超聲診斷科

（轉(zhuǎn)載：原文載于2015年5月8日星期五，新華日?qǐng)?bào)，e健康，14版） 甲狀腺在人的頸前方中上段，形似蝴蝶，猶如盾甲，正常的甲狀腺很薄，一般在頸部看不到，也摸不到。甲狀腺雖小，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，在人體的生長(zhǎng)發(fā)育過程中發(fā)揮著不可替代的作用。如今甲亢、甲減、甲狀腺腫越來越困擾人類。本期，特邀南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科、甲狀腺外科，核醫(yī)學(xué)科、超聲診斷科專家一起為您介紹甲狀腺疾病與防治方法，與您一起守護(hù)“小蝴蝶”的健康。甲狀腺疾病越來越年輕化甲狀腺病是嚴(yán)重危害身心健康的一大類疾病，由于環(huán)境因素、生活方式及工作壓力等原因，現(xiàn)在我國(guó)罹患甲狀腺疾病的人數(shù)越來越多?！吨袊?guó)十城市甲狀腺病流行病學(xué)調(diào)查》統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)十城市的甲亢患病率為3.7％、甲減患病率為65％、甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為18.6％。甲狀腺癌在2010年已越居女性惡性腫瘤的第六位。如此高的發(fā)病率與患者的知曉率、治療率和治療達(dá)標(biāo)率相比都相對(duì)較低。武曉泓主任介紹，從近幾年的門診量反映的情況來看，甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病門診量日益增多，占專家門診二分之一的規(guī)模，甲狀腺疾病成為內(nèi)分泌科最常見的一類疾病。這一方面和現(xiàn)代城市生活節(jié)奏比較快、生活壓力比較大有關(guān)；另一方面，現(xiàn)在的檢測(cè)水平相比以前更高、檢測(cè)手段也更加豐富，所以這類疾病的發(fā)現(xiàn)率、檢出率也有了明顯的增高。現(xiàn)在甲狀腺B超、甲狀腺功能檢查都已經(jīng)是很多單位職工體檢的常規(guī)項(xiàng)目。這樣就會(huì)檢出很多橋本氏甲減病人和甲狀腺結(jié)節(jié)病人。很多年輕的工作人員的這方而問題被及時(shí)發(fā)現(xiàn)了，所以看上去疾病的發(fā)生好像是年輕化了。 甲狀腺疾病涉及的學(xué)科比較多，手術(shù)要找普外科、甲乳外科的專家，做超聲要找超聲科的專家，術(shù)后病理要找病理科專家，放射治療還要找同位素治療專家。如果不是多學(xué)科合作，患者就要來回奔波，給就診帶來不便。對(duì)于甲狀腺疾病病的診治最好是多學(xué)科合作，集中不同科室的優(yōu)勢(shì)形成網(wǎng)絡(luò)式的診治。武曉泓主任說，“比如病人在內(nèi)分泌科門診被發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并被懷疑惡性病變．就會(huì)推薦到普外科手術(shù)。如果根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果需要進(jìn)行碘131放療，也會(huì)推薦他到核醫(yī)學(xué)科治療。其實(shí)我們已經(jīng)在醫(yī)生群體中形成了一種多學(xué)科的相互支撐。因?yàn)闋可娴秸w管理的問題．我們提倡各種常見病的多學(xué)科合作。這樣可以盡可能地將醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源集中起來，為患者提供更高的服務(wù)，提高診斷效率，提高管理水平，而不是讓患者在醫(yī)院里面東奔西跑。” 甲狀腺有問題了應(yīng)該看哪個(gè)科呢?比如發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，如果是剛發(fā)現(xiàn)，首先應(yīng)該到內(nèi)分泌科就診，內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面的病史詢問和體檢，完善相關(guān)檢查，相當(dāng)于對(duì)患者進(jìn)行初篩。如果是良性病變，定期隨訪即可：極少部分懷疑惡性病變的病人，需進(jìn)行進(jìn)步檢查，比如細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查、分子診斷。通過這樣的流程找到并確認(rèn)高危人群再進(jìn)行接下來的外科手術(shù)治療。整個(gè)流程各階段環(huán)環(huán)相扣，內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)初篩和定期隨訪，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)治療，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)后的同位素治療，術(shù)后管理和隨訪再由內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)。甲狀腺癌可防可治，復(fù)發(fā)率低 隨著甲狀腺病的多發(fā)、年輕化，目前，甲狀腺癌的發(fā)病率也有逐年增高的趨勢(shì)。甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌。 沈美萍主任說，甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與多種因素有關(guān)，比如發(fā)射線接觸史，雌激素分泌增加，遺傳因素，或其它甲狀腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺瘤特別是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎演變而來。