手足顯微血管外科

青少年拇外翻一般是指在11歲到19歲之間發(fā)生的拇外翻，約40%的成人拇外翻患者20歲以前就已發(fā)生拇外翻畸形。盡管青少年拇外翻手術(shù)治療的病例只占所有病例的10%以下,但青少年外翻的治療較成人更困難,具有較高的畸形復(fù)發(fā)率。本文聚焦青少年拇外翻的發(fā)病特點(diǎn)和治療方法，希望對(duì)此類患者有所幫助。（一）什么原因?qū)е虑嗌倌昴赐夥?目前認(rèn)為，青少年拇外翻是多因素的作用，遺傳因素在本病的發(fā)生中占有更重要的作用。據(jù)報(bào)道，68%-80%的患者有家族遺傳史。?其他如穿鞋，第1跖骨頭的形態(tài)，內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)的傾斜和穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉疾病等都可能對(duì)拇外翻的形成有影響。?（二）青少年拇外翻與成人拇外翻有什么不同？?青少年拇外翻患者一般疼痛不是主要癥狀，多為影響穿鞋來(lái)就診。?拇趾內(nèi)側(cè)的拇囊一般較小，外翻程度和跖骨內(nèi)側(cè)骨贅都較小。?跖、趾骨的骨骺在年齡小的患者尚未閉合，約有一半的患者具有適合的跖趾關(guān)節(jié)。?對(duì)于第1跖趾關(guān)節(jié)不適合或半脫位的患者，畸形有進(jìn)行性發(fā)展的可能。?部分患者伴有內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、跟腱攣縮和其他足和下肢的畸形，如平足、短肢畸形、膝內(nèi)外翻畸形等。?在青少年外翻患者中，跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、跖骨頭軟骨損傷、跖間神經(jīng)瘤很少見(jiàn)。?（三）青少年拇外翻的保守治療夾板、足墊和足部支具等可用于青少年外翻的非手術(shù)治療。但只能暫時(shí)減輕拇外翻癥狀，很難控制跟外翻的發(fā)展。因此，非手術(shù)治療適用于較小的兒童，等待骨骺閉合后手術(shù)治療。?（四）哪些需要手術(shù)治療？1.??????非手術(shù)治療失敗2.??????患者疼痛較重，影響穿鞋，畸形進(jìn)行性加重。3.??????合并平足癥、足趾畸形，如錘狀趾、騎跨趾的出現(xiàn)，需要手術(shù)治療。4.??????對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍有不同意見(jiàn)。有些醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)可能會(huì)影響骨骺發(fā)育，應(yīng)等到骨骺閉合后再進(jìn)行。而另一些醫(yī)生認(rèn)為，畸形的進(jìn)行性發(fā)展可能對(duì)跖趾關(guān)節(jié)產(chǎn)生永久的影響，應(yīng)早期糾正。?（五）青少年拇外翻的分型：Pontious將青少年外翻分為兩型1.??????I型患者畸形出現(xiàn)的早，有家族遺傳史，畸形明顯，可伴有其他畸形，如足下垂、足外翻等加重拇外翻畸形的力量，應(yīng)早期手術(shù)治療。2.??????Ⅱ型患者畸形不重，發(fā)展慢，可以予以觀察或非手術(shù)治療。??拇外翻測(cè)量最重要的三個(gè)角:??正常:拇外翻角HVA<20°，第1、2跖間角IMA<9°，跖骨遠(yuǎn)端固定角DMAA<7.5°??輕度:20度<HVA<30度之間；11度<IMA<13度之間??中度:30度<HVA<40度之間；13度<IMA<16度之間??重度:HVA>40度以上；IMA>16度以上，以上數(shù)據(jù)只要達(dá)到一項(xiàng)，即可定位該類型（六）手術(shù)方式有哪些？1.遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)：?jiǎn)渭冘浗M織手術(shù)對(duì)于糾正青少年跗外翻作用有限，一般需要合并其他手術(shù)共同使用。2.第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)：絕大部分用于成人拇外翻治療的第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)也都適合用于青少年。?3.第1跖骨近端截骨術(shù)：成人采用第1跖骨近端截骨術(shù)的適應(yīng)證一般為IMA（第1、2跖骨間角）>15°。對(duì)于青少年拇外翻來(lái)說(shuō)，畸形可能將來(lái)進(jìn)一步發(fā)展，可早期采用第1跖骨近端截骨術(shù)將IMA縮小到0°甚至輕度負(fù)角。因此，IMA<15°時(shí)也可行此類手術(shù)。4.跖骨-楔骨手術(shù)：由于一些醫(yī)生認(rèn)為第1跖骨內(nèi)翻是引起外翻畸形的主要原因。對(duì)于嚴(yán)重的第1跖骨內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)側(cè)傾斜的青少年外翻，采用內(nèi)側(cè)楔骨開(kāi)放性截骨。一般需要同時(shí)行跖骨遠(yuǎn)端截骨，以進(jìn)一步糾正畸形。