耳鼻咽喉科

成人人工耳蝸植入手術(shù)開機后，首先要樹立使用人工耳蝸聆聽的信心。其次，設(shè)定個性化短期目標。這些目標激勵植入者集中精力在特定的階段練習，以達到期望的成效，而不會因為太多的目標而感到巨大的壓力。通過“邊聽邊走”提高對環(huán)境聲的聽覺注意，向家人或朋友尋求幫助，讓他們提醒您去聆聽您沒有注意到的環(huán)境聲。在您家人的幫助下，列出一個詞匯表，其中包括您經(jīng)常聽錯或說錯的詞語。通過正確地聽、說(通過聽覺自我監(jiān)控言語)來提高這些詞語的言語產(chǎn)出。聽自己和別人大聲朗讀，同時看著文字。通過重復詞語和句子來增強聽覺記憶，增強對信息的記憶。做一件事情的同時，播放另外一件事情的相關(guān)信息(跨聽)，嘗試聽到并理解信息。理解收音機里的言語信息。通過和家人或朋友一起練習接聽電話，理解電話里的信息。每天記錄在家里進步的情況和遇到的困難，并與康復師、家人分享這些記錄。當人工耳蝸使用者練習、交流過程中出現(xiàn)以下情況，康復師,家庭成員或朋友應當積極的、具體的反饋給人工耳蝸使用者:人工耳蝸使用者練習交流過程中沒有聽到的聽覺信息，如環(huán)境聲、評論或問題，以及別人可以跨聽到的有價值的信息。人工耳蝸使用者練習交流過程中出現(xiàn)錯誤發(fā)音的常用詞語。同時，還要幫助人工耳蝸使用者改進從前認為有困難的目標，不斷促進患者康復。

骨傳導助聽器的助聽原理：1.聲音處理器獲取空氣中的聲音；2.聲音處理器將聲音轉(zhuǎn)化為振動，并通過基座（非植入式）或磁鐵（植入式）將振動送至微小的植入體；3.植入體通過骨骼直接將振動送至內(nèi)耳。

暨南大學附屬祈福醫(yī)院耳鼻咽喉科?????肖文杰中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院?史劍波陳楓虹江麗潔?????兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）是指兒童睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。造成兒童上氣道阻塞的主要原因是腺樣體和（或）扁桃體肥大；此外，肥胖、顱面畸形、神經(jīng)肌肉疾病等因素也可能與兒童OSA的發(fā)病有關(guān)[1]。一、評估流程1、癥狀評估[2](1)主要癥狀：打鼾和張口呼吸的頻率，打鼾≥3晚/周需要重點關(guān)注。(2)次要癥狀：A.睡眠憋氣、呼吸暫停、呼吸費力、睡眠不安、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學習成績下降等表現(xiàn)；B.鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢；C.每年咽痛發(fā)熱的次數(shù)；D.是否有中耳炎病史；(3)小年齡兒童應關(guān)注張口呼吸、反復覺醒、情緒行為異常等。2、體征評估（1）鼻內(nèi)鏡檢查：評估是否存在腺樣體、扁桃體肥大；過敏性鼻炎、急性和慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤、后鼻孔閉鎖等；（2）睡眠呼吸監(jiān)測：確診是否兒童睡眠呼吸障礙（OSA），最好是PSG檢測，如果條件限制，也可以考慮使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測或脈氧儀；（3）評估有無腺樣體面容a.看面型：凸面型(腺樣體面容，上切牙前突，下頜后縮，下頜角增大，頦頸角增大)；??????凹面型(地包天面容，前牙反頜，上頜骨后縮，面中部發(fā)育不足，下頜前伸，側(cè)面呈月牙臉)；??????????混合面型(上頜骨發(fā)育動力不足，面中部平坦，下頜前伸過度發(fā)育，前牙反頜，形成高角地包天面型)。b.看嘴唇：開唇露齒，唇肌松弛，口唇干裂，上唇短，外翻；c.看表情：張口呼吸,黑眼圈,表情呆滯,鼻孔擴大，眼間距增寬；d.看牙齒：牙列擁擠、不齊、硬腭高拱；e.看舌體：舌體肥大、巨舌癥、舌根后墜。?（4）耳內(nèi)鏡及聽力學檢查：評估是否存在鼓室積液和聽力問題。?（6）臨床評估及處理方案：是否存在OSA？嚴重程度？是否存在手術(shù)適應癥？?二、手術(shù)適應癥扁桃體腺樣體肥大主要發(fā)生在兒童期，當其影響兒童的呼吸及周圍器官時應該手術(shù)切除，不應拘于年齡的限制[3-4］。(1)腺樣體切除手術(shù)適應癥：a.腺樣體肥大引起重度阻塞癥狀：PSG提示中重度OSA，建議優(yōu)先選擇腺樣體扁桃體切除術(shù)，而不是單獨腺樣體切除術(shù)。b.腺樣體肥大引起中度阻塞癥狀，保守治療無效：保守治療包括合理抗生素和鼻用糖皮質(zhì)激素治療（起始治療顯示有效、應持續(xù)治療長達6周）。c.