分化型甲狀腺癌以女性多見，常見年齡30-60歲。分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無(wú)痛性腫塊，被自己或體檢無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。體檢癌腫多質(zhì)硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內(nèi)，則可隨吞咽上下活動(dòng)：若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。 “經(jīng)過篩選甲狀腺良性腫瘤盡量不通過手術(shù)治療，但只要是甲狀腺癌，也就是惡性腫瘤，不管大小都要于術(shù)切除”，沈美萍主任介紹．“我們醫(yī)院30張床位專門用于甲狀腺病人，這已經(jīng)算是很多的，．但對(duì)于病人的需求來說還是不夠，患者手術(shù)還要排隊(duì)?！奔谞钕侔┮粋€(gè)比較明顯的特點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)比較早，早期癌比較多，早期癌變預(yù)后良好，基本上能夠治愈。這就使得早期甲狀腺癌不容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。結(jié)節(jié)良惡性與大小關(guān)系不大 如今超聲檢查分辨率的提高使得人群中篩查檢出率可達(dá)20- 76％。以前發(fā)現(xiàn)不了的1-2mm的小病變，現(xiàn)在都能被發(fā)現(xiàn)，但甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與大小關(guān)系不大，葉新華主任說。甲狀腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)分1-6級(jí)，總體來說1-3級(jí)傾向于良性，或者說評(píng)價(jià)為1-3級(jí)的95％以上都是良性的；4級(jí)分4A和4B兩個(gè)級(jí)別，4A級(jí)有5-10％惡性的可能性，4B級(jí)有l(wèi)0- 80％的可能性是惡性的；達(dá)到5級(jí)惡性的可能性就很高，也就是80％以上：6級(jí)就是經(jīng)過穿刺檢查或者有相關(guān)手術(shù)病史的病人。大多數(shù)醫(yī)院目前都以這樣一種標(biāo)準(zhǔn)化的程序進(jìn)行級(jí)別評(píng)估。 葉新華主任介紹，超聲引導(dǎo)下穿刺檢查最大的優(yōu)勢(shì)就是比較精確，很多結(jié)節(jié)都很小，只有幾毫米，如果沒有超聲引導(dǎo)定位根本做不到。良性結(jié)節(jié)一般形態(tài)規(guī)則、回聲均勻。而形態(tài)不規(guī)則、極低回聲、點(diǎn)狀針尖樣鈣化回聲、周邊邊界海星樣表現(xiàn)等典型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)特征的，就要引起重視，往往建議做穿刺活檢明確診斷。很多比較小的結(jié)節(jié)只是伴隨著甲狀腺回聲不均、有結(jié)節(jié)樣改變，這類情況在人群中間非常普遍，并沒有對(duì)健康帶來危害，很少引起甲狀腺功能異常。 有文獻(xiàn)資料表明甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的患病率非常高，如果用B超做篩查，有高達(dá)40-60％的患病率，結(jié)節(jié)中85-90％的可能性是良性結(jié)節(jié)，所以查出有甲狀腺結(jié)節(jié)不必過于擔(dān)心。查出了甲狀腺結(jié)節(jié)，我們要關(guān)心兩個(gè)問題。其一就是結(jié)節(jié)是怎么得的．有沒有影響到甲狀腺的正常功能。到醫(yī)院做一個(gè)甲狀腺功能的測(cè)定即可判斷功能情況。如果功能正常，結(jié)節(jié)也不是特別大．沒有明顯的壓迫癥狀，就可以先觀察。如果還是不放心，僅需要每年定期復(fù)查即可，不要看到結(jié)節(jié)就認(rèn)為是癌，甲狀腺結(jié)節(jié)癌變的發(fā)生率僅有10-15%。也就是說絕大部分都是良性病變。其二是結(jié)節(jié)的良惡性。確定良惡性最有意義的檢查就是B超和甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查。一般來說有鈣化的病灶惡性發(fā)生率比沒有鈣化的相對(duì)較高。但是也不是說鈣化就等于惡性，還要看鈣化的具體性質(zhì)。如果是些粗大的片狀的鈣化一般也傾向于良性的結(jié)節(jié)，反之如果是小的砂礫狀的鈣化可能就要引起足夠的重視了。甲亢治成甲減不可怕 甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，主要表現(xiàn)為易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少，體檢時(shí)太多數(shù)病人有程度不等的甲狀腺腫大，部分病人有突眼癥。而甲減可能會(huì)影響體內(nèi)脂質(zhì)的代謝，嚴(yán)重的甲減可能會(huì)引起血脂異常，表現(xiàn)為高脂血癥．進(jìn)而引起動(dòng)脈硬化，甚至可以引起心肌細(xì)胞的水腫、甲減性心臟病。甲減除了影響代謝之外，還對(duì)體內(nèi)很害的系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都有影響。