5.骨骺閉合術(shù)在兒童外翻,可以使用騎縫釘固定阻滯第1跖骨基底外側(cè)骨骺生長(zhǎng)的方法達(dá)到糾正第1跖骨內(nèi)翻的目的。取出騎縫釘恢復(fù)骨骺生長(zhǎng)。同時(shí)結(jié)合跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)和軟組織手術(shù)。6.近節(jié)趾骨截骨術(shù)：糾正拇趾的外翻畸形以達(dá)到更好的矯正效果。（七）小結(jié)1.青少年拇外翻常合并松弛性扁平足，術(shù)后容易復(fù)發(fā)；2.常合并趾間關(guān)節(jié)外翻；3.拇外翻家族史；4.需2或3個(gè)部位聯(lián)合截骨；5.15歲前手術(shù)效佳；6.影響足部美觀，合并陽(yáng)性家族史可作為手術(shù)指征；7.青少年在發(fā)育期，術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)幾率；8.跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定角增大是青少年拇外翻的重要特征；9.跖楔關(guān)節(jié)異常傾斜致第一跖骨內(nèi)翻是青少年拇外翻的一個(gè)主要致畸因素；10.手術(shù)注意保護(hù)骨骺。?（八）病例示例?

在踝關(guān)節(jié)扭傷的病例中，外側(cè)韌帶損傷最為常見(jiàn)。其中，距腓前韌帶是最薄弱、最容易損傷的結(jié)構(gòu)，其撕裂傷的發(fā)生率最高。明確診斷后，經(jīng)過(guò)及時(shí)的保守治療往往能獲得滿意的療效，但部分患者仍需手術(shù)治療。本文聚焦距腓前韌帶修復(fù)的微創(chuàng)治療，重點(diǎn)介紹關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)術(shù)（LMSH）和韌帶加強(qiáng)術(shù)（InternalBrace），旨在提高大眾，特別是年輕人對(duì)踝扭傷治療的認(rèn)知。（一）為什么要修復(fù)距腓前韌帶?是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的重要組成部分（圖1），其損傷后，踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性將受到嚴(yán)重影響。?經(jīng)規(guī)范的保守治療后，仍有10%至30%的患者最終會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（圖2），嚴(yán)重的病例可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎。?距腓前韌帶的修復(fù)對(duì)于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)具有重要意義。（二）哪些患者需要手術(shù)治療？1.慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)?存在踝部不穩(wěn)定感?反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷?抽屜實(shí)驗(yàn)（+）2.保守治療失敗或效果不佳（三）手術(shù)方式都有哪些？?分為兩大類：傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療；?關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療分為兩類：韌帶修復(fù)術(shù)和韌帶加強(qiáng)術(shù)（四）關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)術(shù)?關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)術(shù)方法較多，Brostrom術(shù)和LMSH術(shù)臨床應(yīng)用較多；?Brostrom術(shù)：錨釘固定后直接進(jìn)行韌帶縫合。?LMSH術(shù)：該技術(shù)是中國(guó)的四位醫(yī)生改良研發(fā)的技術(shù)，是在錨釘固定后通過(guò)懸吊技術(shù)拉緊距腓前韌帶。（五）LMSH術(shù):?用于治療距腓前韌帶損傷導(dǎo)致的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；?不適合治療距腓前韌帶的急性損傷（六）關(guān)節(jié)鏡下韌帶加強(qiáng)術(shù)：InternalBrace?InternalBrace：該技術(shù)通過(guò)在距腓前韌帶的起點(diǎn)和止點(diǎn)位置植入生物復(fù)合材料釘和纖維繩來(lái)增強(qiáng)韌帶的穩(wěn)定性。?韌帶加強(qiáng)術(shù)（InternalBrace）能夠提供足夠的強(qiáng)度，可進(jìn)行早期負(fù)重行走，適于運(yùn)動(dòng)員和對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高的人群。?可用于治療韌帶急性損傷和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（六）術(shù)后處理?對(duì)于LMSH術(shù)，術(shù)后佩戴U型支具，下地負(fù)重行走，3周后改換護(hù)踝，術(shù)后6周開(kāi)始正常行走。?對(duì)于韌帶加強(qiáng)術(shù)（InternalBrace），術(shù)后3天佩戴半硬性護(hù)踝，下地負(fù)重行走，六周后去除護(hù)踝，正常行走。