腺樣體肥大影響頜面部發(fā)育尤其是有骨性發(fā)育異?；虺霈F(xiàn)趨勢的；d.慢性鼻竇炎：保守治療無效，鼻竇炎反復發(fā)作或者癥狀持續(xù)。e.急性中耳炎反復發(fā)作或慢性中耳炎：既往已行鼓膜置管術(shù)，復發(fā)。(2)扁桃體切除手術(shù)適應癥：a.扁桃體肥大導致睡眠打鼾或者妨礙吞咽導致營養(yǎng)障礙及言語含糊不清[2,5-6]；a.中重度OSA;b.鼾癥，扁桃體3+或者4+；c.鼾癥，<5歲，扁桃體2+，鑒于再次手術(shù)概率高，建議扁腺同時切除；b.反復扁桃體炎病史；咽痛≥7次/年，或者≥5次/年，連續(xù)2年，或者≥3次/年，連續(xù)3年；c.與扁桃體肥大相關(guān)的頜面發(fā)育異常，如反頜（地包天）。d.病灶性扁桃體,即扁桃體炎與風濕性心臟病、風濕性關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等關(guān)系密切；d.扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效e.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除，對惡性腫瘤應慎重選擇適應癥及手術(shù)范圍；f.不明原因的低熱同時伴有慢性扁桃體炎；g.與扁桃體腺樣體相關(guān)的復發(fā)性鼻竇炎，藥物治療效果不佳。?三、手術(shù)禁忌癥(1)扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。(2)重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術(shù)，建議評估心肺功能并行相應治療,推薦持續(xù)氣道正壓通氣后再手術(shù)[7]。(3)造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者一般不手術(shù)。(4)伴有嚴重的全身性疾病，如在風濕熱、腎炎、肝炎、活動性肺結(jié)核等疾病的活動期。(5)免疫功能障礙及自身免疫性疾病者。(6)腭裂患兒術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音，應慎重，做好充分溝通[8]。?四、圍手術(shù)期準備推薦術(shù)前2周開始使用鼻用激素噴鼻，睡前口服1片(4mg)孟魯司特鈉，以降低睡眠呼吸事件，改善癥狀評分，如果合并有變應性鼻炎或鼻竇炎，還需同時使用相應藥物治療，配合鼻腔沖洗。?五、術(shù)前準備（ERAS）????手術(shù)前充分與家長溝通手術(shù)和麻醉的相關(guān)事宜，建議家長提前和孩子做好交流溝通和心理安撫工作，術(shù)前取得患兒的信任，手術(shù)室播放動漫（減少恐慌心理應激因素）[9]。手術(shù)前一天清淡飲食,術(shù)前8小時內(nèi)禁食，術(shù)前3小時可飲用適量能量飲料，12歲以下兒童不超過100ml，5歲以下兒童不超50ml（5ml/kg）。?六、手術(shù)流程1、麻醉：全麻插鋼絲管，氣管插管固定于中間位置。2、體位：墊肩，頭稍后仰，并向下低垂，下頜與床面約成30度，注意頸部不要懸空，貼覆雙眼，避免液體進入眼部。?3、手術(shù)步驟：(1)器械準備：長彎鉗2把，扁桃體剝離子1把，腺樣體活檢鉗1把，直彎吸管各1根，明膠海綿1包，低溫等離子手術(shù)器械（檔位：扁桃體：切5檔，凝3檔；腺樣體切7~8檔，凝3檔）(2)放置開口器、清理口腔分泌物。(3)局部浸潤麻醉：應用長效局部麻醉藥甲磺酸羅哌卡因注射于兩側(cè)的扁桃體周圍間隙內(nèi)（甲磺酸羅哌卡因粉針劑119.2mg1支，用40ml0.9%生理鹽水稀釋至約0.3%的濃度,最大劑量不超過2.5mg/kg）。(4)切除扁桃體：a.經(jīng)鼻腔放置導尿管，拉起軟腭，中彎或長彎鉗抓取扁桃體上極，低溫等離子刀切開半月襞粘膜，分別于舌腭弓及咽腭弓內(nèi)側(cè)向前下及后下延伸切口；b.切開前方扁桃體及舌腭弓交界處粘膜，并使之與上方切口相連，解除扁桃體上方及前方張力。c.從上向下沿扁桃體被膜逐漸完整切除扁桃體組織。d.切除過程中注意避免損傷前后弓，保留扁桃體被膜，發(fā)現(xiàn)出血部位及時止血；切完一側(cè)扁桃體后，可在扁桃體窩內(nèi)放置明膠海綿。?(4)?切除腺樣體：清理鼻咽部分泌物，逐層切除腺樣體，至與咽后壁平面平行，清晰暴露雙側(cè)后鼻孔及圓枕，邊切邊止血，于鼻咽部放置明膠海綿。?(5)取出雙側(cè)扁桃體窩及鼻咽部明膠海綿，觀察創(chuàng)面有無出血，徹底止血，取出導尿管。(6)術(shù)畢，緩慢取出開口器，輕柔上抬下頜并活動下頜關(guān)節(jié)，觀察下頜活動有無異常。七、術(shù)后護理(1)ERAS：術(shù)后早期進食和活動，減少代謝應激。