嚴(yán)重的甲減可能會(huì)引起病人情緒的低落，甚至表現(xiàn)出抑郁的狀態(tài)。甲亢可以通過抗甲狀腺藥物、l31碘治療、手術(shù)三種方式治療，而甲亢往往會(huì)治成甲減。 江蘇省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科柳衛(wèi)醫(yī)師說，甲亢治成甲減，這樣的情況不可避免。甲亢表現(xiàn)就是脖子大指標(biāo)高，用碘131把甲狀腺縮小，把指標(biāo)降下來。但是縮小到什么樣的程度很難去把握，而且患者自己的甲狀腺組織對(duì)于給藥的反應(yīng)也很難估計(jì)。有的人對(duì)碘131很敏感，甲狀腺組織一下縮得很?。挥械娜藢?duì)碘131不敏感，可能次兩次都沒有效果。最終甲狀腺縮的過小就會(huì)表現(xiàn)為甲減。還有種情況就是縮小的程度比較合適，之后的比較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)效果很好．什么藥都不吃。但是我們只是縮小了甲狀腺組織，留存在體內(nèi)發(fā)揮作用的那部分甲狀腺還是個(gè)病變的組織，這個(gè)病變組織還會(huì)在進(jìn)展，它自身功能會(huì)慢慢減退，可能在三年五年或是更長(zhǎng)的時(shí)間之后出現(xiàn)甲狀腺功能減退。因此，甲減是碘13l治療之后不可避免出現(xiàn)的結(jié)局。在西方些國(guó)家，就把甲減作為治療甲亢的目標(biāo)，原因是相比于甲減，甲亢對(duì)身體的損害更大，甲亢控制更麻煩，治療甲亢的藥物副作用更多。而治療甲減則比較簡(jiǎn)單，只需要吃一種藥并且容易控制，隨訪間隔比較長(zhǎng)，藥物也基本沒有什么副作用，身體對(duì)其耐受性好。這樣就把一個(gè)復(fù)雜的疾病簡(jiǎn)化為種簡(jiǎn)單、可控、穩(wěn)定的狀態(tài)，從而達(dá)到治療目的。 采用碘131治療對(duì)病人其他器官會(huì)不會(huì)有損害?柳衛(wèi)說，短期內(nèi)碘131治療可能對(duì)其他器官會(huì)有影響，比如胃腸道方面，可能使病人覺得惡心、白細(xì)胞的下降，但是這些都是短期的，一兩個(gè)星期后就會(huì)恢復(fù)。對(duì)于甲亢病人來講，付出一點(diǎn)小的代價(jià)，換來大的收益，以短期的不適應(yīng)或者損傷換來甲亢或是甲狀腺癌的治愈，總體是大大獲益的。甲狀腺疾病與飲食關(guān)系不確定 甲狀腺疾病與飲食有沒有關(guān)系，武曉泓說，目前與飲食的關(guān)系還不清楚。近幾年隨著加碘鹽的普及，碘攝入量有所增加。隨著碘攝入量的增加我們可以看到甲狀腺疾病發(fā)病率的上升。但是不能說碘攝入增加之后直接導(dǎo)致的這種現(xiàn)象，他們之間可能存在一定的相關(guān)性。江蘇省的尿碘調(diào)查結(jié)果顯示，處于輕度碘過量狀態(tài)，但是這個(gè)范圍還是很安全的。國(guó)家相關(guān)部門也意識(shí)到這一點(diǎn)，近幾年食鹽中加碘量在逐步減少，國(guó)家根據(jù)不同的地區(qū)的情況對(duì)補(bǔ)碘量做出了調(diào)整，變得更加科學(xué)和規(guī)范，而不是簡(jiǎn)單地一刀切的政策，所以僅就加碘而言，對(duì)我們的健康負(fù)面影響越來越小。 而生活方式對(duì)甲狀腺疾病卻有著重要影響，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏導(dǎo)致了年輕工作人員不可避免地承受著來自工作事業(yè)家庭各方面的壓力。我們要倡導(dǎo)規(guī)律生活、科學(xué)合理飲食、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、避免長(zhǎng)期伏案工作、熬夜工作。這不僅對(duì)內(nèi)分泌疾病、甲狀腺疾病，對(duì)全身的疾病都可以達(dá)到預(yù)防的效果。 甲狀腺疾病女性發(fā)生率較高，像甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率女性是男性的三倍。這可能與女性的激素分泌相關(guān)，但是具體機(jī)制尚不清楚還在研宄中，這種現(xiàn)象在人群中普遍存在。自己的甲狀腺大不大，腫不腫，相應(yīng)的檢查還是要靠專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者，自己照照鏡子看看脖子有沒有增粗，這是一個(gè)比較粗的辦法，尤其像甲狀腺結(jié)節(jié)，在早期只有通過B超的方式篩查才能發(fā)現(xiàn)．等到自己能看出來的時(shí)候就已經(jīng)比較大、比較明顯了。因此，建議35歲以上的人群每年要有一次甲狀腺體檢，發(fā)現(xiàn)問題可以及時(shí)診治。

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的累積和檢查技術(shù)的進(jìn)步，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著上升，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床觸診檢出率為4％～7％，而應(yīng)用高分辨率的超聲檢查，檢出率高達(dá)67％。甲狀腺結(jié)節(jié)常見于女性、中老年人、碘缺乏地區(qū)的居民和有甲狀腺射線暴露史的人。國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率也在逐漸上升，為此，我們應(yīng)積極采取合理的治療措施，結(jié)合患者需求。 為達(dá)到對(duì)其最佳治療的目的。