平足是指患者站立負(fù)重時(shí)，足內(nèi)側(cè)弓塌陷為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)足部畸形。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道平足的發(fā)生率為3.7％-8％，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為2.7％-22％。調(diào)查群體的不同是導(dǎo)致發(fā)病率出現(xiàn)較大差異的主要原因。本文聚焦兒童及青少年平足癥，介紹其治療的核心理念。（一）足弓的發(fā)育?嬰幼兒，也就是3歲之前，是沒(méi)有足弓的。?之后，隨著生長(zhǎng)發(fā)育足弓逐漸形成，2～6歲為足弓快速發(fā)展的階段，80%以上的5歲兒童足弓已成形。?如果7～8歲足弓沒(méi)有形成，可能就不再發(fā)育，9歲以后足弓就不再有明顯變化。所以，以7～8歲為界，如果有疼痛或嚴(yán)重畸形，經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療。（二）平足的病理改變?足內(nèi)側(cè)縱弓扁平或消失。?足跟外翻?前足外展根據(jù)平足的病理改變，治療的策略是糾正塌陷的足弓、跟骨的外翻和前足的外展。（三）平足與平足癥平足是足部異常的一種體征，無(wú)論有無(wú)癥狀，均稱為平足。平足癥是指伴有足踝部疼痛為主要癥狀的平足。?大多數(shù)平足無(wú)癥狀，無(wú)需任何治療。?少數(shù)畸形嚴(yán)重或癥狀明顯者需要保守或手術(shù)治療。（四）平足癥的分類?按病因分類：分為先天性平足和后天獲得性平足；?按體征分類：分為柔軟性平足和僵硬性平足；?按年齡分類：分為青少年型和成人獲得型。（五）柔軟性與僵硬性平足?柔軟性平足在兒童和青少年中常見(jiàn)，足弓仍保持一定的彈性，負(fù)重時(shí)足弓扁平，非負(fù)重時(shí)恢復(fù)正常。?僵硬性平足也會(huì)在兒童和青少年中出現(xiàn)，多為骨骼發(fā)育異常所致，手法難以矯正，比如跗骨聯(lián)合、垂直距骨等。?隨著年齡的增長(zhǎng)，柔軟性平足往往會(huì)發(fā)展為僵硬性平足，使治療變得更為復(fù)雜。?柔軟性平足治療的目的是保留正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)、糾正畸形、解除疼痛。（六）青少年平足癥的非手術(shù)治療?無(wú)論平足癥處于何種階段，首先考慮非手術(shù)治療方法，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉、改變活動(dòng)及生活方式、穿戴矯形鞋墊或支具。?足弓墊是最常用的矯形支具。?后跟杯的設(shè)計(jì)可限制并糾正足跟的外翻，使其維持在中立位。?其他矯形支具還包括定制型后跟穩(wěn)定支具、亞利桑那系帶式支具以及鉸鏈型支具等。（七）青少年平足癥的手術(shù)治療?包括軟組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、骨性手術(shù)和距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)。?距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)主要應(yīng)用于青少年柔軟性平足癥。?當(dāng)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)矯正效果不滿意時(shí)，可聯(lián)合組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)和骨性手術(shù)，以達(dá)到滿意的療效。（八）最佳手術(shù)時(shí)機(jī)?7～8歲之前足弓沒(méi)有完全形成，7～8歲時(shí)可以手術(shù)。?10歲左右畸形較輕，是手術(shù)矯正的最佳年齡。?13歲以后常伴有其他畸形，需要多種手術(shù)的結(jié)合。（九）手術(shù)適應(yīng)證?非手術(shù)治療無(wú)效，有癥狀的平足。?有癥狀的平足合并副舟骨畸形。?無(wú)癥狀，但有嚴(yán)重畸形。?由于平足引起的拇外翻。（十）距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器的作用①糾正后足非生理性的外翻。②糾正距骨的內(nèi)翻及跖曲。③降低對(duì)內(nèi)側(cè)韌帶及肌腱承受的應(yīng)力。