(jié)腫大伴疼痛，多為急性炎癥引起，常有局部紅、腫、熱等炎癥表現(xiàn)；而無痛性淋巴結(jié)腫大常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴瘤等。局部淋巴結(jié)腫大伴低熱、盜汗、消瘦者，提示為淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤等。（3）淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱者，多見于惡性淋巴瘤；全身淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱者見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、淋巴瘤等，偶可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（4）淋巴結(jié)腫大伴皮疹者多見于某些傳染病或變態(tài)反應(yīng)性疾病，亦需警惕淋巴瘤。