目前，國(guó)內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)的治療措施包括：外科切除、內(nèi)鏡下切除、PEI(經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射)、熱消融治療(包括激光消融、射頻消融、微波消融等)、131I放療、碘劑抑制性治療、定期隨訪觀察等。(一)外科切除 甲狀腺結(jié)節(jié)的外科切除依舊為主流理念，但存在術(shù)后手術(shù)疤痕影響美觀及可能出現(xiàn)的甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；有些患者行甲狀腺全切后還需面對(duì)終生服用甲狀腺激素等問題。(二)內(nèi)鏡下切除 內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)克服了術(shù)后頸部暴露部位的瘢痕，美容效果非常理想，“心理微創(chuàng)’’效果明顯，但其造成的生理創(chuàng)傷的大小目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)不符合生理上的微創(chuàng)，且可能帶來結(jié)節(jié)殘留，喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要控制適應(yīng)證范圍。此外，由于術(shù)中需行C02氣腹，有致高碳酸血癥、皮下氣腫的可能，且存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、切口遠(yuǎn)離目標(biāo)、頸闊肌下鈍性剝離范圍較廣等問題。(三)經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療PEI是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行的，其作用機(jī)制是使結(jié)節(jié)凝固性壞死和使小血管血栓形成，療效良好，但該法存在一定的缺陷，如乙醇向結(jié)節(jié)周圍組織滲透會(huì)引起劇烈疼痛，組織纖維化為后期的手術(shù)造成困難，大部分結(jié)節(jié)可能需要多次反復(fù)治療，對(duì)于部分實(shí)質(zhì)性大結(jié)節(jié)療效欠佳等，故而限制了其在臨床上的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。(四)熱消融治療 局部消融技術(shù)的主要代表有微波消融(microwave ablation，MWA)、射頻消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation，LA)等，經(jīng)過二十多年的迅速發(fā)展，影像技術(shù)與熱消融技術(shù)的結(jié)合，為腫瘤治療提供了一種原位滅活的新方法。大量的文獻(xiàn)報(bào)道已顯示出這種微創(chuàng)治療技術(shù)令人鼓舞的療效和應(yīng)用前景。熱消融技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各臨床學(xué)科，如治療肝臟、腦、肺、腎、胰、乳腺、子宮、前列腺等組織良惡性腫瘤，對(duì)于甲狀腺等淺表器官的消融治療，起步時(shí)間相對(duì)較晚，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試把LA、RFA等應(yīng)用于該領(lǐng)域，諸多研究證實(shí)了使用消融治療甲狀腺等淺表器官的疾病具備傳統(tǒng)治療方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)，不僅定位準(zhǔn)確，而且組織凝固壞死范圍的判斷相對(duì)精確，術(shù)后療效確切，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、組織損傷程度輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等。 經(jīng)皮MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)（MWA）與RFA相比，其單針消融范圍更廣泛、即刻消融溫度更高、消融形態(tài)更規(guī)則，并能夠降低大腫瘤的不完全治療概率和消融后復(fù)發(fā)率。同時(shí)，由于與射頻消融的工作原理不同，微波消融不會(huì)產(chǎn)生可能導(dǎo)致起搏器功能障礙的電流，因此微波消融同樣適用于安有心臟起搏器的患者。將MWA技術(shù)引入甲狀腺疾病的治療，特別是對(duì)于體積偏大或疑為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，將有廣闊應(yīng)用前景，將會(huì)帶來甲狀腺疾病治療上的新革命。(五)其他治療方法1、131I放療 放射性碘治療可用于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，大約75％的病人治療后通過核素掃描和TSH測(cè)定甲狀腺功能達(dá)到正常，但結(jié)節(jié)不會(huì)消失，處于無(wú)功能狀態(tài)，尚需動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)變化。2、甲狀腺素抑制治療 有關(guān)甲狀腺素抑制治療對(duì)縮小甲狀腺結(jié)節(jié)和阻止新生的結(jié)節(jié)的作用尚存在爭(zhēng)議，但臨床還是較常采用，尤其是在碘缺乏地區(qū)。