(2)手術(shù)后采取平臥位頭偏向一側(cè)，冰敷下頜部，減少疼痛及傷口出血。(3)緩解疼痛：a術(shù)中應用長效局部麻醉（羅哌卡因），作用時間達到6小時；b對于輕微疼痛者，不影響進食的話，一般無需止痛處理；也有文獻支持術(shù)后預防性止痛(非甾體類抗炎藥，美林或者泰諾林，G6PD缺乏兒童可用，不超量即可)，提倡按時（晨起第一次，之后每6小時一次，睡前1次，術(shù)后第1-3天）給藥（減少疼痛應激的傳導）；c冷敷頜下也能一定程度緩解疼痛。(4)注意口腔清潔，按時漱口水漱口。(5)定時觀察有無咽部出血情況：可間歇讓患兒將口內(nèi)唾液吐出，觀察有無咽部出血情況，或觀察患兒有無頻繁吞咽動作。(6)術(shù)后飲食總體上宜清淡，食物放至常溫，避免進食辣、硬、熱的食物，切勿狼吞虎咽。a.術(shù)后2小時：可開始少量多次飲用清水或脈動等能量飲料，觀察1小時無不適，可開始進冷流質(zhì)；b.?術(shù)后第1-2天：常溫流質(zhì)食物，如牛奶、酸奶、米湯等，可備冰淇淋含服。c.術(shù)后3-7天：半流如稀飯、粥、湯粉面、糊類、雞蛋羹等。d.術(shù)后第8天--術(shù)后14天：軟食。??八、出院宣教???注意氣候變化，及時增減衣服，預防感冒。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，出院后仍需注意飲食，按時漱口，2周后可一般運動、1個月內(nèi)后可劇烈活動。2周后門診隨訪，按醫(yī)囑使用各種藥物。要控制后過敏性鼻炎。?九、術(shù)后隨訪(1)術(shù)后1周耳鼻喉門診復診，觀察口咽部扁桃體窩傷口恢復情況；(2)術(shù)后1月耳鼻喉門診復診，行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻咽部傷口恢復情況；(3)術(shù)后1月口腔正畸科復診，觀察頜面情況。(4)術(shù)后3個月復查睡眠呼吸監(jiān)測檢查，評估兒童術(shù)后打鼾以及睡眠時缺氧的改善情況。(5)如果因分泌性中耳炎同時行鼓膜置手術(shù)，術(shù)后每3個月最好隨訪一次。?參考文獻[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83‐84.DOI:.3760/j.issn:1673‐0860.2007.02.002.[2]中國兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，等．中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）[J]．中國循證醫(yī)學雜志，2020,20(8):883-900.[3]張亞梅,張?zhí)煊?實用小兒耳鼻咽喉科學［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:312-312.[4]MarcusCL,MooreRH,RosenCL,etal.Arandomizedtrialofadenotonsillectomyforchildhoodsleepapnea[J].NEnglMED,2013,368(25):2366-2376.[5]RolandPS,RosenfeldRM,BrooksLJ,etal.Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2011,145(1suppl):S1-15.?[6]仇書要,劉大波.美國2011版多道睡眠圖在兒童睡眠呼吸障礙扁桃體切除術(shù)前應用指南介紹[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(10):868-870.[7]中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會.兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實踐指南[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,35(3):193‐199.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.001.[8]IngramDG,FriedmanNR.TowardAdenotonsillectomyinChildren:AReviewfortheGeneralPediatrician[J].JAMAPediatr,2015,169(12):1155-1161.[9]楊欽泰等。加速康復外科理念及其在耳鼻咽喉頭頸外科中的應用.國際耳鼻咽喉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