一、?哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)行細(xì)針穿刺？1、?TI-RADS分級(jí)4a級(jí)以上,具有可疑惡性超聲特征者2、?高度懷疑轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)3、?彌漫性甲狀腺疾病需要確診者4、??甲狀腺癌外科術(shù)后新發(fā)病灶5、?考慮良性結(jié)節(jié)需要熱消融者二、??甲狀腺細(xì)針穿刺疼么？細(xì)針穿刺活檢(FNA),簡(jiǎn)而言之，就是用一根很細(xì)的針(不超過1mm)通過皮膚扎到結(jié)節(jié)里，反復(fù)抽吸取出部分細(xì)胞出來，通過病理學(xué)來診斷結(jié)節(jié)究竟是良性還是惡性的，細(xì)胞量不足以診斷時(shí)要加做基因檢測(cè)。?因?yàn)榇┐提槺瘸檠尼樳€細(xì)，所以不需要打麻藥(打麻藥的過程更疼)，也不會(huì)引起明顯疼痛。三、??甲狀腺細(xì)針病理結(jié)果準(zhǔn)確嗎？每個(gè)醫(yī)院穿刺醫(yī)生的穿刺水平、?病理科醫(yī)生的閱片診斷水平、?穿刺標(biāo)本的加工水平不同，都可能會(huì)造成誤診，所以病理結(jié)果的判讀一定要綜合判斷，結(jié)合超聲結(jié)果，如果超聲提示可疑惡性，而病理是良性，這個(gè)時(shí)候，要么再次穿刺，要么請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，要么做基因檢測(cè)。?一般來說，超聲引導(dǎo)下穿刺是看著穿刺的，只有進(jìn)到結(jié)節(jié)里，才會(huì)取病理，?哪怕再小的結(jié)節(jié)，只要超聲能看到，理論上都能扎住，病理結(jié)果的準(zhǔn)確性主要取決于細(xì)胞量和病理水平。四、消融前的細(xì)針穿刺會(huì)造成轉(zhuǎn)移嗎？理論上，只要活檢就可能帶來腫瘤細(xì)胞的種植，實(shí)際上，細(xì)胞的種植需要一定的環(huán)境，并不是帶出細(xì)胞就會(huì)存活，這也是為什么看不到甲狀腺活檢造成的轉(zhuǎn)移。?細(xì)針穿刺對(duì)于病情的診斷和治療的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于種植所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，?因?yàn)橐?，結(jié)節(jié)留在體內(nèi)，每分鐘都可能有腫瘤細(xì)胞要隨血液循環(huán)移動(dòng)到全身各處，這種情況都沒有轉(zhuǎn)移，細(xì)針穿刺就更不會(huì)造成轉(zhuǎn)移了。?當(dāng)然，即使幾乎不可能轉(zhuǎn)移，?醫(yī)生在穿刺過程中也會(huì)采取措施去避免種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。五、?隱匿性淋巴結(jié)是否需要處理？頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的增加，包括喉返神經(jīng)損傷，?甲狀旁腺功能減低，淋巴管瘺等，對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的影響。?部分惰性的甲狀腺癌侵襲性弱，?中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)這些患者常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃很可能屬于過度治療。?因此對(duì)術(shù)前無(wú)法確定是否存在中央?yún)^(qū)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要減少不必要的淋巴結(jié)清掃，最大化患者在治療中的獲益。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理方式也有很好多爭(zhēng)議，有一種觀點(diǎn)，不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，?即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。?這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常的淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。?而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤的機(jī)會(huì)越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。?過猶不及，所以現(xiàn)在主張影像學(xué)無(wú)瘤生存或帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)作慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。讓醫(yī)學(xué)有溫度，讓醫(yī)院有溫暖！治病要以?“患者為中心”，不能為了治病，忘了患者，權(quán)衡利弊，最大限度的保護(hù)患者的正常組織器官，把對(duì)患者的損失減到最小，?以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命為最終目標(biāo)。六、?甲狀腺微小乳頭狀癌，是手術(shù)切除還是超聲介入熱消融呢？有人認(rèn)為是由于超聲分辨力的提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多的甲狀腺微小癌被發(fā)現(xiàn)，?因?yàn)榧谞钕侔┑陌l(fā)病率上升了10倍左右，但是死亡率卻沒有明顯變化。?傳統(tǒng)的思想觀念就是手術(shù)切除，但是恰恰甲狀腺乳頭狀癌和所有其他癌都不一樣，?因?yàn)樗鼧O度惰性，?除了極個(gè)別的，大部分患甲狀腺乳頭狀癌的患者的壽命都不受影響。?所以面對(duì)這種現(xiàn)狀，?甲狀腺微小乳頭狀癌在國(guó)際指南上制定了可以不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可的處理方案。甲狀腺微小乳頭狀癌能復(fù)查的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。?而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，?就是即便轉(zhuǎn)移通常也只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至一些隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移終生都不會(huì)發(fā)展，如果非要處理這樣的淋巴結(jié)，就像一個(gè)人總是糾結(jié)身體里面有癌一樣，或者說我們血液里每天都會(huì)產(chǎn)生癌細(xì)胞，但是我們能每天住在醫(yī)院里換一遍血嗎？大家都知道，就像出門可能碰到車禍，可能被掉落的花盆砸中，但我們不能因此而不出門。?癌細(xì)胞同樣如此，只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，很難威脅生命，不能因噎廢食。?而且，治療癌癥的唯一辦法就是把全身切完，但切完后人也不復(fù)存在，所以現(xiàn)在對(duì)于很多惡性程度很高的癌癥患者或者晚期癌癥，?咱們并不要求把癌細(xì)胞趕盡殺絕，而是帶瘤生存，作為慢性病管理，一旦有變化，再及時(shí)處理。?手術(shù)切除甲狀腺乳頭狀癌是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持，而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，會(huì)帶來很多內(nèi)分泌問題，而且皮膚的末梢神經(jīng)也被手術(shù)切斷不可再生，很多人頸部終生有異樣感覺。?所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這種低復(fù)發(fā)率的疾病，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，有些是弊大于利的。??目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，?因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來，就肯定是和全身血液循環(huán)相連的，?除非是把人體的內(nèi)臟全部切除。?我覺得消融和手術(shù)應(yīng)該互為補(bǔ)充，把患者放在第一位，充分考慮實(shí)際情況和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇最適合患者的治療方式。很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。?.甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲介入消融能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，利用尖端發(fā)熱的針(針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì))??，加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。?一針到位，消融徹底，?因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。七、熱消融安全嗎？對(duì)于做消融的醫(yī)生來講，?首先，?既然是超聲引導(dǎo)，?超聲就是我們做治療時(shí)的眼睛，也就是說，最關(guān)鍵的是超聲，超聲技術(shù)越好，消融越可能做的更好。?因?yàn)槟隳芸辞宄退闶墙?jīng)驗(yàn)不足，只要超聲技術(shù)足夠好，起碼無(wú)非是做的慢點(diǎn)，但不至于因?yàn)楦悴磺逯車Y(jié)構(gòu)而出事，也就是說就算做的不太好，?起碼做不壞。?其次，消融碰到危險(xiǎn)部位，我們會(huì)應(yīng)用水隔離技術(shù)、?移動(dòng)消融技術(shù)、?超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等手段保證安全。八、熱消融能把乳頭狀癌做干凈嗎？熱消融是在超聲全程監(jiān)測(cè)下進(jìn)行的，只要超聲技術(shù)足夠好，整個(gè)過程能看見結(jié)節(jié)被覆蓋，一般不會(huì)做不干凈，?當(dāng)然，消融只能把超聲下可以顯示的腫瘤做掉，不能避免以后不長(zhǎng)新的，人活著，就會(huì)得病。九、熱消融術(shù)后是否會(huì)有粘連？熱消融是在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下治療，精準(zhǔn)定位，選擇合適路徑，避開神經(jīng)及血管，如果實(shí)在離神經(jīng)太近，還可以在神經(jīng)周圍打水隔離，保護(hù)神經(jīng)。甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而且道理很簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷越大就會(huì)粘連越重，而消融則是把一根消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，創(chuàng)傷極小，粘連就更少，一般三個(gè)月就吸收，甚至能看到的1厘米消融的結(jié)節(jié)半年都完全吸收了，何況看不見的粘連，所以雖然甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率低，但是萬(wàn)一復(fù)發(fā)也可以再做手術(shù)或者再次消融，不復(fù)發(fā)就保留住了甲狀腺，?即使復(fù)發(fā)，也是比直接手術(shù)多了一次手術(shù)機(jī)會(huì)。十、熱消融有什么不足嗎？1、?部分結(jié)節(jié)特別是良性結(jié)節(jié)存在過度治療的嫌疑。2、?部分醫(yī)生超聲技術(shù)不好，盲目開展技術(shù)，把開刀手術(shù)比喻成打籃球，把消融治療比喻成打兵乓球，用打籃球的技術(shù)指導(dǎo)打乒乓球，容易出并發(fā)癥。3、?部分乳頭狀癌也可能有侵襲性，甚至淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移沒看到，評(píng)估不當(dāng)而進(jìn)行了消融。十一、?哪些結(jié)節(jié)適合熱消融？1.對(duì)于良性結(jié)節(jié)，原則上至少要大于2公分并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的，太小的結(jié)節(jié)沒有做的價(jià)值，如果復(fù)查沒變化，完全可以復(fù)查。2.對(duì)于無(wú)法完全避免惡性的結(jié)節(jié)，比如病理提示濾泡性結(jié)節(jié)，建議手術(shù)治療。????????3.惡性結(jié)節(jié)只消融沒有影像學(xué)所見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌，要排除高危的乳頭狀癌。4.對(duì)于開刀手術(shù)后，又發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)病情及技術(shù)水平，適當(dāng)?shù)目梢赃x擇消融。十三、超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢(shì)？超聲介入微創(chuàng)治療無(wú)須將病灶切除，而是通過熱量將病灶原位?“燒死”。?用于介入的穿刺針只相當(dāng)于10毫升的注射器針頭，創(chuàng)傷和抽血差不多，做完按壓15-30分鐘即可出院，不影響正常生活和工作，針眼第二天就愈合了。?最主要的是消融后能保留甲狀腺功能，不用終生服藥，免除了因長(zhǎng)期服藥而帶來的痛苦。消融術(shù)后一般不會(huì)復(fù)發(fā)，即便萬(wàn)一復(fù)發(fā)，?因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)速度很慢，大概一年生長(zhǎng)1毫米，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還可以再次選擇消融。?如果后期不適合消融治療了，再選擇手術(shù)切除也為時(shí)不晚，倘若不復(fù)發(fā)，那患者就終身受益了。由此不難看出，熱消融治療有快捷、?美觀、?創(chuàng)傷小、?費(fèi)用低、?無(wú)需住院的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。十四、??甲狀腺熱消融后如何判斷消融效果？如何正確看待復(fù)查時(shí)超聲報(bào)告的數(shù)據(jù)？做過甲狀腺熱消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)是一種沒有活性的瘢痕，?通俗的講就像化石一樣，?持續(xù)存在在甲狀腺里。??因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)的差別，?有些人的化石會(huì)逐漸縮小甚至慢慢吸收，?有些人的化石會(huì)終身存在，?不變大也不變小，?這些都是正?，F(xiàn)象?，F(xiàn)在想跟大家交流的是如何看待和處理這些射頻消融術(shù)后的結(jié)節(jié)瘢痕。如果是良性結(jié)節(jié)，?由于消融后結(jié)節(jié)皺縮，?做彩超復(fù)查的時(shí)候會(huì)看起來很像惡性的結(jié)節(jié)，有些不太了解消融手術(shù)而且沒有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生會(huì)把這部分瘢痕當(dāng)成惡性的結(jié)節(jié)，?在彩超報(bào)告里就會(huì)被描述成4a級(jí)，?4b級(jí)甚至5級(jí)結(jié)節(jié)。?如果是惡性的結(jié)節(jié)，?消融之后彩超圖像上看起來會(huì)更像惡性的，?甚至剛開始復(fù)查時(shí)比以前還大，?會(huì)被當(dāng)成復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，?甚至要開刀切除。由于各地醫(yī)院對(duì)消融手術(shù)的認(rèn)知度和接受度不同，?各位做過甲狀腺射頻消融的病友，?在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查時(shí)一定要告知彩超醫(yī)生做過消融手術(shù)的病史，?如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提出手術(shù)切除的建議，?一定要和當(dāng)時(shí)做射頻手術(shù)的大夫聯(lián)系溝通，?切忌盲目做了不必要的手術(shù)。十五、?消融后會(huì)復(fù)發(fā)么？怎么處理新發(fā)結(jié)節(jié)？只要做徹底，?消融后的結(jié)節(jié)不會(huì)再生長(zhǎng)，?且隨著時(shí)間推移，?會(huì)逐漸縮小吸收。?我們所謂的復(fù)發(fā)一般是指在甲狀腺其他位置長(zhǎng)出新的結(jié)節(jié)或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，?如果有新發(fā)或者萬(wàn)一沒有徹底，?可根據(jù)情況再次選擇消融或者手術(shù)，?乳頭狀癌的復(fù)發(fā)率還是很低的，?只要定期復(fù)查彩超就可以，?真發(fā)現(xiàn)異常，?及時(shí)處理就可。??以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，?不會(huì)耽誤治療，?只要在早期及時(shí)處理，?絕大多數(shù)不會(huì)影響人的壽命，?因此才會(huì)被稱之為?“幸福癌”。十六、?消融后會(huì)引起甲狀腺功能異常么？是否需要吃藥？手術(shù)切除需要終生或者幾年的服藥來彌補(bǔ)甲狀腺激素的缺失，?而吃藥維持的甲狀腺功能不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，?高了低了都不合適，?皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺。?而消融只是把有問題的結(jié)節(jié)給燒死，?一般不會(huì)損傷正常甲狀腺組織，?完整的保留了甲狀腺，?術(shù)前甲功正常，?術(shù)后幾乎也不會(huì)引起甲功的異常，因此是不需要吃藥的。?也有醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用優(yōu)甲樂能預(yù)防復(fù)發(fā)，?就算是正確的，?但是應(yīng)用于微小乳頭狀癌這種本來就是惰性的，?加上復(fù)發(fā)率又不高，?藥物也會(huì)造成很多別的影響，?個(gè)人認(rèn)為弊大于利，?還不如定期復(fù)查。十七、??甲狀腺結(jié)節(jié)多久復(fù)查一次比較合適?1.超聲檢查考慮良性者:結(jié)節(jié)<10mm2年1次，?結(jié)節(jié)>10mm1年1次。2.?超聲檢查考慮惡性原則上推薦穿刺,若患者拒絕穿刺,復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)為:結(jié)節(jié)<5mm，?1年1次；?結(jié)節(jié)5—10mm，?1年1次。?但如果結(jié)節(jié)靠近氣管,深方背膜、??下極等特殊位置者,半年復(fù)查一次。3.結(jié)節(jié)>10?mm,建議即刻穿刺。4.如果頸部突然摸到包塊者,一般考慮包塊突然出血導(dǎo)致增大,隨時(shí)過來檢查超聲。5.?甲狀腺病損熱消融術(shù)后復(fù)查:(1)?甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后第一次半年復(fù)查,以后1年1次；(2)?甲狀腺乳頭狀癌第一年每隔三個(gè)月復(fù)查1次,第二年半年1次,第三年和以后一年復(fù)查1次。十八、如何預(yù)防甲狀腺疾??？隨著社會(huì)進(jìn)步，生活壓力的增大，生活節(jié)奏的快速，?甲狀腺疾病的人群越來越多，如何預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，一直是廣大群所關(guān)心的問題，?因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)給人們無(wú)論是身體上，還是心理上都帶來了不同程度的傷害，所以如何預(yù)防甲狀腺疾病的發(fā)生尤為的重要。1.飲食方面飲食中的碘元素對(duì)甲狀腺的影響最大，?日常飲食切忌高碘以及攝入碘不足，碘過量會(huì)導(dǎo)致甲亢，碘缺乏會(huì)引發(fā)甲狀腺腫大。?所以飲食應(yīng)注意：①增加蛋白質(zhì)，比如，新鮮的肉類，蛋類，牛奶豆?jié){等；②補(bǔ)充維生素B類的食物，比如綠葉蔬菜，芹菜，油菜，油麥菜等；③避免一些海產(chǎn)品的攝入，比如，魚，蝦，蟹等；④避免刺激性食物的攝入，比如，茶，咖啡，煙酒等?；提醒：高原山區(qū)的人群應(yīng)注意補(bǔ)碘，而沿海地區(qū)的人群應(yīng)控制碘的攝入。2.避免過度勞累由于現(xiàn)在的生活節(jié)奏較快，?甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的發(fā)生越來越年輕化，過度勞累會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的失調(diào)，?降低人體免疫力，使甲狀腺容易發(fā)生病變。?因此要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保持健康的生活與工作方式。3.注意情緒臨床上大量的研究證明，?甲狀腺結(jié)節(jié)的病人多與情緒有關(guān)，情緒起伏不定嚴(yán)重的影響甲狀腺激素的分泌，進(jìn)而誘發(fā)甲亢等甲狀腺疾病的發(fā)生，所以應(yīng)該反復(fù)的提醒自己，保持良好的心態(tài)、?樂觀的生活態(tài)度。4.遠(yuǎn)離輻射及污染遠(yuǎn)離輻射，如CT、放射線等，遠(yuǎn)離工業(yè)生產(chǎn)中的廢水、?廢物污染飲用水源。5.運(yùn)動(dòng)鍛煉適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，提高自身免疫力，可有效的減少甲狀腺疾病的發(fā)生。